Dissection Aortica Stanford B Maria Fernanda Porras Catedra de Cirugia

1. MARIA FERNANDA PORRAS 8-1006-2067
DISECCION AORTICA
STANFORD B
CATEDRA DE CIRUGIA
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ

2. INTRODUCCION
La disección de aorta es una afección
potencialmente fatal que ocurre cuando se
forma un desgarro íntimo-medial dentro de la
pared de la aorta.
En este trabajo, se definirá lo que es la
disección de la aorta y la razón de ser una
Stanford B, el cómo se realiza la reparación
quirúrgica y las posibles complicaciones que se
pueden producir en el estado postquirúrgico.

3. DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
COMPLICACIONES
FISIOPATOLOGÍA Y
CUADRO CLÍNICO
DEFINICIÓN Y
EPIDEMIOLOGÍA
INDICE
1 3
4
2

4. Definicion y Clasificacion
La disección aórtica es una condición patológica
en donde la sangre penetra en la pared vascular de
la aorta a través de una solución de continuidad
por un desgarro en la íntima, lo que lleva a la
separación de ésta y la capa media y a la creación
de una falsa luz de extensión longitudinal y
circunferencial variable.
La clasificación de la disección aórtica obedece a
sistemas que han buscado la forma de relacionar el
sitio de la lesión anatómica, con el pronóstico y el
enfoque terapéutico. La clasificación de Stanford
de la disección aórtica distingue entre el tipo A y
tipo B. En la tipo B la disección no implica la aorta
ascendente

5. El 20% de las disecciones tipo B se complican con
hipertensión o dolor refractario, rotura aórtica o
síndromes de mala perfusión, requiriendo tratamiento
urgente abierto o endovascular.
Respecto a si la afectación aislada del arco aórtico
(originalmente clasificada como tipo B) debe ser tratada
quirúrgicamente de inicio o no, existen diferentes
corrientes de opinión
El síndrome de disección y aneurisma aórtico torácico
hereditario (TAAD) está asociado con variantes
patogénicas en varios genes como, fibrilina-1 (FBN1),
qué causa el síndrome de Marfan, factor de crecimiento
transformante-receptor β 2 (TGFBR2), qué causa el
síndrome de Loeys-Dietz y α-actina 2 (ACTA 2), que
causa aneurismas torácicos aislados y disecciones
aórticas tipo B de Stanford.
La disección de aorta tipo B complicada se refiere a un
síndrome de mal perfusión que causa isquemia visceral,
renal o de extremidades inferiores, rotura aórtica,
hipertensión incontrolada, dolor torácico o abdominal
persistente o hallazgos de expansión rápida en las
pruebas de imagen

6. ● Disección aórtica tipo B aguda: disección
aórtica que afecta a la aorta torácica
descendente y de manera distal, dentro de los
14 días tras la aparición de los síntomas.
● Disección aórtica tipo B crónica: disección
aórtica que afecta a la aorta torácica
descendente y de manera distal, a partir del
15.° día de la aparición de los síntomas.
● Disección aórtica tipo B complicada: disección
que presenta rotura aórtica o isquemia
visceral, renal, medular o de extremidades
inferiores. También se considera una
disección complicada aquella que sufre la
expansión del segmento disecado a un
diámetro total aórtico ≥4,5 cm.
San Norberto EM, Vaquero C. La disección aórtica tipo B: tratamiento endovascular. Angiologia.
2016;68(3):218–26. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.angio.2015.06.004

7. Frecuente el antecedente de
disección previa en el caso
de las disecciones tipo B
EPIDEMIOLOGIA
5 a 30 casos por millón por
ano, siendo más frecuente
(65%) en aorta ascendente,
20% en aorta descendente
y 10% a nivel del cayado
Los pacientes de raza blanca
son más
vulnerables,predominio del
sexo masculino con una
relación 2:1, con mayor
incidencia entre la sexta y
séptima década de vida.
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;18(2):100-107

