atritis del campbel

1. ARTRITIS
INFECCIOSA
Dr. Diego Santander López

2. Concepto
◦ La artritis séptica aguda se debe a la invasión bacteriana de un espacio articular
◦ Como se produce?
◦ lo que puede producirse por diseminación hematógena, inoculación directa por un traumatismo o una
intervención quirúrgica, o extensión contigua desde una osteomielitis o celulitis próximas.

3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
◦ La artritis séptica aguda puede aparecer a cualquier edad, pero los niños pequeños y los ancianos son
los más susceptibles, especialmente si ya presentan articulaciones anormales por traumatismos previos o
enfermedades como la hemofilia, artrosis o artritis reumatoide.
◦ Una afección del sistema inmunitario y enfermedades como el cáncer, el alcoholismo, la diabetes
mellitus, la cirrosis y la uremia aumentan el riesgo de infección.
◦ El retraso en el diagnóstico y la incapacidad de iniciar el tratamiento de forma precoz son las razones
fundamentales para la aparición de las complicaciones tardías de la infección

4. ◦ Las artritis sépticas son procesos graves, inducidos por la colonización e infección de la cavidad articular por microorganismos, que
provocan semiología inflamatoria local, con restricción dolorosa de los movimientos activos y pasivos.
◦ De manera inconstante, pueden presentarse escalofríos y fiebre.
◦ Biológicamente, son frecuentes la leucocitosis con neutrofilia, la elevación de la velocidad de sedimentación globular y de la
proteína C reactiva, entre otros reactantes de fase inespecíficos.

5. Frecuencia y Gravedad
◦ La artritis séptica es más frecuente en los adultos; no obstante, las secuelas más graves de la infección ocurren
en los niños, especialmente si se afecta la cadera y el tratamiento se ha retrasado.
◦ Las variables anatómicas dependientes de la edad pueden ser responsables de complicaciones graves en niños,
como la destrucción de la epífisis y la necrosis avascular asociada por el aumento de la presión intracapsular y
el derrame séptico.
◦ Las articulaciones de carga de la extremidad inferior se afectan con mayor frecuencia (61 al 79%); sin embargo,
puede afectarse cualquier articulación o producirse una infección poliarticular.
◦ La inflamación de una sola articulación puede ser producida por un gran número de enfermedades Sin embargo,
la sepsis articular debe ser una de las primeras sospechas, ya que el retraso en el diagnóstico puede producir un
daño articular irreversible o incluso la muerte.

6. Dx Diferencial
◦ Cuadro 17-1 • Diagnóstico diferencial en artritis monoarticular
◦ Infección.
◦ Artritis inducida por cristales (gota, enfermedad por depósito de dihidrato de pirofosfato cálcico).
◦ Traumatismos.
◦ Hemartros (hemofilia, anemia de células falciformes).
◦ Osteomielitis.
◦ Síndrome periarticular (bursitis, tendinitis).
◦ Rotura de quiste de Baker.
◦ Trombosis venosa profunda.
◦ Sinovitis villonodular pigmentaria.
◦ Alteraciones mecánicas.
◦ Cuerpos extraños.

7. ESTUDIOS DE IMAGEN
◦ Radiografías Simples
◦ En los primeros días de la infección, las radiografías simples suelen ser normales, aunque pueden ser
útiles al mostrar la tumefacción de los tejidos blandos, un desplazamiento de las bolsas y almohadillas de
grasa y un ensanchamiento del espacio articular debido al edema localizado.
◦ Conforme la infección progresa, se hace evidente el estrechamiento del espacio articular debido a la
destrucción del cartílago articular.
◦ Las radiografías se pueden utilizar para monitorizar la respuesta al tratamiento y para detectar los
estadios de la enfermedad inadecuadamente tratados, tales como la destrucción generalizada de la
articulación, osteomielitis, osteoartritis, fusión de la articulación y pérdida ósea.
◦ La mala definición de los bordes de la lesión osteolítica es el dato radiológico más típico de infección

8. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra
aumento del espacio articular, aumento de densidad en tejidos
blandos y discreta desmineralización acetabular.

