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LIQUIDO SINOVIAL

  ANA MARIA GARCIA LERMA
ARTICULACIONES

Son las conexiones existentes entre los componentes
rígidos del esqueleto

Se pueden clasificar:

  Según la movilidad

  Según su estructura
Según la movilidad:

No movimiento: SINARTROSIS
  Ejemplo: sutura del cráneo

Semimovimiento: ANFIARTROSIS
  Ejemplo: sínfisis del pubis

Muchos movimientos: DIARTROSIS
  Ejemplo: cadera y sinoviales (rodilla)
Según su estructura:

FIBROSAS: huesos limitados por tejido fibroso o
cartilaginoso que los mantiene unidos. No permite
casi ningún movimiento

  Suturas: huesos del cráneo

  Sindesmosis: tibia-peroné
Según su estructura:

CARTILAGINOSAS: los huesos se unen por medio del
cartílago hialino o fibroso, se subdividen en:

  Sincondrios: se denominan primarias porque su unión
  es temporal . Cesan el crecimiento

  Sínfisis: a veces éste se separa por láminas de tejido
  hialino (cuerpos vertebrales)
Según su estructura:

SINOVIALES

  Conforman la mayoría de las articulaciones del
  cuerpo

  Son las más móviles

  Debido a su movilidad también se les denomina
  “diartrosis”
COMPONENTES DE LAS
       ARTICULACIONES SINOVIALES
  Las Articulaciones que
existen entre los huesos
se mueven libremente, y
se componen de:
     cartílago articular
   hialino
    cápsula fibrosa
   delimitada en su
   superficie interna por
   una membrana
LIQUIDO SINOVIAL (LISI)

El término sinovial deriva del griego syn (con) y del
latín ovum (huevo), sugiriendo que el líquido se
asemeja a la clara de huevo cruda

Es un dializado del plasma mezclado con ácido
hialurónico

Se produce por ultrafiltración de la rica red vascular
en el tejido sinovial, mientras que el ácido
hialurónico, una mucoproteína, se segrega en el
dializado por las células sinoviales
FUNCIONES DEL LIQUIDO SINOVIAL

Llena la cavidad articular y actúa como lubricante,
manteniendo al mínimo la fricción entre los huesos
durante el movimiento o mientras se soportan pesos

Suministra un medio nutricional para el cartílago
MOTIVO DEL ESTUDIO

Principalmente se fija en las variaciones que hay en el
líquido sinovial en las artritis. La inflamación de estas
articulaciones se produce por distintas causas:

   Agente físico o mecánico (traumatismos, gota)
   Agentes químicos (hemofilia)
   Artritis supurales o sépticas
   Artritis por reacciones inmunológicas o autoinmunes
   Artritis reumatoide y fiebre reumática
TOMA DE MUESTRA: ARTROCENTESIS
  No existen
contraindicaciones
para la aspiración
articular
   La incidencia de
complicaciones
sépticas es muy baja


  Para exámenes de rutina la jeringa debe humedecerse
  con heparina de sodio
  El oxalato, EDTA en polvo y la heparina de litio no se
  utiliza ya que pueden producir cristales-artefactos en el
  examen microscópico
TOMA DE MUESTRA
El líquido debe dividirse en 3 muestras:

a)   De 5-10 mL se recogen en un tubo estéril para el examen
     microbiológico
b)   5 mL se recogen en un tubo con anticoagulante (heparina
     o EDTA líquido) para examen microscópico
c)   El resto se coloca en un tubo claro (sin anticoagulante) y
     se permite la coagulación (el líquido normal no coagula)

