1. Carlos Fernando Uc Ku La cirugía es el tratamiento clásico de los GIST y el único que sigue siendo capaz
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE INTESTINO Y COLON de curarlos. Sin embargo, como hemos visto, muy pocos casos permanecen aún en
1. Qué porcentaje (aproximado) de los tumores del tubo diges- fase operable cuando se diagnostican. Por otro lado, un porcentaje apreciable de
tivo, se presentan en intestino delgado. los pacientes operados de GIST recae. La mayoría de las recaídas sucede en el
Menos del 5% primer o segundo año después de la cirugía, aunque se han documentado hasta 20
2. Cuáles son los tumores más frecuentes en el intestino del- años tras la operación.
gado (menciona 3) 7. Qué es un tumor carcinoide y qué es el síndrome carcinoide
Los cuatro tipos más comunes de tumores malignos, -- adenocarcinomas, tumores Un tumor carcinoide gastrointestinal es un cáncer que se forma en el revestimien-
carcinoides, linfomas y sarcomas (incluyendo tumores del estroma gastrointesti- to del aparato digestivo.
nal o GIST)—representan el 95 % de los tumores del intestino delgado. El síndrome carcinoide es el complejo de síntomas y signos causados por la secre-
ción de sustancias vasoactivas (por ejemplo, la serotonina, la calicreína, la hista-
3. Es frecuente el adenocarcinoma en intestino delgado?
mina) de los tumores enteroepinephrine (tumores carcinoides).
Es la neoplasia intestinal más común
4. Que significa GIST, qué son y en que segmentos del tubo di- Table 23–4. Symptoms of Carcinoid Syndrome
gestivo pueden aparecer? Symptom Frequency Characteristics Involved Mediators
gastrointestinal stromal tumors; El GIST es un tumor que pertenece a una familia (%)
llamada 'sarcomas de tejidos blandos'. Son tumores infrecuentes que aparecen en
tejidos conectivos que rellenan o conectan entre sí otros tejidos, como la grasa, Flushing 85-90 Foregut: long-lasting, Killirein, 5-HTP Hista-
los músculos, los nervios o los vasos sanguíneos.; pueden aparecer en cualquier purple mine, substance P
segmento del tubo digestivo: La mayoría de los GIST (60% a 70%) se originan en el Midgut: short-lasting, PGs
estómago, el 20% a 30% se origina en el intestino delgado, y menos del 10% en el pink
esófago, colon y recto (véase más adelante). GIST también puede ocurrir en sitios
Diarrhea 70 Secretory Gastrin, 5-HTP, histami-
extraintestinales en el abdomen o la pelvis, como el epiplón, mesenterio, o retrope-
ne, PGs, VIP
ritoneo.
5. Cuál es la imagen histológica del GIST (a qué tumor se pare- Abdominal pain 35 Progressive Small bowel obstruction,
cen mucho) y cómo diferenciarlos? hepatomegaly, ischemia
La diferenciación histológica entre los leiomiomas verdaderos y los GIST es impor- Telangioectasia 25 Face Unknown
tante no solo del punto de vista diagnóstico, sino también del punto de vista
pronóstico. Los tumores de músculo liso presentan característicamente una Bronchospasm 15 Wheezing Histamine, 5-HTP
escasa actividad mitótica y un comportamiento generalmente benigno. En cambio Pellegra 5 Dermatitis, diarrhea, Niacin deficiency
los GIST presentan un patrón biológico incierto la mayoría de las veces. El fenoti- dementia
po inmunohistoquímico de los leiomiomas se caracteriza por presentar una positi- 5-HTP, 5-hydroxytryptophan; PGs, prostaglandins; VIPs, vasoactive intestinal
vidad a la desmina y a la actina y ser característicamente negativos al antígeno peptide.
