Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman

“Eficiencia de la Gestión Sanitaria, el
desafío para la construcción de
equidad”
Carlos Alberto Díaz.
Profesor Titular de la Universidad ISALUD
2016

La atención sanitaria es una de las
industrias más implicadas en los
ciclos de innovación tecnológica y
paradójicamente una de las más
resistentes al cambio
2

Los que gestionan se encuentran en la necesidad de conciliar:
INTRODUCCIÓN
 la demanda con lo limitado de los recursos,
 equilibrar el costo de las prestaciones y los
requerimientos de las técnicas,
 con su efectividad, oportunidad y pertenencia,
de asegurar que se ofrece una medicina de
calidad, dentro de un parámetro de contención
en el gasto.
3Gestores deben conciliar calidad, costo efectividad y eficiencia en la asignación
del gasto

Los ciudadanos demandan más acceso,
menor gasto de bolsillo, menos aportes,
más prestaciones, más pruebas, más
recursos instalados, casi como una
dualidad, recibir más, pero pagar menos, o
con menor valor de la salud.
4

COSTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, CAPACIDAD DE PAGO Y
NECESIDAD DE SUBSIDIOS DURANTE
LA VIDA DE UN INDIVIDUO TIPICO
FUENTE: Gottret y Schieber, 2006

Debemos disminuir la brecha entre la
eficacia y la efectividad. Entre la
efectividad y la eficiencia. Entre la
eficiencia y la costo efectividad. Entre
la costo efectividad y la costo
efectividad incremental.

Eficacia
• Eficacia: Corresponde a los resultados obtenidos si las intervenciones
se aplicaran en condiciones controladas u óptimas. Es una estimación
del beneficio potencial de la intervención que proviene generalmente
de ensayos clínicos aleatorizados.
• La palabra “eficacia” viene del Latín efficere que, a su vez, es
derivado de facere, que significa “hacer o lograr”.
• El Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Española
señala que “eficacia” significa “virtud, actividad, fuerza y poder para
obrar”.

Eficacia
• María Moliner interpreta esa definición y sugiere que “eficacia” “se
aplica a las cosas o personas que pueden producir el efecto o prestar
el servicio a que están destinadas”. Algo es eficaz si logra o hace lo
que debía hacer. Los diccionarios del idioma ingles indican
definiciones semejantes.
• Por ejemplo, el Webster’s International define eficacia (“efficacy”)
como “el poder de producir los resultados esperados

Eficacia
•«la probabilidad que tiene un individuo de
una población concreta de beneficiarse de
una tecnología médica aplicada para un
determinado problema médico, bajo las
condiciones ideales de uso» (Office of
Technology Assesment, 1978).

Eficacia-efectividad: condiciones reales de utilización
• El término efectividad se reserva para los resultados obtenidos
en la aplicación real de las tecnologías, y comparte la definición
anterior sustituyendo las «condiciones ideales de uso» por las
«condiciones reales de utilización». Mientras que la eficacia
de una tecnología concreta tiene validez universal, siempre que el
experimento se reproduzca en condiciones similares, la
efectividad depende de las características concretas de la
aplicación de la tecnología en cada contexto, incluyendo la
cobertura poblacional, la adecuación de la indicación, la pericia
profesional y su aceptación por los pacientes.

Efectividad.
• Efectividad: Se entiende como la medición de los resultados
obtenidos por las intervenciones de salud en situaciones rutinarias
y reales.
• La eficacia refleja una frontera de posibilidades de producción
para una situación tecnológica: aquello que puede conseguirse si
todo funciona bien.
• La efectividad mide el grado de consecución de ese máximo
potencial en función de los datos que la realidad nos ofrece;

Eficacia Efectividad Disminuir la grieta.
• Para poner de manifiesto la relevancia de la brecha que
puede existir entre eficacia y efectividad es común
recurrir a un ejemplo clásico (Tugwell, Bennet, Sacket,
et al. 1985) referido a un fármaco hipotensor que en un
ensayo clínico demostró su capacidad para controlar la
presión arterial en el 76 por 100 de los pacientes del
experimento (eficacia = 0,76).

