cardiovascular

1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGIA GENERAL
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
Dr. Dimitris Boufelli
Dr. Darwin Olivo
Valencia, Mayo del 2023

2. INTRODUCCIÓN
Las lesiones aórticas son de gravedad máxima en la escala Index Severity Score (ISS).
•Excepcionalmente aparece como lesión aislada, en los traumatismos penetrantes.
•En los traumatismos cerrados ;responsables directas de las muertes in situ entre el 16 y
el 40% sólo superada por elTCE.
Etiología más frecuente son los accidentes de tráfico, seguido de las precipitaciones,
especialmente cuando los impactos son laterales.
15 % de las lesiones aórticas, alcanzan a llegar vivos al hospital.
Mattox KL: Progress in the management 01' large vessel trauma. In: Weith FJ: Vascular Surgery: Current Critical Problems. 1989. SI. Louis. Quality Medical
Publishing, Inc. Feliciano DV, Mattox KL. Thoracic and abdominal vascular trauma. In: Weith FJ et al: Vascular Surgery. 2a ed. 1994. New York. Mc Graw-
Hill.

3. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Teorías sobre el mecanismo de lesión aórtica:
Pinch Injury: que indica compresión de la aorta entre el esternón y la columna
vertebral,lesiones por aplastamiento
Efecto Hammer Wáter que lo relaciona con un incremento súbito de la presión
hidrostática sobre al arco aórtico y la aorta descendente proximal.
Deceleración súbita sobre sus anclajes en la salida de la arteria subclavia izquierda y
del ducto arteriosus o el diafragma
Torsión sobre todo en la aorta ascendente, hiperextensión, cizallamiento o tracción
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4. CLASIFICACIÓN
Según las capas del vaso que se encuentran
comprometidas y los hallazgos visibles en
estudios radiológicos.
“Society for Vascular Surgery” (SVS) desde el año 2011,
• Lesiones de la íntima (Grado I).
• Hematoma intramural (Grado II)
• Pseudoaneurisma (Grado III)
• Ruptura completa (Grado IV) .
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5. CLINICA
Disnea, tos, angina, disfagia y disfonía.
En la revisión realizada por Muhamad y Hawari,
1. Hipertensión en miembros superiores.
2. Hipotensión en miembros inferiores
3. Radiografía con mediastino ensanchado
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6. DIAGNOSTICO
Históricamente, se utilizaba la aortografía.
La tomografia axial computalizada (TAC), principal herramienta
diagnóstica, el angioTAC.
La sensibilidad de este para lesiones de aorta es de 98%, y su especificidad de 100%,
aunque su utilización depende de las lesiones asociadas y del estado hemodinámico del
paciente .
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7. La radiografía de tórax continúa
siendo el examen primario de screening, a
pesar de su baja sensibilidad, ya que de ser
normal su valor predictivo negativo alcanza el
98%
Los signos radiologicos:
– Ensanchamiento del mediastino de más de 8
cm.
– Obliteración de la ventana aortopulmonar.
– Hemotórax izquierdo masivo.
– Obliteración del botón aórtico.
– Hematoma apical izquierdo.
– Depresión del bronquio izquierdo (ángulo de
más de 140o).
– Desviación de la sonda nasogástrica hacia la
derecha.
– Doble contorno de la aorta.
– Fracturas de las costillas superiores (1.a y
2.a).
– Fracturas de la columna torácica
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8. Tomografía axial computada ,mejor
método de screening para lesiones aórticas.
Se aprecia ensanchamiento mediastínico y ocasionalmente de
tráquea y esófago desplazados a derecha. De observarse flap
intimal y extravasación no contenida, la reparación ha de ser
quirúrgica.

