Fisiopatología en dengue, ADE, hiperpermeabilidad plasmática

1. FISIOPATOLOGÍA DEL DENGUE,
FASES & CLASIFICACIÓN:
IMPORTANCIA EN EL MANEJO
CLÍNICO
M. ALEJANDRA ORTIZ TEJADA
MEDICO INFECTÓLOGO
EQUIPO- TÉCNICO DPCEM - MINSA

2. FISIOPATOLOGÍA
• El flavi virus dengue (tiene diferentes serotipos) al ser
inoculado por el Aedes aegypti existe una infección de
las células dendríticas de la piel, luego presentarán al
virus en los ganglios linfáticos regionales a monocitos
y macrófagos.
• Proceso habitual de la inmunidad innata, pero
induciendo citocinas inflamatorias de forma
amplificada. Produce activación endotelial y aumenta
NF kb, factor activador de plaquetas, formación de
agregación monocitoplaquetaria, IL-1b.
Chen, HR., Lai, YC. & Yeh, TM. Dengue virus non-structural protein 1: a pathogenic factor, therapeutic
target, and vaccine candidate. J Biomed Sci 25, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s12929-018-0462-0

3. MODELO DE DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN
DENGUE
Después de producida la
infección por el virus del dengue
se afectan las células dendríticas
epidérmicas y estas van a los
nódulos linfáticos regionales
CD
Macrofag
o
Mono
cito
Mediante citocinas, TNF-a
(tumour necrosis factor), NF-
KB (nuclear factor-kappa beta),
causan activación endotelial y
aumento del PAF (Factor
activador de plaquetas)
TN
F-a
NF-
KB
Hexámeros NS1 del dengue se unen al
glicocalix endotelial, lo que resulta en
la pérdida de ácido siálico. NS1
también conduce a la escisión de
sulfato de heparán del glicocalix
endotelial
AUMENTA LA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
Genera un tercer espacio
Depleción del volumen intravascular
Ac
heterólogos
facilitan el
proceso y
pueden
amplificarlo
(ADE)

4. • Hiperpermeabilidad endotelial
• Degradación del glicocálix
• Trombocitopenia
• Tormenta de citoquinas
• Coagulopatias
ANTÍGENO NS1 COMO FACTOR DE
PATOGENICIDAD
Antibody-
Dependent
Enhancement
Ó
intensificación
dependiente de
anticuerpos
Basado en ADE, los anticuerpos que son generados por una sola infección por DENV contribuyen a la
inmunidad homotípica duradera, pero pueden permitir la infección por el DENV heterotípico.
Además, estos anticuerpos no específicos del serotipo (ac heterólogos) pueden aumentar la entrada y
replicación del virus heterotípico en macrófagos portadores de receptores Fcγ, lo que lleva a una mayor
Viremia, antigenemia y tormenta de citoquinas

5. ETAPAS O FASES EN LA ENFERMEDAD POR
DENGUE
• Febril
• Crítica
• Recuperación
CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA GRAVEDAD
EN DENGUE (ESTUDIO DENCO)
• Dengue sin signos de alarma
• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave (shock ó sangrado ó daño de órganos)

6. MATERIALES DE LA INVENCIÓN
Chen, HR., Lai, YC. & Yeh, TM. Dengue virus non-structural protein 1: a pathogenic factor, therapeutic target, and vaccine candidate. J Biomed Sci 25, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s12929-018-
0462-0
Las manifestaciones clínicas varían desde asintomático, c/s signos de alarma y grave. Es un
continuum que depende de la respuesta inflamatoria y de la activación excesiva o no del
sistema inmune. Por lo que al existir inmunidad previa a otro serotipo estos AC ayudan a
presentar mas rápidamente al virus a los macrófagos y esto aumenta la replicación y la viremia
y por tanto el NS1 circulante  ADE

7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
40
Viremia
Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación
Choque
Hemorragias
Reabsorción
Sobrecarga
de líquidos
Deshidratación
Alteración de órganos
Días de enfermedad
Temperatura
Manifestaciones
clínicas potenciales
Laboratorio
clínico
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
Extravasación
de Plasma
Ac IgM
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CURSO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD
Adaptado de Yip WCL et al 1980 (28)