9. Ecografía
◦ La ecografía, a diferencia de las radiografías, puede utilizarse para detectar incluso colecciones de
líquidos mínimas en las profundidades de las articulaciones. Los derrames no ecogénicos debidos a
colecciones hemorrágicas coaguladas son característicos de una articulación séptica.
◦ La ecografía puede utilizarse para guiar la aspiración y drenaje iniciales de la articulación y para
monitorizar el estado de los compartimentos intraarticulares, de las cápsulas articulares, de la superficies
óseas y de las partes blandas adyacentes. Esta es una técnica no invasiva, barata y fácil de utilizar, pero
sin embargo, es muy dependiente del examinador.

10. Ultrasonido de articulación de cadera derecha, que muestra la presencia de
ecos heterogéneos con áreas anecoicas e hipoecoicas.

11. ◦ La TC, la KM y las gammagrafías óseas también pueden ayudar al diagnóstico de las artritis sépticas; sin
embargo, esas técnicas de imagen no son necesarias siempre.
◦ La TC, que es más sensible que las radiografías, tiene un uso limitado en los estadios iniciales de la
infección. Puede mostrar la inflamación de las parte blandas, el derrame articular y la formación de
abscesos y puede utilizarse también para guiar la artrocen- tesis, monitorizar el tratamiento y ayudar a
seleccionar las vías de acceso para la cirugía. La RM puede detectar la infección y su extensión y es
particularmente útil para el diagnóstico de infecciones de difícil acceso.

12. PATOGÉNESIS
◦ La infección hematógena de una articulación comienza con una bacteriemia sistémica que finalmente
invade la unión cartilaginosa sinovial desde el espacio intravascular y se disemina a través de la sinovial
y del líquido sinovial.
◦ los receptores de colágeno encontrados en Streptococcus aureus (el organismo no gonocócico que
produce artritis séptica hematógena con mayor frecuencia) pueden desempeñar un papel.
◦ Asimismo, la ausencia de membrana basal limitante en los capilares de la sinovial puede permitir que las
bacterias intravasculares alcancen el espacio extravascular del tejido sinovial a través de los espacios
entre las células del endotelio capilar.
◦ Además, los fibroblastos sinoviales inhiben la fagocitosis de las bacterias.

13. ◦ Muy pronto, después de la infección de la sinovial, ésta se encarga de la producción de toxinas y enzimas
bacterianas y la estimulación de los linfocitos T durante la respuesta inmune tardía.
◦ Los antígenos bacterianos depositados en la sinovial y las toxinas específicas, como la enterotoxina
estafilocócica, producidas por las bacterias, estimulan la proliferación de los linfocitos T. A medida que
aumentan los linfocitos T y se degradan las sustancias de desecho, el colágeno se ve expuesto a las
colagenasas y se alteran las propiedades mecánicas del cartílago articular, aumentando su susceptibilidad
al desgaste.
◦ La destrucción completa del cartílago articular se produce aproximadamente a las 4 semanas. Se puede
producir entonces una luxación o subluxación y una osteomielitis.

14. MICROBIOLOGÍA
◦ La edad es un factor importante para determinar el agente causal en las infecciones bacterianas

15. Tabla 17-1 • Organismos productores de artritis infecciosa encontrados en situaciones clínicas comunes
Condición clínica Organismo
Edad del paciente
Neonato Staphylococcus aureus
<2 años Haemophilus influenzae, S. aureus
>2 años S. aureus
Adultos jóvenes
(sanos, sexual mente activos) Neisseria gonorrhoeae
Adulos, ancianos
Anomalías estructurales S. aureus (50%), estreptococos, bacilos gramnegativos
Aspiración o inyección S. aureus
Traumatismos Bacilos gramnegativos, anaerobios, S. aureus
Prótesis
Infección temprana S. epidermidis
Infección tardía Cocos grampositivos, anaerobios
Antecedentes médicos
Drogadictos Bacilos gramnegativos atípicos (p. ej., especies de Pseudomonas)
Artritis reumatoide S. aureus
Lupus eritematoso sistémico, anemia falciforme Especies de Salmonella
Hemofilia S. aureus (50%), estreptococos, bacilos gramnegativos
Inmunosupresión S. aureus, especies de Mycobacterium, hongos

16. TRATAMIENTO
◦ Nade sugiere tres principios esenciales en el tratamiento de la artritis séptica aguda:
◦ 1) la articulación se debe drenar de forma adecuada
◦ 2) deben administrarse antibióticos para reducir los efectos sistémicos de la infección
◦ 3) la articulación debe estar en reposo en una posición estable.
◦ Una valoración temprana y adecuada del líquido articular purulento es crucial para la
conservación del cartílago articular y la resolución de la infección.

