Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo al Miocardio

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Y SUS COMPLICACIONES MECÁNICAS
RCCT Víctor Manuel Sánchez Sotelo. Monterrey, México 2020.

➤ No se tienen conﬂictos de interés.

CONTENIDO
➤ Comunicación Interventricular
Postinfarto
➤ Ruptura de pared libre de Ventrículo
Izquierdo y Pseudoaneurisma Ventricular
Izquierdo
➤ Insuﬁciencia Mitral Aguda

COMUNICACION
INTERVENTRICULAR
POSTINFARTO

INTRODUCCIÓN
➤ Reconocido 1854 Latham
➤ Antemortem 1923
➤ 1er reparación exitosa por Cooley
Sellke, F. Del Nido, P. Swanson, S.. (2016). SABISTON & SPENCER SURGERY OF THE CHEST. Philadelphia: Elsevier.

INTRODUCCIÓN
➤ 1-2% de IAM se complica con CIV
➤ 5% muertes post IAM*
➤ H:M 3:2
➤ 44-81 años (62 años promedio)
➤ Es mas común en el 1er infarto

ETIOLOGIA Y PATOLOGIA
➤ >60% infarto localizado anteroapical
➤ Ruptura simples mas común superiores

PATOLOGIA
➤ Simples.
➤ Complejos.
KYuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

PATOLOGIA
➤ Clasiﬁcación Backer y Mantgem (1975): 
➤ Tipo I: Ruptura abrupta, desgarro en hendidura, asociado con IAM <24 hrs
➤ Tipo II: Erosión del Miocardio afectado, presentacion subaguda (3-5 días)
➤ Tipo III: Ruptura + Aneurisma, adelgazamiento signiﬁcativo del septum y ruptura subsecuente,
infartos mas antiguos.
Becker AE, van Mantgem JP. Cardiac tamponade. A study of 50 hearts. Eur J Cardiol 1975;3:349 – 358.

FISIOPATOLOGIA
➤ 1er determinante: Falla cardiaca
➤ Tamaño CIV
➤ Extension el IAM
Kouchoukos, N. Blackstone, E. Kirklin, J.. (2013). Cardiac Surgery. Philadelphia: Elsevier.

MANIFESTACIONES CLINICAS
➤ Tipicamente se presentan algunos dias
posteriores al evento
➤ Soplo holosistolico irradiado a la axila
➤ 50% asociado a angina
➤ Cuadro tipico de falla cardiaca derecha.
➤ Puede coexistir con ruptura papilar
Mitral*
Kouchoukos, N. Blackstone, E. Kirklin, J.. (2013). Cardiac Surgery. Philadelphia: Elsevier.

DIAGNOSTICO
➤ ECOTT doppler color
➤ Tamaño, localización, función
ventricular y puede descartar IM
concomitante
➤ E y S 100%
➤ Cateterización
➤ Aumento 9% Sat 02 entre Auricula
derecha y arteria pulmonar.

HISTORIA NATURAL
➤ Sin intervención quirúrgica:
➤ 1/4 fallecen >24horas
➤ 1/2 fallecen >1 semana
➤ 2/3 fallecen >2 semanas
➤ 3/4 fallecen >1mes
➤ 7% sobrevive mas de un año.
Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction--etiologies,
management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded
Coronaries for cardiogenic shocK?. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3 Suppl A):1063-1070. doi:10.1016/
s0735-1097(00)00879-2

TRATAMIENTO
➤ Manejo Medico
➤ Estabilidad hemodinámica
➤ Reducción de resistencias vasculares
sistémicas
➤ Mantenimiento del gasto cardiaco
➤ Perfusión periferica
➤ Mantenimiento o mejora de la
perfusión coronaria
¿Cuando es el momento indicado para intervenir?

MORTALIDAD
Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary
Review. European Heart Journal (2014) 35: 2060-2068.

¿CUAL ES LE MEJOR MOMENTO PARA CERRAR LA CIV?
➤ Se ha recomendado el cierre inmediato cuando el
paciente se encuentra hemodinamicamente
inestable.
➤ STS reporta:
➤ Mortalidad 60% en qx <24 dias post-IAM
➤ Mortalidad 30% en qx > 7 dias post-IAM
➤ Los pacientes estables que han sobrevivido la fase
critica deberán tener un cierre programado.