       Cuando el LISI es muy viscoso, se puede dificultar la
                               viscoso
     realización de varios ensayos (bioquímicos). Se debe
     digerir con hialuronidasa durante varias horas antes del
     análisis
TOMA DE MUESTRA
La preparación en fresco y el recuento celular deben
hacerse de inmediato o en las primeras 4 horas
La muestra se centrifuga para eliminar las células:
las células en el LISI pueden alterar la composición
química del líquido
     El sobrenadante puede utilizarse para

         realizar ensayos de factor reumatoide
         anticuerpos antinucleares
         niveles de complemento
         diversos procedimientos bioquímicos
ESTUDIO MACROSCOPICO: COLOR
En condiciones normales es siempre un líquido claro
que puede poseer tono amarillento, fuera de este
color se pueden encontrar diferencias:

  Coloración clara y aspecto turbio: se asocia a
  aumento de células

  Turbio y purulento: asociado a artritis sépticas
  bacterianas

  Turbio y aspecto lechoso: asociado a artritis
  gotosas
ESTUDIO MACROSCOPICO: COLOR
 Color rojizo: puede estar asociado a

   Al aspirar o pinchar se ha cogido un vaso y en un
   primer momento aparece rojizo y luego aparece
   normal

   Que haya una hemorragia que ocupe la cavidad
   articular denominándose hemartrosis. Suele se
   característica de los hemofílicos

   Que haya una pequeña hemorragia que esté
   ocasionada por procesos traumáticos
ESTUDIO MACROSCOPICO: VISCOSIDAD
  Se puede realizar una medida de la viscosidad en el
  momento de la aspiración, se coloca un dedo en la
  punta de la jeringa y se hace fluir el líquido: los
  líquidos no inflamatorios fluyen más de 4 cm.

  También se puede dejar gotear el líquido desde la
  jeringa: si fluye es no inflamatorio, si gotea es
                          inflamatorio
  inflamatorio

  La despolimerización del ácido hialurónico por la
  hialuronidasa neutrófila ↓η en la enfermedad
  inflamatoria
ESTUDIO BIOQUIMICO: GLUCOSA


Semejante a la glucemia

Se encuentra alterada en diversas patologías

Debería realizarse en ayunas

La interpretación de su concentración en líquido
sinovial requiere el conocimiento simultáneo de la
glucosa sérica del paciente
ESTUDIO BIOQUIMICO: PROTEINAS

La concentración de proteínas totales no se usa para
diferenciar líquidos no inflamatorios de inflamatorios

Intervalo de referencia: 15-30 g/L

Aumento en la concentración de proteínas: procesos en
los que se encuentra alterada la membrana sinovial

            Artritis reumatoide
            Gota
            Artritis séptica
            Artritis tuberculosa
ESTUDIO CITOLOGICO

El recuento celular es un valor orientativo, nunca
definitivo

   Leucocitos
         • Es normal:10 – 200 /ml3
         • De ellos el 70% son mononucleares
         • Independientemente del número de
           leucocitos, si la proporción de
           polimorfonucleares es superior al 90% debe
           sospecharse de artritis séptica o
           microcristalina
ESTUDIO CITOLOGICO

Sangre

  Para determinar si es o no consecuencia de una
  punción traumática, hay que:

         - Centrifugar el líquido, quedando el
           sobrenadante xantocrómico cuando es
           verdaderamente hemorrágico
         - En el caso de un sobrenadante claro, lo
           asociamos a una punción traumática
ESTUDIO DE CRISTALES

Tratar de visualizar microcristales en la cavidad
sinovial

Es necesario un microscopio de luz polarizada y un
compensador

   Urato monosódico: gota
   Pirofosfato cálcico: pseudogota, condrocalcinosis
   Hidroxiapatita: artritis (algunas)
   Colesterol: artritis reumatoide
ESTUDIO BACTERIOLOGICO

Examen microscópico de una extensión de sedimento
que hayamos obtenido por centrifugación para visualizar
gérmenes causales

Cultivo


     ESTUDIO INMUNOLOGICO

Buscar Ac o complejos Ag / Ac que nos ayuden al
diagnóstico de las artritis autoinmunes
INFECCIONES ARTICULARES