• Sin embargo, en su aplicación concreta en las
condiciones reales de un entorno determinado, la
precisión diagnóstica fue del 95 por 100, la
prescripción correcta sólo se produjo en el 66 por
100 de los casos, únicamente el 65 por 100 de los
pacientes cumplieron el tratamiento, y la
cobertura del programa de atención no excedía
del 90 por 100 de la población.

•En estas condiciones la eficacia de la
intervención, 76 por 100 de éxitos en
condiciones ideales, quedaba reducida (0,76
• 0,95 • 0,66 • 0,65 • 0,90 = 0,28) a
•una efectividad real del 28 por 100.

Eficiencia
• El Webster’s sugiere que algo es eficiente si se caracteriza “por la
capacidad para seleccionar y usar los medios más efectivos y de menor
desperdicio con el fin de llevar a cabo una tarea o lograr un propósito
• Ernesto Cohen y Rolando Franco (1983) definen la eficiencia como “la
relación entre costos y productos obtenidos”.
• Marlaine Lockheed y Eric Hanushek (1994) señalan que “…un sistema
eficiente obtiene más productos con un determinado conjunto de
recursos, insumos o logra niveles comparables de productos con menos
insumos, manteniendo a lo demás igual”.
• Conforme a estas definiciones, nosotros entendemos la eficiencia como
el grado en que se cumplen los objetivos de una iniciativa al menor
costo posible.

Eficiencia
• El economista define “eficiencia” en una forma
genérica de la siguiente manera: un sistema está
eficiente cuando no hay ninguna forma de
redistribuir los recursos que permitiera que
alguien (o algunos) tendría(n) mayor bienestar o
satisfacción sin que otro (u otros) tuviera(n)
menor bienestar o satisfacción.

Eficiencia Equidad Eficacia Efectividad.
• Eficiencia. Consecución del mejor nivel de salud posible
• con el mínimo coste.
• • Equidad. Distribución de los recursos de acuerdo a las
• necesidades en salud de los grupos de población.
• • Eficacia. Capacidad de lograr el resultado deseado o esperado
• en condiciones ideales.
• • Efectividad. Capacidad de lograr el resultado deseado o
• esperado en condiciones reales.

Guion de la Conferencia
• Dimensión de la ineficiencia.
• Internaciones potencialmente evitables.
• Fragmentación. No funcionamiento de las redes.
• Variabilidad.
• Desempeño.
• Seguridad pacientes.
• Desinversión
• Enfermos crónicos en instituciones de agudos.
• Prolongación de las internaciones innecesariamente.

FUENTE: Dahlgren y Whitehead (1991).
MODELO DE DETERMINANTES DE LA SALUD DE DAHLGREN Y WHITEHEAD

Grandes oportunidades a través de
entornos de atención incluyen
$ 700 millones en reingresos
hospitalarios aguda evitable y visitas
$ 550 millones en urgencias
innecesarias.
Los hospitales podrían reducir las
infecciones asociadas a servicios de
salud, estimadas en $10 a $ 18
millones.
Por último, hay una serie de
oportunidades demandas inducidas por
médicos y pacientes, ($3 a $ 8 millones)
y las imágenes para el dolor lumbar ($1
a $ 2 millones)"

OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS
•La mejora de los niveles de salud para el conjunto de la
población
•La equidad en el acceso a los servicios sanitarios.
•La legitimación del sistema ante la población, al ser este un
componente esencial para su sostenibilidad financiera y
viabilidad social.
•Autoridad
•Aseguramiento
•Financiación
•Provisión
Fuente: Cátedra Pfizer a una trayectoria de innovación y excelencia en la gestión clínica. Madrid, 3 de noviembre de 2010

Estamos en una situación
afortunada aunque dolorosa
de tener a nuestra disposición
más actividades beneficiosas
de las que podemos financiar.
La decisión explícita de asignar
recursos a un paciente es
inevitablemente la decisión
implícita de negárselos a otro.
Alan Williams 1988.

