Apuntes de Medicina Universidad de Chile

1.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
R A Ú L
P É R E Z
F L O R E S
Medicina
Oriente
Universidad
de
Chile
Borrador
03
de
noviembre
de
2013

3. ÍNDICE
EMBARAZO
NORMAL
Cambios
fisiológicos
durante
el
embarazo
Diagnóstico
de
embarazo
Diagnóstico
de
edad
gestacional
Fármacos,
embarazo
y
lactancia
Control
prenatal
y
ecografía
obstétrica
Evaluación
de
la
unidad
feto-­‐placentaria
Parto
vaginal
Determinismo
y
fisiología
del
parto
Gobierno
del
trabajo
de
parto
Trabajo
de
parto
Procedimientos
pre-­‐parto
Parto
en
vértice
Parto
instrumental
Distocias
de
actitud
y
presentación
Cesárea
Analgesia
y
anestesia
obstétrica
Puerperio
normal
Complicaciones
del
puerperio
12
14
15
16
EMBARAZO
DE
ALTO
RIESGO
Rotura
prematura
de
membranas
Parto
de
pretérmino
Embarazo
en
vías
de
prolongación
Embarazo
múltiple
Restricción
del
crecimiento
intrauterino
Síndromes
hipertensivos
del
embarazo
Diabetes
mellitus
en
el
embarazo
Hepatopatías
en
el
embarazo
Enfermedad
hemolítica
perinatal
Infecciones
del
tracto
urinario
Infecciones
de
transmisión
sexual
Hiperemesis
gravídica
Enfermedades
crónicas
en
el
embarazo
Muerte
fetal
intrauterina
Metrorragias
del
2°
y
3°
trimestre
Números
en
obstetricia
18
20
21
22
23
24
26
27
28
30
30
32
32
34
35
36
1
2
2
3
4
4
7
GINECOLOGÍA
Metrorragia
del
1º
trimestre
Aborto
espontáneo
Aborto
séptico
Embarazo
ectópico
Enfermedad
trofoblástica
gestacional
Sangrado
uterino
anormal
Metrorragia
en
la
postmenopausia
Algia
pélvica
y
dismenorrea
Leucorrea
Proceso
inflamatorio
pélvico
Miomatosis
uterina
Endometriosis
Prolapso
de
órganos
pélvicos
Incontinencia
urinaria
ENDOCRINOLOGÍA
Y
FERTILIDAD
Ciclo
genital
femenino
Amenorrea
Síndrome
de
ovario
poliquístico
Anticoncepción
Anticonceptivos
hormonales
Dispositivo
intrauterino
Condón
masculino
Esterilización
quirúrgica
Menopausia
y
climaterio
56
57
58
59
62
65
67
68
70
71
PATOLOGÍA
MAMARIA
Patología
benigna
de
mama
Cáncer
de
mama
72
72
Bibliografía
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Chile.
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Protocolo
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Salud.
Guía
Clínica
Cáncer
Cervicouterino
(2010);
Guía
Clínica
Prevención
del
Parto
Prematuro
(2010);
Guía
Clínica
Analgesia
del
Parto
(2013);
Norma
Conjunta
de
Prevención
de
la
Transmisión
Vertical
del
VIH
y
la
Sífilis
(2012);
Guía
Clínica
Cáncer
Epitelial
de
Ovario
(2013).
Santiago.
45
46
47
49
50
52
53
54
54
ONCOLOGÍA
Lesiones
premalignas
y
cáncer
cervicouterino
Cáncer
de
endometrio
Masa
anexial
Cáncer
de
ovario
Cáncer
de
vulva
•
•
•
•
39

5. EMBARAZO
NORMAL
CAMBIOS
FISIOLÓGICOS
DURANTE
EL
EMBARAZO
Piel
Eritema
palmar,
telangiectasias
en
cara
y
tórax
superior.
Estrías
de
distensión
en
abdomen,
que
pueden
ser
pruriginosas.
Hiperpigmentación
de
aréola,
vulva
y
región
perianal,
línea
parda
umbilical
y
cara
(melasma).
Endoc
CV
Hemat
• Hipófisis:
Aumento
de
lactótropos.
Aumento
del
tamaño
mamario,
galactorrea.
• Tiroides:
Clínica
que
simula
hipo
o
hipertiroidismo,
aunque
fisiológicamente
se
mantiene
eutiroidea.
Como
el
feto
no
produce
hormonas
tiroideas
hasta
las
28
semanas,
los
requerimientos
maternos
de
éstas
aumentan
hasta
un
25%.
• Suprarrenal:
Aumento
de
la
producción
de
cortisol
debido
al
estímulo
de
la
ACTH
placentaria.
Aumento
de
producción
de
proteína
transportadora
de
corticoides
(CBG)
por
estímulo
estrogénico.
El
cortisol
libre
se
mantiene
estable.
• Páncreas:
Hiperplasia
de
islotes
durante
1º
trimestre,
causando
incremento
de
síntesis
de
insulina
y
de
la
utilización
periférica
de
glucosa,
causando
hipoglicemia
de
ayunas
relativa.
En
2º
y
3º
trimestre
se
produce
resistencia
a
la
insulina
por
acción
del
lactógeno
placentario,
causando
hiperglicemia
postprandial
e
hiperinsulinemia.
El
10%
de
mujeres
que
no
logra
compensar
esto
desarrolla
diabetes
gestacional.
• Metabolismo
óseo:
Aumento
de
vitamina
D,
lo
que
promueve
la
absorción
de
calcio
para
transportar
al
feto.
Al
parecer
no
se
pierde
una
cantidad
significativa
de
masa
ósea.
Aumenta
el
gasto
cardíaco
por
aumento
del
volumen
circulante
(peak
de
volemia:
28–32
semanas),
frecuencia
cardíaca
y
volumen
expulsivo.
Disminución
de
la
presión
arterial
por
disminución
de
la
resistencia
periférica.
Retención
hídrica.
Pueden
expresarse
como
cefalea,
palpitaciones,
ortostatismo,
edema
de
extremidades
inferiores.
Várices.
Hipervolemia
y
hemodilución
(“anemia
fisiológica”),
en
especial
antes
de
las
32
semanas.
Hematocrito
normal:
1º
T:
33%,
2º
T:
30%,
3º
T:
33%.
Hipercoagulabilidad
por
modificación
de
los
niveles
de
factores
de
la
coagulación
(aumento
del
fibrinógeno).
Aumento
de
riesgo
de
trombosis
venosa,
en
especial
durante
el
puerperio.
Resp
Hiperventilación.
Existen
modificaciones
hormonales
del
control
ventilatorio
y
se
modifica
la
mecánica
ventilatoria.
El
riñón
compensa
la
alcalosis
respiratoria
aumentando
la
excreción
de
HCO3.
Puede
expresarse
como
disnea
y
fatigabilidad.
Dig
Nefro
Genit
Musc
Disminución
de
la
motilidad
digestiva
y
del
tono
del
esfínter
cardial.
Distensión
abdominal,
íleo
biliar.
Aumento
de
la
colesterolemia
(en
especial
LDL).
Se
expresa
como
náuseas
y
vómitos,
RGE
(se
prefiere
usar
aluminio,
magnesio
o
antagonistas
H2),
distensión
abdominal,
constipación.
• Ganancia
de
peso
esperable
durante
el
embarazo:
Enflaquecida
15–18
kg,
normopeso
10–12
kg,
sobrepeso
7–10
kg,
obesa
6–7
kg.
Dilatación
del
sistema
pielocaliciario,
estasis
urinaria.
Aumento
del
flujo
plasmático
y
la
tasa
de
filtración
glomerular.
La
progesterona
reduce
la
peristalsis
ureteral
y
aumenta
la
pérdida
de
sodio
por
su
efecto
natriurético
(actividad
mineralocorticoide).
No
se
modifica
el
volumen
urinario,
pero
sí
aumenta
la
frecuencia,
tal
vez
por
compresión
vesical.
Aumento
progresivo
del
tamaño
uterino
y
distensión
ligamentaria.
Causa
dolor
similar
a
la
dismenorrea,
tipo
puntada
o
“tirón”
inguinal,
sensación
de
peso
hipogástrico.
Hiperlordosis
lumbar,
abducción
de
los
pies
(“marcha
de
pato”),
separación
de
las
ramas
de
la
sínfisis
pubiana.
Clásicamente
se
presentan
como
dolor
pubiano
y
lumbar.
Se
recomienda
evitar
el
uso
de
AINE
por
riesgo
de
oligohidroamnios
y
en
>
36
sem,
cierre
precoz
del
ductus
arterioso.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
1

