Anatomía de la  Columna Vertebral &Anestesia Espinal y EpiduralAnestesia Espinal y EpiduralAnestesia Espinal y Epidural   ...
Introducción• No    hay indicaciones absolutas    para  anestesia espinal o epidural• Hay situaciones donde se prefiere• F...
Introducción• Disminuye las pérdidas hemáticas• Disminuye la incidencia de         eventos  tromboembólicos postoperatorio...
Anatomía de laColumna VertebralColumna Vertebral
Primera Vértebra         Cervical o Atlas•   El atlas es una vértebra incompleta•   No tiene verdadero cuerpo vertebral qu...
Primera Vértebra       Cervical o Atlas• Las láminas, por el arco posterior.• Los pedículos, por las partes laterales de  ...
Primera Vértebra        Cervical o Atlas• En la parte posterior, y siempre en la línea  media, una carilla articular, oval...
Segunda Vértebra        Cervical o Axis• Lo que esencialmente caracteriza al axis es  la presencia, en la cara superior de...
Vértebras Cervicales•   Permitiendo   la   movilidad    del cuello.•   Soporta el peso del cráneo.•   Durante la flexión l...
Columna Vertebral• Identificar las vértebras es importante para  localizar el interespacio deseado para el  bloqueo espina...
Columna Vertebral• La  12ava vértebra torácica se identifica  palpando la 12ava costilla• Una línea trazada entre las cres...
Ligamentos
Ligamentos• Ayudan     a   estabilizar   los   cuerpos  vertebrales• Supraespinoso - corre entre las puntas de  los proces...
Ligamentos
Ligamentos• Interespinoso  - se adhiere entre los  procesos    espinosos      y se   une  posteriormente con el supraespin...
Espacio Epidural• Localizado entre meninges y canal vertebral• Limitado cranealmente por el foramen  magnum y caudalmente ...
Espacio Epidural•   Está    compuesto       por    una  serie de    compartimentos       discontinuos  debido  a    contac...
Espacio Epidural• Pueden anastomosarse libremente con las  venas extradurales, incluyendo las pélvicas,  el sistema azygos...
Grasa Epidural• Material más abundante• Posterior y lateral• Influye en la farmacología   de las drogas  administradas int...
Meninges• Duramadre    - comienza en foramen  magnum, se fusiona con el periosteo del  cráneo.• Caudalmente     termina en...
Meninges• Contiene   fibras de colágena de manera  desorganizada y fibras de elastina  organizadas de manera longitudinal ...
Meninges•   Plica medianis dorsalis: banda de tejido conectivo a    nivel medial que corre desde la duramadre al L.    fla...
Meninges• Aracnoides  - delicada, avascular, capas  planas de células aplanadas con tejido  conectivo.• El hecho de que su...
Meninges• Granulaciones   aracnoideas: producto de  herniaciones de la aracnoides en la región  donde las raíces atraviesa...
Meninges• Piamadre - se adhiere al cordón espinal,  está constituida por una fina capa de tejido  conectivo salpicado con ...
Meninges• Se extiende a la punta del cordón espinal  donde se convierte en filum terminale el cual  une el cordón espinal ...
Líquido Cefalorraquídeo• Solución compleja• Contiene: electrolitos, proteínas, glucosa,  neurotransmisores,      metabolit...
Líquido Cefalorraquídeo• Proviene     de los plexos coroideos,  ependimo y de los capilares cerebrales y  espinales así co...
Líquido Cefalorraquídeo•   Vellosidades aracnoideas presentes en el seno    superior sagital y en algunas raíces nerviosas...
Líquido Cefalorraquídeo• El movimiento neto es estimado en un  0.04% por oscilación• Esto implica que el movimiento del lí...
LCR: Composición•   Leucocitos 0 - 5 (linfos y PMN)•   Hematíes 0•   Glucosa 60 a 70% la plasmática•   Proteína 10 a 45 mg...
Cordón Espinal• 31 pares de nervios espinales• Raíz motora anterior• Raíz sensorial posterior• Dermatoma: área inervada po...
Cordón Espinal•   Cada nervio espinal se denomina por el foramen    intervertebral por el que corren.•   En la región cerv...
Técnica
Introducción• Primero monitorizar• Tener equipo de manejo       de vía aérea y  resucitación disponible• Tener   equipo pa...
Agujas•   Clasificadas por sus puntas•   Whitacre, Eldor, Marx y Sprotte son punta    de lápiz con uno o dos (Eldor) apert...
Agujas•   Epidurales tienen mayor diámetro    para facilitar la inyección de    fluido o aire al usar la técnica de    pér...
Agujas•   El diámetro externo determina el calibre•   A menor diámetro, menor probabilidad de causar    cefalea postpunció...
Sedación• Sedación leve es apropiada y recomendada  si el paciente lo desea.• Se requiere de cooperación del mismo para  m...
Anestesia Espinal
Posición•   Sentado: útil en obesos para identificar línea    media, permite dar bloqueo en silla de montar    (solución h...
Posición•   Con el paciente en    posición fetal los procesos    espinosos estarán más    separados y el foramen    interl...
Posición• Todas  las soluciones antisépticas son  neurotóxicas por lo que hay que evitar  contaminar las agujas.• Alcohol-...
Acceso Medial•   Infiltración subcutánea y en el    trayecto deseado (1 a 2    pulgadas) con anestésico local    (1 a 2 mL...
Acceso Medial•   La penetración de la duramadre produce un    sutil “pop”, más fácilmente detectable con la    aguja con p...
Acceso Medial•   También puede ser que la aguja no esté en el    espacio SA, avanzarla 1-2 mm puede ser efectivo.•   De no...
Acceso Medial• Si  encontramos hueso a la misma  profundidad, pensaremos que la aguja NO  está en línea media y que está c...
Acceso Medial• Las meninges serán encontradas aprox. a  una distancia de 4 a 6 cm.• Parestesia: aguja en contacto con raíz...
Acceso Medial• Al encontrar LCR, conectamos jeringa con  anestésico local.• Aspiración gentil confirma colocación.• Inyect...
Acceso Medial•   Remover aguja, con introductor y con jeringa    como una unidad.•   Cuidar estado hemodinámico (TA, FC)• ...
Acceso Paramedial• Tanto para el espacio epidural como para el  SA es útil en situaciones donde la anatomía  del paciente ...
Acceso Paramedial• Identificar proceso espinoso• Insertar aguja 1cm lateral a este punto• Dirigir hacia linea media en ang...
Acceso Lumbosacro o de        Taylor•   Paramediano en L5-S1•   Es el espacio interlaminar más    grande•   Util cuando to...