8. Clasificación revisada de dengue
1. Fuga abundante de plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Dengue grave
Dengue
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue
EN LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2
– 7 DE EVOLUCION y 2 de los siguientes
criterios
•Exantema
•Cefalea-dolor retroorbitario
•Mialgia – artralgia
•Dolor lumbar
•Test del torniquete (+)
• Leucopenia
Niños . residente en zona con
transmisión de dengue, con cuadro
febril agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR,
cultivo y serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor abdominal INTENSO,
SOSTENIDO Y A LA PALPACION de
abdomen
• Vómitos PERSISTENTES
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado activo de mucosas
•Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural…lipotimia
• Hepatomegalia >2cm
•Dolor torácico y disnea
•Disminución brusca de la
temperatura
•Disminucion de la diureisis
• Laboratorio: aumento del Hct en al
menos 2 mediciones durante el
seguimiento del paciente.
•Hipoproteinemia
•Hipotermia
•Dolor torácico o disnea
Criterios de dengue ± signos de alarma
Criterios de dengue grave
Una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Choque
evidenciado por: pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación
del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado
del sistema nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
Sin Con

9. OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016

10. MANEJO CLÍNICO DEL DENGUE
Dengue sin signos de alarma
Grupo A
Centros sin internamiento
Dengue sin signos de alarma y grupo de
riesgo
Grupo B1
Dengue con signos de alarma
Grupo B2
Dengue Grave
Grupo C
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades como
HTA, DM, riesgo
social

11. GRUPO A : DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Manejo ambulatorio
Hidratación
Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Dieta normal e ingesta de líquidos
abundantes (2 a 3 litros al día como mínimo)
Manejo de la fiebre:
• En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medios físicos
para el control de la temperatura.
• Baño en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 ºC menor que la temperatura del
paciente).
• Paracetamol condicional a fiebre Adultos: 500 - 1000 mg. por vía oral, dosis máxima 4 gramos
por día. Niños: 10 a 15 mg/kg/dosis. No pasar de 90 mg/kg al día. Evitar el uso de AINES, y la
administración IM.
OPS : DENGUE: Guías de atención para enfermos en la Región de las Américas, 2da edición Washington
DC, OPS 2016

12. GRUPO B1 : DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
MAS GRUPO DE RIESGO
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.
Si no tolera la VO : iniciar terapia IV con cristaloides a dosis de 2-3 ml/kg/h.
Iniciar la VO lo más precoz posible.
Abrir hoja de monitoreo de:
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria
• Patrón de temperatura
• Volumen de ingreso y egreso de fluidos
• Diuresis (volumen y frecuencia)
• Signos de alarma
Gestantes, niños
menores de 1 año,
mayores de 65 años,
comorbilidades como
HTA, DM, riesgo social
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DC, OPS 2016

13. GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Iniciar de inmediato la hidratación vía endovenosa.
Si no hay vómitos, trastorno del sensorio se puede
complementar además con hidratación vía oral.
Administrar soluciones cristaloides como CLORURO
DE SODIO 0.9% según esquema de hidratación.
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DC, OPS 2016

14. GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Vigilar la evolución de los síntomas de dengue y de los signos propios de cualquier otra
enfermedad que padezca.
Se debe monitorear constantemente:
1- 4 horas: signos vitales y perfusión periférica.
4 - 6 horas: gasto urinario.
12 horas: hematocrito/plaquetas y funciones de otros órganos, si fuera posible.
Balance hídrico
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DC, OPS 2016

15. GRUPO B2 : DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
Reducir los fluidos I.V. gradualmente cuando:
La diuresis > 1 mL/Kg/h
La ingesta oral de fluidos son adecuadas Evitar sobrehidratación
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 hr.
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16. GRUPO C : DENGUE GRAVE
En caso de shock con
hipotensión
Iniciar cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 minutos
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17. CONCLUSIONES
• Es esencial ubicar al paciente según fase y gravedad de la enfermedad
• Recordar que la clínica es dinámica y variable por lo que el monitoreo según fase y
gravedad es fundamental para el manejo.
• Es de suma importancia tomar signos vitales y registrarlos en la hoja de monitoreo
con el fina de tomar decisiones oportunas en cuanto a la hidratación.

18. GRACIAS
• ortiztejadaalejandra@yahoo.com.ar