8. Fisiopatologia
La disección aórtica (DAo) típica comienza con
la formación de un desgarro en la íntima de la
aorta, que expone la capa media subyacente
enferma al flujo sanguíneo pulsátil. Éste penetra
en dicha capa media, disecándola y
extendiéndose distalmente en longitud variable,
creando una falsa luz; de forma ocasional se
extiende proximalmente.
Existen factores predisponentes de disección
aórtica, como la edad, hipertensión sistémica
arterial (HTA), anomalías congénitas de la
válvula aórtica, trastornos hereditarios del
sistema conectivo, traumáticos y otros.
La etiología del síndrome aórtico agudo se ha restringido
a tres mecanismos principales: la úlcera aterosclerótica
penetrante, el hematoma intramural y la disección
aórtica, los cuales tienen como común denominador la
inflamación y la degeneración de las estructuras
elásticas de la pared aórtica.
Casal E, Alvarado A, Ramos A, Fletcher M. Disección Aórtica: “Conceptos Actuales, Presentación, Diagnóstico y

9. 80%-90% de los casos de las
disecciones aórticas distales, siendo
menos común en las próximas.
En menores de 40 años es
similar en ambos sexos.
Sx de Marfan, Ehlers Danlos,
Turner, Loeys-Dietz, Arteritis de
Takayasu
MASCULINO 40-50A HTA NO CONTROLADA DESÓRDENES DE
TEJIDO CONECTIVO
FACTORES DE RIESGO

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● SUBITO
● CHARACTER DESGARRADO
● TIPO PULSATIL
● MIGRATORIO AL SENTIDO DE LA
DISECCIÓN
● LOCALIZADO EN LA CARA
ANTERIOR DEL TÓRAX, CUELLO Y
MANDÍBULA
DOLOR SEVERO
OTROS SÍNTOMAS MENORES, COMUNES EN STANFORD
B SON EL DOLOR DE ESPALDA Y DOLOR ABDOMINAL.
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2018;18(2):100-107

11. DIAGNOSTICO
Sintomatología y
sospecha diagnostica
Estudios de Imágenes
ECG
Perfil Cardiaco
Ecocardiograma
transesofagico

12. Tratamiento inicial
En el triage, los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico, lumbar o
abdominal de inicio repentino deben ser llevados rápidamente a una habitación para que los
examine un médico.
La historia clínica y el examen físico abreviado deben centrarse en el momento del inicio, los
factores de riesgo de disección aórtica y los hallazgos compatibles con DAA.
Los pacientes deben tener una línea IV establecida, oxígeno suplementario, colocarse en un
monitor cardíaco, un electrocardiograma, una radiografía de tórax portátil, muestras de sangre,
tipificación y cruze para 10 unidades de PRBC.
La consulta quirúrgica debe iniciarse tan pronto como el médico de urgencias se sienta
cómodo con su impresión clínica.
Tran TP, Khoynezhad A. Current management of type B aortic dissection. Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):53-63. Epub 2009 Apr 8. PMID: 19436678;
PMCID: PMC2672467.

13. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de las disecciones tipo B agudas complicadas representa un desafío quirúrgico, bien mediante
cirugía abierta, bien mediante tratamientos endovasculares. Las técnicas endovasculares se han basado en la
colocación de un stent recubierto (thoracic endovascular aortic repair [TEVAR]) para cubrir el desgarro intimal
primario. Indicaciones para la intervención endovascular o quirúrgica en pacientes con DAA tipo B
● Dolor persistente o recurrente a pesar de la terapia antihipertensiva adecuada
● Expansión aguda de la luz falsa
● Hematoma periaórtico o mediastínico (rotura contenida)
● Síndrome de mala perfusión visceral, renal o de las extremidades
Sin embargo, la cirugía abierta para la disección aórtica crónica tipo B requiere una toracotomía mayor o una
incisión toracoabdominal con un bypass cardiopulmonar o un bypass del corazón izquierdo, a veces con paro
circulatorio hipotérmico, lo que se acompaña de una mortalidad y morbilidad no despreciable.
Tran TP, Khoynezhad A. Current management of type B aortic dissection. Vasc Health Risk Manag. 2009;5(1):53-63. Epub 2009 Apr 8. PMID:
19436678; PMCID: PMC2672467.