•Internaciones potencialmente evitables.
• Variabilidad.
• Desempeño.
• Desinversión

•Internaciones potencialmente evitables.
• Desempeño.
• Variabilidad.
• Desinversión

Internaciones potencialmente evitables
Internaciones potencialmente evitables
Hospitalizaciones Potencialmente evitables por Angina no
Primaria sin procedimiento.
Las mismas son un indicador indirecto de capacidad de resolución de la atención primaria y directa del volumen
de actividad hospitalaria potencialmente prevenible mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel
asistencial. Es un indicador de calidad y coordinación de atención a los pacientes frágiles o con enfermedades
crónicas.
Por descompensación de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica.
La correcta aplicación de intervenciones en el cuidado de los pacientes en el inicio de las reagudizaciones, en la
prevención de contagios.
Evitables por Asma Bronquial en el adulto Intervenciones de diagnóstico y tratamiento temprano, seguimiento y control adecuado, cooperación entre
niveles asistenciales.
Evitables por descompensación de la diabetes Mejorando el control, la administración de insulina, los cuidados, la educación para la salud.
Hospitalizaciones evitables por insuficiencia cardíaca
crónica congestiva.
Son intervenciones de “disease management” correctamente graduadas en función de la descompensación de su
clase funcional.
Hospitalizaciones potencialmente evitables por
deshidratación.
Existen dos grupos fundamentales vulnerables, en los adultos y los niños. Los adultos son los ancianos y la
prescripción de diuréticos o la falta de protección ante el aumento del calor ambiental. Luego están los
pacientes terminales en cuidado domiciliario que también se deshidratan más en este caso por falta de ingesta
de agua.

•Fragmentación. No funcionamiento de las
redes.
• Desempeño.
• Variabilidad.
• Desinversión

La fragmentación de los
Servicios de Salud
Bajo desempeño de los Servicios de
Salud
•Dificultades de acceso
•Servicios de baja calidad técnica
•Uso eficiente de los costos de
producción
•Incrementos de los costos de producción
•Baja satisfacción de los usuarios
Otros factores causantes del
bajo desempeño del Sistema
(ej.: financiamiento
insuficiente, débil capacidad
rectora de la autoridad
sanitaria, falta de recursos
humanos calificados, etc.)

Profesor TITULAR Carlos Alberto Díaz
Sabemos que
se nos
“pierden” los
pacientes ..
Maestría en Economía y Gestión de la Salud
El paciente aparece
El paciente es tratado
El paciente es dado de alta
El paciente desaparece de
la pantalla del radar

 El paciente aparece
 El paciente es tratado
 El paciente es dado de
alta con un plan
preventivo y de
tratamiento.
 El paciente recibe apoyo
continuo del sistema
 El paciente es socio-
sanitario
 El paciente continua en la
pantalla del radar
 Paciente es
biomonitorizado
R.
Bengoa.
 El paciente aparece
 El paciente es tratado
 El paciente es dado de
alta
 El paciente desaparece
de
 La pantalla del radar
HOY
Curar
MAÑANA
Curar Y Cuidar
Sabemos que tenemos que hacer otra cosa…

COMUNIDAD/
TERRITORIO
FAMILIA
PERSONA
Primer
Nivel de
Atención
Atención
Especializada
Atención
Especializada
Atención
Especializada
Apoyo Clínico
Administrativo
y Logístico
Recursos
Humanos
Sistema de
Información
Incentivos
Financieros
Gestión basada
en Resultados
G
E
S
T
I
O
N
Participación en Gobernanza
Determina Oferta
Participación en Gobernanza
Representación gráfica de los atributos esenciales de las RISS
Atención
Especializada
Atención
Especializada
G
O
B
E
R
N
A
N
Z
A
FUENTE: Redes integradas de Servicios de Salud
Contexto: Tipo de sistema de salud, nivel de financiamiento, marco
legal y regulatorio, capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria,
disponibilidad de recursos humanos, físicos y tecnológicos, etc.

