Resumen. Datos importantes.

1. O B S T E T R I C I A
CAMBIOS FISIOLÓGICOS PROPIOS DEL
EMBARAZO
El tracto genital experimenta modificaciones anatómicas y fisiológicas en
preparación para el parto;
 Aumenta el flujo sanguíneo y congestión de los tejidos blandos (signo de
Jaquemier – Chadwick).
 Incremento en el grosor de la mucosa y la cantidad del trasudado
vaginales, dando una coloración violácea.
 Hipertrofia de papilas de la mucosa vaginal, así como relajación del
tejido conjuntivo e hipertrofia de las fibras musculares.
 El incremento de la perfusión también provoca edema y cianosis cervicales
(signo de Goodell) y desarrollo del tapón mucoso.
El útero incrementa su tamaño y sufre hipertrofia de las células musculares lisas.
 El crecimiento uterino genera modificaciones en la circulación materna (por
la compresión vascular) y la postura de la columna vertebral.
 La contractilidad de las fibras musculares uterinas incrementa durante la
gestación, desde las contracciones de Álvarez y Braxton – Hicks hasta las
contracciones más intensas que se presentan en las semanas previas al
trabajo de parto.
El tejido mamario:
 Sufre ingurgitación e hipertrofia.
 Incremento de volumen y sensación de hormigueo.
 Los pezones incrementan su tamaño e intensifican su pigmentación a la vez
que se hipertrofian los corpúsculos de Montgomery.
Aparato cardiovascular:
 Disminución de la resistencia vascular periférica.
 Disminución de la resistencia vascular pulmonar.
 Disminución en la presión coloidosmótica.
 Aumento del gasto cardiaco con expansión del volumen intravascular
durante las semanas 10 a 28 de la gestación y una sensibilidad elevada
a los cambios posturales. Con esto, aumento de la frecuencia cardiaca.
 La elevación diafragmática condicionada por el desplazamiento uterino
provoca la horizontalización de la silueta cardiaca y aumento en 12% de
su área en las radiografías torácicas.
Aparato urinario:
 Los cambios ocurren a expensas de un aumento de 25 – 50% en el flujo
plasmático renal y de 50% en la tasa de filtración glomerular, además
de modificaciones en la reabsorción tubular de glucosa, sodio,
aminoácidos y ácido úrico.
 La ingurgitación de la pared vesical y la compresión ejercida por el útero
pueden provocar urgencia urinaria en incontinencia de esfuerzo.
Tracto digestivo:
 Cavidad oral: hipertrofia gingival y gingivorragia.
 Recto: Ingurgitación hemorroidal.
 Disminución en la peristalsis (que puede condicionar estreñimiento) y
saciedad precoz (provocada por la compresión gástrica al final de la
gestación).
Hematológico:
 El volumen hemático suele verse expandido en 45% con la consecuente
hemodilución (a pesar del incremento en la eritropoyesis) desde el primer
trimestre.
 La demanda de hierro durante el embarazo alcanza los 800 mg al
considerar 500 mg necesarios para el incremento del volumen sanguíneo
y 300 mg contenidos en el feto y la placenta.
 Los factores de la coagulación II, VII, VIII, IX, X, XII incrementan su actividad
al final de la gestación en preparación para el reto hemostático del parto.
Aparato respiratorio:
 Presenta edema de la mucosa en su porción proximal, además de
incremento en el consumo de oxígeno (15 – 20%).
 Aumento del volumen respiratorio (26%), y frecuencia respiratoria (50%),
probablemente con el propósito de evitar la exposición fetal a
concentraciones excesivas de dióxido de carbono.
Cambios metabólicos:
 Se explican en gran medida por un estado diabetogénico, con ganancia
ponderal y elevación de las concentraciones séricas de hidratos de
carbono, aminoácidos y ácidos grasos.
 La hipófisis incrementa su masa durante la gestación (135%).
 Se incrementa la demanda en la ingesta de yodo, debido al transporte
placentario del elemento (incremento de 25% en el metabolismo tiroideo
basal), por lo que se recomienda que la ingestión diaria durante el
embarazo y lactancia sea igual o mayor a 250 ug.