Acceso Lumbosacro o de        Taylor• Aguja      es      angulada  cefálicamente de 45 a 55˚ y  medial hasta llegar al  pr...
Anestesia Espinal         Continua• Después   de hacer la PL con aguja más  grande, insertar catéter de 2 a 3cm  preferibl...
Anestesia Espinal          Continua• Se  usan mayormente agujas 18G con  catéteres 20G• En agujas menores pueden usar caté...
Anestesia Epidural• A diferencia de la anestesia espinal, puede  ser realizada en cualquier interespacio.• Las agujas debe...
Anestesia Epidural• Numerosas    técnicas para identificar el  espacio epidural han sido usadas.• La  técnica de pérdida d...
Anestesia Epidural•   Avanzar aguja con mano no dominante•   Cuando podamos comprimir burbuja de aire    sin inyectar sali...
Anestesia Epidural• La   duramadre puede tocar el ligamento  flavum.• Si  al desconectar la jeringa sale LCR,  podemos com...
Anestesia Epidural        Continua• Catéteres  pueden migrar dentro de una  vena epidural, al espacio SA o a un forámen  i...
Anestesia Epidural         Continua• Difieren   en diámetro, rigidez, localización  de perforaciones, presencia/ausencia d...
Anestesia Epidural        Continua• Si no pasa más alla de la punta puede ser  que la aguja no esté completamente en el  e...
Anestesia Epidural         Continua• No retraer catéter a través de la aguja.• Podemos avanzar catéter de 3 a 5 cm.• Puede...
Dosis de Prueba Epidural•   Detectan si estamos en vena epidural o    espacio SA•   3 mL de AL con 5µg/mL de epinefrina   ...
Dosis de Prueba Epidural• En pacientes tomando betabloqueadores  puede producir bradicardia refleja o  aumento de la TAS >...
Anestesia Espinal-    Epidural Combinada•   Rápidez del bloqueo SA más duración    prolongada.•   Si encima se le agrega A...
GRACIAS POR SU  ATENCION    PREGUNTAS?   COMENTARIOS?     APORTES?   SUGERENCIAS?
Farmacología Dra. Claudia Badía Paulino R2 Anestesiología HOMS
Anestesia Espinal• Bloqueo    en nivel deseado por tiempo  planificado    según     duración   del  procedimiento.• Variab...
Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente•   Va a estar dado por la distribució...
Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente•   Hipobaricidad < iso < hiperbaricid...
Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Las   soluciones hipobáricas tienden...
Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
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Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Esto se debe a una “división” del AL...
Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Cuando   el AL se diluye en el LCR s...
Anestesia Espinal:Dosis,Volumen y ConcentraciónDosis,Volumen y Concentración• El volumen y la concentración no tienden a  ...
Anestesia Espinal:     Sitio de Inyección     Sitio de Inyección• Puede tener efecto importante en la altura  del bloqueo ...
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Anestesia Espinal:      Inicio y Duración      Inicio y Duración• A los pocos minutos se sentirá el bloqueo.• Lidocaína  y...
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Anestesia Espinal:Agonistas AdrenérgicosAgonistasa 150 mg es menos efectiva que                 Adrenérgicos•Clonidina de ...
Anestesia Espinal:Agonistas AdrenérgicosAgonistas Adrenérgicos• Epinefrina   intratecal reduce     el   flujo  sanguíneo a...
Anestesia Epidural:    Altura del Bloqueo    Altura del Bloqueo• Sitio de inyección: el bloqueo segmentario  se distribuye...
Anestesia Epidural:    Altura del Bloqueo    Altura del Bloqueo• Las    inyecciones    lumbares   pueden  extenderse a niv...
Anestesia Epidural:    Altura del Bloqueo    Altura del Bloqueo• Las   dosis y el volumen son variables  importantes para ...
Anestesia Epidural:Características del PacienteCaracterísticas en pacientes mayores• Edad: mayor bloqueo del Paciente     ...
Anestesia Epidural:• Inicio: 5 hasta 25 min• Duración: cloroprocaína es la de duración  mas corta; lido/mepivacaína son de...
Anestesia Epidural:•   Bupivacaína produce un bloqueo sensorial    relativamente más intenso que el motor.•   Dosis: a may...
Fisiología
Neurofisiología• Sitio de acción: no precisamente conocido.• Los potenciales potenciales evocados  somatosensoriales se ma...
Neurofisiología•   Bloqueo nervioso diferencial: las fibras    simpáticas necesitan menor concentración,    luego siguen l...
Neurofisiología• El  bloqueo neuroaxial central produce  sedación, potencia el efecto de drogas  hipnóticas y reduce el CA...
Fisiología Cardiovascular:     Anestesia Espinal     Anestesia Espinal• El  bloqueo simpático es el principal  mecanismo p...
Fisiología Cardiovascular:     Anestesia Espinal     Anestesia Espinal• La hipotensión ocurre por vasodilatación  venosa y...
Fisiología Cardiovascular:     Anestesia Espinal     Anestesia Espinal• Estudios  indican que el sistema RAA  intacto ayud...
Fisiología Cardiovascular:      Anestesia Espinal      Anestesia fibras simpáticas• Bloqueo de                 Espinal  ca...
Fisiología Cardiovascular:    Anestesia Epidural    Anestesia Epidural• Dependen     grandemente de si se agrega  epinefri...
Fisiología Cardiovascular:       Tratamiento       Tratamiento• Cristaloides: 500 a 1,500 cc previos• Vasopresores: prefer...
Fisiología Cardiovascular:       Tratamiento       Tratamiento• Cuando tratar? disminuciones de la TA < de  25 a 30% de la...
Fisiología Respiratoria:• Aumenta    la respuesta ventilatoria a la  hipercapnia.• Parálisis muscular en bloqueos altos pu...
Fisiología Respiratoria:• Así como puede disminuir el volumen de  reserva expiratoria, flujo expiratorio pico y  ventilaci...
Fisiología        Gastrointestinal:• Los     órganos     abdominales    reciben  inervación simpática desde T6-T12.• Bloqu...
Fisiología Endocrino-Metabólica: Endocrino-Metabólica:• Aumento del catabolismo proteico• Aumento consumo oxígeno• Aumento...
Complicaciones
Complicaciones• Dolor    de espalda: probablemente por  trauma de la aguja, irritación por anestésico  local, daño a ligam...
Complicaciones• Fisiopatología: pérdida de LCR y tracción• Disminuye incidencia con edad y con uso  de agujas finas de pun...