Tumores
22%
Cardiovasculares
32%
Respiratorias
crónicas
9%
Diabetes
3%
Infecciosas
9%
Lesiones de causa
externa
7%
Todas las demás
18%
Causas de defunciones en Argentina,
2009
Las causas Cardiovasculares,
Tumores, Respiratorias
crónicas y Diabetes
representan el 65% de las
muertes

•Desempeño.
• Variabilidad.
• Desinversión

VALOR SOCIAL
EFICACIA: mortalidad,
morbilidad, resultados
fisiopatologicos y
surrogate endpoints.
SEGURIDAD: efectos
adversos relevantes.
UNIDAD TERAPEUTICA
+
EFICACIA: calidad de vida relacionada con la salud.
SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO: comodidad,
adherencia…
GASTOS PERSONALES EVITADOS
GASTOS EVITADOS PARA EL SISTEMA SANITARIO:
reducción de hospitalizaciones, pruebas, otros
tratamientos…
GASTOS SOCIALES EVITADOS: perdidas de
productividad y otros
+
PERSPECTIVA INCREMENTAL
VALOR TERAPEUTICO AÑADIDO
+
COSTES AÑADIDOS
COSTE INCREMENTAL POR “año
de vida ajustado por calidad”
incremental.
Utilidad
terapéutica
Valor terapéutico añadido
Valor social
(relación coste-
efectividad
incremental)
FUENTE: Puig-Junoy y Peiró (2009)

• Desempeño.
•Variabilidad.
• Desinversión

• Desempeño.
• Variabilidad.
•Seguridad pacientes.
• Desinversión

Fallos latentes Condiciones de
trabajo
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
Barreras/
defensas
¡Efecto
Adverso!
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
ORGANIZACIÓN
GESTIÓN
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de automatización
• Incorrecto mantenimiento
•de instalaciones
• Insuficiente estandarización
•de procesos, ...
Modelo de Análisis
Queso Suizo

Como mínimo, 210.000 personas morirían por año
en los EE.UU por errores prevenibles en hospitales
y la cuenta se podría extender a más de 400.000
pacientes por año
Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que
hemos mejorado

Después de todo este tiempo y esfuerzo es
muy poco lo que hemos mejorado….
Año 2010
2341 historias clínicas en 10 hospitales
54 “trigger tools”
•18% de los pacientes fueron dañados
•2,4% murieron por eventos adversos
•63% de los daños eran prevenibles
Triunfos y fracasos

187-281 millones de intervenciones 16% tiene complicaciones, con consecuencias graves en el
1% de los casos. El 40% de los eventos adversos vinculado por procedimiento quirúrgico

0%
5%
10%
15%
20%
25%
CASOS POR ESPECIALIDAD

Competencias Médicas Básicas en el Siglo XXI
1.Atención a los pacientes
2.Conocimientos médicos
3.Aprendizaje basado en la práctica
4.Habilidades interpersonales y de
comunicación
5.Profesionalismo
6.Práctica basada en sistemas
“Six Core Competencies”

American College of Surgeons
Closed Claims Study (2007)
90 de 460 demandas por mala
praxis (19,8%) se debieron
principalmente sino totalmente a
fallas en la comunicación

• Desempeño.
• Variabilidad.
•Desinversión

• Se puede decir que el 30-40% de los
pacientes está recibiendo tratamiento con
fármacos de escaso valor terapéutico,
entonces reciben tratamientos no
suficientemente probados. Mediante
medicamentos me too (con agregados en la
molécula que carecen de valor terapéutico)
evergreening (cuando la comercialización y
la patente se están expirando, se patenta
una modificación). Generar nuevas
indicaciones o indicaciones ampliadas,
para incrementar el mercado.
http://www.farmacriticxs.ifmsa-spain.org/esp/descargas/MedicamentosMeToo.pdf 2012. Los medicamentos “me-too” son fármacos estructuralmente muy similares a otros ya conocidos, únicamente
diferenciados por variaciones farmacológicas menores.
Estas pequeñas variaciones en muchas ocasiones no suponen una mejora terapéutica, sin embargo permiten a la industria farmacéutica vender nuevos fármacos a precios mayores a los ya preexistentes sin
arriesgar demasiado y ampliar el tiempo de las patentes.
http://www.2001.com.ve/globo/novartis-pierde-disputa-por-patente-en-india--un-caso-con-precedentes.html. Las autoridades de patentes indias ya rechazaron la patente de Glivec en 2006, argumentando
que su principal principio activo no es nuevo, sino tan sólo una versión ligeramente modificada de otro, una opinión que ahora confirman los tribunales. El derecho sobre patentes aprobado en 2005 en India
sólo protege los medicamentos que demuestran una "elevada eficacia terapéutica". Se pretende evitar así la denominada práctica "evergreening", es decir, la prolongación de la protección de las patentes
mediante mínimas modificaciones de activos ya patentados

