Establecimiendo pautas para el uso apropiado de antibióticos

“Si quieres saber, estudia
mucho. Si quieres saber más,
busca a un Maestro. Y si
quieres saber aún más,
comparte con los demás lo
que has aprendido”
Chiara Lubich (1920 – 2008)

“Los [médicos] deberían darse cuenta de
las infinitas oportunidades de la vida en
las que ellos son como cualquier otro ser
humano. Si lo olvidan, el teatro de la vida
(en especial la comedia) se los recordará
de manera tal vez algo brutal”

Adaptado de Alain Badiou – Filosofo contemporáneo

Uso de antimicrobianos en la
práctica diaria
Realidades, perspectivas, algunas certezas
y sugerencias para emplearlos mejor

Dr. Francisco Nacinovich
Jefe de Infectología
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Sanatorio Sagrado Corazón
Centros Médicos Dr. Stamboulian
Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC – Docente UBA - UCA

Declaración de conflictos de interés

En los últimos cinco años, el Dr. Francisco Nacinovich ha recibido
honorarios como participante en estudios clínicos, Advisory Boards y/o
disertante de las siguientes compañias farmacéuticas:

 Pfizer
 Novartis
 Sanofi
 MSD
 Montpellier

Uso de antimicrobianos en la práctica diaria

 El descubrimiento, desarrollo y utilización de los antimicrobianos (ATM)
para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha cambiado el curso
de la historia y de la humanidad.

Sir Alexander Fleming
Descubrimiento de la La penicilina en los medios
(1881 – 1955)
Penicilina (1928)

Desarrollo e introducción de los ATM

ANTIMICROBIANOS – CONCEPTOS GENERALES

 La esencia de un ATM es su TOXICIDAD SELECTIVA.
 Todos los ATM disponibles en la actualidad actúan en sólo 6 de los
“procesos vitales” para las bacterias (MECANISMO DE ACCIÓN):
 Alteración de la síntesis de la pared celular
 Alteración de la síntesis de la membrana celular
 Alteración de la permeabilidad de la membrana celular
 Inhibición de la síntesis de proteínas
 Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN)
 Antimetabolitos
 Según el “proceso vital” afectado, el ATM puede ser:
 Bactericida
 Bacteriostático

Antimicrobianos: una perspectiva global

 >50% de la producción anual de ATM se emplea para fines distintos de la salud
humana:
 Agricultura: tetraciclinas y aminoglucósidos.
 Veterinaria: tetraciclinas, macrólidos, penicilinas, sulfas,
cefalosporinas y quinolonas impacto en la cadena alimentaria
• 80% en profilaxis, tratamiento, promoción del crecimiento
(ej: aves de corral).
• 20% en mascotas (ej: E. coli productora de BLEE, SAMR,
Salmonella spp.)
 Piscicultura:
• 50% de la producción mundial; la mayoría en Asia.
• datos limitados sobre el tipo y cantidad de ATM empleados
• aspectos regulatorios limitados o inexistentes.

Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488
Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001


 La mayoría de los ATM ejercen su efecto a concentraciones >1 µg/ml; por
lo que la producción anual mundial (>200.000 toneladas) podría cubrir toda
la superficie de la Tierra con concentraciones inhibitorias de ATM.
 Se estima que se “vierten” varios millones de kilos por semana de ATM
en el entorno (agua, tierra, animales, humanos).
 Desde una mirada ecológica, el uso de los ATM ocasiona uno de los
mayores efectos dañinos que el hombre ejerce sobre toda la microbiosfera,
alterando la ecología bacteriana y la interacción entre esa microbiosfera
con las plantas, los animales y los seres humanos.

www.who.int/mediacentre/news/releases/2011
Vila J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):577–579


 Todos los escenarios están estrechamente relacionados (humanos, animales,
agricultura).
 Se han desarrollado cuatro ámbitos ecológicos de gran peligro:
• cambios en la microbiología intestinal (humanos y animales).
• contaminación del agua y efluentes.
• contaminación de la tierra.
• áreas de alta exposición y transmisibilidad (ej: hospitales y
comunidades cerradas).