               Staphylococcus aureus
LIQUIDO SINOVIAL NORMAL
    “Líquido claro o amarillo pálido con una gravedad
específica próxima a la del plasma, con elevada
viscosidad en relación al agua debido a la presencia del
ác.hialurónico”
                   Ácido hialurónico:

  99% de las mucoproteínas presentes en el líquido
  Polímero de cadena larga y ↑PM: unidades repetitivas
  de acetil glucosamina y ácido glucurónico
  Se destruye en situaciones inflamatorias por la
  hialuronidasa (neutrófilos): ↓viscosidad del líquido
  Esta situación proporciona al clínico, a la cabecera del
  enfermo, un método sencillo para detectar la presencia
  de un líquido inflamatorio
CARACTERISTICAS FISICAS Y QUIMICAS
   DEL LIQUIDO SINOVIAL NORMAL
ALTERACIONES ANALITICAS MAS
      SIGNIFICATIVAS

En la enfermedad, los cambios físicos y químicos
que tienen lugar en el L.Sinovial, reflejan los
procesos patológicos básicos que ocurren en la
articulación

Sólo son útiles para predecir la enfermedad
subyacente algunos ensayos seleccionados de
constituyentes químicos
PRUEBA DE ROPES
Rara vez se solicita la prueba de coagulación de la
mucina (test de Ropes)

El ensayo refleja el grado de polimerización del ác.
Hialurónico

Se realiza goteando el líquido en una solución de
ácido diluido y determinando la calidad del coágulo

La información obtenida por este ensayo es inferior
a la de otros procedimientos, por lo que debe
considerarse obsoleto
FIBRINOGENO

El LISI normal no posee fibrinógeno

La “sinovitis inflamatoria” permite el paso de
proteínas de ↑PM al fluido, con lo que el fibrinógeno
puede presentarse y la coagulación ocurrir
espontáneamente

De aquí que sea necesario el uso de anticoagulantes
cuando se recogen muestras para el examen
microscópico y bacteriológico
COMPLEMENTO (C´)

La medida de las proteínas totales puede ser útil para
interpretar los niveles de C´

En relación con el suero, las proteínas del C´ del LISI
presentan valores bajos

En situaciones inflamatorias sistémicas, el C´ se
comporta como reactante de fase aguda
(hipercomplementenemia)

Es controvertida la interpretación de los niveles del C´
en el LISI
COMPLEMENTO (C´)

Se comparan los niveles de C´ del suero y del LISI:
se consideran disminuidos los niveles en el líquido si
son < 30% de los del suero

Excepciones:

   en el LE y otras E. Inmunocomplejas severas los
   niveles séricos de C´ pueden estar disminuidos
   se puede comparar los niveles de C´ en LISI y
   suero con las PT en cada fluido
GLUCOSA

Se requiere el conocimiento simultáneo de los niveles de
glucosa sérica del paciente.
Debe realizarse en ayunas: después de 8h de ayuno se
                          ayunas
halla glcsuero-glc lisi :
      Situación ideal: < 100 mg/L
                  ideal
      Inflamación: ≥250 mg/L
      Sepsis: >400 mg/L
      Sepsis

Si no se está en ayunas, niveles de glucosa en el líquido
sinovial < de la mitad de los niveles séricos, permiten
sospechar de forma definitiva un proceso séptico
OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS

β2-MICROGLOBULINA

Su nivel está considerablemente aumentado en el
LISI de pacientes con artritis reumatoide y/o con
sídrome de Sjögren
[Hierro] y ferritina: ↑ en LISI en pacientes con artritis
           ferritina
reumatoide
Zn:↑ en LISI en pacientes con artritis reumatoide
Zn

  Aunque estos hallazgos pueden ser interesantes,
            tienen poca utilidad clínica
OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS

ENZIMAS:
ENZIMAS

  LDH
  GOT
  FAL
  FAC
  5´-nucleotidasa

Su medida no aporta ninguna información clínicamente
útil que no se obtenga a partir de exámenes más
rutinarios
Clasificación
 Patológica
     de
  Líquidos
 Sinoviales

                    y las
                enfermedades
                 asociadas

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Liquido Sinovial

  • 1. LIQUIDO SINOVIAL ANA MARIA GARCIA LERMA
  • 2. ARTICULACIONES Son las conexiones existentes entre los componentes rígidos del esqueleto Se pueden clasificar: Según la movilidad Según su estructura
  • 3. Según la movilidad: No movimiento: SINARTROSIS Ejemplo: sutura del cráneo Semimovimiento: ANFIARTROSIS Ejemplo: sínfisis del pubis Muchos movimientos: DIARTROSIS Ejemplo: cadera y sinoviales (rodilla)
  • 4. Según su estructura: FIBROSAS: huesos limitados por tejido fibroso o cartilaginoso que los mantiene unidos. No permite casi ningún movimiento Suturas: huesos del cráneo Sindesmosis: tibia-peroné
  • 5. Según su estructura: CARTILAGINOSAS: los huesos se unen por medio del cartílago hialino o fibroso, se subdividen en: Sincondrios: se denominan primarias porque su unión es temporal . Cesan el crecimiento Sínfisis: a veces éste se separa por láminas de tejido hialino (cuerpos vertebrales)
  • 6. Según su estructura: SINOVIALES Conforman la mayoría de las articulaciones del cuerpo Son las más móviles Debido a su movilidad también se les denomina “diartrosis”
  • 7.
  • 8. COMPONENTES DE LAS ARTICULACIONES SINOVIALES Las Articulaciones que existen entre los huesos se mueven libremente, y se componen de: cartílago articular hialino cápsula fibrosa delimitada en su superficie interna por una membrana
  • 9. LIQUIDO SINOVIAL (LISI) El término sinovial deriva del griego syn (con) y del latín ovum (huevo), sugiriendo que el líquido se asemeja a la clara de huevo cruda Es un dializado del plasma mezclado con ácido hialurónico Se produce por ultrafiltración de la rica red vascular en el tejido sinovial, mientras que el ácido hialurónico, una mucoproteína, se segrega en el dializado por las células sinoviales
  • 10. FUNCIONES DEL LIQUIDO SINOVIAL Llena la cavidad articular y actúa como lubricante, manteniendo al mínimo la fricción entre los huesos durante el movimiento o mientras se soportan pesos Suministra un medio nutricional para el cartílago
  • 11. MOTIVO DEL ESTUDIO Principalmente se fija en las variaciones que hay en el líquido sinovial en las artritis. La inflamación de estas articulaciones se produce por distintas causas: Agente físico o mecánico (traumatismos, gota) Agentes químicos (hemofilia) Artritis supurales o sépticas Artritis por reacciones inmunológicas o autoinmunes Artritis reumatoide y fiebre reumática
  • 12. TOMA DE MUESTRA: ARTROCENTESIS No existen contraindicaciones para la aspiración articular La incidencia de complicaciones sépticas es muy baja Para exámenes de rutina la jeringa debe humedecerse con heparina de sodio El oxalato, EDTA en polvo y la heparina de litio no se utiliza ya que pueden producir cristales-artefactos en el examen microscópico
  • 13. TOMA DE MUESTRA El líquido debe dividirse en 3 muestras: a) De 5-10 mL se recogen en un tubo estéril para el examen microbiológico b) 5 mL se recogen en un tubo con anticoagulante (heparina o EDTA líquido) para examen microscópico c) El resto se coloca en un tubo claro (sin anticoagulante) y se permite la coagulación (el líquido normal no coagula) Cuando el LISI es muy viscoso, se puede dificultar la viscoso realización de varios ensayos (bioquímicos). Se debe digerir con hialuronidasa durante varias horas antes del análisis