CD34 y al CD117. Este último marcador característico de los GIST. Los GIST ma- 8. Por qué se produce el síndrome carcinoide?, que substancia
croscópicamente se presentan como tumores de tamaño variable, oscilando entre
lo provoca
1 a 2 cm. hasta más de 30 cm. en algunas ocasiones. Las lesiones más grandes
Sustancias vasoactivas
pueden mostrar degeneración quística en su interior, con zonas de hemorragia y
necrosis focal. De no existir éstas últimas, generalmente son lesiones firmes y Table 36–9. Principal Mediators of Carcinoid Syndrome and Their Clinical Manife-
sólidas al corte, de aspecto pálido o francamente "carnoso". Los aspectos degene- stations.
rativos al corte pueden también, en alguna ocasión corresponder a la respuesta al Mediator Clinical Manifestations
tratamiento médico. Generalmente estas lesiones aparecen bien circunscriptas
aunque carecen de una verdadera cápsula que las delimita. El efecto expansivo en Serotonin Vasoconstriction (coronary artery spasm, hypertension), increased
su crecimiento puede delimitar a expensas de los órganos con los que se relaciona intestinal tone, water and electrolyte imbalance (diarrhea), tryptophan
una pseudocápsula. En las lesiones más pequeñas, donde todavía puede inferirse deficiency (hypoproteinemia, pellagra)
su lugar de origen, pueden estar claramente vinculados con la submucosa, la Kallikrein Vasodilation (hypotension, flushing), bronchoconstriction
muscular propia o inclusive la serosa del órgano. Su patrón de crecimiento es
Histamine Vasodilation (hypotension, flushing), arrhythmias, bronchoconstriction
variable, pudiendo extenderse en forma exofítica hacia estructuras vecinas, o
crecer en forma endofítica hacia la luz del órgano e inclusive ulcerar la mucosa. 9. En qué lugares puede presentarse tumores carcinoides, y el
Estos patrones de crecimiento explican muchas veces su forma de presentación qué parte representa el tumor más frecuente?
clínica. Del punto de vista microscópico, estas lesiones se componen de células Debido a que la mayoría de estos tumores se localizan en el tracto gastrointestinal,
fusiformes agrupadas (spindle cells) en el 60-70% de los casos. Los tumores a de sus productos metabólicos son liberados a la circulación portal y destruido por
células fusiformes, presentan habitualmente una histo-arquitectura en fascículos el hígado antes de que puedan causar efectos sistémicos. Sin embargo, los produc-
entrelazados cortos. Las células son en forma de huso, eosinófilas con citoplasma tos de los tumores no gastrointestinales (por ejemplo, cáncer de ovario pulmonar)
más pálido que la célula muscular lisa, con núcleos uniformes y ovoideos con un o metástasis hepáticas de derivación de la circulación portal y, por tanto, puede
halo peri-nuclear claro. El 30% restante lo constituyen células más redondeadas causar una variedad de manifestaciones clínicas.
denominadas células epiteliodes. Los tumores epitelioides presentan una histo- 10. Existe algun tratamiento que mejore el síndrome carcinoi-
arquitectura laminar o en nidos con células redondeadas o poligonales con cito- de?
plasma eosinofilico y claro. Presentan un núcleo central. El tratamiento incluye evitar las condiciones que precipitan eritema, los suplemen-
6. Cuál es el tratamiento de los GIST tos dietéticos con nicotinamida, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con
diuréticos, el tratamiento de las sibilancias con los broncodilatadores orales, y el

2. control de la diarrea con agentes antidiarreicos como la loperamida y el difenoxila- 17. Qué es el cáncer sincrónico?
to. Si el paciente sigue teniendo síntomas, los antagonistas del receptor de la El cáncer sincrónico de colon y recto se define como otro cáncer presente al
serotonina o análogos de la somatostatina son los fármacos de elección mismo tiempo que el cáncer índice
11. Tipo de cancer más frecuente en colon 18. Qué tipo de pólipos se encuentran en el colon y cual es el
La mayoría de los casos son adenocarcinomas que surgen a partir de pólipos riesgo de malignización de cada uno de ellos?
adenomatosos La mayoría de los cánceres colorrectales se cree que surgen dentro de los pólipos
12. Manifestaciones clínicas del cáncer de colon adenomatosos benignos y seguen la secuencia theadenoma-carcinoma. La dura-
Características clínicas ción de esta secuencia es muy larga (± 10 años) y la eliminación de los pólipos
Los síntomas varían, principalmente basado en la localización anatómica, de la adenomatosos precursor disminuye el riesgo de cáncer colorrectal letal de mane-
siguiente manera: ra significativa.