RESISTENCIA

Mutantes resistentes Transferencia de factores de
resistencia

Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001

Uso de antimicrobianos en la práctica
diaria

Problema multifactorial
 Prescriptores (médicos, odontólogos, otros)
 Dispensadores (farmacéuticos)
 Diagnóstico microbiológico
 Población
 Sistema de salud – Organismos regulatorios
 Industria farmacéutica

diaria
Prescriptores
 Deficiente formación médica de pre y post grado
 Falta de reconocimiento y valoración en perspectiva del
problema
 Prescripciones inapropiadas:
 Tratamiento ATB de infecciones virales
 Tratamiento ATB de aislamientos microbiológicos no significativos
(contaminación)
 Desconocimiento de los datos de resistencia locales
 Uso de ATB nuevos, de amplio espectro y costosos
 Selección, vía de administración, dosis y duración inapropiadas
 Prescripción en respuesta a la presión de los pacientes y/o de la
industria farmacéutica.

Burnum JF. NEJM 1987;317:1220-2.
Levy-Hara et al. Frontiers in Microbiology 2011;2.

diaria
Prescriptores
 Presión por practice of medicine is an art, based on science”
“The el escaso tiempo de consulta:
 Explicar lleva tiempo…
(Sir William Osler)
 No administrar un medicamento (ej: ATM) exige más compromiso
 “Más rápido prescribo... más rápido se va…”

 Percepción errónea:
“The intelligent andmédico ‘percibe’useese es el deseo del paciente). prescripción the
 Interpretar equivocadamente la expectativa del paciente y sus familiares (la
aumenta 10 veces si el
selective que of antibiotics is frustrated by
imperfection and imprecision of medical practice”
 Menosprecio al valor terapéutico de los tratamientos sintomáticos.
(Dubos RJ. Can Med Assoc 1958;79:445)
 Temor a acciones judiciales.

 Respuesta a la presión/estrategias de venta de la industria farmacéutica
“Fashion and marketing forces, not science, shape clinical practice”
(Burnum JF. NEJM 1987;317:1220)


Dispensadores
 Venta de ATM sin prescripción médica
 “Consejo farmacéutico”
 Recomendaciones de terceros
 Experiencias personales
 Penetración mediática de la industria farmacéutica

Diagnóstico microbiológico
 Accesibilidad
 Calidad
 Respuesta en tiempo real
 Existencia de datos locales de la vigilancia de la resistencia
 Acceso de los prescriptores a los datos
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341

diaria

Población
 Excesiva confianza en los ATM
 Desconocimiento de las consecuencias de su uso inapropiado
 Posibilidad de acceder a los ATB sin prescripción (farmacias,
internet, acuarios, etc) o empleo de comprimidos no consumidos.
 Presión a los médicos por una prescripción
 Pobre adherencia al cumplimiento de las prescripciones (50%).

Sistema de salud
 Falta de control en la venta de ATB (Ley de Actividad Farmacéutica Nro.
17565 y Decreto Reglamentario 7123 - 1967/68)
 Organismos regulatorios
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341
Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in
Microbiology 2011;2.

diaria
Rol de los organismos regulatorios

En Argentina existen 16 laboratorios que cuentan con aprobación de ANMAT para comercializar
COLISTIN, y 8 de ellos comercializan actualmente el producto.
Hemos observado que los prospectos de algunas de las presentaciones son confusos, o
erróneos
en la forma en que expresan el contenido de la ampolla. Por ejemplo, una de los formas
comerciales [tiene una equivalencia] que no puede existir.
Cabe destacar que otros países como Estados Unidos de América, han observado problemas
similares en sus presentaciones comerciales, lo que llevó a la regularización en la información de
las presentaciones comerciales.
Por lo antes expuesto sugerimos evaluar con cuidado la forma comercial que se utilice, evitando
utilizar aquellas cuyos prospectos resultan confusos o ambivalentes.
Esta situación ha sido elevada por SADI a ANMAT a través de una reunión efectuada el día 5 de
septiembre pasado con el objetivo que se regularice a la brevedad.

Comisión de Uso Adecuado de Recursos – SADI – Alerta del 11 de septiembre de 2012

diaria

The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or
worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341

ambulatoria
 >20% de las prescripciones ambulatorias.

 Especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA,
bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS).

 El 80% de los CVAS son virales… pero el 60-80% reciben ATM!!!

 Según el CDC, controlando la indicación en estas entidades se reduciría la
prescripción de ATB en un 40% en EEUU.

 Aproximadamente se producen unos 500 millones de episodios anuales de
infecciones de la vía aérea superior en USA, que generan alrededor de 84
millones de visitas médicas.