Complicaciones• Mantener una posición supina no disminuye  su incidencia.• El uso de agua para la técnica de pérdida de  l...
Complicaciones• Tratamiento conservador: reposo en cama,  analgésicos, cafeína.• Parche hemático epidural: coágulo sobre e...
Complicaciones•   Efectos secundarios: dolor de espalda, dolor    radicular, bradicardia transitoria.•   No se recomienda ...
Complicaciones•   Menor incidencia con el uso de bupivacaína    (18%), mecanismo desconocido.•   Toxicidad sistémica: no o...
Complicaciones• Ocurre      tanto en la espinal como la  epidural.• Produce  bradicardia e hipotensión severa  más arresto...
Complicaciones• Daño neurológico: producen parestesias  persistentes y debilidad motora. En menor  frecuencia paraplegia y...
Complicaciones• Lidocaína hiperbárica 5% ha sido implicada  como causa de S. cauda equina.• Se cree que se debe a daño exc...
Complicaciones• Pueden    también producir acciones tipo  detergente       sobre  las   membranas  plasmáticas neuronales ...
Síntomas Neurológicos     Transitorios• También       llamada   irritación   radicular  transitoria• Dolor, disestesia, en...
Síntomas Neurológicos     Transitorios• Otros asociados: fenilefrina en tetracaína al  0.5%, cirugía en posición de litoto...
Hematoma Espinal• Raro  pero potencialmente devastadora  complicación de anestesia espinal y epidural• Incidencia < 1 en 1...
Hematoma Espinal• Defectos en la coagulación es el principal  factor de riesgo.• Pacientes   tomando AINES con drogas  ant...
Hematoma Espinal• Otras     drogas antiplaquetarias como  derivados de tienopiridinas (ticlopidina,  clopidogrel) y antago...
Hematoma Espinal• Abciximab descontinuar 24 a 48 hrs• Eptifibatide y tirofiban 4 a 6 hrs antes• Pacientes reciviendo hepar...
Hematoma Espinal• La heparina BPM se puede iniciar a las 24  hrs del bloqueo• No  remover catéter hasta 10 o 12 hrs  despu...
Contraindicaciones•   Absoluta: paciente se rehusa a recibir    anestesia espinal/epidural.• Relativas:1.Hipovolemia      ...
Contraindicaciones3.Coagulopatía o trombocitopenia4.Sepsis (riesgo de meningitis)5.Infección en el área de punción• Enferm...
Anestesia Espinal o     Epidural     Espinal             EpiduralToma menos tiempo                  Menos hipotensión   en...
• Buscar efecto en membrana de bloqueo  espinal• Buscar caracteristica de LCR
Mecanismo Molecularde Anestésicos Locales• AL bloquean la transmisión de impulsos  nerviosos por bloquear la función de lo...
GRACIAS POR SU  ATENCION    PREGUNTAS?   COMENTARIOS?     APORTES?   SUGERENCIAS?
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  1. 1. Anatomía de la Columna Vertebral &Anestesia Espinal y EpiduralAnestesia Espinal y EpiduralAnestesia Espinal y Epidural Dra. Claudia Badía Paulino R2 Anestesiología HOMS
  2. 2. Introducción• No hay indicaciones absolutas para anestesia espinal o epidural• Hay situaciones donde se prefiere• Fisiología del paciente o tipo de procedimiento quirúrgico• Existe evidencia de que bloquean la “respuesta al estrés quirúrgico”
  3. 3. Introducción• Disminuye las pérdidas hemáticas• Disminuye la incidencia de eventos tromboembólicos postoperatorios• En general, reduce la morbi-mortalidad en pacientes con alto riesgo• Además, permiten extender la analgesia al período postoperatorio
  4. 4. Anatomía de laColumna VertebralColumna Vertebral
  5. 5. Primera Vértebra Cervical o Atlas• El atlas es una vértebra incompleta• No tiene verdadero cuerpo vertebral que está representado por la apófisis odontoides del axis.• La apófisis espinosa está representada por el tubérculo posterior.• Las apófisis articulares, por las cavidades glenoideas, por una parte, y por otra, por las carillas planas situadas en la cara inferior de las masas laterales.
  6. 6. Primera Vértebra Cervical o Atlas• Las láminas, por el arco posterior.• Los pedículos, por las partes laterales de este arco, en donde se ve el canal de la arteria vertebral.• El arco anterior es aplanado atrás.• En la parte anterior, una pequeña eminencia central, el tubérculo anterior del atlas.
  7. 7. Primera Vértebra Cervical o Atlas• En la parte posterior, y siempre en la línea media, una carilla articular, oval, de eje mayor transversal, destinada a articularse con la apófisis odontoides del axis.• El arco posterior presenta, como el arco anterior, en la línea media y parte posterior, una eminencia mamelonada llamada tubérculo posterior/dorsal del atlas.
  8. 8. Segunda Vértebra Cervical o Axis• Lo que esencialmente caracteriza al axis es la presencia, en la cara superior de su cuerpo, de una eminencia vertical, la apófisis odontoides o diente del axis.• En esta apófisis hemos de distinguir, examinándola de abajo arriba:• La base, el cuello, el cuerpo y el vértice.
  9. 9. Vértebras Cervicales• Permitiendo la movilidad del cuello.• Soporta el peso del cráneo.• Durante la flexión lo hacen en 40°, mientras que en extensión 75°.• Poseen forámenes transversos, lugar donde pasa la vena y arteria vertebral.
  10. 10. Columna Vertebral• Identificar las vértebras es importante para localizar el interespacio deseado para el bloqueo espinal o epidural.• El proceso espinoso de C7 es el más prominente.• T1 le sigue inmediatamente a C7.
  11. 11. Columna Vertebral• La 12ava vértebra torácica se identifica palpando la 12ava costilla• Una línea trazada entre las crestas ilíacas cruza el cuerpo de L5 o el interespacio L4- 5
  12. 12. Ligamentos
  13. 13. Ligamentos• Ayudan a estabilizar los cuerpos vertebrales• Supraespinoso - corre entre las puntas de los procesos espinosos• Por encima de T7, continua como ligamentum nuchae y se adhiere a la protuberancia occipital de la base del cráneo
  14. 14. Ligamentos
  15. 15. Ligamentos• Interespinoso - se adhiere entre los procesos espinosos y se une posteriormente con el supraespinoso y anteriormente con el flavum.• Flavum - es fuerte, en forma de cuña, compuesto de elastina. Es el más grueso en la línea media, puede medir de 3 a 5 mm en L2-3 en adultos.