Longitudinal Trends in the Costs per Year of Life
Gained in Four Age Groups.
Cutler DM et al. N Engl J Med 2006;355:920-927.

En la década anterior se
caracterizó por el aumento
expansivo del gasto en
salud, lo cierto es que cada
vez le toca menos ganancia
en salud, a un costo
exponencialmente mayor,
de las actividades
preventivas, diagnósticas,
terapéuticas, y de
cuidados, a esto Fuchs
llamó “flat of the courve
medicine”, o medicina de
la parte plana de la curva
de rendimientos.

• Desempeño.
• Variabilidad.
• Desinversión
•Enfermos crónicos en instituciones de
agudos.

ENFERMEDADES CRÓNICAS
En el sistema de salud, el 80% de las
consultas de Atención Primaria y el 60%
de los ingresos hospitalarios
son de pacientes con
enfermedades crónicas.
En las próximas décadas estaremos frente a
un desafío que provocará que el 40% de los
pacientes tendrán enfermedades crónicas, en
un sistema preparado para atender a las
enfermedades agudas y tendrá dificultades
para atender esta epidemia de crónicos.
57
Epidemia de las
enfermedades crónicas

Enfermos crónicos en
instituciones de agudos
• ATENDIDOS EN UN LUGAR EQUIVOCADO
• El 75% del gasto sanitario se genera por enfermedades
crónicas; un 80% de las consultas en atención primaria están
relacionadas con estos pacientes.
• El 10% de los crónicos generan el 55% de las estancias
hospitalarias y un 5% de estos enfermos representan ellos solos
el 40% de todos los ingresos.
• El 20% de los pacientes crónicos que ingresan en hospitales de
agudos podrían ser atendidos en hospitales de media y larga
estancia, donde el coste por proceso es más barato.
• Una cama de media y larga estancia suele costar hasta seis
veces menos que la de un hospital general.
• Entre el 25% y el 50% de las hospitalizaciones de pacientes
crónicos podrían evitarse con un buen control de la enfermedad.
• En España solo hay 0,13 camas de media y larga estancia por
1.000 habitantes.

Enfermos crónicos en instituciones de
agudos
• Aproximadamente una de cada seis camas del SNS está ocupada por un
paciente crónico que tiene el alta médica pero requiere de una atención
sociosanitaria que no puede ser proporcionada por sus familias, según
los datos del Catálogo Nacional de Hospitales en 2012 y la estimación de
los profesionales médicos. Así lo confirman desde la Sociedad Española
de Geriatría y Gerontología (SEGG), donde cifran en un 15 por ciento (en
torno a 16.000 camas si se cruza el porcentaje con los números del
catálogo) el número de plazas hospitalarias ‘bloqueadas’ por crónicos
dados de alta. Este desajuste entre demanda y oferta asistencial lo ha
puesto sobre la mesa el presidente canario, Paulino Rivero, que en unas
polémicas declaraciones acusaba a las familias de “abandonar” en los
hospitales a sus mayores, a pesar de contar con el alta médica. Detrás de
esta falacia, de la que se ha retractado el propio Rivero restando
responsabilidad a las familias y asumiendo la falta de recursos y
coordinación, los profesionales sanitarios ven un problema del que
mucho se habla pero poco se hace: la necesidad de un espacio
sociosanitario tangible y efectivo, en Canarias y en la mayoría del resto
de las autonomías.