 El costo total anual del tratamiento con ATM de las infecciones virales del
tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dólares.
Emmer CL, Infect Med 2002;19:160
Levy S, Sci Am 1998; 278:46

ambulatoria
 USA: odinofagia 2da causa de consulta médica ambulatoria (2,1%; 6,7 millones de
consultas/año/adultos) después de la tos.
 5-17% de los adultos tienen faringitis por SGA confirmada.
 Sin embargo:
 76% de los adultos recibieron ATB.
 Representan 9% de todos los ATM prescriptos en adultos (5,6 millones de
prescripciones/año).
 >50% son innecesarios
 Al menos 68% recibieron ATB de amplio espectro (especialmente quinolonas).

 Predictores de indicación de ATB:
 Jóvenes con faringitis
 Médicos generalistas (78%) > de Familia (73%) > Internistas (68%).
 La indicación aumenta con los años de práctica (cada 5 años); 47% >65 años.
 Médicos con un alto volumen de consultas (>34 ptes/día - RR 1.27, 95% CI 1.09–
1.48); además tienden a indicar ATB de mayor espectro como tratamiento inicial (RR
1.20, 95% CI 1.06–1.37).

Linder JA and Stafford RS. JAMA 2001;286:1181
Cadieux G et al. CMAJ 2007;177(8):877-83


Europa DDD*

Francia 32.2

Holanda 10.0

Dreser A y col LA GACETA INFECTOL Y MICROBIOL CLÍN LATINOAM. 2011;1(2)
Dryden MS et al. JAC 2009;64:885–888

hospitalaria

 15% del presupuesto anual hospitalario.
 30% del presupuesto en medicamentos en general.
 30-70% de los pacientes hospitalizados tienen al menos un ATM.
 50-80% en las áreas quirúrgicas.
 30-55% en las áreas clínicas.
 30-50% se emplean como profilaxis.
 Uso inadecuado: 40-70% (dosis, vía de administración, intervalo,
microorganismo, duración).
 >60% sin cultivos previos.
 25% de los ATM en UTI se cambian, la mayoría por “falla terapéutica”.
 El uso adecuado de los ATM puede reducir en U$D 1.000.000 el gasto
anual en cada hospital.

Gimenez-Alvarez A y col. Rev Salud Publica 2009; 11 (2): 247-255
Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

El problema de los genéricos y las copias

El problema de los genéricos y las copias
 Vancomicina original vs genéricos/copias
 Equivalencia “farmacológica” no implica equivalencia “terapéutica”

Vesga O y col. AAC 2010;3271-3279


The main ecological effect of antibiotics is promoting the
emergence, spread, and diversification of resistance of the
bacterial organisms.
In the short term, the prudent use of antibiotics has a
major beneficiary effect that justifies all measures: the
severely ill patient whose health depends on the antibiotic
control of infections.
In the long term, the effect that the release of antibiotics
has already caused in the genetic structure of bacterial
populations is probably irreversible, and will influence the
evolutionary future of microbes on the Earth

Baquero F, Garau J. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488


J Antimicrob Chemother 2012;67:12–16

“[…] To restrict antibiotic use, and especially use of broad-spectrum antibiotics,
is to slow the rapid rise in resistance. This practice involves two ethical
dilemmas: a) whether the danger to a present patient should be increased
(even if by a small degree) to benefit future, unidentified patients; and
b) whether this should be done without the consent of the patient,
disregarding the patient’s autonomy.”

diaria

¿ Qué podemos hacer para
mejorar su utilización ?

Respuesta multifactorial

NO SER INDIFERENTES AL
PROBLEMA…

TODOS ESTAMOS INVOLUCRADOS…

“Every antibiotic expected by a patient,
every unnecessary prescription written by a
doctor, every uncompleted course of
antibiotics, and every inappropriate or
unnecessary use in animals or agriculture is
potentially signing a death warrant for a
future patient.”

Chief Medical Officer’s Report 2008. http://www.dh.gov.uk

Uso prudente de ATB en la comunidad

Población
• Educar a la población.
• Desalentar la automedicación.
• Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados.

Diagnóstico microbiológico
• Mejorar el acceso, la calidad y la velocidad del diagnóstico microbiológico .
• Promover el acceso oportuno de los prescriptores a los datos locales de la vigilancia de la resistencia.

Sistema de Salud
• Considerar el uso apropiado de ATM y la contención de la resistencia como una prioridad.
• Reforzar y hacer efectivo el marco legal que rige la dispensación de los ATB.
• Promover el desarrollo de programas locales para el Uso Prudente de los ATB.
• Trabajo en conjunto entre las Sociedades Científicas y los Organismos Regulatorios.