17. ◦ Si se sospecha que una articulación puede estar infectada, debe realizarse una artrocentesis con una aguja
de gran calibre antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
◦ Es indispensable la preparación escrupulosa de la piel antes de la punción, y el líquido obtenido se debe
enviar inmediatamente para realizar una tinción de Gram, cultivo, recuento leucocitario y análisis de los
cristales.
◦ La medición de la VSG y la de los niveles de la polimerasa de reacción en cadena pueden ser útiles para
el seguimiento del tratamiento.
◦ Normalmente, si los leucocitos del líquido sinovial están por encima de 50.000/mm3, son indicativos de
una artritis infecciosa; sin embargo, McCut- chan y Fisher encontraron que el 50% de los pacientes con
artritis infecciosa demostrada mediante cultivos tenían unos recuentos celulares iniciales de 28.000/mm3
o menos, pero también notaron que muchos de estos pacientes tenían enfermedades asociadas con
inmunosupresión.
◦ Además del recuento total de leucocitos, la proporción de leucocitos polimorfo- nucleares, si es mayor de
90%, también sugiere infección

18. ◦ Aunque la literatura ortopédica refiere unas tasas bajas (18 al 48%) de artritis sépticas con cultivos
negativos, Lyon y Evanich encontraron que el 70% de los niños que tenían datos clínicos de artritis
séptica tenían cultivos negativos del líquido sinovial. Recomendaron, por tanto, el tratamiento agresivo
en los niños aunque no se identifique el agente patógeno.

19. Antibioticoterapia
◦ El tratamiento antibiótico inicial es empírico, basado en la edad del paciente y los factores de riesgo
◦ El tratamiento empírico se debe mantener hasta que se tengan los resultados del cultivo y del
antibiograma, momento en el cual se inicia el tratamiento definitivo.
◦ Si no se aísla ningún organismo, debe continuarse el tratamiento empírico. En general, la decisión sobre
la duración del tratamiento se deja ajuicio del médico y depende del tipo de organismo infectante, de las
condiciones del paciente y de la respuesta al tratamiento

20. ◦ Tabla 17-2 • Principales bacterias productoras de artritis por subgrupos y recomendaciones de tratamiento antibiótico
empírico*
◦ Subgrupo Probables patógenos Antibiótico Dosis diaria Días
◦ Neonatos Staphylococcus aureus Nafcilina y cefotaxima o gentamicina 100 mg/kg 4
◦ Enterobacteriaceae 150 mg/kg 3
◦ Estreptococos del grupo B 7,5 mg/kg 3
◦ Niños menores de 5 años S. aureus Nafcilina o cefuroxima 150 mg/kg 4
◦ Haemophilus influenzae tipo B Estreptococos 150 mg/kg 3
◦ Niños mayores de 5 años 5. aureus Estreptococos Nafcilina 150 mg/kg 4
◦ Adolescentes y adultos Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona o cefotaxima 1-2 g 1
◦ con posibles ETS S. aureus 3-6 g 3
◦ Adultos con improbable S. aureus Nafcilina y cefotaxima o gentamicina 6-12 g 6
◦ ETS Estreptococos 3-6 g 3
◦ Enterobacteriaceae 5 mg/kg 3
◦ Adultos con prótesis Staphylococcus epidermidis Vancomicina y ceftazidima o 2g 2
◦ articulares o infección aztreonam o ciprofloxacino o
después de la intervención S. aureus gentamicina 3-6 g 3
◦ Estreptococos 3-6 g 3
◦ Bacilos gramnegativos, incluyendo 800 mg 2
◦ especies de Pseudomonas 5 mg/kg 3