  16. 16. Espacio Epidural• Localizado entre meninges y canal vertebral• Limitado cranealmente por el foramen magnum y caudalmente por el ligamento sacrococcígeo.• Anteriormente, limitado por el LLP; lateralmente por los pedículos vertebrales y posteriormente por el ligamento flavum y la lámina vertebral.
  17. 17. Espacio Epidural• Está compuesto por una serie de compartimentos discontinuos debido a contacto intermitente con la duramadre, el L. flavum y la lámina vertebral.• Se convierte en continuo por la inyección de aire o líquido.• Plexo de Batson: es una red de venas sin válvulas que corren en las porciones anterior y lateral del espacio epidural.
  18. 18. Espacio Epidural• Pueden anastomosarse libremente con las venas extradurales, incluyendo las pélvicas, el sistema azygos y las venas intracraneales.• También contiene linfáticos y arterias segmentarias.
  19. 19. Grasa Epidural• Material más abundante• Posterior y lateral• Influye en la farmacología de las drogas administradas intra y extraduralmente.• “Secuestro” de opiodes altamente liposolubles (fentanyl, sufentanil) reducen su biodisponibilidad
  20. 20. Meninges• Duramadre - comienza en foramen magnum, se fusiona con el periosteo del cráneo.• Caudalmente termina en S2, donde se fusiona con el filum terminale.• Se extiende lateralmente con las raíces nerviosas y se continua con el epineuro.
  21. 21. Meninges• Contiene fibras de colágena de manera desorganizada y fibras de elastina organizadas de manera longitudinal y circunferencial.• Es prácticamente acelular, excepto por una capa de células que fronteriza entre la dura y la aracnoides.• Su porción interna es altamente vascular.
  22. 22. Meninges• Plica medianis dorsalis: banda de tejido conectivo a nivel medial que corre desde la duramadre al L. flavum. Se cree que puede ser la responsable en casos de dificultad para colocar catéteres epidurales y causante del bloqueo epidural unilateral.• También se especula que las burbujas de aire comprimen los contenidos del espacio epidural y pueden impedir la distribución equitativa de los medicamentos.
  23. 23. Meninges• Aracnoides - delicada, avascular, capas planas de células aplanadas con tejido conectivo.• El hecho de que sus células se conectan por medio de uniones estrechas y ocluyentes es responsable de la característica de barrera anatómica para las drogas que se mueven entre el espacio epidural y el espinal.
  24. 24. Meninges• Granulaciones aracnoideas: producto de herniaciones de la aracnoides en la región donde las raíces atraviesan la dura y esta misma. Sirven para permitir paso de material en el espacio SA fuera del SNC.• El espacio SA se ecuentra entre la aracnoides y la piamadre, contiene LCR.
  25. 25. Meninges• Piamadre - se adhiere al cordón espinal, está constituida por una fina capa de tejido conectivo salpicado con fibras de colágena.• Trabeculas conectan la pia y aracnoides.• Tiene fenestraciones por lo que el cordón espinal esta en contacto directo con el espacio SA.
  26. 26. Meninges• Se extiende a la punta del cordón espinal donde se convierte en filum terminale el cual une el cordón espinal al sacro.• Da lugar a los ligamentos dentados que son bandas conectoras extendidas entre el cordon espinal, a traves de la aracnoides, a la duramadre y funcionan como suspensores del cordón espinal a las meninges.
  27. 27. Líquido Cefalorraquídeo• Solución compleja• Contiene: electrolitos, proteínas, glucosa, neurotransmisores, metabolitos de neurotransmisores, nucleótidos cíclicos, aminoácidos, etc.• Resultado de ultrafiltrado del plasma
  28. 28. Líquido Cefalorraquídeo• Proviene de los plexos coroideos, ependimo y de los capilares cerebrales y espinales así como producto secundario de oxidación de la glucosa.• Normalmente hay de 100 a 160 mL• Producido a una tasa de 20 a 25 mL/hr• Remplazo completo ocurre cada 6 hrs
  29. 29. Líquido Cefalorraquídeo• Vellosidades aracnoideas presentes en el seno superior sagital y en algunas raíces nerviosas lo remueven.• No fluye o circula sino que oscila en sentido cefalocaudal en sincronía con la frecuencia cardíaca.• Esto se debe a la expansión cerebral durante la sístole la cual desplaza el LCR caudalmente, mientras que durante la diástole ocurre contracción cerebral que produce retroceso del líquido.
  30. 30. Líquido Cefalorraquídeo• El movimiento neto es estimado en un 0.04% por oscilación• Esto implica que el movimiento del líquido NO es responsable de la distribución de las drogas en el espacio SA.• Más que esto, la energía cinética de la inyección y la baricidad de la solución influyen en la distribución del medicamento.
  31. 31. LCR: Composición• Leucocitos 0 - 5 (linfos y PMN)• Hematíes 0• Glucosa 60 a 70% la plasmática• Proteína 10 a 45 mg/dL• presion < 18 cmH2o• viscosidad 1.020 a 1027• ph 7.3• na 147• k 2.86• mg 2.23• calcio 2.28• cl 113
  32. 32. Cordón Espinal• 31 pares de nervios espinales• Raíz motora anterior• Raíz sensorial posterior• Dermatoma: área inervada por un nervio espinal y su segmento correspondiente.
  33. 33. Cordón Espinal• Cada nervio espinal se denomina por el foramen intervertebral por el que corren.• En la región cervical, se nombran por la vertebral caudal.• En la región torácica, por la vertebral superior.• Debido a que el cordón termina entre L1-2, los nervios torácicos, lumbares y sacros corren distancias largas en el espacio SA desde su origen al foramen intervertebral por el cual saldrán - cauda equina.
  34. 34. Técnica
  35. 35. Introducción• Primero monitorizar• Tener equipo de manejo de vía aérea y resucitación disponible• Tener equipo para bloqueo preparado (anestésico cargado, agujas, antiséptico, etc.)• Posicionar paciente
  36. 36. Agujas• Clasificadas por sus puntas• Whitacre, Eldor, Marx y Sprotte son punta de lápiz con uno o dos (Eldor) aperturas distales.• Estas requieren de más fuerza para insertar pero permiten mejor sensación de los diferentes tejidos atravesados.• Greene, Atraucan y Quincke tienen punta en forma de bisel cortante• Se ha visto que el bisel causa desviación del trayecto al cual es dirigido.