  • 14. TOMA DE MUESTRA La preparación en fresco y el recuento celular deben hacerse de inmediato o en las primeras 4 horas La muestra se centrifuga para eliminar las células: las células en el LISI pueden alterar la composición química del líquido El sobrenadante puede utilizarse para realizar ensayos de factor reumatoide anticuerpos antinucleares niveles de complemento diversos procedimientos bioquímicos
  • 15. ESTUDIO MACROSCOPICO: COLOR En condiciones normales es siempre un líquido claro que puede poseer tono amarillento, fuera de este color se pueden encontrar diferencias: Coloración clara y aspecto turbio: se asocia a aumento de células Turbio y purulento: asociado a artritis sépticas bacterianas Turbio y aspecto lechoso: asociado a artritis gotosas
  • 16. ESTUDIO MACROSCOPICO: COLOR Color rojizo: puede estar asociado a Al aspirar o pinchar se ha cogido un vaso y en un primer momento aparece rojizo y luego aparece normal Que haya una hemorragia que ocupe la cavidad articular denominándose hemartrosis. Suele se característica de los hemofílicos Que haya una pequeña hemorragia que esté ocasionada por procesos traumáticos
  • 17. ESTUDIO MACROSCOPICO: VISCOSIDAD Se puede realizar una medida de la viscosidad en el momento de la aspiración, se coloca un dedo en la punta de la jeringa y se hace fluir el líquido: los líquidos no inflamatorios fluyen más de 4 cm. También se puede dejar gotear el líquido desde la jeringa: si fluye es no inflamatorio, si gotea es inflamatorio inflamatorio La despolimerización del ácido hialurónico por la hialuronidasa neutrófila ↓η en la enfermedad inflamatoria
  • 18. ESTUDIO BIOQUIMICO: GLUCOSA Semejante a la glucemia Se encuentra alterada en diversas patologías Debería realizarse en ayunas La interpretación de su concentración en líquido sinovial requiere el conocimiento simultáneo de la glucosa sérica del paciente
  • 19. ESTUDIO BIOQUIMICO: PROTEINAS La concentración de proteínas totales no se usa para diferenciar líquidos no inflamatorios de inflamatorios Intervalo de referencia: 15-30 g/L Aumento en la concentración de proteínas: procesos en los que se encuentra alterada la membrana sinovial Artritis reumatoide Gota Artritis séptica Artritis tuberculosa
  • 20. ESTUDIO CITOLOGICO El recuento celular es un valor orientativo, nunca definitivo Leucocitos • Es normal:10 – 200 /ml3 • De ellos el 70% son mononucleares • Independientemente del número de leucocitos, si la proporción de polimorfonucleares es superior al 90% debe sospecharse de artritis séptica o microcristalina
  • 21. ESTUDIO CITOLOGICO Sangre Para determinar si es o no consecuencia de una punción traumática, hay que: - Centrifugar el líquido, quedando el sobrenadante xantocrómico cuando es verdaderamente hemorrágico - En el caso de un sobrenadante claro, lo asociamos a una punción traumática
  • 22. ESTUDIO DE CRISTALES Tratar de visualizar microcristales en la cavidad sinovial Es necesario un microscopio de luz polarizada y un compensador Urato monosódico: gota Pirofosfato cálcico: pseudogota, condrocalcinosis Hidroxiapatita: artritis (algunas) Colesterol: artritis reumatoide
  • 23. ESTUDIO BACTERIOLOGICO Examen microscópico de una extensión de sedimento que hayamos obtenido por centrifugación para visualizar gérmenes causales Cultivo ESTUDIO INMUNOLOGICO Buscar Ac o complejos Ag / Ac que nos ayuden al diagnóstico de las artritis autoinmunes
  • 24. INFECCIONES ARTICULARES Staphylococcus aureus
