Paralisis Oculomotoras

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PRUEBA DE CAMPOS DE DIPLOPÍA
Dr. Jesús Espinosa Galaviz
La diplopía es el síntoma más prominente en el estrabismo paralítico y es una guía útil en
el diagnóstico.
Un estudio de diplopía no es difícil si se realiza de una manera metódica. El paciente debe
estar sentado con la cabeza perfectamente derecha y continuar así a través de todo el
examen, es preferible reducir la iluminación del cuarto. Se coloca un lente rojo enfrente
del ojo derecho (puede ser cualquiera pero es preferible para evitar errores de
interpretación). El examinador se coloca a 1 o 2 metros enfrente del paciente y se coloca
una luz enfrente de los ojos.
La luz es dirigida entonces hacia el paciente. Si existe visión doble el paciente lo notará
con su posición relativa. La luz se mueve entonces a la derecha y a la izquierda, luego
arriba y abajo y finalmente a las posiciones extremas de mirada, arriba a la izquierda,
arriba a la derecha, abajo a la izquierda y abajo a la derecha. Se anota (1) la posición en
la que aparece la diplopía, y (2) donde está la máxima separación de las imágenes.
Siempre hay un incremento en la separación de las imágenes en la dirección del campo
normal de acción del músculo paralizado. Esto es, si hay una parálisis del recto externo
izquierdo, la separación de las imágenes se incrementa conforme los ojos se mueven a la
izquierda. Un caso en el cual la separación de las imágenes se incrementa cuando los
ojos se mueven a la derecha, indican la parálisis o paresia de un rotador hacia la derecha,
p.e., el recto externo derecho o el recto interno izquierdo.
Se debe determinar a que ojo pertenece la imagen.
Si el ojo es girado hacia dentro, su imagen se proyecta hacia fuera; por lo tanto hay que
seguir en que posición de los ojos las imágenes están más ampliamente separadas, la
imagen más distal siempre pertenece al ojo paralítico. Ahora esto es fácilmente realizado
por medio del lente rojo para saber a que ojo pertenece esa imagen.
En un caso de diplopía en el cuál la separación vertical de las imágenes se incrementa en
el campo inferior de la visión, está involucrado uno de los depresores. Si la separación se
incrementa en la mirada hacia abajo y hacia la izquierda, entonces un depresor hacia la
izquierda está involucrado, p.e., ya sea el recto inferior izquierdo o el oblicuo superior
derecho. Si la imagen que pertenece al ojo izquierdo es la más inferior, entonces está
afectado el recto inferior izquierdo.
Adicionalmente a la separación vertical y lateral de las imágenes en las parálisisi de los
músculos de acción vertical, las imágenes se pueden inclinar como resultado de una
inclinación del meridiano vertical corneal.
Se debe recordar que hay dos músculos en cada ojo que rotan el meridiano vertical de la
córnea hacia dentro (intorsores), que son, el recto superior y el oblicuo superior; y que
similarmente hay dos músculo que giran el meridiano vertical de la córnea hacia afuera
(extorsores), llamados, recto inferior y oblicuo inferior. Si el recto superior está paralizado,
hay una pérdida del balance de poder entre estas dos acciones – intorsores y extorsores
– quedando uno de los intorsores intacto (el oblicuo superior) y dos extorsores; por lo
tanto en una parálisis del recto superior, no solamente el ojo es desplazado hacia abajo y
hacia afuera, sino que el meridiano vertical de la córnea está en una posición de
extorsión. La imagen falsa, por lo tanto, se inclinara en la dirección opuesta y se
encontrará en intorsión. Si el ojo esta en extorsión la imagen está intorsionada y
viceversa.

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Cuadros que ilustran la prueba de campos de diplopía