  37. 37. Agujas• Epidurales tienen mayor diámetro para facilitar la inyección de fluido o aire al usar la técnica de pérdida de la resistencia.• También esto permite el paso del catéter.• Tuohy tiene una punta curva para controlar la dirección del catéter
  38. 38. Agujas• El diámetro externo determina el calibre• A menor diámetro, menor probabilidad de causar cefalea postpunción.• El introductor previene la desviación o flexión de la aguja al pasar por los ligamentos interespinosos.• El estilete previene que la aguja se tape con piel o grasa y previene que arrastre piel al espacio epidural/espinal donde puede crecer y formar tumores dermoides.
  39. 39. Sedación• Sedación leve es apropiada y recomendada si el paciente lo desea.• Se requiere de cooperación del mismo para mantener buena posición, evaluar altura del bloqueo y comunicar datos de parestesia.
  40. 40. Anestesia Espinal
  41. 41. Posición• Sentado: útil en obesos para identificar línea media, permite dar bloqueo en silla de montar (solución hiperbárica).• Jackknife o navaja: cuando esta será la posición usada durante la cirugía (solución hipobárica).• Decúbito lateral: soluciones hipo/hiperbáricas determinadas por lado que será operado (arriba vs abajo)
  42. 42. Posición• Con el paciente en posición fetal los procesos espinosos estarán más separados y el foramen interlaminar será mayor.• Se evitan los interespacios por encima de L2-3 para evitar lesionar el cordón con la aguja.
  43. 43. Posición• Todas las soluciones antisépticas son neurotóxicas por lo que hay que evitar contaminar las agujas.• Alcohol-clorhexidina: previene colonización de catéteres percutáneos mejor que iodopovidona al 10%
  44. 44. Acceso Medial• Infiltración subcutánea y en el trayecto deseado (1 a 2 pulgadas) con anestésico local (1 a 2 mL) - permite identificar el trayecto correcto.• Insertar aguja o introductor en la mitad del interespacio con angulación cefálica de 10 a 15 grados.• Tratar de identificar planos según avanza la aguja.
  45. 45. Acceso Medial• La penetración de la duramadre produce un sutil “pop”, más fácilmente detectable con la aguja con punta de lápiz.• Cuando se retira el estilete, dependiendo del calibre de la aguja (26 a 29) tomará al LCR de 5 a 10 seg en salir.• De no ser así, descartar obstrucción del orificio por una raíz nerviosa. Rotar la aguja 90˚ puede ser efectivo.
  46. 46. Acceso Medial• También puede ser que la aguja no esté en el espacio SA, avanzarla 1-2 mm puede ser efectivo.• De no resultar esto, reinsertar la aguja.• Si se encuentra hueso: notar la distancia de entrada, retraer la aguja y redirigirla de manera cefálica.• Si se encuentra hueso a una mayor profundidad, pensamos que esta chocando con el proceso espinoso inferior y debemos redirigir la aguja con más angulación cefálica.
  47. 47. Acceso Medial• Si encontramos hueso a la misma profundidad, pensaremos que la aguja NO está en línea media y que está chocando con la lámina vertebral.• La punta debe ser retraída al tejido SC para evitar que la punta se quede en el ligamento y terminemos por doblarla. Igual con el introductor.
  48. 48. Acceso Medial• Las meninges serán encontradas aprox. a una distancia de 4 a 6 cm.• Parestesia: aguja en contacto con raíz nerviosa en espacio epidural o SA.• En caso de que esto ocurra, detener avance de la aguja, remover estilete y ver si fluye LCR.
  49. 49. Acceso Medial• Al encontrar LCR, conectamos jeringa con anestésico local.• Aspiración gentil confirma colocación.• Inyectar AL a una velocidad menor o igual a 0.5 mL/seg• Al finalizar, aspiración de LCR confirma inyección en el espacio SA.
  50. 50. Acceso Medial• Remover aguja, con introductor y con jeringa como una unidad.• Cuidar estado hemodinámico (TA, FC)• Confirmar nivel de bloqueo con agujas o temperatura (gasa con alcohol)• Si bloqueo no sube hasta el nivel deseado en unos minutos o por el contrario, sube demasiado, inclinar mesa quirúrgica.
  51. 51. Acceso Paramedial• Tanto para el espacio epidural como para el SA es útil en situaciones donde la anatomía del paciente no favorece el acceso medial.• P. Ej.: inabilidad para flexionar la columna o ligamentos interespinosos calcificados.• Puede usarse con el paciente en cualquier posición, preferiblemente en jackknife prono.
  52. 52. Acceso Paramedial• Identificar proceso espinoso• Insertar aguja 1cm lateral a este punto• Dirigir hacia linea media en angulación de 15˚ y cefálica 45˚.• La primera resistencia significativa corresponde al ligamento flavum• Hueso: lámina vertebral
  53. 53. Acceso Lumbosacro o de Taylor• Paramediano en L5-S1• Es el espacio interlaminar más grande• Util cuando todos los demás son imposibles• Posición sentado, decúbito o prono• Aguja insertada 1cm medial y 1cm posterior
  54. 54. Acceso Lumbosacro o de Taylor• Aguja es angulada cefálicamente de 45 a 55˚ y medial hasta llegar al proceso espinoso de L5• El ligamento interespinoso es sobrepasado y la primera resistencia significativa corresponde al flavum.
  55. 55. Anestesia Espinal Continua• Después de hacer la PL con aguja más grande, insertar catéter de 2 a 3cm preferiblemente cefálico.• Si este no pasa, rotar la aguja 180˚ o usar otro interespacio.• No retraer catéter.
  56. 56. Anestesia Espinal Continua• Se usan mayormente agujas 18G con catéteres 20G• En agujas menores pueden usar catéteres de 24 a 32G.• Se han reportado casos de CPPD, síndrome de cauda equina, entro otros.
  57. 57. Anestesia Epidural• A diferencia de la anestesia espinal, puede ser realizada en cualquier interespacio.• Las agujas deben ser avanzadas lentamente y con mucho control.• Insertar aguja en ligamento espinoso (sino es hallado, sospecharemos de no estar en línea media)
  58. 58. Anestesia Epidural• Numerosas técnicas para identificar el espacio epidural han sido usadas.• La técnica de pérdida de la resistencia es simple, confiable y tiene mayor tasa de éxito cuando es usada con agua en vez de aire.• Jeringa de vidrio con 2 - 3 mL de salino y una burbuja de 0.1 - 0.3 de aire
  59. 59. Anestesia Epidural• Avanzar aguja con mano no dominante• Cuando podamos comprimir burbuja de aire sin inyectar salino estaremos en el ligamento flavum.• Inyectar salino al espacio epidural puede ser doloroso.• Si avanzamos la aguja de manera oblicua podemos lesionar los músculos paraespinosos.