Industria Farmacéutica
• Control de la promoción de los ATM de acuerdo a estándares éticos.
• Trabajo en conjunto con las Sociedades Científicas y los Organismos Regulatorios.


 Se estima que >50% de los ATB empleados en la salud humana y
>80% de los empleados en veterinaria podrían ser eliminados sin
serias consecuencias.

 La duración de los tratamientos o el número de individuos expuestos
(independientemente de que sean tratamientos cortos o largos), las dosis
empleadas (ya sean altas o bajas), el tipo de antimicrobiano considerado
(ej: fluoroquinolonas) o la combinación de estos factores pueden
influenciar el desarrollo de resistencia.

 Así como se sabe claramente que modestos incrementos en el uso de
ATB pueden tener un significativo impacto en el desarrollo de resistencia,
no se sabe con certeza a qué nivel de prescripción debe llegarse para
revertir la tendencia en la aparición de resistencia.
The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or
worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341

¿La era post-antibiótica?


 En Europa, se estima que cada año unos 400.000 pacientes sufren de una
infección por organismos multirresistentes.
 Más de 25.000 pacientes mueren como consecuencia directa de estas
infecciones (la mitad de las muertes que ocasionan los accidentes de tránsito).

diaria

 En octubre de 1999, Chile fue el primer país de Latinoamérica en
restringir la venta de antibióticos (Ordenanza del Ministerio de Salud
4C/5051: la condición de su venta sólo con receta médica).
 El efecto fue inmediato, con una espectacular disminución en el uso
de antimicrobianos:
 ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 %
 penicilina V: 39 %
 eritromicina: 30%;
 TMS: 30%.
 La disminucion en las ventas fue de U$$ 6.000.000 en un trimestre.
 La baja en el consumo no se ha traducido en ningún cambio
negativo en la epidemiología de las enfermedades infecciosas .

Nuevas drogas

Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279

Nuevas drogas

RESISTENCIA

NUEVAS
DROGAS

Boucher, H y col. Clin Infect Dis 2009; 48:1–12

diaria
¿Nuevas drogas?

IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12


• Enterococcus faecium
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Acinetobacter baumanii
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacter spp.

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12

diaria
Nuevas drogas

IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html
Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083

El problema de los ATB en la práctica diaria
¿Qué podemos hacer?

“El deseo de saber,
difícilmente esté
alejado del deseo de
actuar”

Susana Nuin – Comunicadora contemporánea

diaria
¿Qué podemos hacer?

Las dos medidas más útiles y costo efectivas para contener
la RESISTENCIA MICROBIANA SON:
 Implementar y cumplir las normas para el Control de las
Infecciones Hospitalarias:
 Lavado de manos
 Medidas de aislamiento
 Uso prudente de los Antimicrobianos

Monnet DL. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(suppl 4):1-3

Uso de “prudente” de ATM en la práctica diaria

J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2441–2443

La pregunta fundamental......

¿Cuándo debo usar
antibióticos?

Creencias erróneas en el uso de los ATM

 Espectro más amplio = mejores resultados
 Falta de respuesta = falla de cobertura
 Frente a la duda = cambio de ATB
 A más enfermedades más ATB
 La infección requiere tratamiento inmediato
 Respuesta implica diagnóstico
 Los ATB no son tóxicos
 A enfermedades más graves ATB más amplios
 A enfermedades más graves ATB más nuevos

Kim JH and Gallis HA. Am J Med 1989;87:201


 La eficacia de un ATM no sólo depende de su mecanismo de acción sino
de su capacidad para llegar al sitio donde ejercer su efecto.
 La capacidad de una determinada droga para atravesar los diferentes
obstáculos hasta llegar al sitio “target”, y su afinidad con ese sitio de
unión, se denomina ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA.
 Una vez que llega a su sitio de acción, la cantidad de la droga que se une
a ellos debe llegar a un valor que sea “crucial” para detener o destruir el
crecimiento bacteriano.
 La cantidad de droga necesaria para unirse a otros tantos sitios de acción,
no se puede medir individualmente; para ello se usan parámetros
proporcionales a esa concentración necesaria para ejercer su efecto:
• CIM (CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA).
• CBM (CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA)


 La ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA (CIM – sensibilidad) no incluye:
 la influencia del huesped en ↑ o ↓ la cantidad de droga disponible en su
sitio “target”;
 el tiempo de exposición de la droga en ese sitio

FARMACOCINÉTICA
(absorción, distribución, metabolismo y eliminación).

ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA + FARMACOCINÉTICA

CARACTERÍSTICAS FARMACODINÁMICAS

¿Cómo actúa un ATM?
¿Qué NO evalúa la CIM/sensibilidad?
QUE UNA GERMEN SEA
 Es un parámetro “estático” que no valora las condiciones fisiológicas
(y sus fluctuaciones).
 La velocidad a la cual la bacteria es eliminada ATM
“SENSIBLE” A UN
 Efecto Sub-CIM, PALE, PAE.

=
 La respuesta al ATM en situaciones especiales
• Efecto inóculo (ej: vegetaciones en EI)

EFECTO BACTERIANO NI A ÉXITO
• Efecto en el pus
• Penetración intracelular
TERAPÉUTICO
• Sitios de infección particulares (cerebro, ojo, próstata)

Parámetros Farmacodinámicos
Concentración
Cmax/CIM
dependiente

Concentración
ABC/CIM
y tiempo
dependiente

Tiempo
dependiente
CIM

0 4 8

T>CIM

PALE: Post antibiotic leucocite enhancement
Cmax/CIM PAE: Post antibiotic effect

ABC/CIM

CIM
Efecto sub-CIM
PALE PAE
0 4 8

T>CIM

Penetración de los ATB en las vegetaciones

• Patron de
••
•••••• •
Vegetación
•• •••••• • gradiente
••
• ••••• • •• • •• ••••• • •• •
• •• • • • • •
•• • • • •••  β-Lactámicos
•••• • •
•
• ••• ••••
•• • • • • bacterianas
• • Colonias
• ••• •• • ••••
•• • • •
•• •
• •• ••• •••••• • •• ••• ••••••
••• •• •• ••
••• •• •• ••
• • •• • • ••
•• ••

• Patron homogéneo Patron periférico
•• ••••••• • • •••• •
• •• •• • •• • •
• • • • ••••• • • •
•• • • • • • • •
•••• •  Aminoglucósidos • ••••  Vancomicina
•• • ••••
•
•• • • • •  Quinolonas
• •• •• •
•••••••• • •••  Rifampicina • •• •
• •• •
 Teicoplanina
• • • •• ••
• • •• • •  Daptomicina
• •• ••••••••••
••• •• •• •
•• • • • • ••
••
Concentración de los
Antibióticos
Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938–944
Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:2611–2616

 Efecto en el pus:
 Cloranfenicol, rifampicina, metronidazol
 Concentración intracelular:
 Quinolonas (Salmonella spp)
 Macrólidos (Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp)
 Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina)
 TMS (P. carinii/jiroveci)
 Isoniacida (Micobacterias)
 Sitios especiales (capilares no fenestrados):
 Cerebro, ojo, próstata


 ↑ Vd  Obesos
 Dosis por peso ideal  Peso total actual


OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD

 Proveer información necesaria para la adecuada
elección del tratamiento antibiótico.
 Vigilancia local de la resistencia microbiana.
SON EXTREMADAMENTE
 Ayudar a establecer políticas de uso de ATM (ej:
tratamientos empíricos según el áreaSON
ÙTILES, PERO NO del hospital,
profilaxis preoperatoria, etc.).
SUFICIENTES
 Generalmente los estudios microbiológicos no
están disponibles en el momento de la toma de
decisiones.

Métodos para valorar la CIM

 Método de difusión en disco
 No es apropiado ni exacto para moléculas grandes (difunden
lentamente) como los glucopeptidos1
 E-test
Etest
 Recomendado para
moléculas grandes como los
glucopeptidos y la daptomicina2
 Dilución en caldo
16 µg/ml
 Gold-standard (Resistance breakpoint)
2 µg/ml
 Sistemas automatizados (Susceptibility breakpoint)

1. Jones R et al. Clin Infect Dis 2006;42:S17–S24
2. Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007;60:788–794

TOXICIDAD SELECTIVA
FARMACOCINÉTICA
+ (absorción, distribución,
metabolismo, eliminación)
ACTIVIDAD
MICROBIOLÓGICA

FARMACODINAMIA
Agente elegido

SITIO DE INFECCIÓN Dosis

Via de
administración

EFECTO DEL
ANTIMICROBIANO

Exposición de ATB en la biofase
LEC (órganos, tejidos)
Circ. Central (EI, bacteriemia)