Del lado derecho los tumores de colon frecuentemente se ulceran en ocasiones 19. Qué es la poliposis familiar colónica y cuál carácter heredi-
causando anemia sin cambio en los hábitos de las heces o el intestino. Aproxima- tario y cual su potencial de malignización
damente el 30% de los pacientes diagnosticados con cáncer de colon se presentan Enfermedad hereditaria que suele comenzar en la pubertad y se caracteriza por la
con sangrado oculto. aparición de numerosos pólipos adenomatosos, con tendencia a la malignización,
Los tumores en el colon transverso y descendente a menudo impiden el paso de que se localizan principalmente en el colon.
las heces que causa dolor abdominal, obstrucción de vez en cuando, y la perfora-
20. Deben operarse todos los pacientes con poliposis familiar?,
ción en raras ocasiones. Aproximadamente el 50% de los pacientes diagnosticados
con cáncer de colon se presentan con dolor abdominal y el 15% con obstrucción.
porqué y que tipo de cirugía es al ideal
Los pólipos deben ser removidos endoscópicamente cuando sea posible. Los
Los tumores en la región rectosigmoidea se asocian más frecuentemente con
pólipos situados en el recto puede ser removido con una resección de la mucosa
rectorragia, tenesmo (es decir, la urgencia con una sensación de evacuación
transanal. El examen histológico de la muestra debe ser completa. Siempre que
incompleta), las heces de calibre estrecho, y poco frecuentes, anemia. Aproxima-
sea posible, el pólipo entero debe ser eliminado en una sola pieza con el fin de
damente el 35% de los pacientes son diagnosticados con cáncer de colon se
permitir un examen histológico adecuado de los márgenes y la adecuada clasifica-
presentan con los hábitos intestinales alterados.
ción de un carcinoma de pólipos asociados. El hallazgo de carcinoma invasor en un
Los signos físicos
pólipo retirado poco a poco es necesario completar el tratamiento con resección
Pérdida de peso y caquexia. quirúrgica formal, mientras que la resección completa en bloque endoscópica
Distensión abdominal, malestar o dolor. puede haber sido suficiente en algunos casos.
Masa abdominal o rectal. La resección endoscópica de la mucosa (REM), con la elevación de inyección de
Ascitis. solución salina de la submucosa, es preferible porque permite una polipectomía
El sangrado rectal o sangre oculta en un examen rectal. más completa, incluyendo la submucosa, con una mejor evaluación del margen de
13. Clasificacion de Dukes profundidad de la resección. Si un pólipo es sospechoso de albergar un carcinoma
invasor temprano y no puede eliminarse por completo mediante endoscopia intac-
ta, polipectomía no se debe realizar y el paciente debe ser referido para la resec-
ción quirúrgica oncológica formales. Los pacientes con HNPCC y otros con múlti-
ples pólipos pueden requerir colectomía abdominal total con anastomosis anal
ileorectal ileal o J-bolsa (AIAP).
21. A dónde suele metastatizar el cáncer colorectal?
14. Por qué es importante el tacto rectal en pacientes con sos- Más del 50% de los pacientes diagnosticados con cáncer colorrectal desarrollarán
pecha de cancer de colon? metástasis hepáticas durante su vida.
La mayoría de los programas dirigidos a la detección precoz de los cánceres
colorrectales se han centrado en exámenes rectales digitales y pruebas de sangre
oculta en heces. El examen digital debe ser parte de cualquier evaluación de rutina
física en adultos mayores de 40 años de edad, que sirve como prueba de cribado
para el cáncer de próstata en los hombres, un componente del examen pélvico en
las mujeres, y una maniobra barata para la detección de masas en el recto.
15. Cuál es el marcador tumoral más utilizado en seguimiento
de cáncer de colon?
CEA (carcinoembrionary antigen)
16. Por qué es importante realizar colonoscopia completa en
cancer de colon izquierdo?
Las lesiones del colon izquierdo a menudo implican el intestino circunferencialmen-
te. Debido a que el colon izquierdo tiene un diámetro menor y la materia fecal es
sólida, los síntomas de obstrucción se pueden desarrollar con dolor cólico abdo-
minal y un cambio en los hábitos intestinales. Las lesiones del colon izquierdo a
menudo implican el intestino circunferencialmente. Debido a que el colon izquierdo
tiene un diámetro menor y la materia fecal es sólida, los síntomas de obstrucción
se pueden desarrollar con dolor cólico abdominal y un cambio en los hábitos
intestinales.