6. DIAGNÓSTICO
DE
EMBARAZO
Síntomas
presuntivos:
• Amenorrea
secundaria
en
mujer
de
edad
fértil
de
más
de
7
días.
Sangrado
vaginal
tipo
spotting.
• Más
comunes:
aumento
de
la
frecuencia
miccional
sin
disuria,
fatiga,
alteraciones
del
sueño,
dolor
lumbar.
• Digestivo:
náuseas,
vómitos;
a
veces
distensión,
constipación,
“antojos”
o
aversiones
alimentarias.
Signos
de
probabilidad:
• Aumento
del
tamaño
uterino.
• Signos
de
Hegar
(ablandamiento
del
istmo
uterino)
y
de
Godell
(ablandamiento
del
cuello),
desde
6
sem.
• Signo
de
Chadwick:
Cianosis
o
congestión
vulvar,
vaginal
y
cervical,
desde
las
8-­‐12
semanas.
Diagnóstico
de
certeza
de
embarazo:
• β-­‐HCG
en
sangre
por
radioinmunoanálisis:
detectable
desde
6–8
días
post
fecundación.
• β-­‐HCG
en
orina
(anti-­‐HCG
de
ratón):
detectable
desde
7
días
post
atraso.
• Observación
ultrasonográfica
del
embrión
(6
semanas
después
de
la
FUR),
auscultación
de
latidos
cardioembrionarios
por
sonografía
portátil
(desde
las
10-­‐12
semanas)
o
ecografía
(6–6,5
semanas).
• Palpación
de
partes
(más
tardío).
Percepción
materna
de
movimientos
fetales
(desde
las
18–20
semanas
en
primigestas,
16–18
semanas
en
multíparas).
DIAGNÓSTICO
DE
EDAD
GESTACIONAL
Se
define
edad
gestacional
(EG)
al
tiempo
transcurrido
desde
el
primer
día
de
la
última
menstruación,
llamada
fecha
de
última
regla
(FUR).
Para
usarla
se
requiere
de
una
FUR
segura
(que
recuerde
bien
la
fecha)
y
confiable
(que
se
pueda
predecir
con
certeza
que
entre
la
menstruación
y
la
ovulación
pasaron
15
días;
es
decir,
no
tiene
ciclos
irregulares,
no
ha
usado
ACO
en
últimos
3
meses
ni
tiene
amenorrea
por
otra
causa).
La
FUR
operacional
se
establece
por
ecografía.
Si
hay
una
discordancia
entre
ambas
>
7
días
en
1º
trimestre
o
>
14
días
en
2º
trimestre,
se
considera
para
todo
el
embarazo
la
FUR
operacional.
Cuando
la
primera
ecografía
es
>
22
semanas,
se
habla
de
edad
gestacional
dudosa
(EGD),
que
implica
alto
riesgo
fetal.
En
pacientes
con
EGD
debe
realizarse
amniocentesis
para
evaluar
madurez
pulmonar
a
las
37-­‐38
semanas.
Examen
físico
• Tacto
vaginal:
A
las
8
semanas
de
gestación
el
útero
ha
duplicado
su
tamaño.
• Altura
uterina
(AU):
Se
compara
con
tablas.
Si
la
AU
<
EG
–
4,
debe
sospecharse
restricción
del
crecimiento
intrauterino.
12
sem:
suprapúbico.
12-­‐16
sem:
entre
pubis
y
ombligo.
20
sem:
a
la
altura
del
ombligo.
• Auscultación
de
latidos
embrionarios:
Sonografía
>
10-­‐12
sem,
estetoscopio
Pinard
>
20
semanas.
Exámenes
complementarios
• Test
pack
en
orina:
Muy
sensible
y
específica
7
días
post
atraso
(5
semanas
post
FUR).
No
determina
EG.
• Subunidad
β
de
HCG
en
sangre:
detectable
desde
el
día
6-­‐8
post
fecundación.
– Duplicación
cada
48–72
h
orienta
a
embarazo
intrauterino.
Peak
a
la
semana
8–10
(60.000–90.000
U/L).
– Zona
de
discriminación
de
β-­‐HCG:
Con
niveles
>
1.500–2.000
U/L
ya
debe
ser
posible
observar
saco
gestacional
a
la
ecografía
TV.
• Ecografía
obstétrica:
saco
gestacional
4,5–5
semanas;
saco
vitelino
5–5,5
semanas,
embrión
6
semanas;
latidos
6–6,5
semanas
(deben
verse
con
saco
gestacional
>
30
mm,
embrión
>
7
mm
o
β-­‐HCG
>
5.000
U/L).
– Longitud
céfalo-­‐nalgas
(LCN):
es
el
mejor
parámetro
ecográfico
para
determinar
edad
gestacional.
Es
útil
entre
las
6
y
12
semanas
de
EG
(1º
trimestre).
Se
acepta
una
discordancia
LCN-­‐FUR
de
hasta
7
días
para
confiar
en
la
FUR.
De
lo
contrario,
LCN
sirve
para
determinar
la
FUR
operacional.
EG
=
LCN
(cm)
+
6.5.
– Diámetro
biparietal
(DBP):
Cálculo
de
EG
entre
las
10
y
20
semanas
(2º
trimestre).
Error
de
±
10-­‐14
días.
– Longitud
femoral
(LF):
Sirve
durante
el
2º
y
3º
trimestre.
El
error
es
±10-­‐14
días
durante
el
2º
trimestre
y
±
21
días
durante
el
3º,
por
lo
que
si
no
hay
ecografías
durante
el
1º
o
2º
trimestre
se
habla
de
EGD.
– Longitud
cerebelar:
Aunque
no
se
mide
de
rutina,
es
el
parámetro
que
ha
mostrado
tener
la
mejor
correlación
con
la
edad
gestacional
(±
1
semana)
a
cualquier
trimestre.
2
E M B A R A Z O
N O R M A L

7. FÁRMACOS,
EMBARAZO
Y
LACTANCIA
Fármacos
durante
elembarazo
Cardiovasculares
Categoría
A
Seguros
Categoría
B
Probablemente
seguros
Clopidogrel,
labetalol,
metildopa,
enoxaparina,
tiazidas.
Paracetamol,
diclofenaco†,
piroxicam†
Analgésicos
y
antiinflamatorios
Respiratorio
Neuropsiquiátrico
Digestivo
Endocrino
Levotiroxina
Antibióticos
Penicilinas
Antimicóticos
Antivirales
Antiparasitarios
Pamoato
de
pirantel
Praziquantel,
cloroquina
Tocolíticos
Inmunosupr.
Vitaminas
Todas
Indometacina.
Clorfenamina,
loratadina,
pseudoefedrina
Fluoxetina
Metoclopram,
ranitidina,
5-­‐
ASA,
aluminio,
sucralfato,
loperamida
Corticoides
(exc
dexametasona
y
fluticasona),
metformina,
insulina.
Cefalosporinas,
macrólidos,
metronidazol*,
nitrofurantoína,
anti-­‐TBC
Clotrimazol,
nistatina
Aciclovir,
valaciclovir,
ritonavir
Categoría
C
Sin
estudios
en
humanos
Riesgo
en
estudios
animales
Furosemida,
digoxina,
atropina,
adrenalina,
hidralazina,
nitratos,
β-­‐bloqueadores
(excepto
atenolol),
AAS†,
bloqueadores
de
canales
de
calcio
Ácido
acetilsalicílico,
metamizol
(evitar
por
más
de
48
hrs),
naproxeno
(evitar
por
más
de
48
hrs),
morfina.
Efedrina,
codeína,
salbutamol,
ipratropio.
Categoría
D
Riesgo
en
estudios
humanos
Espironolactona,
amiodarona,
atenolol.
Categoría
X
Completamente
contraindicados
IECA,
acenocumarol,
warfarina.
Ergotamina
Carbamazepina,
clonazepam,
lorazepam,
haloperidol,
sertralina,
clorpromazina
Fenitoína,
valproico
fenobarbital,
diazepam,
litio*,
alprazolam,
etanol
Dexametasona,
fluticasona,
calcitonina,
glibenclamida.
Antitiroideos
Aminoglicósidos,
quinolonas,
cotrimoxazol,
cloranfenicol†
Tetraciclinas.
Radioyodo,
danazol,
antiandrógenos,
antiestrógenos
Azoles
(excepto
clotrimazol),
griseofulvina
Zidovudina,
abacavir,
efavirenz,
lamivudina,
interferón
alfa,
ganciclovir,
amantadina,
oseltamivir,
zanamivir
Rivabirina
Mefloquina,
mebendazol,
albendazol
Azatioprina
Ondansetrón,
omeprazol
Nifedipino
Ciclosporina
Metotrexato
Vitamina
A
>
25000
UI.
Vacunas
Seguras:
Influenza,
coqueluche,
neumococo,
Contraindicadas:
Sarampión,
rubeola,
parotiditis,
meningococo,
Haemophilus,
estreptococo,
difteria,
varicela,
polio
Sabin
(oral),
fiebre
tifoidea,
TBC,
fiebre
tétanos,
hepatitis
B,
rabia,
polio
Salk
(parenteral)
amarilla
*
Contraindicado
durante
el
primer
trimestre
del
embarazo.
†
Contraindicado
durante
el
tercer
trimestre
del
embarazo.
Cardiovasculares
Analgésicos
Respiratorio
Neuropsiquiátrico
Digestivo
Endocrino
Antibióticos
Antimicóticos
Fármacos
seguros
durante
la
lactancia
Furosemida,
espironolactona,
IECA,
β-­‐bloqueadores
(excepto
atenolol),
digoxina,
heparina,
enoxaparina.
Paracetamol
y
el
resto
de
los
AINE
son
preferibles
a
AAS.
Morfina,
meperidina.
Salbutamol.
Atropina,
valproico,
carbamazepina,
fenitoína,
magnesio,
amitriptilina.
Loperamida,
sucralfato.
Corticoides,
antitiroideos,
levotiroxina,
antidiabéticos
orales
e
insulina,
alopurinol,
colchicina.
Penicilinas,
cefalosporinas,
clindamicina,
eritromicina,
tetraciclinas
tópicas,
aminoglucósidos,
antisépticos
urinarios
(ácido
nalidíxico,
nitrofurantoína),
cotrimoxazol,
rifampicina.
Nistatina,
clotrimazol.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
3