  60. 60. Anestesia Epidural• La duramadre puede tocar el ligamento flavum.• Si al desconectar la jeringa sale LCR, podemos comprobar que saldrá positivo un glucotest.• La administración del AL es a una velocidad de 0.5 a 1mL/seg
  61. 61. Anestesia Epidural Continua• Catéteres pueden migrar dentro de una vena epidural, al espacio SA o a un forámen intervertebral.• Es más probables que estos produzcan un bloqueo epidural unilateral porque pueden irse al espacio epidural anterior o migrar a un foramen intravertebral.
  62. 62. Anestesia Epidural Continua• Difieren en diámetro, rigidez, localización de perforaciones, presencia/ausencia de estilete, material de construcción, etc.• Verificar primero que pasa a través de la aguja epidural.• Se prefieren la Tuohy y la Hustead por sus puntas curvas.
  63. 63. Anestesia Epidural Continua• Si no pasa más alla de la punta puede ser que la aguja no esté completamente en el espacio epidural o haya grasa bloqueando su inserción.• Podemos avanzar la aguja 1 a 2mm o rotarla 180˚ o intentar en otro interespacio.
  64. 64. Anestesia Epidural Continua• No retraer catéter a través de la aguja.• Podemos avanzar catéter de 3 a 5 cm.• Pueden anudarse, enrollarse o acodarse.
  65. 65. Dosis de Prueba Epidural• Detectan si estamos en vena epidural o espacio SA• 3 mL de AL con 5µg/mL de epinefrina (1:200,000)• Si está en espacio SA, producirá anestesia espinal.• Si está intravascular, producirá aumento de la FC de aprox 30 lpm de la basal en 20 a 40 seg.
  66. 66. Dosis de Prueba Epidural• En pacientes tomando betabloqueadores puede producir bradicardia refleja o aumento de la TAS > 20 mmHg• También se ha usado isoproterenol y doppler precordial para detectar murmullo cuando se inyecta aire.
  67. 67. Anestesia Espinal- Epidural Combinada• Rápidez del bloqueo SA más duración prolongada.• Si encima se le agrega AL y salino vía epidural podemos subir el nivel del bloqueo por compresión de las meninges y efecto del AL.• Existe riesgo potencial de que el agujero meningeo permita entrada al espacio SA de las drogas epidurales.
  68. 68. GRACIAS POR SU ATENCION PREGUNTAS? COMENTARIOS? APORTES? SUGERENCIAS?
  69. 69. Farmacología Dra. Claudia Badía Paulino R2 Anestesiología HOMS
  70. 70. Anestesia Espinal• Bloqueo en nivel deseado por tiempo planificado según duración del procedimiento.• Variabilidad considerable entre pacientes• Debemos conocer factores que gobiernan la altura y duración del bloqueo para elegir un AL y una dosis individualizada
  71. 71. Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
  72. 72. Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
  73. 73. Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
  74. 74. Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Va a estar dado por la distribución cefálica del AL en el LCR• Es probablemente el factor más importante debido a que la gravedad produce un flujo hacia abajo en el LCR cuando se usan soluciones más pesadas que este.• Se define como el ratio de la densidad (masa/volumen) del AL dividida por la densidad del LCR (1.0003 ± 0.0003 g/mL a 37˚C
  75. 75. Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Hipobaricidad < iso < hiperbaricidad• Hipobaricidad - < 0.9990• Usualmente mezcladas con agua destilada• Hiperbaricidad - > 1.0015• Tipicamente preparadas con dextrosa al 5 y 8%• A mayor cantidad de dextrosa, más bajo será el bloqueo
  76. 76. Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Las soluciones hipobáricas tienden a producir bloqueos altos con disminución del retorno venoso y compromismo cardiovascular.• Posiciones que acentúan el efecto de la gravedad: sentado, Trendelemburg y Jackknife.
  77. 77. Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
  78. 78. Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
  79. 79. Anestesia Espinal:Altura del BloqueoAltura del Bloqueo
  80. 80. Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Las soluciones hiperbáricas pueden producir bloqueos con una distribución bimodal.• Es decir que un grupo de los pacientes tendrán un bloqueo centrado en la región torácica baja y un segundo grupo de pacientes con un bloqueo en la región alta torácica.
  81. 81. Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Esto se debe a una “división” del AL y de la fracción que se dirija caudal o lumbar.• Se ha comprobado esto manteniendo las caderas flexionadas con el propósito de eliminar la lordosis lumbar con esto reducir/elimiar la distribución bimodal.
  82. 82. Anestesia Espinal:Baricidad y Posición del PacienteBaricidad y Posición del Paciente• Cuando el AL se diluye en el LCR se convierte en isobárico.• En ese punto, el AL no se mueve y el bloqueo se fija.• En las soluciones isobáricas, la posición no tiene efecto en la distribución.• Son también más variables en la altura.
  83. 83. Anestesia Espinal:Dosis,Volumen y ConcentraciónDosis,Volumen y Concentración• El volumen y la concentración no tienden a afectar la altura del bloqueo cuando la dosis es constante.• Dosis y volumen son relativamente poco importantes para determinar altura del bloqueo.
  84. 84. Anestesia Espinal: Sitio de Inyección Sitio de Inyección• Puede tener efecto importante en la altura del bloqueo en algunas situaciones, sobre todo si se combina con una solución hiperbárica/isobárica.
  85. 85. Anestesia Espinal:Características del PacienteCaracterísticas del Paciente• En adultos jóvenes, se determinó que la variable más importante que gobierna la altura del bloqueo con una solución hiperbárica es el volumen lumbosacro de LCR. • El IMC predice el tiempo de inicio de bloqueo sensorial completo.
  86. 86. Anestesia Espinal: Inicio y Duración Inicio y Duración• A los pocos minutos se sentirá el bloqueo.• Lidocaína y mepivacaína alcanzan un bloqueo en 10 a 15 minutos.• Tetracaína y bupivacaína requieren más de 20 minutos• Receden gradualmente desde el nivel cefálico al caudal.
  87. 87. Anestesia Espinal:Agonistas AdrenérgicosAgonistas Adrenérgicos• Epinefrina, fenilefrina y clonidina pueden ser agregados a los AL con el propósito de prolongar la anestesia.• Son más efectivos en dermatomas lumbares y sacros.• Epinefrina en dosis de 0.2 a 0.3 mg• Fenilefrina 2 a 5 mg
  88. 88. Anestesia Espinal:Agonistas AdrenérgicosAgonistasa 150 mg es menos efectiva que Adrenérgicos•Clonidina de 75 los anteriores y se asocia a hipotensión con mayor frecuencia.• Tiene efecto similar cuando es administrada VO.• El mecanismo no está claro, se cree que reducen la tasa de aclaramiento de LCR y la velocidad de entrada del medicamento a la circulación sistémica.