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ESQUEMA PARA DETERMINAR EL MÚSCULO PARALIZADO (O PARÉTICO) EN UN
CASO DE DIPLOPÍA
Desde la historia clínica debemos conocer si la diplopía es horizontal (las dos imágenes
están lado a lado) o vertical (una imagen encima de la otra). En el primer caso, hay una
parálisis de uno de los músculos horizontales y en el último una parálisis de uno de los
músculos de acción vertical. Por lo tanto, el paciente puede darnos la razón, en el caso de
diplopía horizontal que desaparece si los ojos se giran a uno u otro lado o, lo que sigue es
lo mismo, si la cabeza se gira a uno u otro lado.
Si por ejemplo, a diplopía desaparece cuando vemos a la derecha (o girando la cabeza a
la izquierda) uno de los músculos que giran a la izquierda está paralizado, que serían el
recto lateral izquierdo o el recto medial derecho.
En el caso de diplopía vertical, alguna información vertical puede ser valiosa. P.e., en el
caso de uno de los músculos que tiene su acción vertical máxima cuando los ojos se
desvían a la derecha, la diplopía puede ser sobrellevada cuando los ojos se giran a la
izquierda o cuando la cabeza se gira a la derecha. Adicionalmente, la desviación hacia
arriba de los ojos o inclinando la barbilla puede sobrellevar la diplopía en el caso de la
parálisis de un músculo depresor; mientras que la desviación hacia abajo de los ojos o la
elevación de la barbilla puede sobrellevar la diplopía en el caso de parálisis de un
músculo elevador.
Como se describió previamente, cuando llevamos a cabo una investigación para descubrir
que músculo está fallando en un caso de visión doble, es la costumbre que el paciente
use lentes rojo-verde (el lente rojo colocando enfrente del ojo derecho); esto sin embargo
no es estrictamente necesario. Todo lo que se requiere es un objeto que fije el paciente y
que examinador pueda mover en diferentes direcciones, lo cual puede ser una lámpara de
exploración, un lápiz o un dedo del examinador. El paciente debe ser instruido a mantener
fija su cabeza (si es necesario, debe ser sostenida firmemente por un asistente).
El hecho esencial a descubrir es que posición de los ojos existe la máxima separación de
las imágenes y a que ojo pertenece la imagen más alejada. La imagen más alejada
pertenece al ojo paralizado, y el músculo que ejerce su acción primaria máxima en dicha
posición de los ojos es el músculo paralizado.
Con el paciente sentado, su cabeza derecha y mirando hacia el frente, el examinador
sostiene la luz enfrente y al nivel de los ojos y la distancia de un metro, pregunta:
“¿Ve una luz o dos?” (en algunos caso de paresias leves la diplopía puede ocurrir solo en
ciertas posiciones de mirada)
Luego el examinador pregunta:
“¿Está una encima de la otra o una de cada lado?”
Si la respuesta es: “lado a lado” el examinador sabe que tiene un caso de parálisis
principal de un músculo de acción horizontal.
Si la respuesta es: “una más arriba que otra” entonces el examinador está lidiando con la
parálisis de un músculo de acción vertical. Se debe señala que en el caso de parálisis de
músculos de acción vertical existe una cierta cantidad de separación horizontal debido a
las acciones secundarias y terciarias. La separación horizontal es mínima en cantidad, a
no ser que exista una heteroforia previa.
Si la diplopía es horizontal. La luz se mueve lentamente a la izquierda del paciente,
instruyéndole que vea hacia la luz. Se le pregunta entonces si las luces se van acercando

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o se van alejando. La misma pregunta se hace cuando la luz se mueve hacia la derecha
del paciente.
Si las dos luces se separan más cuando el paciente mira a la-
Para determinar cual de los músculos está fallando, uno debe encontrar a que ojo
pertenece la imagen que está más separada. Esto se hace fácilmente colocando un
oclusor en un ojo y preguntando al paciente que imagen desaparece.
Si la “imagen más separada” pertenece al –
La aplicación del cover test para desviaciones primarias y secundarias y una examen de
los movimientos oculares es frecuentemente todo lo que se necesita para hacer un
diagnóstico de un caso no-complicado de parálisis de uno de los músculos horizontales.
Si la diplopía es vertical. La luz se mueve lentamente hacia arriba, se le instruye al
paciente para seguir la luz con sus ojos. Se le pide que indique si las dos luces se
acercan o se alejan. La misma pregunta se le hace cuando se mueve la luz hacia abajo.
Si las dos luces se separan cuando el paciente mira a –
Derecha
Hay una parálisis de uno de los
músculos que giran el ojo a la
derecha. Puede ser recto lateral
derecho o recto interno izquierdo
Izquierda
Hay una parálisis de uno de los
músculos que giran el ojo hacia la
izquierda. Puede ser el recto lateral
izquierdo o el recto interno
derecho
Ojo derecho
Mirando a la derecha
Es un caso de parálisis
del recto lateral
derecho
Ojo Izquierdo
Mirando a la derecha
Es un caso de parálisis
del recto medial
izquierdo
Ojo Izquierdo
Mirando a la izquierda
Es un caso de parálisis
del recto lateral
izquierdo
Ojo Derecho
Mirando a la izquierda
Es un caso de parálisis
del recto medial
derecho
Hacia arriba
Hay una parálisis de uno de los
elevadores (p.e., recto superior u
oblicuo inferior). La luz se mueve
entonces arriba y la derecha, y
luego arriba y a la izquierda, y se le
pide al paciente que indique en
cual de estas dos posiciones las
luces están mas separadas
verticalmente
Hacia Abajo
Hay una parálisis de uno de los
depresores (p.e., recto inferior u
oblicuo superior). La luz se mueve
entonces hacia abajo y a la derecha
y luego hacia abajo y a la izquierda,
y se le pide al paciente que indique
en cual de las dos posiciones las
luces están más separadas
verticalmente