8. Fármacos
a
usar
con
precaución
durante
la
lactancia
Acenocumarol,
aciclovir,
AAS,
bicarbonato
sódico,
cafeína,
clonazepam,
diazepam,
efedrina,
etanol,
fenobarbital,
haloperidol,
hidroclorotiazida,
imipramina,
levonorgestrel,
lorazepam,
metilprednisolona,
metoclopramida,
nicotina,
nortriptilina,
warfarina.
Fármacos
contraindicados
durante
la
lactancia
Acetato
de
ciproterona,
amiodarona,
atenolol,
bromocriptina,
calcitonina,
ciclofosfamida,
ciclosporina,
cloranfenicol,
clorpromacina,
ergotamina,
etinilestradiol,
ketoconazol,
levodopa,
litio,
metrotexato,
metronidazol,
quinolonas,
radiofármacos,
ranitidina,
tetraciclina.
CONTROL
PRENATAL
Y
ECOGRAFÍA
OBSTÉTRICA
Primer
control
<
14
sem
20
sem
25
sem
30
sem
34
sem
37
sem
40
sem
Consultar
SOS
a
Urgencia
Definir
estado
de
salud
actual
materno
y
evaluación
de
alto
riesgo
obstétrico
(ARO),
que
obliga
a
controlar
en
nivel
secundario
o
terciario.
Anamnesis
y
examen
completo.
Lab:
Hgma,
glicemia,
EOC+URC,
grupo-­‐Rh,
Coombs
indirecto,
VDRL,
VIH,
serología
Chagas
(en
zona
endémica).
2º
control.
3º
control.
En
todo
control
buscar
clínica
sugerente
de
colestasia
intrahepática,
síndrome
hipertensivo,
infección
urinaria,
parto
prematuro
y
signos
de
bienestar
fetal.
4º
control.
28-­‐32
sem:
PTGO,
EOC,
perfil
lip.
y
bioquím.,
VDRL,
VIH.
URC
si
EOC(+)
o
diabetes.
5º
control.
Entregar
licencia
prenatal.
6º
control.
35-­‐37
semanas:
Cultivo
SGB.
7º
control.
No
percepción
de
movimientos
fetales,
metrorragia,
pérdida
de
líquido
claro,
dolor
abdominal
o
trabajo
de
parto
(una
contracción
cada
5
minutos
por
una
hora).
• 1º
ecografía
(TV,
primera
consulta):
Diagnóstico
de
embarazo
intrauterino,
vitalidad,
determinación
de
FUR
operacional
(±4–7
días).
• 2º
ecografía
(abdominal;
11-­‐14
sem):
Marcadores
de
aneuploidía:
traslucencia
retronucal
(TRN
>
6
mm:
riesgo
de
aneuploidìas),
hueso
nasal.
Corionicidad
en
embarazo
múltiple.
• 3º
ecografía
(la
más
importante;
20-­‐24
sem):
Doppler
de
arterias
uterinas
y
cervicometría.
Marcadores
de
aneuploidía,
Puede
determinarse
con
menos
certeza
la
EG
(±
10-­‐14
días).
• 4º
ecografía
(2ª
más
importante,
28-­‐34
sem):
Estimación
de
peso
fetal,
presentación,
bienestar
fetal
(PBF,
Doppler),
inserción
placentaria.
Índice
de
líquido
amniótico
(ILA):
suma
de
4
bolsillos.
– <
50
mm:
oligohidroamnios
(OHA).
50-­‐80
mm:
LA
disminuido.
80-­‐180:
LA
normal.
180-­‐250
mm:
LA
aumentado.
>
250
mm:
PHA.
– EPF
normal:
22
sem:
500
gr.
28
sem:
1000
gr.
34
sem:
2000
gr.
37–38
sem:
3000
gr.
EVALUACIÓN
DE
LA
UNIDAD
FETO-­‐PLACENTARIA
EVALUACIÓN
PRENATAL
El
objetivo
de
la
evaluación
fetal
prenatal
es
detectar
precozmente
a
los
fetos
en
riesgo
de
tener
hipoxia.
Métodos
clínicos
de
evaluación
fetal
prenatal:
permite
sospechar
oligo
y
polihidroamnios
y
macrosomía.
• Maniobras
de
Leopold:
Estimación
clínica
del
peso
fetal
y
del
líquido
amniótico.
Primera:
posición
y
contenido
del
fondo
uterino.
Segunda:
posición
del
dorso
y
extremidades
fetales.
Tercera:
presentación.
Cuarta:
evaluación
del
polo
inferior
y
grado
de
encajamiento.
4
E M B A R A Z O
N O R M A L

9. • Medición
de
altura
uterina:
12
semanas,
pubis.
20
semanas,
ombligo.
40
semanas,
xifoides.
• Auscultación
de
la
frecuencia
cardíaca
fetal.
• Monitorización
materna
de
los
movimientos
fetales
(MMMF).
Interpretación
subjetiva
por
parte
de
la
madre.
Se
deben
observar
los
movimientos
después
de
comer
y
al
decúbito
lateral
bilateral.
Se
considera
normal
≥
6
movimientos
en
una
hora.
Pruebas
diagnósticas:
• Registro
basal
no
estresante
(RBNE):
Es
una
prueba
muy
sensible
para
hipoxia
fetal,
pero
poco
específica,
por
lo
que
ante
un
RBNE
alterado
debe
complementarse
el
estudio
con
otras
pruebas.
Se
considera
“no
estresante”
porque
no
hay
dinámica
uterina.
– Técnica:
Embarazada
en
decúbito
supino,
útero
lateralizado.
Monitorizar
por
20
minutos
la
dinámica
uterina,
la
frecuencia
cardíaca
fetal
y
la
percepción
materna
de
movimientos
fetales.
Orden
para
descripción
del
RBNE:
dinámica,
FC
fetal
basal,
variabilidad,
aceleraciones,
desaceleraciones.
– RBNE
reactivo:
En
20
minutos,
el
feto
presenta
al
menos
dos
episodios
cardioaceleratorios
(≥
15
lpm
por
≥
15
segundos)
relacionados
con
movimientos
fetales;
o
bien
si
hay
cardioaceleraciones
sin
percepción
materna
de
movimientos
fetales.
RBNE
reactivo
asegura
bienestar
fetal
por
7
días
si
las
condiciones
clínicas
no
cambian
significativamente.
– RBNE
no
reactivo:
Presenta
1
o
ningún
episodio
cardioaceleratorio
en
20
minutos.
Debe
repetirse
el
RBNE
por
20
minutos
más
ya
que
la
causa
más
frecuente
es
el
sueño
fetal.
Si
es
nuevamente
no
reactivo,
hay
que
realizar
otras
pruebas
(PBF
o
Doppler).
• Test
de
tolerancia
a
las
contracciones
(TTC):
Tiene
muy
buena
sensibilidad
y
especificidad
para
detectar
hipoxia
fetal,
pero
debido
a
que
hay
dinámica
uterina
hay
riesgo
de
iniciar
un
trabajo
de
parto.
Es
la
prueba
de
elección
para
evaluar
bienestar
fetal
en
embarazos
de
término,
en
especial
si
hay
OHA.
Se
contraindica
en
embarazos
<
36
semanas,
placenta
previa
y
cicatriz
uterina
previa.
– Técnica:
Similar
a
la
del
RBNE,
induciendo
dinámica
uterina
por
goteo
de
oxitocina
hasta
lograr
3
contracciones
de
40-­‐60
segundos
en
10
minutos.
– TTC
negativo:
Sin
desaceleraciones
tardías
(ver
definición
más
adelante).
Sugiere
bienestar
fetal.
– TTC
positivo:
>
50%
de
las
contracciones
tienen
desaceleraciones
tardías.
Sugerente
de
hipoxia.
– TTC
sospechoso
o
equívoco:
Hay
desaceleraciones
tardías,
pero
en
menos
de
la
mitad
de
las
contracciones.
Requiere
complementar
con
otra
prueba.
– TTC
insatisfactorio:
<
3
contracciones
en
10
minutos
o
frecuencia
cardíaca
ininterpretable.
Perfil
biofísico
fetal
(PBF):
Incluye
RBNE
y
observación
ecográfica
de
variables
biofísicas
por
30
minutos.
Oligohidroamnios
(OHA)
implica
hipoxia
crónica,
mientras
que
un
PBF
bajo
refleja
hipoxia
aguda.
Mov.
respiratorios
Mov.
corporales
Tono
Líquido
amniótico
RBNE
Normal:
2
puntos
≥
1
mov
de
≥
20
seg.
en
30
minutos
≥
2
mov
de
cuerpo/extremid.
en
30
minutos
≥
1
episodio
flexión-­‐extensión
tronco/extrem.
≥
1
bolsillos
de
≥
20
mm
en
eje
vertical
RBNE
reactivo
Anormal:
0
puntos
Sin
movimientos
respiratorios
en
30
minutos
<
2
movimientos
en
30
minutos
Extensión
lenta,
flexión
parcial
Sin
bolsillos
≥
20
mm
(OHA)
RBNE
no
reactivo
10/10
(8/8
si
no
se
hizo
RBNE)
LA
normal
8/10
OHA
LA
normal
6/10
OHA
LA
normal
4/10
OHA
LA
normal
2/10
OHA
0/10
Resultado
Manejo
≥
37
sem
PBF
normal
PBF
equívoco
Manejo
32-­‐37
sem
Manejo
<
32
sem
Manejo
conservador
Parto
Parto
Evaluar
caso
a
caso
Repetir
en
24
hrs.
Si
persiste,
considerar
anormal
Doppler
PBF
diario
PBF
anormal
Promover
el
parto
con
feto
viable
(>
24
semanas)
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
5