ALGORITMO DE MANEJO

CIERRE TRANSCATETER Y CIRUGIA

PREDICTORES DE RIESGO PREOPERATORIOS

MANEJO QUIRÚRGICO
➤ Atención minuciosa protección miocardica
➤ Recorte completo de bordes del defecto en VI
➤ Recorte conservador del margen en VD
➤ Revisión de músculos papilares
➤ Reparación sin tensión
➤ Colocación del parche en superﬁcie endocardica
➤ Refuerzo de las suturas con teﬂon para prevenir el
daño del músculo friable

TECNICA QUIRÚRGICA
➤ Daguett

TECNICA QUIRÚRGICA
➤ David 1995

MANEJO PERCUTÁNEO
➤ Indicaciones
➤ CIV residual luego de reparación
quirúrgica
➤ Defectos menores a15mm y simples
➤ Si la anatomia lo permite (defecto
anetroapical)
➤ Dispositivos
➤ AMPLATZER
➤ CARDIO-SEAL

¿RVM CONCOMITANTE O NO?
➤ Estudios iniciales reportaban: poca
supervivencia a largo plazo. (Dalrymple,
1998)
➤ 60% de los pacientes tienen mas de 1 vaso
enfermo. (Cox 1998)
➤ Recientemente: RVM incompleta era un
predictor de mortalidad a largo plazo (Baker
2003)
➤ Recomendación: RVM a todas las arterias
coronarias estenóticas. (Perrotta 2009)
DEFECTOS SEPTALES RECURRENTE
➤ Se espera un 10-25% de defectos sean
residuales.

RUPTURA DE PARED
VENTRICULAR Y
PSEUDONEURISMA

EPIDEMIOLOGÍA
➤ 14-26% en pacientes con IAM en
necropsias
➤ Ocurre 4-8% de los IAM
➤ Responsable del 15% de las muertes post
IAM
➤ Usualmente ocurre 1-4 dias
posteriores.

PRESENTACIÓN
➤ Aguda: Muerte súbita en IAM
➤ Ruptura Subaguda /
Incompleta: Trombos
organizados sellan defecto
➤ Crónica: Pseudoaneurisma de
VI.
Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani, P., Blankesteijn, W. M., Raffa, G. M., Kowaleski, M., Heuts, S., Beghi, C.,
Maessen, J., & Lorusso, R. (2019). Treatment strategies for post-infarction left ventricular free-wall
rupture. European heart journal. Acute cardiovascular care, 8(4), 379–387. https://doi.org/
10.1177/2048872619840876

Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani, P., Blankesteijn, W. M., Raffa, G. M., Kowaleski, M., Heuts, S., Beghi, C., Maessen, J., & Lorusso, R. (2019). Treatment strategies for post-infarction left ventricular free-wall
rupture. European heart journal. Acute cardiovascular care, 8(4), 379–387. https://doi.org/10.1177/2048872619840876

MANEJO QUIRÚRGICO
➤ Aliviar el tamponade
➤ Cerrar el defecto y parar el sangrado
➤ Cerrar el defecto tomando tejido sano y
minimizar la distorsión geométrica del
ventrículo.
Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani, P., Blankesteijn, W. M., Raffa, G. M., Kowaleski, M., Heuts, S., Beghi, C.,
Maessen, J., & Lorusso, R. (2019). Treatment strategies for post-infarction left ventricular free-wall
rupture. European heart journal. Acute cardiovascular care, 8(4), 379–387. https://doi.org/
10.1177/2048872619840876

MANEJO QUIRÚRGICO
➤ Cierre Linear
Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani,
P., Blankesteijn, W. M., Raffa, G. M.,
Kowaleski, M., Heuts, S., Beghi, C.,
Maessen, J., & Lorusso, R. (2019).
Treatment strategies for post-infarction
left ventricular free-wall
rupture. European heart journal. Acute
cardiovascular care, 8(4), 379–387.
https://doi.org/10.1177/2048872619840876

MANEJO QUIRÚRGICO
➤ Infartectomía y cierre
https://doi.org/10.1177/2048872619840876

MANEJO QUIRÚRGICO
➤ Técnica de cierre con parche
https://doi.org/10.1177/2048872619840876

MANEJO QUIRÚRGICO
➤ Reparación sin sutura
https://doi.org/10.1177/2048872619840876

MANEJO CONSERVADOR
➤ Terapia de inyección de adhesivo de
ﬁbrina intrapericardica percutánea.
➤ Mortalidad 25%
➤
Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani, P., Blankesteijn, W. M., Raffa, G. M., Kowaleski, M., Heuts, S.,
Beghi, C., Maessen, J., & Lorusso, R. (2019). Treatment strategies for post-infarction left ventricular free-
wall rupture. European heart journal. Acute cardiovascular care, 8(4), 379–387. https://doi.org/
10.1177/2048872619840876