  89. 89. Anestesia Espinal:Agonistas AdrenérgicosAgonistas Adrenérgicos• Epinefrina intratecal reduce el flujo sanguíneo a la duramadre• Tienen efectos anagésicos por inhibición de la aferencia nociceptiva en el cuerno espinal dorsal.• Tienen además efecto inhibitorio en neuronas sensoriales y motoras.
  90. 90. Anestesia Epidural: Altura del Bloqueo Altura del Bloqueo• Sitio de inyección: el bloqueo segmentario se distribuye tanto craneal como caudalmente.• Una inyección caudal puede llegar a nivel torácico bajo con grandes volúmenes (30 mL)
  91. 91. Anestesia Epidural: Altura del Bloqueo Altura del Bloqueo• Las inyecciones lumbares pueden extenderse a nivel torácico medio (T4-6) con 20 mL de volumen• En nivel torácico se recomienda reducir la dosis a 30 - 50% de las dosis lumbares.
  92. 92. Anestesia Epidural: Altura del Bloqueo Altura del Bloqueo• Las dosis y el volumen son variables importantes para determinar la distribución del bloqueo.• La elevación de 30˚ aumenta el bloqueo en L5-S1
  93. 93. Anestesia Epidural:Características del PacienteCaracterísticas en pacientes mayores• Edad: mayor bloqueo del Paciente debido a un espacio epidural con menor complianza y menor salida del AL por los forámenes intervertebrales. • Altura y peso: solo realmente significativo en pacientes extremadamente altos/bajos/obesidad mórbida. • Embarazo: mayor bloqueo en el embarazo temprano y a término.
  94. 94. Anestesia Epidural:• Inicio: 5 hasta 25 min• Duración: cloroprocaína es la de duración mas corta; lido/mepivacaína son de acción intermedia; bupi/ropi/etidocaina son de acción larga.• Etidocaína produce el bloqueo motor más intenso, el cual puede superar el bloqueo sensorial.
  95. 95. Anestesia Epidural:• Bupivacaína produce un bloqueo sensorial relativamente más intenso que el motor.• Dosis: a mayor dosis mayor duración y densidad del bloqueo.• Agonistas adrenérgicos: epinefrina 5 µg/mL (1:200 000) con lido/mepivacaína prolonga la duración hasta en 80% por disminución del aclaramiento desde el espacio epidural por disminución del flujo a la dura.
  96. 96. Fisiología
  97. 97. Neurofisiología• Sitio de acción: no precisamente conocido.• Los potenciales potenciales evocados somatosensoriales se mantienen en la anestesia epidural.
  98. 98. Neurofisiología• Bloqueo nervioso diferencial: las fibras simpáticas necesitan menor concentración, luego siguen las de dolor < tacto < función motora.• El bloqueo nervioso diferencial es un fenómeno temporal con separación espacial en las modalidades bloqueadas. P.Ej.: paciente con bloqueo del dolor pero preserva el tacto y la propriocepción.
  99. 99. Neurofisiología• El bloqueo neuroaxial central produce sedación, potencia el efecto de drogas hipnóticas y reduce el CAM.• El mecanismo se debe a pérdida de la aferencia sensorial ascendente.
  100. 100. Fisiología Cardiovascular: Anestesia Espinal Anestesia Espinal• El bloqueo simpático es el principal mecanismo por el cual se produce hipotensión y bradicardia.• Se correlaciona con el nivel del bloqueo, edad > 40a, anestesia general concurrente, obesidad, hipovolemia y adición de fenilefrina al anestésico.
  101. 101. Fisiología Cardiovascular: Anestesia Espinal Anestesia Espinal• La hipotensión ocurre por vasodilatación venosa y arterial.• Aumenta el volumen en los vasos de capacitancia, disminuye el retorno venoso, disminuye la precarga y el GC.• La vasodilatación arterial produce disminución de la resistencia periférica.
  102. 102. Fisiología Cardiovascular: Anestesia Espinal Anestesia Espinal• Estudios indican que el sistema RAA intacto ayuda a controlar los efectos hipotensores del bloqueo simpático.• Puede ocurrir bradicardia en 10 a 15% de los casos.• Factores de riesgo son edad < 50a, ASA 1 y uso de betabloqueadores.
  103. 103. Fisiología Cardiovascular: Anestesia Espinal Anestesia fibras simpáticas• Bloqueo de Espinal cardioaceleradoras que se originan en T1-4 así como disminución del retorno venoso (reflejo vagal) se consideran las causas de la bradicardia.• Se han reportado casos de que la anestesia espinal puede producir bloqueos de 2do y 3er grado, bradicardia severa y asístole.
  104. 104. Fisiología Cardiovascular: Anestesia Epidural Anestesia Epidural• Dependen grandemente de si se agrega epinefrina (aumenta GC).• Bloqueo alto con AL produce disminución del GC, disminución de la resistencia periférica y la TA.
  105. 105. Fisiología Cardiovascular: Tratamiento Tratamiento• Cristaloides: 500 a 1,500 cc previos• Vasopresores: preferiblemente con acción α y β adrenérgica (efedrina 5 a 10 mg)
  106. 106. Fisiología Cardiovascular: Tratamiento Tratamiento• Cuando tratar? disminuciones de la TA < de 25 a 30% de la basal en pacientes normotensos o TAS menor de 90 mmHg• Bradicardia < 50 - 60 lpm recomienda ser tratada.
  107. 107. Fisiología Respiratoria:• Aumenta la respuesta ventilatoria a la hipercapnia.• Parálisis muscular en bloqueos altos pueden limitar la función ventilatoria debido a afección de la exhalación.
  108. 108. Fisiología Respiratoria:• Así como puede disminuir el volumen de reserva expiratoria, flujo expiratorio pico y ventilación minuto.• Cuidado en pacientes con COPD que deben toser para manejar secreciones.
  109. 109. Fisiología Gastrointestinal:• Los órganos abdominales reciben inervación simpática desde T6-T12.• Bloqueo simpático implica que el parasimpático (vía n.Vago) no tendrá oposición.• Aumento de secreciones, relajación de esfínteres, contracción de asas intestinales, nauseas, etc.