10. • Ecografía
Doppler
materno-­‐fetal:
Permite
la
medición
de
la
velocidad
de
flujo
vascular,
estimando
indirectamente
la
resistencia
a
distal
del
territorio
medido.
Es
el
método
de
elección
en
RCIU
y
SHE,
sirve
para
confirmar
insuficiencia
placentaria
sin
hacer
un
TTC
y
permite
el
estudio
de
la
hemodinamia
fetal.
– Arterias
uterinas:
sirven
para
evaluar
placentación
y
como
predictor
de
riesgo
de
isquemia
utero-­‐
placentaria
y
riesgo
obstétrico.
Normalmente
desaparece
notch
(escotadura)
entre
las
22-­‐26
semanas,
considerándose
anormal
su
persistencia
más
allá
de
las
24
semanas.
La
persistencia
de
notch
define
riesgo
de
RCIU
severo
y
preclampsia
por
mala
placentación.
Si
hay
un
Doppler
umbilical
alterado
con
Doppler
uterino
normal,
debe
sospecharse
presencia
de
aneuploidías.
– Arteria
umbilical:
sistema
de
alto
flujo
y
baja
resistencia.
Disminuye
morbimortalidad
perinatal
e
ingresos
a
UCI
neonatal
en
población
de
alto
riesgo.
Presenta
buena
correlación
con
insuficiencia
placentaria,
reflejado
por
el
aumento
de
resistencia
de
arterias
umbilicales,
aumento
de
la
postcarga
fetal
e
ICC
fetal
y
muerte.
Índice
de
pulsatilidad
(IP)
normal
y
flujo
diastólico
(+):
normal.
IP
aumentado,
flujo
diastólico
ausente
o
reverso
en
diástole:
Señalan
daño
placentario
significativo.
Se
aconseja
pronta
resolución
del
embarazo
con
evaluación
diaria
de
UFP.
– Arteria
cerebral
media:
permite
estudiar
redistribución
de
flujo
al
cerebro.
La
vasodilatación
secundaria
a
hipoxia
crónica
se
manifiesta
como
disminución
de
resistencia
y
aumento
de
flujo:
IP
disminuido.
– Ductus
venoso:
flujo
venoso
reverso
en
sístole
auricular
(onda
a
negativa)
habla
de
acidosis
metabólica
e
insuficiencia
cardiaca,
signos
de
mal
pronóstico.
• Amniocentesis
(AMCT):
Procedimiento
invasivo
en
que
se
aborda
la
cavidad
ovular.
– Indicaciones:
Estudio
genético
del
feto,
evaluación
de
madurez
pulmonar
(índice
lecitina/esfingomielina
≥
2,
presencia
de
fosfatidilglicerol,
Clements,
cuerpos
lamelares
>
50.000),
estudio
de
infección
ovular
y
EGD,
diagnóstico
de
la
enf.
hemolítica
y
manejo
del
sd.
transfusión
feto-­‐fetal
(evacuación
de
PHA).
• Cordocentesis:
Procedimiento
invasivo
en
que
se
obtiene
una
muestra
de
sangre
del
cordón.
– Indicaciones:
Determinación
del
cariotipo
fetal,
estudio
de
enf.
hemolítica
perinatal.
Otras:
Hidrops
fetal
no
inmunológico,
determinación
de
trombocitopenia
y
estado
ácido-­‐base
fetal,
hemoglobinopatías.
EVALUACIÓN
DURANTE
EL
TRABAJO
DE
PARTO
La
disminución
del
flujo
que
causan
las
contracciones
es
bien
tolerada
por
fetos
sanos,
pero
los
que
tienen
restricción
del
crecimiento
o
son
prematuros
pueden
presentar
hipoxemia
y
acidemia
en
respuesta,
y
potencialmente
hasta
daño
neurológico.
La
monitorización
fetal
consiste
en
la
evaluación
de
los
cambios
de
la
frecuencia
cardíaca
fetal
según
las
contracciones
uterinas.
Un
método
clínico
es
la
auscultación
intermitente
con
estetoscopio
de
Pinard
o
ultrasonido
portátil,
cada
15
minutos
en
dilatación
o
5
en
expulsivo.
Se
considera
anormal
si
presenta
frecuencia
cardíaca
fetal
≤
110,
≥
160
o
desaceleraciones.
Monitorización
fetal
intraparto
(MEFI):
Si
es
un
embarazo
o
feto
de
alto
riesgo,
o
si
no
tiene
riesgo
pero
su
auscultación
intermitente
está
anormal.
Se
diferencia
del
TTC
en
que
en
el
MEFI
ya
hay
trabajo
de
parto.
Contracciones
uterinas
Tranquilizador
4-­‐5
contracciones
cada
10
minutos
110-­‐160
lpm
No
tranquilizador
–
Moderada
(5-­‐25
lpm)
Mínima
(<
5
lpm)
o
Ausente
por
45-­‐90
min
Mínima
(<5
lpm)
o
Ausente
por
>
90
minutos
Aceleraciones
(+)
–
–
Desaceleraciones
Sin
desaceleraciones
Periódicas
precoces
Variables
simples
Prolongada
<
3
min
Periódicas
tardías
Variables
complejas
Prolongada
>
3
min
Bradicardia
mantenida
Frecuencia
basal
100-­‐109
ó
161-­‐169
lpm
Promedio
de
la
FC
fetal
durante
la
estabilidad
Variabilidad
de
la
FC
basal
Cambio
de
la
FC
durante
un
minuto
de
trazado
Aumentos
de
FC
basal
≥
15
lpm,
>
15
segundos
Disminución
de
FC
basal
≥
15
lpm,
>
15
segundos
6
(–)
no
es
anormal
si
el
resto
está
bien
Anormal
Taquisistolía
(>
5/10
min)
Hipodinamia
(<
3/10
min)
Bradicardia
(<
100
lpm)
Taquicardia
(≥
180
lpm)
E M B A R A Z O
N O R M A L

11. • Desaceleraciones
periódicas:
Uniformes,
repetidas.
Precoces:
Comienzan
y
terminan
con
la
contracción,
se
consideran
normales.
Tardías:
“Decalaje”
(desfase
entre
contracción
y
desaceleración)
>
15
segundos.
• Desaceleraciones
variables:
Cada
una
es
diferente
a
la
otra.
Sugieren
patología
del
cordón
umbilical.
Simples:
Descenso
y
recuperación
rápida,
con
fenómeno
aceleratorio
antes
y
después
de
desaceleración.
Complejas:
Duran
>
60
segundos,
baja
a
<
60
lpm
o
baja
>
60
lpm
desde
la
FC
basal.
• Desaceleración
prolongada:
Entre
2
y
10
minutos.
Bradicardia
mantenida:
>
10
minutos.
Clasificación
del
MEFI:
Un
MEFI
alterado
(RCOG:
sospechoso
o
patológico;
ACOG:
categorías
II
y
III)
implica
el
llamado
estado
fetal
no
tranquilizador
(EFNT).
En
primer
lugar
hay
que
establecer
un
esquema
de
evaluación
e
instaurar
medidas
para
corregir
el
estado,
llamadas
“maniobras
de
reanimación
intrauterina”.
El
EFNT
implica
riesgo
de
hipoxemia
fetal
(10-­‐30%),
no
necesariamente
la
presencia
de
ésta.
Bienestar
fetal
Sospechoso
Patológico
RCOG
(británica)
Todo
tranquilizador
Uno
de
los
parámetros
es
no
tranquilizador
Dos
o
más
de
los
parámetros
es
no
tranquilizador,
o
un
parámetro
anormal
Categoría
I
Categoría
II
Categoría
III
ACOG
(norteamericana)
Todos
los
parámetros
tranquilizadores
±
desaceleraciones
precoces
Todo
el
resto
Sin
variabilidad
+
desaceleraciones
tardías,
variables
o
bradicardia
Patrón
sinusoidal
(sug.
anemia
fetal)
Estado
fetal
no
tranquilizador
(EFNT):
• Diagnóstico
etiológico
del
EFNT.
Útero-­‐placentarias
• Edema
placentario
(DM,
hidrops)
• Accidente
placentario
(DDPNI,
acretismo)
• Senescencia
placentaria
(embarazo
prolongado)
Funiculares
• Accidentes
del
cordón
(procidencia,
circulares,
inserción
anómala)
• Compresión
por
oligohidroamnios
Fetales
• Sueño
fetal
• Infecciones
(maternas,
fetales,
ovulares)
• Anomalías
congénitas
• RCIU
• Pretérmino/prolongado
Maternas
• Enfermedad
sistémica
(hipertensión,
DM)
• Edad
(adolescente
<
18,
tardía
>
40)
– Tacto
vaginal:
es
el
primer
procedimiento
en
EFNT
para
evaluar
las
condiciones
obstétricas.
Orden
para
descripción
del
TV:
Condiciones
cervicales:
posición,
consistencia,
borramiento
y
dilatación
cervical.
Integridad
de
membranas.
Presentación.
Apoyamiento
o
encajamiento
del
polo
inferior.
Diámetros
de
pelvis
ósea.
– Vigilancia
de
la
dinámica
uterina:
Taquisistolía
puede
alterar
el
MEFI.
– Vigilancia
de
la
hemodinamia
materna:
Hipotensión
causa
hipoperfusión
placentaria
e
hipoxemia.
• Maniobras
de
reanimación
intrauterina.
– Lateralización
materna
a
izquierda
o
derecha:
mejora
flujo
sanguíneo
al
útero.
– Oxigenación:
10
L/min
por
mascarilla,
no
más
allá
de
30
minutos
pues
puede
ser
deletérea.
– Corregir
hipotensión:
suero
fisiológico
o
ringer
lactato.
– Tocolisis
de
emergencia:
bolos
de
nitroglicerina
de
100
µg
(máximo
400
µg
en
cada
episodio
de
EFNT).
• Vigilar
evolución
del
MEFI
en
30
minutos.
– Normaliza:
Continuar
trabajo
de
parto
y
reiniciar
aceleración
oxitócica.
– Persiste
patológico:
Interrupción
del
embarazo
por
vía
más
expedita.
– Bradicardia
mantenida:
interrumpir
el
embarazo
antes
de
10
minutos
para
evitar
hipoxia
y
acidosis.
PARTO
VAGINAL
DETERMINISMO
Y
FISIOLOGÍA
DEL
PARTO
Determinismo:
regulación
materno-­‐fetal
de
la
duración
de
la
gestación
y
del
inicio
del
trabajo
de
parto.
Fases
uterinas
del
embarazo:
• Quiescencia
(fase
1):
período
sin
contracciones,
cuello
rígido
y
miometrio
relajado.
No
expresa
receptores
a
agentes
contráctiles.
Dura
hasta
la
semana
36
del
embarazo.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
7