 El requerimiento gestacional del aumento en la función tiroidea se
relaciona con el desarrollo de hipotiroidismo en mujeres con una reserva
tiroidea limitada o deficiencia de yodo, así como tiroiditis posparto en
mujeres con tiroiditis Hashimoto subyacente.

2. Pelvis:
 Las articulaciones de la pelvis adquieren una movilidad mayor y se
presentan una modificación en la postura, con desplazamiento de la
cabeza y hombros hacia atrás, en adaptación a la lordosis lumbar para
equilibrar el desplazamiento anterior del útero en crecimiento.
DIAGNÓSTICO Y CONTROL DEL EMBARAZO
La GPC lo define al embarazo normal como el estado fisiológico de la mujer que se
inicia con la fecundación y termina con el parto y nacimiento de un producto de
término.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO
 Hormona gonadotropina coriónica humana:
o Puede detectarse en el suero 6 – 8 días después de la ovulación.
o Los títulos <5 UI/L son considerados negativos.
o Los títulos >25 UI/L son positivos.
o Los valores de 6 – 24 son equívocos, por lo que la prueba debe
repetirse en 2 días.
Las manifestaciones clínicas del embarazo pueden clasificarse de la siguiente forma:
 Síntomas comunes: amenorrea, frecuencia urinaria, congestión mamaria,
náusea, fatiga y cansancio fácil.
 Signos presuntivos: signo de Chadwick (congestión de los vasos pélvicos que
produce una coloración azúl o púrpura en la vagina y cuello uterino), línea
morena, cloasma.
 Signos probables:
o Signos Von Fernwald: irregularidad de la consistencia uterina.
o Signo de Piskacek: implantación cercana a un cuerno uterino.
o Signo de Hegar: cuerpo blando y cérvix firme.
 Signos positivos:
o Presencia de foco fetal (9 – 12 semanas con Doppler, 16 – 20
semanas con estetoscopio).
o Movimientos fetales (15 – 17 semanas en multíparas, 18 – 20
semanas en primigestas).
La ultrasonografía diagnóstica es útil al identificar un saco gestacional (5 semanas),
imagen fetal (6 – 7 semanas) o latido fetal (8 semanas). También puede emplearse
para estimar la edad gestacional; la estimación más precisa se obtiene con la
medición de la longitud corona rabadilla a las 6 – 11 semanas (rango 7 días).
El promedio de varias medidas (diámetro biparietal, longitud femoral) puede
emplearse a la edad de 12 – 20 emanas (rango de 10 días); las mediciones se
hacen menos confiables conforme avanza el embarazo (+- 3 semanas en el tercer
trimestre).
Es importante diferenciar un embarazo normal de una gestación ectópica o no
viable, por lo que debe conocerse que los valores de HCG se duplican cada 2.2
días durante los primeros 30 días de una gestación normal (algunos autores
reportan que los valores se elevan 63 – 65% cada 48 horas); los embarazos
destinados a abortarse presentan elevaciones más lentas, mesetas o disminuciones
en la concentración de HCG. El uso de ultrasonido transvaginal ha mejorado la
precisión en la predicción de la viabilidad de los embarazos tempranos.
Pérdida embrionaria probable o embarazo de viabilidad incierta:
 Presencia de un saco gestacional con diámetro medio >8 mm sin saco
vitelino.
 Presencia de saco gestacional con diámetro medio de <20 mm sin
embrión.
 Ausencia de latido cardiaco fetal en un embrión con una longitud corona
– rabadilla >6 mm.
Factores de riesgo modificables para el desarrollo de desenlaces desfavorables en
el embarazo (indicados en la GPC).
Exposición laboral a químicos tóxicos (anestésicos, solventes, pesticidas) y
enfermedades infecciosas.
Trabajo >36 horas/ semana o >10 horas/ día.
Posición de pie por >6 horas/ turno.
Levantamiento de objetos pesados.
Exposición a ruido excesivo.
Factores de riesgo para extremidades infecciosas.
Enfermedades hereditarias.
Automedicación.
Historia de abuso sexual, físico o emocional.
Nutrición inadecuada.
Tabaquismo.
