Este documento presenta el caso de un paciente masculino de 48 años que fue admitido en el hospital con paraparesia progresiva ascendente y retención vesical. Fue mordido por un animal desconocido 8 meses antes. Desarrolló fiebre, debilidad y parálisis, sugiriendo rabia. Se aplicó el protocolo de Milwaukee para el manejo de pacientes con rabia, pero falleció a los 65 días a pesar de los esfuerzos. El caso destaca la importancia de prevenir la rabia a través de la vacunación y control de animales,

1. HistoriaHistoriaHistoriaHistoria ClClClClíííínicanicanicanica
47 dai: 02-10-09 Mordedura de animal
desconocido tobillo derecho.
20 dai: Fiebre y malestar general. Descartan
malaria
16 dai: (02-09-11-09). Vecino fallece de
rabia. Recibe vacuna antirábica = 7 dosis +
refuerzo
8 dai: Dolor en mmii derecho
7 dai: Paraparesia progresiva ascendente
con retención vesical.
Ingreso a HNCH: 18-11-09:Varón 48
transferido de Satipo-Junin con paraparesia,
progresiva ascendente + retención vesical
En el HNCH:
Descompensación en < 48 hr.
Sialorrea, confusión y cuadriplejia
19-11-09: Ingresa a la UCI para
soporte ventilatorio.

2. Nacido en Andahuaylas. Vive en Satipo – Junin. No hx de
viajes
Malaria 2006 y 2008 tratado con cloroquina y primaquina.
Alergias: NKDA.
Agricultor
Antecedentes

3. ExamenExamenExamenExamen FFFFíííísicosicosicosico
Alerta and orientedo, sentado en cama. FV: DLN.
Rapidez de progresión de debilidad muscular
Instalación en el HNCH de parálisis de músculos bulbares en < 48hr.
T 40 C, FR 32, HR 98, BP 150/90 mmhg
Alerta and orientedo, sentado en cama.
No lesiones en la piel.
Paraparesia simétrica y flácida. Nivel sensitivo T10; no reflejo
osteotendinoso mmii.

4. DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓSTICOSTICOSTICOSTICO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
RAPIDA INSTALACIÓN
• CUADRIPLEJIA
• ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL*
1.SD. GUILLAIN BARRE V.
BICKERSTAFF d/c HIV-HBsAg-Lesión
orgánico cerebral infecciosa o no
infecciosa
2.RABIA HUMANA

5. LABORATORIOLABORATORIOLABORATORIOLABORATORIO
18/11/09
Admisión
HTO/Hb 38/14
Leucocitos 5450
Linfocitos 17%
VSG 40
Glucosa 98
Urea/ Cr 39,5/0,7
ALT/AST 28/23
ALK Ph 72
Bilirubina 1,0
Directa O,9
Na/K 137/3,94
ESTUDIO PUNCIÓN
LUMBAR
Presión de apertura: 17cm
Glucosa 53, proteinas 190
GB: 40; 90%PMNs
Gram, Ziehl-Neelsen and
India ink: negativo.
Cryptococco negativo

6. RMN INGRESO PACIENTE
HIPERSEHIPERSEHIPERSEHIPERSEÑÑÑÑAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALESAL EN GANGLIOS BASALES

7. EpidemiologEpidemiologEpidemiologEpidemiologííííaaaa
PERU : 2004: 8/8 casos
2005: 8/7 casos
2006: 3/3 casos
2007: 24/23 casos
Evolución de casos de rabia en América
Latina

9. “La Rabia es un enfermedad de negligencia” por las
comunidades de salubridad pública
(Lancet Infect Dis 2002;2(6):32743)

10. Martes, 10 de Agosto de 2010 08:27

11. FisiopatologFisiopatologFisiopatologFisiopatologííííaaaa
• Inoculación (mordida; rasguño)
• Probablemente
mínimo/mordeduras de
murciélago desapercibidas
• Incubación larga (cerca del lugar
de inoculación). Promedio de 13
meses (alcance: días a años)
• Propagación centrípeta al
Sistema Nervioso Central

12. CONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACICONFIRMACIÓÓÓÓN DE CASON DE CASON DE CASON DE CASO
• Anticuerpos contra rabia positivo
en sangre, saliva y LCR (Recuenco
MD - CDC)
• Rabies virus amplicons detectados
en la saliva (Recuenco MD -
CDC).
• Test IFI positivo muestra de piel.
• Titulos para leptospira MAT 1/800.*

13. RMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dRMN a los 14 dííííasasasas

14. Manejo en UCIManejo en UCIManejo en UCIManejo en UCI ---- HNCHHNCHHNCHHNCH
• Soporte neurológico: Manejo de HTE –
Guia manejo de Sd. HTE – 2008
• Soporte ventilatorio
• A los 48hr = Protocolo de Milwaukee
• A las 72 hr se designa a 2 médicos del
Servicio para el seguimiento del
paciente y coordinación directa con
expertos.