12. – Durante
todo
el
embarazo
se
mantiene
la
relación
progesterona/estrógenos
>
1.
Hacia
el
final
de
ésta
aumentan
ambas
y
hay
una
reducción
“funcional”
de
la
acción
de
la
progesterona
(no
varían
sus
niveles
plasmáticos)
por
cambio
en
la
expresión
de
sus
receptores.
– Otros
factores
que
participan
manteniendo
la
quiescencia:
óxido
nítrico,
péptido
natriurético
B
y
+
activación
de
canales
de
K
(hiperpolarización
de
la
membrana
miometrial).
• Activación
(fase
2):
Desde
las
36
semanas.
Reblandecimiento
y
borramiento
del
cuello,
a
cargo
de
las
uterotropinas.
Después
de
la
activación,
el
útero
puede
responder
a
uterotoninas.
• Estimulación
o
trabajo
de
parto
(fase
3).
Uterotoninas:
oxitocina
y
prostaglandinas.
• Involución
(fase
4):
recuperación
después
del
parto.
Fisiología
del
parto:
• Tono
miometrial:
El
tono
basal
del
miometrio
es
de
8-­‐10
mmHg.
Durante
una
contracción
llega
hasta
50-­‐
70
mmHg,
duran
2
a
3
minutos
y
se
producen
4
a
5
episodios
cada
10
minutos.
Se
habla
de
hipertonía
si
las
contracciones
asocian
hipoperfusión
placentaria
y
riesgo
de
asfixia
neonatal.
La
onda
contráctil
baja
desde
el
ángulo
que
forma
la
tuba
con
el
útero
y
forma
la
“triple
gradiente
descendente”:
en
el
fondo
uterino
la
onda
contráctil
se
inicia,
es
de
mayor
intensidad
y
de
mayor
duración.
• Cambios
cervicales:
En
las
primigestas,
el
cuello
(normalmente
mide
2
cm)
comienza
a
borrarse
y
al
completar
esa
fase
comienza
luego
a
dilatarse.
En
cambio,
en
las
multíparas
el
borramiento
y
la
dilatación
se
dan
simultáneamente
(borrado
100%
corresponde
con
dilatación
de
4
cm).
• Causas
de
dolor
durante
el
trabajo
de
parto:
isquemia
por
contracciones,
dilatación
del
cuello
y
segmento
uterino,
estiramiento
y
tracción
de
ligamentos
y
músculos
pelvianos,
distensión
peritoneal.
GOBIERNO
DEL
TRABAJO
DE
PARTO
Inducción
del
trabajo
de
parto:
estimulación
de
las
contracciones
uterinas
durante
el
2º
o
3º
trimestre,
antes
de
que
se
inicie
espontáneamente
el
trabajo
de
parto.
Indicaciones
maternas
Patología
médica
importante
o
infección
materna
grave
Indicaciones
fetales
Indicaciones
ovulares
Sospecha
de
daño
fetal,
RCIU
en
feto
Corioamnionitis,
DPPNI
parcial,
maduro,
embarazo
prolongado,
rotura
prematura
de
membranas
malformaciones,
enf.
hemolítica
>
34
semanas
Contraindicaciones:
placenta
previa,
vasa
previa,
distocia
de
presentación,
procidencia
de
miembro
o
cordón,
cicatriz
uterina
previa,
infección
activa
por
herpes
genital
Condiciones:
proporcionalidad
feto-­‐pélvica,
unidad
feto-­‐placentaria
indemne,
cuello
favorable
(score
de
Bishop),
madurez
pulmonar
certificada
o
asumida
por
edad
gestacional
• Métodos:
– Mecánicos:
divulsión
y
dilatación
manual
de
membranas
o
rotura
artificial.
– Farmacológicos:
Prostaglandinas
(favorecen
la
maduración
cervical
y
la
dinámica
uterina;
misoprostol
50
µg
en
fondo
de
saco
posterior
±
100
µg
oral;
repetir
y
reevaluar
cada
4
horas).
Conducción
del
trabajo
de
parto:
manejo
artificial
de
la
dilatación
una
vez
que
se
ha
iniciado
trabajo
de
parto
espontáneamente,
con
el
fin
de
abreviarlo
y
conseguir
un
parto
vaginal.
• Indicaciones:
dilatación
estacionaria
(en
fase
activa)
por
≥
2
horas,
dilatación
<
1
cm/h
en
fase
activa,
hipodinamia
espontánea
o
asociada
a
anestesia.
Contraindicación:
cicatriz
de
cesárea
anterior.
• Posición
materna
y
deambulación
precoz.
• Rotura
artificial
de
membranas:
indicada
solo
en
embarazadas
que
progresan
más
lento
de
lo
esperado.
Permite
el
descenso
o
apoyo
del
polo
cefálico,
mejora
la
dinámica
y
permite
evaluar
el
líquido.
– Requiere:
presentación
cefálica
apoyada
(E
–2),
borramiento
100%
y
dilatación
cervical
≥
4
cm.
• Aceleración
oxitócica:
Infusión
de
oxitocina
endovenosa
para
mejorar
la
dinámica
uterina.
Suero
fisiológico
1000
cc
+
5
o
10
U
de
oxitocina.
Pasar
a
0.5-­‐2
mU/min
(1-­‐2
cc/min)
y
aumentar
hasta
un
máximo
de
30
mU/min
cada
30
a
40
minutos.
– Respuesta
adecuada:
3-­‐5
contracciones/10
minutos.
– Riesgos:
hipertonía
e
hiperdinamia,
rotura
uterina,
DPPNI,
hipoxia
fetal,
intoxicación
acuosa.
Manejo
del
dolor
y
anestesia
obstétrica:
tratada
en
capítulo
aparte.
8
E M B A R A Z O
N O R M A L

13. Momento
y
vía
de
interrupción:
el
término
del
embarazo
puede
ser
espontáneo
o
por
indicación
médica,
si
hay
riesgo
materno-­‐fetal.
Siempre
considerar
la
madurez
y
viabilidad
fetal
(edad
gestacional),
patología
obstétrica,
materna,
condiciones
obstétricas
y
los
recursos
disponibles.
Tocolisis
o
frenación:
su
objetivo
es
dar
tiempo
para
administrar
corticoides
para
maduración
pulmonar.
• Indicaciones:
aborto
inminente,
amenaza
de
parto
prematuro,
hemorragia
por
placenta
previa,
hipertonía
• Contraindicaciones
maternas:
corioamnionitis,
metrorragia
severa,
preeclampsia
severa,
HDN
inestable.
• Contraindicaciones
fetales:
RBNE
no
reactivo,
muerte
fetal
in
utero,
anomalía
incompatible
con
la
vida.
• Métodos
de
primera
línea:
Nifedipino
(20
mg
c/20
minutos
por
3
veces
oral,
luego
20
mg
c/4-­‐6
hrs);
agonistas
β-­‐adrenérgicos
(fenoterol).
• Métodos
de
segunda
línea:
Sulfato
de
magnesio
(4-­‐6
gr
en
20
minutos
endovenoso,
luego
2-­‐4
gr/h);
indometacina
(inhibidor
de
la
síntesis
de
prostaglandinas),
atosiban
(bloq.
receptores
de
oxitocina).
TRABAJO
DE
PARTO
Diag
Fases
Contracciones
uterinas
(rítmicas,
>
1
cada
5
minutos,
>
30-­‐60
segundos
cada
una,
irregulares
y
se
van
haciendo
más
seguidas)
y
modificaciones
cervicales
(borramiento
80%
y
dilatación
≥
2
cm).
Diferenciar
del
falso
trabajo
de
parto
(pródromos):
contracciones
a
intervalos
regulares,
largos,
de
intensidad
similar
cada
vez,
sin
cambios
cervicales.
Malestar
alivia
con
la
sedación.
• Fase
1
–
Dilatación:
– Fase
latente:
desde
el
inicio
de
percepción
de
las
primeras
contracciones
hasta
la
fase
activa.
Dura
hasta
20
horas
en
nulípara
y
14
en
multípara.
– Fase
activa:
inicia
con
el
cuello
borrado
100%
y
3–4
cm
de
dilatación.
Durante
esta
etapa
el
cuello
se
dilata
completamente
y
desciende
la
cabeza
a
través
del
canal
del
parto.
Termina
con
la
dilatación
completa
(10
cm,
1.2
cm/h
en
nulípara
y
1.6
cm/h
en
multípara).
La
paciente
puede
ingresar
a
preparto
con
contracciones
repetidas
(cada
5
minutos)
por
1
hora.
• Fase
2
–
Expulsivo:
desde
la
dilatación
completa
hasta
la
salida
del
bebé.
Sin
anestesia
dura
máximo
2
horas
en
nulípara
y
1
hora
en
multípara.
Con
anestesia,
se
suma
1
hora.
• Fase
3
–
Alumbramiento:
Desde
salida
del
bebé
a
salida
de
la
placenta.
45
minutos
en
nulípara
y
30
minutos
en
multípara.
PROCEDIMIENTOS
PRE-­‐PARTO
• Evaluación
de
los
diámetros
pélvicos.
– Menor:
promonto-­‐retropúbico
(conjugada
vera:
10,5
cm)
• Evaluación
de
la
presentación
(cefálica,
podálica,
transversa),
actitud
(en
cefálica:
vértice,
bregma,
frente
o
cara)
y
posición
(relación
del
dorso
fetal
con
el
lado
materno,
indicada
por
occipucio;
en
vértice:
OIIA,
OIDP
>>
OIIP
>OIIA).
– Actitud
tiene
gran
importancia
debido
al
diámetro
que
se
presenta
a
la
pelvis.
• Manejo
del
dolor:
ejercicios
respiratorios,
manejo
farmacológico
(opioides:
riesgo
de
depresión
del
RN
reversible
a
naloxona,
remifentanilo,
benzodiazepinas)
o
anestesia
de
conducción.
• Manejo
de
la
dinámica
uterina:
normal
en
fase
activa
3-­‐5
contracciones
cada
10
minutos.
– Hipodinamia:
<
3
contracciones
en
10
minutos.
Acelerar
con
oxitocina
y
rotura
artificial
de
las
membranas
si
permanecen
íntegras.
– Taquisistolía:
>
5
contracciones
en
10
minutos.
Riesgo
de
sufrimiento
fetal.
Suspender
oxitocina
y
tocolisis
de
emergencia.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
9