CIM

0 4 8
CIM

0 4 8

CIM
LCR (Meningitis)
0 4 8

CIM

0 4 8 12 16
CIM

0 4 8

Gérmenes más resistentes

Cmax/CIM ABC/CIM

T>CIM

CIM

0 4 8

Determinan menor exposición

Alteraciones farmacocinéticas

Cmax/CIM ABC/CIM

CIM

T>CIM

0 4 8

Determinan menor exposición


LOS PARAMETROS FARMACODINÁMICOS:
 T>CIM
 Cmax>CIM
 AUC/CIM
SON PREDICTORES DE EFICACIA Y DE
“EFECTO BACTERIANO”

Nicolaou DP. ICAAC 2011

Tratamiento ATM inapropiado en UTI
Impacto en la mortalidad

Relative Risk = 2.37
(95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)
Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74

Tratamiento ATM inapropiado en UTI
Impacto en la mortalidad

La mortalidad depende de:
 Continuación del proceso original
 Tratamiento tardío
 Tratamiento inapropiado 84% UCI

Dosis CIM/Sensibilidad

Uso de ATM en la práctica diaria



Best
outcomes

Las 10 reglas para el tratamiento ambulatorio

1) USE ANTIBIOTICS ONLY WHEN NEEDED

 Teach the patient how to manage symptoms of non-bacterial infections.
 Spending a few minutes educating our patients so that they understand the impact of
antibiotic abuse, might prevent them to seek a colleague willing to prescribe ATB.
e.g: avoid ATB for watery diarrhea when dysentery of typhoid fever is not a concern;
delay the use of ATB against otitis media for at least 48 h

2) SELECT THE ADEQUATE ATB

 Narrow spectrum drugs should be preferred when possible
 Use ATB combinations only in specific situations
e.g: consider nitrofurantoin instead of fluoroquinolones against uncomplicated cystitis.

3) CONSIDER PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS WHEN
SELECTING AN ATB, AND THE CLINICAL EFFICACY.

Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting.
Frontiers in Microbiology 2011;2.


4) USE THE SHORTEST ATB COURSE THAT HAS PROVEN CLINICAL EFFICACY

 Short courses: comparable efficacy with less exposure, side effects, risk of resistance and cost.
 Well-done studies have demonstrated the efficacy of shorter courses for:
• UTI: 3 d (TMS, quinolones); 5 d (beta-lactams)
• AOM: 7 d
• acute exacerbations of chronic bronchitis: 5 d
• streptococcal pharyngitis: 5 d
• acute sinusitis: 7 d.

5) ENCOURAGE PATIENTS’ COMPLIANCE

6) AVOID LOW QUALITY AND SUB-STANDARD DRUGS
 Bioequivalence is not necessarily a test for clinical efficacy; furthermore, lack of quality control,
corruption, counterfeit drugs, deficient control at drugstores, etc, common in developing countries,
diminish the confidence on generic drugs. Additionally, even in developed countries, generic drugs
are sub-standard.



7) DISCOURAGE SELF-PRESCRIPTION

8) FOLLOW ONLY EVIDENCE-BASED GUIDELINES; BEWARE THOSE
SPONSORED BY DRUG COMPANIES
 Reserve respiratory fluoroquinolones for unresponsive or high- risk CAP patients

9) RELY (RATIONALLY) UPON THE CLINICAL MICROBIOLOGY LAB

The microbiology laboratory can provide significant support in some cases of infection.
 Prescribe ATB empirically but intelligently. Know local susceptibility trends.

10) VACCINES REDUCE DISEASES

Preventing bacterial diseases is a much better way to avoid the use of ATB and all of its
consequences.


CANCION POR LA COHERENCIA

“Solo el gesto hace creíble nuestro anuncio.
La verdad sólo es verdad en cuerpo y alma.
Y si el “sólo hablar” nunca es noticia, nuestro
actuar puede ser proclama.
¡Pobrecita la palabra sin el gesto!
¡Qué desnuda está, debilitada!
Algo es hueco, irresponsable y deshonesto, si mi
gesto no acompaña mi palabra.”

Eduardo Meana – Cantautor popular

“¡Qué maravilloso es que nadie
necesite esperar ni un solo
momento antes de comenzar a
mejorar el mundo!”

Ana Frank (1929 – 1945)

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