9. El hematoma peri aórtico sin plano de clivaje graso .
El tamaño, espesor y la localización del hematoma mediastínico, el efecto de
masa o el hemotórax masivo son factores que implican mayor gravedad.
La disminución de calibre de la aorta distal a la lesión (pseudocoartación)
La angioTC muestra la localización exacta de la
hemorragia en el mediastino y por tanto signos indirectos,
pero más específicos de lesión aórtica
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12. Se separan en 2 grupos.
•Inestabilidad hemodinámica
•Estables hemodinámicamente por contención del la hemorragia.
En ambos casos, de existir sangrado en otros sitio, debe corregirse antes de abordar la
aorta.
TRATAMIENTO
“Si existe lesión aórtica sin hemorragia activa, deja de ser la
prioridad del tratamiento hasta corregir otros sitios de sangrado y
lograr estabilidad neurológica”
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13. Manejo preoperatorio
No deben operarse en forma inmediata :
− Pacientes que requieren traslado para manejo definitivo.
− TEC graves.
− Lesiones pulmonares complejas.
− Inestabilidad hemodinámica.
− Pacientes que han sido sometidos a cirugía de control de daños.
− Pacientes con coagulopatía, hipotermia y acidosis.
− Pacientes con morbilidad asociada grave.
− Pacientes quemados o con sepsis severa.
Reparación quirúrgica
− Inestabilidad hemodinámica.
− 1500 cc al instalar TORACOSTOMÍA o 200
cc/ hr durante 2 hrs.
− Extravasación sanguínea a la TAC o
hematoma mediastínico expansivo.
− Trauma aórtico penetrante.