14. • Rotura
de
membranas:
– Rotura
prematura
de
membranas
(RPM):
se
trata
en
otro
capítulo.
– Rotura
espontánea
de
membranas
(REM):
usualmente
entre
6-­‐8
cm
de
dilatación.
– Rotura
artificial
de
membranas
(RAM):
requiere
cuello
dilatado.
Se
usa
para
acelerar
el
trabajo
de
parto,
evaluar
líquido
amniótico
por
monitoreo
anómalo
(presencia
de
meconio
implica
contracción
intestinal
por
hipoxia
fetal)
o
sangrado
(sospecha
de
DPPNI
o
placenta
previa
marginal)
y
previo
a
la
instrumentalización
del
parto.
• Vigilancia
de
la
progresión
del
trabajo
de
parto:
Dilatación
y
descenso
según
patrones
temporales
del
partograma
de
Friedman
(ver
en
título
anterior).
Se
evalúa
además
la
velocidad
del
descenso
de
la
cabeza,
que
se
acelera
tras
los
8
cm
de
dilatación.
Nomencl.
clásica
Alta
Insinuada
Encajada
Descendida
Baja
Hodge
(altura
del
diámetro
ofrecido)
Apoyada
1º
plano
2º
plano
3º
plano
4º
plano
Espinas
(altura
del
vértice)
E
–2,5
a
–5
E
–1
a
–2,5
Estación
0
E
+1
a
+2,5
E
+2,5
a
+5
• Condiciones
obstétricas:
índice
de
Bishop.
Con
puntajes
≥
6
(buenas
condiciones
obstétricas,
BCO)
hay
alta
probabilidad
de
parto
vaginal.
De
lo
contrario
se
habla
de
malas
condiciones
obstétricas
(MCO).
Consistencia
Posición
Borramiento
Dilatación
Descenso
0
puntos
Duro
Posterior
0-­‐30%
0
–3
(apoyada)
1
puntos
Intermedio
Semicentral
40-­‐50%
1-­‐2
cm
–2
(1º
plano)
2
puntos
Blando
Central
60-­‐70%
3-­‐4
cm
–1
a
0
(2º
plano)
3
puntos
>
80%
5-­‐6
cm
+1
(3º
plano)
• Prueba
de
trabajo
de
parto:
Evaluación
dinámica
de
la
proporción
céfalo-­‐pélvica
en
pacientes
en
fase
activa
con
escasa
progresión.
– TV
para
evaluar
dilatación
y
descenso
y
reevaluar
2-­‐4
horas
después.
– Condiciones
óptimas:
fase
activa,
dinámica
efectiva
(4-­‐5
contracciones/10
minutos),
anestesia
adecuada,
membranas
rotas.
– Prueba
exitosa:
progresión
de
dilatación
y
descenso.
Se
mantiene
el
trabajo
de
parto.
– Prueba
fracasada:
sin
progresión.
Se
indica
cesárea
por
desproporción
céfalo-­‐pélvica.
• Manejo
activo
del
trabajo
de
parto:
– Aceleración
oxitócica
y
RAM
con
dilatación
≥
4
cm.
Anestesia
adecuada.
PARTO
EN
VÉRTICE
Proced
•
•
•
•
•
•
•
•
•
10
Traslado
a
sala
de
parto:
Dilatación
completa
(10
cm)
y
posición
cefálica
en
4º
plano.
Anestesia
y
técnica
estéril.
Pujar
sincrónicamente
con
contracciones.
Acomodación
de
la
cabeza
fetal:
1º
plano.
Flexión
de
la
cabeza
fetal
a
la
conjugada
vera.
Descenso
de
la
cabeza
fetal:
2º
plano.
Rotación
interna
de
la
cabeza
y
acomodación
de
los
hombros:
3º
plano.
La
cabeza
rota
(OIIA
à
OP).
Se
dice
que
está
“coronando”.
Desprendimiento
de
la
cabeza
y
descenso
de
los
hombros:
4º
plano.
La
cabeza
se
extiende.
Es
necesario
proteger
periné
y
horquilla
vulvar
anterior
haciendo
presión
hacia
adentro
con
compresas.
Decisión
de
episiotomía
se
toma
en
esta
etapa.
Rotación
interna
de
los
hombros
y
rotación
externa
de
la
cabeza:
cabeza
recupera
posición
(OP
à
OIIA).
Los
hombros
se
encuentran
ahora
en
sentido
antero-­‐posterior.
Desprendimiento
de
los
hombros:
primero
el
hombro
anterior
(tirando
hacia
fuera
y
abajo)
y
luego
el
posterior
(hacia
fuera
y
arriba).
Alumbramiento:
10-­‐30
minutos
post-­‐parto
por
formación
de
hematoma
retroplacentario.
Revisar
integridad
de
placenta.
Comienza
la
disminución
de
volumen
uterino.
E M B A R A Z O
N O R M A L

15. Emerg
Durante
la
dilatación
(primer
período):
• Procidencia
de
cordón:
Salida
del
cordón
a
través
del
cuello
dilatado.
Bradicardia
fetal,
palpación
del
cordón
prolapsado
en
vagina
y,
a
veces,
visualización
del
cordón.
Desencadenante
más
importante:
rotura
de
membranas
en
presentación
no
encajada.
– FR:
prematurez,
gestación
múltiple,
polihidroamnios,
presentación
en
podálica.
– Manejo:
Mantener
presión
a
la
presentación
hasta
una
cesárea
de
urgencia.
• Embolía
de
líquido
amniótico:
Insuficiencia
respiratoria
aguda
por
distrés
respiratorio.
Shock
anafiláctico,
coagulopatía.
Mortalidad
60-­‐80%.
Diagnóstico
de
descarte
tras
TEP,
IAM.
No
hay
imágenes
confirmatorias.
– FR:
Edad
avanzada,
multiparidad,
RAM,
cesárea.
– Manejo:
Soporte
ventilatorio,
corticoides,
manejo
en
UCI.
• Complicaciones
tratadas
en
otros
capítulos:
estado
fetal
no
tranquilizador,
metrorragia,
convulsiones
por
eclampsia,
complicaciones
anestésicas.
Durante
el
expulsivo
(segundo
período):
• Bradicardia
del
expulsivo:
Causada
por
compresión
de
la
cabeza,
aunque
también
podría
haber
hipoxemia
y
acidemia
fetal.
– Manejo:
Abreviar
el
expulsivo
mediante
parto
asistido
con
instrumentos.
• Retención
de
hombros:
Hombro
anterior
queda
en
la
sínfisis
pubiana
tras
la
salida
de
cabeza.
Si
se
tracciona
la
cabeza
se
puede
lesionar
el
plexo
braquial
del
hombro
retenido.
– FR:
macrosomía
(peso
>
4000
g),
DOPE
(diabetes,
obesidad
materna,
post-­‐término,
exceso
de
aumento
de
peso
durante
el
embarazo).
– Manejo:
Maniobra
de
McRoberts
(flexión-­‐abducción
forzada
de
muslos),
compresión
supra-­‐
púbica,
tracción
suave
de
la
cabeza
fetal;
eventualmente
extraer
primero
hombro
posterior.
Si
no
funciona,
modificar
postura
del
feto
manualmente
dentro
del
canal
del
parto.
Durante
el
alumbramiento
(tercer
período):
• Retención
de
placenta:
Alumbramiento
mayor
al
límite
habitual
(>30
minutos
en
nulípara,
>
45
minutos
en
primigesta).
– Manejo:
Extracción
manual
y
por
legrado
de
la
placenta
bajo
anestesia
y
goteo
oxitócico.
• Inversión
uterina:
Tratada
en
el
capítulo
de
metrorragias
post
parto.
PARTO
INSTRUMENTAL
Indic
Proced
Se
asiste
el
parto
con
instrumentos
cuando
el
parto
espontáneo
no
es
posible
o
se
asocia
a
mayor
riesgo
materno-­‐fetal.
Requiere
presentación
cefálica,
dilatación
completa,
membranas
rotas,
proporcionalidad
feto-­‐pélvica
y
un
feto
vivo.
Habitualmente
las
indicaciones
son:
• Expulsivo
detenido
(presentación
en
3º
plano,
occipito-­‐pubiana,
sin
pujo
efectivo).
Está
contraindicado
realizar
parto
instrumental
en
2º
plano.
• Estado
fetal
no
tranquilizador
por
bradicardia
del
expulsivo.
• Condición
materna
(cardiópata
o
hipertensión
pulmonar,
en
que
el
pujo
puede
agravar
una
insuficiencia
respiratoria).
• Fórceps:
Instrumento
metálico
articulado
que
permite
tomar,
traccionar
y
rotar
la
cabeza
del
feto.
El
más
usado
en
Chile
es
el
de
Kielland.
Ejerce
la
fuerza
de
la
palanca
principalmente
sobre
el
canal
del
parto,
por
lo
que
resulta
más
dañino
para
la
madre
que
para
el
feto.
– Complicaciones:
desgarros
del
canal
del
parto,
magulladuras
del
feto,
cefalohematoma,
fractura
de
cráneo,
parálisis
facial.
• Espátulas
de
Thierry:
Instrumento
no
articulado
que
permite
tomar
y
rotar
la
cabeza
del
feto,
pero
no
traccionarla.
No
causa
ningún
tipo
de
daño
sobre
la
cabeza
fetal.
Es
menos
dañina
para
el
canal
del
parto
que
el
fórceps.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
11