  • 25. LIQUIDO SINOVIAL NORMAL “Líquido claro o amarillo pálido con una gravedad específica próxima a la del plasma, con elevada viscosidad en relación al agua debido a la presencia del ác.hialurónico” Ácido hialurónico: 99% de las mucoproteínas presentes en el líquido Polímero de cadena larga y ↑PM: unidades repetitivas de acetil glucosamina y ácido glucurónico Se destruye en situaciones inflamatorias por la hialuronidasa (neutrófilos): ↓viscosidad del líquido Esta situación proporciona al clínico, a la cabecera del enfermo, un método sencillo para detectar la presencia de un líquido inflamatorio
  • 26. CARACTERISTICAS FISICAS Y QUIMICAS DEL LIQUIDO SINOVIAL NORMAL
  • 27. ALTERACIONES ANALITICAS MAS SIGNIFICATIVAS En la enfermedad, los cambios físicos y químicos que tienen lugar en el L.Sinovial, reflejan los procesos patológicos básicos que ocurren en la articulación Sólo son útiles para predecir la enfermedad subyacente algunos ensayos seleccionados de constituyentes químicos
  • 28. PRUEBA DE ROPES Rara vez se solicita la prueba de coagulación de la mucina (test de Ropes) El ensayo refleja el grado de polimerización del ác. Hialurónico Se realiza goteando el líquido en una solución de ácido diluido y determinando la calidad del coágulo La información obtenida por este ensayo es inferior a la de otros procedimientos, por lo que debe considerarse obsoleto
  • 29. FIBRINOGENO El LISI normal no posee fibrinógeno La “sinovitis inflamatoria” permite el paso de proteínas de ↑PM al fluido, con lo que el fibrinógeno puede presentarse y la coagulación ocurrir espontáneamente De aquí que sea necesario el uso de anticoagulantes cuando se recogen muestras para el examen microscópico y bacteriológico
  • 30. COMPLEMENTO (C´) La medida de las proteínas totales puede ser útil para interpretar los niveles de C´ En relación con el suero, las proteínas del C´ del LISI presentan valores bajos En situaciones inflamatorias sistémicas, el C´ se comporta como reactante de fase aguda (hipercomplementenemia) Es controvertida la interpretación de los niveles del C´ en el LISI
  • 31. COMPLEMENTO (C´) Se comparan los niveles de C´ del suero y del LISI: se consideran disminuidos los niveles en el líquido si son < 30% de los del suero Excepciones: en el LE y otras E. Inmunocomplejas severas los niveles séricos de C´ pueden estar disminuidos se puede comparar los niveles de C´ en LISI y suero con las PT en cada fluido
  • 32. GLUCOSA Se requiere el conocimiento simultáneo de los niveles de glucosa sérica del paciente. Debe realizarse en ayunas: después de 8h de ayuno se ayunas halla glcsuero-glc lisi : Situación ideal: < 100 mg/L ideal Inflamación: ≥250 mg/L Sepsis: >400 mg/L Sepsis Si no se está en ayunas, niveles de glucosa en el líquido sinovial < de la mitad de los niveles séricos, permiten sospechar de forma definitiva un proceso séptico
  • 33. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS β2-MICROGLOBULINA Su nivel está considerablemente aumentado en el LISI de pacientes con artritis reumatoide y/o con sídrome de Sjögren [Hierro] y ferritina: ↑ en LISI en pacientes con artritis ferritina reumatoide Zn:↑ en LISI en pacientes con artritis reumatoide Zn Aunque estos hallazgos pueden ser interesantes, tienen poca utilidad clínica
  • 34. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS ENZIMAS: ENZIMAS LDH GOT FAL FAC 5´-nucleotidasa Su medida no aporta ninguna información clínicamente útil que no se obtenga a partir de exámenes más rutinarios
  • 35. Clasificación Patológica de Líquidos Sinoviales y las enfermedades asociadas a cada patológía