Prolongación de las internaciones
• Certificación que las intervenciones programadas tienen los
materiales y los implantes para realizar la cirugía. Este es un
intangible fundamental para los pacientes.
• La secretaria de enlace de cirugía,
• Logística.
• Presencia de decisores.
• Comunicación con los familiares.
• Continuidad de cuidados.
• Servicios postalta. Medicina transicional

• Las altas se dan durante todo el día. Esto es importante. Las
internaciones se cuentan por horas y no por días de estancia.
Debemos considerar Horas de estancia. La programación de camas
establece y se establece en las horas de internación acordadas
mediante el consenso con los equipos quirúrgicos.
• Esto también es para la mejora incremental, implica que el
cirujano ordene su lista quirúrgica para que las altas del día,
entren primero al quirófano, para que después no generen una
estancia nocturna innecesaria de los pacientes. Poder utilizar la
cama durante la noche. También es útil si se interviene a la tarde
estas cirugías mínimamente invasivas empiecen a las 16 hs y se
vayan a las 7 hs del día posterior.

• Cuando se está evaluando la posibilidad del egreso
hospitalario del paciente, los responsables de la cama deben
informar al paciente y los familiares y establecer el horario
del alta. Esto se hace para evitar esas demoras matinales o de
pérdidas de traslados en ambulancia porque no está el familiar
responsable. Comunicar al oficial de alta para que registre las
camas disponibles, los horarios estimados y siga el cumplimiento,
para solucionar inconvenientes, conductas oportunísticas de los
pacientes, de los familiares, de los médicos de piso o de las
enfermeras.

• Enfermería debe colaborar sinérgicamente con el proceso del
alta en responsabilidad de sus jefes y de la enfermera de
altas. Se debe asignar una enfermera por piso para que en
horas de la mañana, que es el turno que más actividad realiza la
enfermería, porque se realiza higiene y confort. Se deben dar los
consejos de salud: como rotar a los pacientes, como evitar las
escaras, como darle medicación subcutánea, como medir
correctamente con el glucómetro, cambiar la bolsa de
colostomía, etc.

• Concientizar a los médicos para que avisen con tiempo a farmacia
por el kit de alta, así de esta manera no se retrasa la externación del
paciente. El kit de alta solo incluirá la medicación para completar
tratamiento, de su patología que motiva la internación. NO la que toma
crónicamente. El material descartable debe ser pedido por el enfermero
a cargo del paciente y verificar que lo entregado sea lo correcto, para
que no haya errores en la dispensa. Esta es una estrategia donde todos
ganan. Los pacientes, el financiador, la institución, los familiares

• Disminuir al mínimo indispensable las altas con ambulancia
con médico, porque estas retrasan su egreso. Esto implica una
espera promedio de cuatro horas y un gasto que no agrega valor,
esa espera se incrementa en el invierno por el alto consumo de las
urgencias domiciliarias. Solo se trasladan en ambulancia los
pacientes con cirugía de reemplazo de columna, cadera o rodilla, o
que va a instituciones de rehabilitación. Que tienen problemas de
deambulación, los mismos deben ser acompañados, la recepción de
la documentación administrativa por la secretaria de piso.

Debemos disminuir la brecha entre la
eficacia y la efectividad. Entre la
efectividad y la eficiencia. Entre la
eficiencia y la costo efectividad. Entre
la costo efectividad y la costo
efectividad incremental.
Gracias por la invitación.

Reflexiones del final.
•Probemos nuevas formas de recuperar todo
este tiempo perdido. ‘que barbaridad’
Siento que es arriesgado, osado, el insistir
en esta lucha contra la mediocridad.
• Federico Moura.

Reflexiones del final
• ¿Por qué de pronto esa inquietud y movimiento? (Cuánta
gravedad en los rostros.)
• ¿Por qué vacía la multitud calles y plazas, y sombría regresa a
sus moradas?
• Porque la noche cae y no llegan los bárbaros.
• Y gente venida de la frontera afirma que ya no hay bárbaros.
• ¿Y que será ahora de nosotros sin bárbaros?
• Konstantino Kavafis.

Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman

Similar a Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman (20)

Último

Último (10)

Eficiencia en la gestión sanitaria 2016 tucuman