16. DISTOCIAS
DE
ACTITUD
Y
PRESENTACIÓN
Distocias
de
actitud
en
presentación
cefálica:
La
actitud
del
feto
es
la
forma
en
que
las
partes
fetales
se
disponen
entre
sí.
La
actitud
normal
es
con
la
cabeza
flectada
hacia
el
esternón
(vértice).
• FR:
gran
multiparidad
(≥
M5),
malformaciones
uterinas,
malformaciones
fetales
(hidrocefalia,
anencefalia),
parto
de
pretérmino,
tumores
del
cuello
uterino.
• Variedades
de
actitud
deflectada
en
presentación
cefálica:
– Bregma:
el
punto
de
reparo
es
la
sutura
bregmática.
Normalmente
evolucionan
a
vértice.
– Frente:
el
punto
de
reparo
es
la
nariz.
Es
la
que
ofrece
el
mayor
diámetro
a
la
pelvis
y
no
evoluciona
a
vértice,
por
lo
que
es
incompatible
con
el
parto
vaginal
y
es
indicación
de
cesárea.
– Cara:
el
punto
de
reparo
es
el
mentón.
Ofrece
un
diámetro
similar
que
la
presentación
en
vértice
por
lo
que
es
compatible
con
el
parto
vaginal.
El
expulsivo
se
realiza
en
mento-­‐púbica.
Presentación
podálica:
En
5%
de
los
partos
se
ofrecen
las
nalgas
fetales
hacia
el
estrecho
superior
de
la
pelvis.
El
punto
de
reparo
es
el
sacro
fetal.
Actualmente
es
indicación
de
cesárea,
aunque
en
los
casos
en
que
se
ha
iniciado
el
expulsivo
debe
realizarse
un
parto
vaginal
en
podálica.
• FR
para
distocia
de
presentación:
parto
prematuro,
gemelar,
malformaciones
fetales,
gran
multiparidad,
tumores
o
malformaciones
uterinas
o
pélvicas,
PHA,
OHA
y
placenta
previa.
• Variedades
de
presentación
podálica:
– Nalgas
completa
(55%):
muslos
y
rodillas
flectadas
hacia
el
abdomen.
– Nalgas
incompleta:
modalidad
nalgas
(muslos
flectados
y
rodillas
extendidas
hacia
la
cabeza),
modalidad
pies
(muslos
y
rodillas
extendidos),
modalidad
rodillas
(muslos
extendidos
y
rodillas
flectadas).
• Parto
en
podálica:
los
cuatro
tiempos
del
expulsivo
(acomodación,
descenso,
rotación
interna
y
desprendimiento)
se
aplican
para
nalgas,
hombros
y
finalmente
cabeza,
sobreponiéndose
entre
sí,
haciendo
un
total
de
10
tiempos.
Se
realiza
maniobra
de
Bracht
(salida
del
feto
basculando
el
cuerpo
fetal
hacia
el
abdomen
materno)
y
de
Mauriceau
(introducción
del
dedo
del
operador
en
la
boca
fetal,
rotación
interna
y
desprendimiento
de
la
cabeza
fetal),
ocasionalmente
uso
de
fórceps
para
salida
de
la
cabeza.
• Emergencias
del
expulsivo:
procidencia
de
cordón,
asfixia
perinatal,
secuelas
neurológicas
y
muerte
fetal.
– Retención
de
cabeza
última:
complicación
más
temida
del
expulsivo
en
podálica.
Requiere
incisiones
de
Dührssen
(incisiones
cortas
en
cuello
uterino
a
las
2,
6
y
10
horas),
tocolisis
con
nitroglicerina
100
µg
o
anestesia
general.
Presentación
transversa:
En
el
1%
de
los
partos,
la
parte
fetal
ofrecida
al
estrecho
superior
de
la
pelvis
es
el
tronco.
Esta
presentación
es
incompatible
con
el
parto
vaginal
y
es
indicación
absoluta
de
cesárea.
CESÁREA
Parto
por
medio
de
una
incisión
en
abdomen
y
útero.
Representa
mundialmente
un
15%
de
los
partos,
aunque
en
Chile
supera
el
40%,
aún
más
en
el
sector
privado.
Indic
•
•
•
•
•
•
•
•
Indicaciones
absolutas
(Revista
ObGin
2009;
ver
más
detalles
en
capítulo
correspondiente)
Maternas
Fetales
Ovulares
Doble
cesárea
previa.
• Presentación
podálica
o
• Procidencia
de
transversa.
cordón.
Placenta
previa
oclusiva
parcial/total.
• Embarazo
múltiple
con
Infecciones:
VIH
(si
carga
viral
<
1.000
primer
feto
en
presentación
decidir
según
condiciones
obstétricas),
no
cefálica.
VHC,
primoinfección
VHS.
• Siameses.
Cirugía
vaginal
previa.
Madre
muerta
o
en
PCR
con
feto
vivo.
Indicaciones
relativas
Preclampsia,
eclampsia.
• Estado
fetal
no
tranquilizador
• Oligohidroamnios
sin
condiciones
obstétricas.
marcado.
Dilatación
estacionaria.
• Macrosomía.
• Meconio
espeso
Antecedente
de
una
cesárea
previa.
anteparto.
12
E M B A R A Z O
N O R M A L

17. Consenso
Hospital
Dr.
Luis
Tisné
Brousse
para
indicaciones
de
cesárea
programada
• Cicatriz
de
cesárea:
una
cicatriz
y
posibilidad
de
parto
vaginal,
41
semanas
esperando
parto
vaginal.
Una
cicatriz
y
madre
>
38
años,
39
semanas.
Doble
cicatriz,
38-­‐39
semanas.
Triple
cicatriz,
38
semanas.
Cicatriz
corporal,
38
semanas.
• Presentación
distócica:
primigestas,
39
semanas.
Multíparas,
40
semanas.
Puede
suspenderse
la
programación
e
intentar
parto
vaginal
si
el
feto
revierte
a
posición
cefálica.
• Placenta
previa
asintomática:
desde
las
37
semanas.
• Primigesta
tardía
(>
40
años):
desde
las
39
semanas.
• Embarazo
gemelar:
bicorial-­‐biamniótico
con
un
feto
en
presentación
distócica,
37-­‐38
semanas.
Monocorial-­‐biamniótico,
37
semanas.
Monocorial-­‐monoamniótico,
32
semanas.
• Macrosomía
fetal:
peso
>
4500
gr,
cesárea
a
término.
Madre
diabética
y
peso
>
4300
gr,
según
criterio
clínico
por
sobre
criterio
ecográfico.
• Diabetes
pregestacional:
feto
maduro
y
malas
condiciones
obstétricas.
Proced
Postop
• Consentimiento
informado.
• Vía
venosa,
hidratación
preanestésica
(previene
hipotensión
post-­‐raquídea),
ATB
profiláctico:
cefazolina
1
gr
ev,
1
hora
antes
del
procedimiento.
Instalación
de
sonda
vesical.
• Analgesia
o
anestesia
adecuada.
Preparación
de
la
piel
y
los
campos
quirúrgicos.
• Laparotomía:
Pfannenstiel
(más
estética,
mayor
dolor
postoperatorio)
o
media
infraumbilical.
– Capas:
piel,
celular
subcutáneo,
fascia,
aponeurosis
de
los
rectos
abdominales,
línea
blanca,
peritoneo
parietal
(tijera),
peritoneo
visceral
(pinza
y
tijera),
útero.
• Histerotomía:
Segmentaria
arciforme
(istmo
uterino,
desarrollado
desde
las
32
semanas),
o
corporal
(toda
cesárea
previa
a
las
32
semanas
por
no
desarrollo
del
segmento).
Es
importante
determinar
primero
la
posición
de
la
placenta
y
la
presentación
fetal.
• Sutura
con
materiales
reabsorbibles
y
puntos
continuos,
al
menos
del
útero
(uno
o
dos
planos)
y
aponeurosis.
Subcutáneo
si
es
>
2
cm
de
grosor
con
puntos
separados
de
material
reabsorbible.
Cierre
de
la
piel
con
puntos
de
material
reabsorbible
intradérmico
o
corchetes.
• Monitorización
de
hemorragias
(atonía
uterina,
sangrado
vaginal
excesivo)
y
presión
arterial
(hipotensión
por
hemorragias,
hipertensión
por
pre-­‐eclampsia).
Analgesia
(AINE).
Recuperación
del
régimen
oral
6-­‐8
horas
post
cesárea.
Deambulación
precoz.
• Oxitocina
15
UI
en
1500
mL
de
suero
glucosado
después
del
alumbramiento.
• Dos
dosis
de
ATB
profiláctico
post
parto,
según
pautas
de
cada
centro.
El
riesgo
de
endometritis
e
infección
de
herida
operatoria
se
reduce
significativamente
tras
profilaxis
antibiótica.
Además
el
riesgo
de
infección
de
herida
operatoria
se
reduce
con
buena
técnica,
evitando
hematomas.
• Riesgo
de
TEP/TVP:
4
veces
mayor
en
cesarizadas
que
en
las
que
tuvieron
parto
normal.
Profilaxis
mecánica
antes
del
procedimiento,
farmacológica
8-­‐12
horas
post
si
no
hay
sangrado.
• Complicaciones
poco
comunes:
hemorragia
que
requiere
transfusión,
daño
del
tracto
urinario,
íleo,
tromboflebitis
séptica
(dolor
abdominal
y
fiebre
hasta
7
días
post
cesárea).
Parto
post
cesárea:
Una
mujer
con
una
cesárea
previa
tiene
un
75%
de
probabilidades
de
tener
un
parto
normal
con
posterioridad.
Esto
se
recomienda
en
pacientes
con
una
única
cesárea
segmentaria
(no
corporal),
sin
otras
cicatrices
uterinas
previas
(por
miomectomía,
por
ejemplo)
ni
endometritis
post
cesárea.
El
riesgo
de
ruptura
uterina
durante
el
parto
en
estas
pacientes
seleccionadas
es
bajo
(1%),
por
el
cual
la
paciente
puede
decidir
por
la
cirugía
de
todas
formas.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
13