14. TEVAR
● La endoprótesis recubierta se coloca a
través de la vaina dentro de la
verdadera luz de la aorta.
● Después de desplegar la endoprótesis
cubierta, se realiza una arteriografía
para confirmar la posición del
dispositivo en relación con el desgarro
de entrada y para evaluar el tamaño y el
flujo dentro de los lúmenes aórticos y
las ramas vasculares.
Zha Z, Pan Y, Zheng Z, Wei X. Prognosis and risk factors of stroke after thoracic endovascular aortic repair for Stanford type B aortic dissection. Front Cardiovasc Med.
2021;8:787038. Available from: http://dx.doi.org/10.3389/fcvm.2021.787038

15. TEVAR
Los procedimientos de injerto de stent se realizan en
una sala de angiografía por sustracción digital
(DSA).
● Se administra heparina sódica de 70 U/kg por
vía intravenosa.
● Se introduce un catéter pigtail angiográfico de
5 French en la aorta ascendente para permitir
una evaluación arteriografía de la distancia
entre el LSCA, el desgarro de entrada y el
diámetro de la aorta donde se implantará la
endoprótesis.
● Se introduce una vaina francesa de 22-24 por
vía transfemoral sobre una guía rígida de 0,035
pulgadas.
Zha Z, Pan Y, Zheng Z, Wei X. Prognosis and risk factors of stroke after thoracic endovascular aortic repair for Stanford type B aortic dissection. Front Cardiovasc Med.
2021;8:787038. Available from: http://dx.doi.org/10.3389/fcvm.2021.787038

16. Caso Clínico y Video de Cirugia
https://www.youtube.com/watch?v=_XSX7IRvMmc
Utilizar link, si no se permite la
visualización del video

17. COMPLICACIONES
MALPERFUSION ROTURA o
DILATACION
HIPERTENSION
15% 80% 55%
Podemos dividir las complicaciones de la disección tipo B en 3 grupos
García-Valentín A, Bernabeu E. Fisiopatología, clínica y diagnóstico de la disección tipo B complicada. Estrategias terapéuticas. Cir Cardiovascular [Internet]. 2016;23(2):98–100. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.09.011

18. COMPLICACIONES
MAL PERFUSION
OBSTRUCCIÓN
DINÁMICA
● Obstrucción dinámica de la luz verdadera por la
expansión sistólica de la luz falsa, que estenosa la
salida de las ramas arteriales generando isquemia de
los territorios afectados
OBSTRUCCIÓN
ESTATICA
● Obstrucción estática por invaginación del colgajo
intimomedial en la luz del vaso afectado.
EXTENSION ● Extensión de la disección hacia las ramas de la aorta.
La mal perfusión es un cuadro de
isquemia de uno o varios
territorios. Es una complicación
infrecuente debido a la habitual
formación de reentradas que
compensan el flujo entre ambas
luces aórticas.
Los mecanismos fisiopatológicos
de la mala perfusión son diversos,
siendo los más frecuentes los
siguientes
García-Valentín A, Bernabeu E. Fisiopatología, clínica y diagnóstico de la disección tipo B complicada. Estrategias terapéuticas. Cir Cardiovasc [Internet]. 2016;23(2):98–100. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.09.011

19. ROTURA HTA O DOLOR
La complicación que de forma más frecuente
se asocia a mortalidad. Sigue los mismos
mecanismos fisiopatológicos que en la
disección de aorta tipo A.
Suele producirse en las proximidades de la
puerta de entrada, en el caso de la disección
tipo B en el tercio proximal de la aorta
torácica descendente
La trascendencia clínica del dolor e
hipertensión arterial no controlada, ya que
pueden ser causa y consecuencia de
progresión de la disección de aorta y, en
ocasiones, indicar un tratamiento quirúrgico
o normalmente endovascular.
COMPLICACIONES
García-Valentín A, Bernabeu E. Fisiopatología, clínica y diagnóstico de la disección tipo B complicada. Estrategias terapéuticas. Cir Cardiovasc [Internet]. 2016;23(2):98–100. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2014.09.011

20. CONCLUSIONES
La disección aórtica es una enfermedad de alto riesgo de mortalidad que debe
tratarse temprano; el estudio radiológico más importante en el diagnóstico es el
Angio TAC, la presentación clínica más común es el dolor torácico atípico.
Las complicaciones de la disección tipo B son la rotura, síndromes de mal
perfusión y el dolor o hipertensión refractarios, y requieren tratamiento
quirúrgico. Son habitualmente muy graves y de mal pronóstico vital.
El pronóstico a corto plazo de los pacientes con DAA tipo B es mejor que el de
los pacientes con tipo A y el tratamiento médico de la DAA tipo B se asocia con
una menor mortalidad en comparación con el abordaje de intervención
quirúrgica abierta.