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Para determinar cuál de los dos músculos está fallando, uno debe de encontrar a que ojo
pertenece la imagen más apartada. Esto se hace colocando un oclusor en un ojo y
preguntándole al paciente cuál imagen desaparece.
Si la imagen mas apartada pertenece al –
(Viendo hacia arriba y a la derecha) (Viendo hacia abajo y la derecha)
Si la imagen mas apartada pertenece al –
(Viendo hacia arriba y a la izquierda) (Viendo hacia abajo y la izquierda)
Al realizar esta prueba, obviamente, la luz no debe moverse fuera del rango del campo
visual binocular y la cabeza del paciente debe estar estable y fija.
Alternativamente, cuando la posición de los ojos que produce la máxima separación de
las imágenes se ha determinado, la aplicación del cover test indicará el músculo que está
fallando, p.e., si la máxima separación de las imágenes ocurre cuando los ojos ven hacia
arriba y a la derecha, es un caso de parálisis, ya sea del recto superior derecho o del
oblicuo inferior izquierdo. Si existe información adicional de que el ojo derecho se desvía
hacia abajo por debajo del oclusor, es el recto superior derecho el que falla; en cambio, si
el ojo izquierdo se desvía hacia abajo detrás del oclusor, es un caso de paresia del
oblicuo inferior izquierdo.
En casos de parálisis de larga duración de uno de los músculos extrínsecos del ojo,
puede ser difícil determinar cuál de los dos posibles músculos está paralizado, esto por la
Si es arriba y a la
derecha
Hay una parálisis
de uno de los
elevadores a la
derecha (dextro-
elevadores) – ya
sea el recto
superior derecho
o el oblicuo
inferior izquierdo
Si es arriba y a la
izquierda
Hay una parálisis
de uno de los
elevadores a la
izquierda (levo-
elevadores) – ya
sea el recto
superior izquierdo
o el oblicuo
inferior derecho
Si es abajo y a la
derecha
Hay una parálisis
de uno de los
depresores a la
derecha (dextro-
depresores) – ya
sea el recto
inferior derecho o
el oblicuo superior
izquierdo
Si es abajo y a la
izquierda
Hay una parálisis
de uno de los
depresores a la
izquierda (levo-
depresores) – ya
sea el recto
inferior izquierdo
o el oblicuo
superior derecho
Ojo Derecho
Es una parálisis del
recto superior
derecho.
Ojo Izquierdo
Es una parálisis del
oblicuo inferior
izquierdo
Ojo Derecho
Es una parálisis del
recto inferior
derecho.
Ojo Izquierdo
Es una parálisis del
oblicuo superior
izquierdo.
Ojo Derecho
Es una parálisis del
recto superior
izquierdo.
Ojo Izquierdo
Es una parálisis del
oblicuo inferior
derecho.
Ojo Derecho
Es una parálisis del
recto inferior
izquierdo.
Ojo Izquierdo
Es una parálisis del
oblicuo superior
derecho.

7. D r . J e s ú s E s p i n o s a G a l a v i z , O D , F C O V D , M S c Página 7
producción de contracturas secundarias de otros músculos. Esto es particularmente cierto
en músculos de acción vertical.
Esto, en el caso de una parálisis del cuarto par, a causa de contracturas secundarias del
antagonista, el oblicuo inferior, la separación vertical de las imágenes no se puede
incrementar viendo ya sea hacia arriba o hacia abajo, pero cambia solo cuando se ve a la
izquierda o la derecha.
Puede ser, por lo tanto, difícil de decir si un caso es una paresia del oblicuo superior
izquierdo o del recto superior derecho si existe una diplopía vertical viendo a la derecha
con poco o nulo incremento en la separación de las imágenes viendo hacia arriba o hacia
abajo. En tales casos, la máxima separación vertical de las imágenes puede ocurrir
directamente en la dextro-versión, o puede ser aproximadamente igual y separación
vertical máxima en la dextro-elevación o en dextro-depresión.
De acuerdo a Bielschowsky, una prueba útil en tales casos es la prueba de inclinación de
la cabeza. La distancia vertical entre las dos imágenes se incrementa en la inclinación de
la cabeza a la izquierda y disminuye en la inclinación de la cabeza a la derecha en casos
de parálisis del oblicuo superior izquierdo, mientras que la inclinación de la cabeza tiene
poco efecto o ninguno si el caso es de una parálisis del recto superior derecho.