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
POSINFARTO

INTRODUCCIÓN
➤ IM leve - moderada 15-45%
➤ IM con ruptura de músculo papilar 0.25%
pacientes después IAM
➤ Presenta 7% pacientes con choque
cardiogénico posinfarto
➤ Usualmente 2-7 dias posinfarto
➤ Tiempo medio de ruptura 13 horas
Kutty, R. S., Jones, N., & Moorjani, N. (2013). Mechanical complications of acute myocardial infarction. Cardiology
clinics, 31(4), 519–viii. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2013.07.004

PATOFISIOLOGIA
➤ IAM
➤ Insuﬁciencia mitral secundario a:
➤ Ruptura o disyunción de músculo
papilar
➤ Cambios geometría de VI
➤ Cambios en la funcionalidad de la
pared regional
➤ Agudo:
➤ Edema Pulmonar
➤ Choque cardiogénico

PATOFISIOLOGIA
➤ Usualmente IAM inferior
➤ M. Papilar Posteromedial ->
Descendente Posterior
➤ M. Papilar Anterolateral -> por
Descendente Anterior y Circunﬂeja

DIAGNOSTICO
➤ Soplo pansistolico de reciente aparición.
Predominante en Apex cardiaco.
➤ ECOTT Doppler color diagnostico
standart
➤ ECOTE identiﬁca la anatomia de la
válvula mitral.
➤ Cateterismo puede diferenciar CIV
posinfarto

TRATAMIENTO
➤ Tratamiento medico agresivo.
➤ BIAC
➤ Asistencia mecánica
➤ ECMO
➤ Impella recover
➤ VAD
➤ Cirugía es la piedra angular del
tratamiento.

CIRUGIA
➤ Plastia Mitral
➤ No realizar si se
observa necrosis
papilar o lesion
isquémica
progresiva.

CIRUGIA
➤ Plastia Mitral
➤ No realizar si se observa
necrosis papilar o lesion
isquémica progresiva.

CIRUGIA
➤ Plastia Mitral
➤ No realizar si se observa
necrosis papilar o lesion
isquémica progresiva.
Kutty, R. S., Jones, N., &
Moorjani, N. (2013).
Mechanical
complications of acute
myocardial
infarction. Cardiology
clinics, 31(4), 519–viii.
https://doi.org/10.1016/
j.ccl.2013.07.004

CIRUGIA
➤ Implante valvular mitral

RESULTADOS
➤ Tratamiento medico: IM aguda posinfarto mortalidad 70-80%
➤ Cirugía: Mortalidad quirúrgica 26.9%
➤ con supervivencia 39% a 15 años
➤ No se ha reportado una diferencia signiﬁcativa en la mortalidad a 5 años
de paciente con plasta mitral sobre aquellos con implante valvular.

¿RVM CONCOMITANTE?
➤ La RVM concomitante disminuye la mortalidad quirúrgica (P 0.01)
➤ No hay diferencia en mortalidad temprana con RVM concomitante (P >.9)
➤ Supervivencia a largo plazo (15 años) se mejoraba con la RVM concomitante (P<0.001)

BIBLIOGRAFÍA
Sellke, F. Del Nido, P. Swanson, S.. (2016). SABISTON & SPENCER SURGERY
OF THE CHEST. Philadelphia: Elsevier
KYuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd
Ed. Mc Graw Hill, 2014.
Kutty, R. S., Jones, N., & Moorjani, N. (2013). Mechanical complications of acute
myocardial infarction. Cardiology clinics, 31(4), 519–viii. https://doi.org/10.1016/
j.ccl.2013.07.004
Kouchoukos, N. Blackstone, E. Kirklin, J.. (2013). Cardiac Surgery. Philadelphia:
Elsevier.
Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial
infarction: A contemprorary Review. European Heart Journal (2014) 35:
2060-2068.
Matteucci, M., Fina, D., Jiritano, F., Meani, P., Blankesteijn, W. M., Raﬀa, G. M.,
Kowaleski, M., Heuts, S., Beghi, C., Maessen, J., & Lorusso, R. (2019). Treatment
strategies for post-infarction left ventricular free-wall rupture. European heart
journal. Acute cardiovascular care, 8(4), 379–387. https://doi.org/

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