18. ANALGESIA
Y
ANESTESIA
OBSTÉTRICA
Tipos
• Opioides:
actúan
por
la
inducción
de
somnolencia
más
que
por
analgesia
per
se;
además
pueden
causar
depresión
respiratoria
neonatal.
Lo
más
óptimo
es
usarlos
como
bomba
controlada
por
la
paciente
en
lugares
con
acceso
restringido
o
contraindicación
a
anestesia.
El
uso
concomitante
de
hidroxizina
potencia
analgesia
y
reduce
náuseas
y
vómitos.
• Benzodiazepinas:
se
han
usado
las
de
acción
corta
(midazolam)
para
sedación
pero
son
potentes
amnésicos,
bloqueando
los
recuerdos
de
la
madre
del
parto.
• Anestesia
general:
solo
puede
usarse
en
cesárea.
Hay
que
extraer
el
feto
dentro
de
los
primeros
3
minutos
(idealmente
1:30)
desde
el
inicio
de
la
antestesia
por
el
riesgo
de
hipoxia
neonatal
por
depresión
respiratoria
si
las
drogas
alcanzan
al
feto.
Además
puede
haber
atonía
uterina.
RAM
• Anestesia
regional
o
neuroaxial:
es
el
método
de
elección
por
su
confiabilidad
y
bloqueo
de
los
efectos
negativos
de
respuesta
al
dolor
(hiperventilación
y
alcalosis
respiratoria,
respuesta
simpática
y
disminución
de
la
perfusión
placentaria,
estrés
y
trauma
emocional).
– Peridural
o
epidural:
se
atraviesan
los
ligamentos
supraespinoso,
interespinoso
y
amarillo
para
caer
al
espacio
epidural.
Permite
instalar
un
catéter.
Se
usa
para
parto
vaginal.
– Espinal,
raquídea
o
intratecal:
se
atraviesan
además
la
duramadre
y
aracnoides
para
caer
al
espacio
subdural.
Tiene
un
inicio
de
acción
más
rápido
que
la
anestesia
epidural.
No
permite
cateterizar
para
analgesia
continua.
Se
usa
para
cesárea.
– Indicación
de
anestesia
neuroaxial:
madre
con
dolor
considerable.
No
se
ha
comprobado
que
la
anestesia
precoz
(dilatación
<
5
cm)
empeore
el
pronóstico
obstétrico.
– Contraindicaciones
de
la
anestesia
neuroaxial:
coagulopatía
o
trombocitopenia
no
corregida
por
riesgo
de
hematoma
peridural
o
espinal,
hipovolemia
por
riesgo
de
hipotensión,
infección
lumbar
por
riesgo
de
diseminación,
presión
intracraneal
elevada
por
riesgo
de
herniación.
• Efectos
farmacológicos
de
los
anestésicos:
– Hipotensión:
efecto
adverso
más
común.
Vasodilatación
por
efecto
autonómico.
Se
considera
significativa
si
la
madre
presenta
síntomas
(mareos,
náuseas)
o
si
hay
desaceleraciones
fetales
Manejo:
lateralización
uterina
a
izquierda,
fluidos,
bolos
de
efedrina.
– Fiebre
intraparto:
causada
por
la
anestesia
epidural
directamente.
Debido
al
diagnóstico
diferencial
difícil
con
infecciones
ovulares,
debe
estudiarse
para
prevenir
sepsis
neonatal.
– Otros:
prurito,
náuseas,
vómitos,
depresión
respiratoria.
Todos
ellos
se
asocian
a
la
administración
de
opioides
(morfina,
fentanilo)
y
a
veces
a
bupivacaína.
Manejo:
naloxona
a
dosis
bajas
(no
altera
analgesia).
En
depresión
respiratoria,
titular
dosis
según
efecto.
• Efectos
causados
por
la
técnica
(punción
dural,
inyección
intravenosa
inadvertida):
– Cefalea
post-­‐raquídea:
causada
por
salida
de
LCR
a
través
de
punción
dural
y
vasodilatación
cerebral.
Cefalea
clásicamente
posicional
(peor
en
sedestación,
mejor
en
decúbito).
Manejo:
“parche
de
sangre”,
coágulo
de
sangre
de
la
propia
paciente
para
cerrar
el
defecto.
– Bloqueo
fallido:
puede
deberse
a
técnica,
dosis
inadecuada
o
factores
anatómicos.
Si
ya
se
inició
técnica
estéril,
puede
decidirse
entregar
una
nueva
dosis
o
iniciar
anestesia
general.
– Bloqueo
alto:
progresión
del
bloqueo
a
nivel
más
cefálico
que
el
buscado,
en
general
por
inyección
de
dosis
altas
de
anestésicos
locales
al
espacio
subdural.
Clínica
de
aparición
rápida
después
de
la
punción:
hipotensión,
bloqueo
de
la
respuesta
taquicardizante
compensadora
(T1-­‐4),
disnea
leve
a
parálisis
diafragmática
(C3-­‐5),
aspiración
de
contenido
digestivo.
Manejo
de
soporte:
intubación,
vasoactivos.
– Hematoma
espinal:
complicación
rara,
principalmente
en
pacientes
con
coagulopatía
intrínseca
o
secundaria
a
uso
de
antiagregantes
o
anticoagulantes.
Causa
daño
compresivo-­‐
isquémico
incluso
con
bajo
volumen.
Se
desarrolla
lentamente,
mantener
alta
sospecha.
– Efectos
sistémicos
de
anestésicos
locales:
parestesias
peribucales,
tinnitus,
desorientación,
convulsiones.
Luego,
efectos
cardíacos:
hipotensión,
arritmias,
PCR.
La
bupivacaína
puede
causar
efectos
cardiovasculares
antes
que
los
neurológicos.
Manejo
de
soporte;
lípidos
20%.
14
E M B A R A Z O
N O R M A L

19. PUERPERIO
NORMAL
•
•
•
•
Puerperio
inmediato:
primeras
24
horas
tras
el
alumbramiento.
Mecanismos
de
hemostasia
uterina.
Puerperio
mediato:
desde
el
día
2
al
10.
Involución
de
los
cambios
gestacionales
e
inicio
de
la
lactancia.
Puerperio
alejado:
día
11
al
45
aprox.
Termina
con
el
reinicio
de
la
menstruación.
Puerperio
tardío:
puede
llegar
hasta
los
6
meses
post
parto,
en
que
se
completan
los
cambios
involutivos.
Útero
y
placenta:
El
útero
de
término
pesa
aproximadamente
1.000
gr,
sin
contar
el
feto,
placenta
y
fluidos.
Al
final
del
puerperio
pesa
50-­‐100
gr,
y
la
mayoría
del
peso
se
pierde
en
las
primeras
dos
semanas.
El
endometrio
se
regenera
rápidamente,
siendo
la
última
parte
en
restaurarse
aquella
donde
se
insertó
la
placenta.
La
hemostasia
del
sitio
placentario
se
logra
por
las
contracciones
del
músculo
liso
uterino
y
la
compresión
de
los
vasos
causadas
por
éstas
(“ligaduras
vivas”).
El
lecho
placentario
reduce
su
superficie,
y
con
eso
también
se
reduce
y
cambia
la
descarga
vaginal
(“loquios”).
• Loquios
rojos:
salida
de
sangre
en
volumen
decreciente
en
los
primeros
días
post
parto.
• Loquios
serosos:
el
color
rojo
va
cambiando
a
café
y
se
hace
más
acuoso.
• Loquios
albos:
la
descarga
se
va
haciendo
más
clara
y
a
veces
amarillenta.
Típicamente
desaparece
hacia
las
5-­‐6
semanas
post
parto.
A
menudo,
existe
un
resangrado
entre
los
días
7-­‐14
post
parto,
que
puede
corresponder
a
la
caída
de
la
costra
en
el
lecho
placentario
o
a
las
hemorragias
tardías
del
puerperio
(ver
más
adelante).
Cuello
uterino:
Revierte
rápidamente
pero
nunca
a
un
estado
de
nuliparidad.
Al
final
de
la
primera
semana
el
OCE
se
hace
impermeable
a
un
dedo.
Vagina:
También
revierte
pero
nunca
a
un
estado
de
nuliparidad.
A
las
tres
semanas
la
vascularización
se
ha
reducido
a
lo
normal
y
desaparece
el
edema.
El
epitelio
vaginal
está
atrófico
y
sin
rugosidades
hasta
las
semanas
6-­‐10,
o
más
tarde
en
mujeres
en
lactancia
por
los
niveles
de
estrógenos
persistentemente
bajos.
Periné:
El
edema
y
la
congestión
vulvar
se
resuelven
en
1-­‐2
semanas.
El
tono
muscular
se
recupera
en
su
mayoría
en
6
semanas,
y
puede
seguir
mejorando
pero
no
volver
a
un
estado
pregestacional.
Pared
abdominal:
Persiste
laxa
por
varias
semanas.
La
recuperación
depende
del
ejercicio
materno.
Ovarios:
El
retorno
a
la
normalidad
es
muy
variable
en
tiempo
y
depende
de
si
hay
o
no
lactancia,
además
de
la
frecuencia
de
ésta
y
si
el
RN
recibe
además
fórmula,
debido
a
los
niveles
elevados
de
prolactina.
La
madre
que
da
pecho
tiene
un
período
de
amenorrea
y
anovulación
más
largo
que
las
que
no.
Sin
lactancia,
la
primera
ovulación
puede
darse
a
los
27
días.
El
tiempo
medio
para
la
primera
menstruación
es
de
7-­‐9
semanas,
aunque
puede
llegar
a
ser
de
más
de
12
semanas
en
algunas
mujeres.
Mamas:
A
diferencia
del
resto
de
órganos,
que
durante
el
puerperio
pasan
por
cambios
involutivos,
las
mamas
se
desarrollan
más.
Los
cambios
han
ocurrido
gradualmente
durante
el
embarazo.
La
lactogénesis
comienza
en
el
alumbramiento
por
la
caída
abrupta
de
niveles
de
estrógeno
y
progesterona,
con
niveles
de
prolactina
mantenidos.
Si
no
hay
lactancia,
la
prolactina
vuelve
a
niveles
normales
en
2-­‐3
semanas.
El
calostro
(hiperproteico)
protege
al
RN
durante
los
primeros
2-­‐4
días,
y
su
salida
es
estimulada
por
la
succión.
El
proceso
que
se
inicia
como
endocrino
se
hace
autocrino:
la
salida
de
leche
estimula
la
lactogénesis
y
su
maduración,
que
se
completa
hacia
los
7
días
en
que
la
leche
adquiere
su
calidad
final.
Cuidados
rutinarios
en
puerperio
normal:
• Manejo
del
dolor
(AINE,
opioides,
frío
local
en
periné
o
incisión
de
cesárea).
• Deambulación
y
realimentación
precoz
(4
horas
post
parto,
6
horas
post
cesárea)
y
progresiva.
• Educación
en
técnicas
apropiadas
de
lactancia
(cada
2-­‐3
horas)
y
cuidado
del
recién
nacido.
En
mujeres
que
no
darán
lactancia,
el
uso
de
frío
local
mamario
y
sostén
apretado
reduce
la
lactorrea.
• Alta
a
las
48
horas
post
parto
vaginal,
72
horas
post
cesárea.
• Retiro
de
puntos
de
piel
de
la
cesárea
a
los
7
días.
• Reinicio
de
la
actividad
sexual
tras
el
cese
de
loquios
rojos,
cicatrización
vulvovaginal,
comodidad
física
y
emocional,
lo
cual
típicamente
ocurre
3
semanas
después
del
parto;
se
recomiendan
4
semanas.
Uso
de
medidas
anticonceptivas
debido
a
lo
impredecible
de
la
primera
ovulación
después
del
embarazo.
• Licencia
post
parto
por
3
a
6
meses.
O B S T E T R I C I A
Y
G I N E C O L O G Í A
P A R A
A P U R A D O S
15