15. • Protocolo de Milwaukee es factible económicamente
aplicarlo en paciente crítico en UCI – MINSA?
• SI, pero con participación multifactorial:SIS + Apoyo
hospitalario - recursos propios + donaciones de privados
• Protocolo de Milwaukee es factible a nivel funcional?
• SI, en sistemas organizados (UCIs con personal
comprometido). Se requiere que se asigne personal de
Epidemiología específico para seguimiento y apoyo, pues
el médico intensivista no es el único responsable de
tramitar muestras y seguimiento oportuno – evitar
retrasos
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

16. Fotos estimuladoras en laFotos estimuladoras en laFotos estimuladoras en laFotos estimuladoras en la uciuciuciuci::::
SensibilizaciSensibilizaciSensibilizaciSensibilizacióóóón al personaln al personaln al personaln al personal
caso de Brasilcaso de Brasilcaso de Brasilcaso de Brasil

17. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

18. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

19. Inducir coma: Se utilizó fentanilo, midazolam en función a la
guia manejo neurointensivo del servicio- Se postulo tambien
Sd Guillain Barre variedad Bickerstaff. Se ascio ketamina
según protocolo.
Monitoreo PIC: No contamos con monitor PIC – Usamos
cateter bulboyugular
Willoughby JE. NEJM 2005;352:2508-1
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilkaukeeMilkaukeeMilkaukeeMilkaukee

20. • Enviar muestras a CDC en días
específicos: Médicos responsables
designados para ello. (trabajo extra)
• Consulta con CDC frecuente:
Comunicación email - Computadora
con internet.
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

21. Profilaxis postProfilaxis postProfilaxis postProfilaxis post----exposiciexposiciexposiciexposicióóóónnnn
• Inmunización activa y pasiva:
- En Perú vacuna de raton lactante (Fuenzalida ).
• El esquema de vacunación recomendado por la OMS requiere
un mes y visitas clinicas subsecuentes: Seguimiento por
Epidemiologia. The vaccination schedule recommended by
WHO require a month and subsequent clinic visits.
Guidelines for Prevention and Control of Rabies. Ministry of Health of Perú. 2006
Shantavasinkul P. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:56–60

22. • SOPORTE:
1.-ANTICIPAR:
• Deficiencias hormonales (H. Tiroideas,
cortisol, H Crecimiento, prolactina)
• MONITOREO CEREBRAL: Pricipalmente D/C MC
por compromiso músculos bulbares.
EEG, EDTC, IDEAL MONITOR BIS
Farmacos: Ketamina, BZP, fenobarbital
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

23. • PREVENCION DE ARRITMIAS
• CONTROL HIPOTERMIA E HIPERTERMIA
2.- COMPLICACIONES:
• SIHAD,
• DIABETES INSIPIDA,
• SD PERDEDOR DE SAL: Se uso solución
hipertónica
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

24. • PARALISIS FLACIDA:
• FISIOTERAPIA (DIARIA)
• PROFILAXIS TROMBOSIS ( HEPARINA, MEDIAS Y
COMPRESION NEUMATICA)
3.- DEFICIENCIA DE BH4
(BIOPTERINA): Demostrado en nuestro
paciente. Reposición – mejor evolución
• Suplementos de vitaminas C y Zinc
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

25. 4.- EDEMA CEREBRAL Y
PRESION DE
PERFUSION
• DOPPLER TRANSCRANEAL (DIARIO)
LAS PRIMERAS 2 SEMANAS
• PIC Y DOSAJE DE LACTATO LCR
• NEUROCIRUJANO(en caso requiera
drenaje)
• NEUROIMAGENES
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

26. 5.- INFLAMACION
• PCR/ PLAQUETAS
• CULTIVOS
• ANTIBIOTICOS EMPIRICOS POR 3 A 5 DIAS HASTA IDENTIFICAR
GERMEN
6.- NUTRICION
• ENTERAL (SNY) + SUPLEMENTOS
7.- TRATAMIENTO ANTIVIRAL
• RIBAVIRINA VIDARABINA
Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

27. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

28. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

29. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

30. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

31. Protocolo deProtocolo deProtocolo deProtocolo de MilwaukeeMilwaukeeMilwaukeeMilwaukee

32. ConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones
• Paciente falleció a los 65 días de soporte total en UCI
• Máximo logro: Movimiento de mandíbula,lengua, dedos
manos
• Tratamiento definitivo con retraso para seguir protocolo
de Milwaukee
• UCI organizada dirige manejo multidisciplinario
• Financiamiento diverso
• Se requiere política de apoyo eficiente en tiempo real
para este tipo de pacientes.
• Prevenir mejor que tratar enfermedad
Rabia1.flv

33. Gracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atenciGracias por su atencióóóónnnn