  110. 110. Fisiología Endocrino-Metabólica: Endocrino-Metabólica:• Aumento del catabolismo proteico• Aumento consumo oxígeno• Aumento de catecolaminas circulantes• Aumento de hormona del crecimiento• Aumento de concentraciones circulantes de renina, angiotensina, TSH, ß endorfinas, glucosa, ácidos grasos libres entre otros
  111. 111. Complicaciones
  112. 112. Complicaciones• Dolor de espalda: probablemente por trauma de la aguja, irritación por anestésico local, daño a ligamentos, entre otros.• Cefalea postpunción: leve a ausente en posición supina, cuando se eleva la cabeza ocurre una cefalea fronto-occipital severa. Puede haber diplopía, tinnitus, nauseas y vómitos.
  113. 113. Complicaciones• Fisiopatología: pérdida de LCR y tracción• Disminuye incidencia con edad y con uso de agujas finas de punta no cortante.• Alineación del bisel de forma paralela con el eje vs perpendicular.• No hay prevalencia con el sexo
  114. 114. Complicaciones• Mantener una posición supina no disminuye su incidencia.• El uso de agua para la técnica de pérdida de la resistencia disminuye el riesgo de desarrollar CPPD.• Resuelve espontáneamente en días a semanas aunque hay reportes de que puede durar hasta meses.
  115. 115. Complicaciones• Tratamiento conservador: reposo en cama, analgésicos, cafeína.• Parche hemático epidural: coágulo sobre el agujero meningeo. 10 a 20 mL de sangre autóloga inyectada en el espacio utilizado previamente o cerca.• Alivia los síntomas de 1 a 24 hrs en 85 a 95% de los pacientes.
  116. 116. Complicaciones• Efectos secundarios: dolor de espalda, dolor radicular, bradicardia transitoria.• No se recomienda de manera profiláctica.• Puede usarse pegamento de fibrina alternativamente.• Pérdida de la audición: transitoria (1 a 3d), leve ( > 10 dB) después de anestesia espinal con incidencia de 40% y predominancia en mujeres 3:1.
  117. 117. Complicaciones• Menor incidencia con el uso de bupivacaína (18%), mecanismo desconocido.• Toxicidad sistémica: no ocurre en anestesia espinal. Ocurre mayormente por inyección intravascular que por absorción desde el espacio epidural.• Anestesia espinal total: AL bloquea el cordón espinal completamente y puede incluir hasta el tallo cerebral.
  118. 118. Complicaciones• Ocurre tanto en la espinal como la epidural.• Produce bradicardia e hipotensión severa más arresto respiratorio.• Manejo incluye vasopresores, atropina, líquidos, oxígeno, control de la ventilación.• Resuelve sin secuelas.
  119. 119. Complicaciones• Daño neurológico: producen parestesias persistentes y debilidad motora. En menor frecuencia paraplegia y síndrome de cauda equina.• Causas: trauma con la aguja, isquemia espinal, inyección accidental de drogas neurotóxicas, introducción de bacterias o hematoma epidural.
  120. 120. Complicaciones• Lidocaína hiperbárica 5% ha sido implicada como causa de S. cauda equina.• Se cree que se debe a daño excitotóxico por neuronas depolarizantes y aumento de concentraciones intracelulares de calcio.
  121. 121. Complicaciones• Pueden también producir acciones tipo detergente sobre las membranas plasmáticas neuronales así como activación de la fosfolipasa C.
  122. 122. Síntomas Neurológicos Transitorios• También llamada irritación radicular transitoria• Dolor, disestesia, en piernas o glúteos despues de bloqueo SA• Mecanismo desconocido• Se ve más con lidocaína pero cualquier AL puede producirlo.
  123. 123. Síntomas Neurológicos Transitorios• Otros asociados: fenilefrina en tetracaína al 0.5%, cirugía en posición de litotomía o con la pierna flexionada en la rodilla, cirugía ambulatoria.• Dolor varía de 4 - 7/10 en EVA• Resuelve en 72hrs aunque en algunos pacientes toma hasta 6m
  124. 124. Hematoma Espinal• Raro pero potencialmente devastadora complicación de anestesia espinal y epidural• Incidencia < 1 en 150,000• Entumecimiento o debilidad de MI• Retraso de más de 8 hrs en descomprimir la médula reduce probabilidad de recuperación.
  125. 125. Hematoma Espinal• Defectos en la coagulación es el principal factor de riesgo.• Pacientes tomando AINES con drogas antiplaquetarias (inh. cox-1) o recibiendo heparina no fraccionada SC no son vistos como alto riesgo.
  126. 126. Hematoma Espinal• Otras drogas antiplaquetarias como derivados de tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel) y antagonistas de la glicoproteína IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) tienen mayor efecto.• Ticlopidina suspender 2 semanas antes• Clopidogrel 1 semana antes
  127. 127. Hematoma Espinal• Abciximab descontinuar 24 a 48 hrs• Eptifibatide y tirofiban 4 a 6 hrs antes• Pacientes reciviendo heparina fraccionada BPM (enoxa/dalte/tinzaparina) tienen riesgo alto.• Suspenderlas 10 a 12 hrs antes hasta 24 hrs antes si reciben altas dosis.
  128. 128. Hematoma Espinal• La heparina BPM se puede iniciar a las 24 hrs del bloqueo• No remover catéter hasta 10 o 12 hrs después de la última dosis• Dosis subsecuentes deberán iniciar 2 hrs después de removerlo.
  129. 129. Contraindicaciones• Absoluta: paciente se rehusa a recibir anestesia espinal/epidural.• Relativas:1.Hipovolemia o shock (mayor riesgo de hipotensión)2.Aumento de presión intracraneal (riesgo de herniación cerebral o mayor aumento de la PIC en epidural)
  130. 130. Contraindicaciones3.Coagulopatía o trombocitopenia4.Sepsis (riesgo de meningitis)5.Infección en el área de punción• Enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple se han considerado como contraindicación.
  131. 131. Anestesia Espinal o Epidural Espinal EpiduralToma menos tiempo Menos hipotensión en realizarse Bloqueo de mayor Permite prolongarcalidad y más rápido bloqueo con catéter Asociado a menos Analgesia dolor postoperatoria
  132. 132. • Buscar efecto en membrana de bloqueo espinal• Buscar caracteristica de LCR
  133. 133. Mecanismo Molecularde Anestésicos Locales• AL bloquean la transmisión de impulsos nerviosos por bloquear la función de los canales de sodio de voltaje
  134. 134. GRACIAS POR SU ATENCION PREGUNTAS? COMENTARIOS? APORTES? SUGERENCIAS?

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