21. ◦ Tabla 17-3 • Tratamiento antibiótico de las artritis bacterianas después de los resultados de los cultivos y antibiogramas*
◦ Organismo Antibiótico de elección Alternativa Equivalente de antibiótico oral deseable
◦ SAMS Nafcilina Cefazolina, clindamicina, vancomicina Dicloxacilina, cefalexina, clindamicina
◦ SAMR Vancomicina Teicoplanina Cotrimoxazol (trimetoprima-sulfametoxazol) ± rifampicina,
ciprofloxacino ± rifampicina, ácido fusidico ± rifampicina
◦ Streptococcus pyogenes Benzilpenicilina
◦ (penicilina G) Cefazolina, cefotaxima, clindamicina Fenoximetilpenicilina (penicilina V), cefalexina,
cefuroxima acetilo, cefixima, clindamicina
◦ Neisseria gonorrhoeae
◦ Haemophilus influenzae Ceftriaxona Cefotaxima Amoxicilina-ácido davulánico, cefuroxima acetilo,
cefixima
◦ P-lactamasa negativa Ampicilina Cefotaxima Amoxicilina, cotrimoxazol, cefaclor, cefuroxima acetilo, cefixima
◦ P-lactamasa positiva
◦ Enterobacteriaceae Cefotaxima
◦ Según sensibilidad Cotrimoxazol Cotrimoxazol, cefaclor, cefuroxima acetilo, cefixima, amoxicilina-ácido
davulánico
◦ Pseudomonas aeruginosa Piperacilina, mezlocilina o ticarcilina + aminoglucósido Ceftazidima o aztreonam + aminoglucósido
Ciprofloxacino

22. Drenaje
◦ Aunque quedan dudas sobre los efectos beneficiosos del drenaje temprano de una articulación infectada,
la controversia continúa respecto a las ventajas del drenaje quirúrgico abierto, el drenaje artroscópico y
las artrocentesis múltiples. Se han comunicado resultados excelentes con los tres métodos. Las
comparaciones clínicas de la artrocentesis mediante artroscopia o artrotomía no son concluyentes.
Excepto en la artritis gonocócica, que puede tratarse habitualmente con eficacia mediante antibióticos, se
deben drenar todas las otras artritis infecciosas.

23. ◦ Nosotros creemos que si el diagnóstico se hace pronto y la articulación afectada es superficial, como el
codo o el tobillo, debe hacerse la artrocentesis e incluso repetirla si es necesario.
◦ Se deben administrar los antibióticos adecuados e inmovilizar la articulación en una posición funcional.
◦ Se debe observar si el dolor, la tumefacción y la temperatura se reducen y mejora la movilidad articular.
Las infecciones provocadas por microorganismos menos virulentos suelen responder con rapidez al
tratamiento.
◦ Si la respuesta no es favorable y las artrocentesis repetidas no provocan una reducción del recuento de los
leucocitos en la sinovial en 24-48 horas, es necesario hacer un drenaje quirúrgico abierto.
◦ Si el material purulento está profundamente asentado en una articulación, como el hombro o la cadera,
debe realizarse un drenaje quirúrgico abierto.
◦ El drenaje artroscópico es una buena alternativa al drenaje abierto en muchos casos, especialmente en las
infecciones que afectan a la rodilla, al codo, al hombro o al tobillo.

24. ◦ A medida que la infección se resuelve, se inicia el tratamiento para restaurar la función articular normal, incluida la
inmovilización funcional inicial para evitar la deformidad, el fortalecimiento muscular isométrico y los ejercicios
activos del arco de movilidad.
◦ Los pacientes tratados de una artritis infecciosa tienen a menudo diferentes grados de deformidad, y puede ser útil el
tratamiento con tracción, férulas dinámicas, escayolas seriadas y ejercicios pasivos.
◦ En la fase residual, la infección ha desaparecido por completo, pero la articulación o articulaciones afectadas quedan
con alguna deformidad o limitación de movilidad, y el tratamiento se dirige a la corrección y restauración funcional de
la articulación.
◦ Sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de reactivar la infección cuando en esta fase se realiza cualquier
procedimiento necesario