14. Terapia endovascular
Disponible sólo en algunos centros.
En todo caso se ha transformado en la técnica de elección en pacientes con múltiples
lesiones y en aquellos con comorbilidades médicas en los cuales el tratamiento
quirúrgico se traduce en una elevada tasa de morbilidad y mortalidad, inaceptable
según los estándares actuales
Clampeo Ao
•Heparinización sistémica
• Reconstrucción Ao con/sin bypass
• Paraplejia 4% - 20% (mayor riesgo con
mayor tiempo de clampeo -30 min)
• Mortalidad: 8-15%
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15. Técnica quirúrgica
a) Clampeo y rafia
b) Uso de circulación extracorpórea
c) Colocación de shunt temporal
1. se clampea la aorta entre la carótida
izquierda y la subclavia, proximalmente y,
por debajo de la ruptura, distalmente.
2. Se procede a reemplazar el segmento
aórtico lesionado.
3. Si el desgarro es pequeño, se puede
realizar sutura primaria.
4. Si es mayor, se debe resecar el segmento
aórtico comprometido y proceder a
interponer un injerto de dacrón.
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16. Para colocar la bomba de circulación extracorpórea.
se coloca una cánula en la auricula izquierda o en el ápex del ventrículo izquierdo
y la otra en la arteria femoral.
lleva sangre oxigenada al hermcuerpo inferior durante el clampeo.
Se debe realizar heparinización completa para evitar la trombosis del circuito.
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17. Shunt temporal se coloca de la aorta ascendente a la descendente.
Se han presentado problemas en los sitios de introducción de este shunt como
seudoaneurismas.
La razón para tratar de llevar sangre oxigenada a la aorta distal es evitar la paraplejía y
la insuficiencia renal, Se cree que tiempos superiores a 30 minutos de clampeo
empiezan a asociarse con cómplicaciones.
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18. DISECCIÓN AÓRTICA
Fuerzas de tracción pueden producir desgarro de la parte interna de la pared aórtica
disecada (flap intimal)
La distensión de la falsa luz puede llegar a reducir y distorsionar la luz aórtica
verdadera.
La localización más frecuente del desgarro primario de la íntima, es la aorta
ascendente, entre 1 y 5 cm por encima del seno de Valsalva derecho, en el 65%
Aorta descendente proximal, debajo de la subclavia izquierda en el 20%;
Arco aórtico transverso en 10%
Aorta distal tóraco-abdominal en el 5%..
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19. CLASIFICACION
•Aguda si el cuadro clínico lleva menos de 14 días de evolución
• 14 días, crónica
Desde el punto de vista de su localización:
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20. Clasificación propuesta por Svensson y coL
Considera al hematoma intramural y a la úlcera aórtica como subtipos de disección:
Clase 1. Disección aórtica clásica con un colgajo íntimo-medial entre verdadero y
falso lumen.
Clase 2. Disrupción medial con formación de hematoma
o hemorragia intramural.
Clase 3. Discreta disección sin hematoma, de localización
excéntrica, en el sitio de la lesión inicial.
Clase 4. Ruptura de placa que lleva a ulceración aórtica
penetrante sin hematoma subyacente usualmente
subadventicial.
Clase 5. Disección iatrogénica y traumática.
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21. FACTORES PREDISPONENTES
•Hipertensión arterial
•Anormalidades del tejido conectivo, la presencia de aorta bicúspide y de coartación
aórtica.
•La arterioesclerosis.
•Predomina en varones con una razón de 3 a 1.
•La disección postraumática es poco frecuente y generalmente están presentes otros
factores de riesgo.
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22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor agudo, lancinante, de intensidad máxima al inicio y que generalmente se inicia en
región interescapular y que migra a medida que avanza la disección.
Neurológicas (6-19%) accidente cerebrovascular en el 3-6% de los casos debido a
afectación directa de la arteria innominada o carótida común.
Con poca frecuencia, se presenta síncope.
La presencia de falla ventricular izquierda agudo casi invariablemente supone la
presencia de insuficiencia aórtica aguda, que está presente en dos tercios de todas las
disecciones tipo A.
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23. Signos de mala perfusión periférica,La presencia de hipotensión arterial, generalmente
es secundaria a ruptura de la disección.
Disminución o ausencia de pulsos, es un hallazgo guía en la disección aórtica: está
presente en el 50% de las disecciones proximales y en 15% de las distales.
Otras manifestaciones clínicas pueden ser hemotórax, hemoptisis y hematemesis,
por roturas en el espacio pleural, bronquios o esófago.
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24. DIAGNÓSTICO
Debido a la gravedad de la disección aórtica, el diagnóstico temprano es imperativo
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía de Tórax.
•Borramiento o ensanchamiento del botón aórtico.
•Derrame pleural (generalmente izquierdo)
•Desviación de la tráquea
•Distancia mayor de 6 mm entre una calcificación
intimal y el contorno externo de la pared aórtica
• Ensanchamiento mediastínico,
•Ensanchamiento de la aorta ascendente o
descendente
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25. No presenta alteraciones en los exámenes rutinarios.
La función renal se puede alterar si existe oclusión de las arterias renales o por shock
hipovolémico.
Electrocardiograma. El electrocardiograma es normal en la mayoría de los casos.
Ecocardiograma. existencia y grado de regurgitación aórtica.
A. Ecografía transtorácica. Tiene baja sensibilidad y especificidad (inferior al 60%),
B. Ecografía transesofágica (ETE). Es una técnica segura, con alta sensibilidad y
especificidad (99% y 97% respectivamente).
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26. Tomografía axial computadorizada (TC).
Con este examen se aprecia muy bien las calcificaciones de la íntima:
su desplazamiento medial es diagnóstico de disección aórtica
Resonancia nuclear magnética (RM).
El contraste natural que existe entre el flujo sanguíneo y las estructuras que lo rodean
permiten hacer fácilmente el diagnóstico de disección aórtica, s
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27. TRATAMIENTO
Tratamiento médico.
•Unidad de cuidados intensivos.
•monitorizar la tensión arterial, el ritmo cardiaco, la presión venosa central, la diuresis
horaria, y cuando lo amerite, la presión capilar pulmonar y gasto el cardiaco.
•La terapia inicial se orienta a controlar el dolor y disminuir la presión arterial sistólica
entre 100 y 120 mmHg.
•Nitroprusiato de sodio en infusión endovenosa continua,. Se inicia con 3 a 5
mcg/kg/min y la dosis máxima debe ser inferior a 10 mcg/kg/min.
Khalil A, Helmy T, Porembka DT. Aortic pathology: aortic trauma, debris, dissection, and aneurysm. Crit Care Med
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28. Tratamiento quirúrgico.
El objetivo principal es prevenir la ruptura del segmento comprometido.
El abordaje de la disección proximal, se realiza por una esternotomía media.
Bajo circulación extracorpórea e hipotermia profunda, se induce arresto
circulatorio total y se abre la aorta ascendente;
se fijan las dos luces a nivel del arco aórtico y se coloca el injerto
Si la válvula está indemne, se puede practicar la sutura proximal por encima de
los senos de Valsalva.
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29. El tratamiento quirúrgico de la disección de la
aorta descendente
Toracotomía posterolateral izquierda.
Para proteger la circulación visceral y de la médula se toma la precaución de
colocar cánulas en arteria y vena femorales y de usar circulación extracorporea
Khalil A, Helmy T, Porembka DT. Aortic pathology: aortic trauma, debris, dissection, and aneurysm. Crit Care Med
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30. GRACIAS.