Abuso de sustancias (etanol, cocaína).
Presencia de factores de riesgo para parto pretérmino, peso bajo al nacer,
enfermedades hipertensivas del embarazo, malformaciones y otros resultados
adversos.
Exploración física establecida en la GPC durante el control del embarazo.
Estatura en la primera consulta.
Peso e IMC en cada cita.
Medición del fondo uterino a partir de la semana 24.
Medición de la presión arterial durante todo el embarazo.
Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal a partir de la semana 20 – 24.

3. Ante la baja sensibilidad de las maniobras de Leopold, la investigación de
anormalidades en la presentación debe realizarse mediante ultrasonido a
partir de la semana 36.
Hallazgos físicos comunes durante el embarazo
Soplos sistólicos.
Exageración de la hendidura en el pulso yugular.
Presencia de S3.
Angiomas en “araña”.
Eritema palmar.
Línea morena.
Estrías gravídicas.
Maniobra de Leopold para la determinación de la estática fetal por palpación
abdominal.
Primera
maniobra
Palpación suave del fondo uterino para describir el polo fetal
que lo ocupa.
Segunda
maniobra.
Palpación de los costados del abdomen para la identificación
de la espalda del feto (situación y posición fetales).
Tercera
maniobra.
Palpación de la porción inferior del útero, justo por encima de
la sínfisis del pubis (presentación fetal).
Cuarta
maniobra.
Presión profunda con los pulpejos en dirección del eje estrecho
superior de la pelvis (encajamiento fetal).
Exámenes de laboratorio y gabinete indicados por la gpc durante el control del
embarazo.
Nivel de hemoglobina en la primera cita y en la semana 28.
Hemotipo y Rh en la primera cita.
Glucemia en la primera cita o antes de la semana 13. Si bajo riesgo repetir glucosa
en ayuno en la semana 24 – 28.
VDRL en la primera cita; repetirlo si la paciente o su pareja tienen conductas de
riesgo.
Urocultivo en etapas tempranas del embarazo.
Detección del virus de la hepatitis C en mujeres con riesgo.
Ultrasonido en la semana 11 – 13.6 para determinar la edad gestacional con la
longitud corona – rabadilla; segundo entre las 18 y 22 semanas y el tercero, entre
las 29 y 30 semanas o más de gestación.
Tratamiento farmacológico recomendado por la GPC durante el embarazo.

4. Suplementación de ácido fólico 0.4 mg antes del embarazo (3 meses antes) y
durante todo el embarazo (NOM), 5 mg si la paciente tiene diabetes,
antecedentes de defectos de tubo neural, uso de antiepilépticos o antecedentes
familiares de alteraciones neurológicas (GPC).
Suplementación de hierro selectiva.
Aplicación de inmunizaciones, especialmente toxoide tetánico (otras acorde al
esquema: hepatitis B, Td, Tdpa, influenza).
Antiácidos en caso de pirosis persistente a las modificaciones en el estilo de
vida.
Psyllium plantago en caso de estreñimiento persiste a las modificaciones
dietéticas.
Cremas antihemorroideas en caso de síntomas persistentes.
Imidazol o clindamicina en caso de tricomoniasis vaginal.
Metronidazol o clindamicina vaginal en caso de Vaginosis bacteriana.
Indicaciones para la aplicación de globulina inmune Rho(D) en gestantes negativas
al factor Rh.
Edad gestacional de 28 semanas.
Postparto.
En cualquier momento cuando la sensibilización pueda ocurrir:
 Amenaza de aborto.
 Procedimientos invasivos (amniocentesis, biopsia coriónica), entre otros
descritos más adelante.
CUIDADO PRECONCEPCIONAL
Debería iniciar antes de la concepción, ya que el cuidado prenatal temprano
frecuentemente se instaura demasiado tarde para restaurar la alostasis.
El concepto de alostasis se refiere a la capacidad del cuerpo para mantener la
estabilidad a través de los cambios; cuando una mujer inicia el embarazo con
alteraciones en los sistemas alostáticos, será más vulnerable a varias
complicaciones del embarazo, incluyendo parto pretérmino. El aumento en el
reconocimiento de las limitaciones del cuidado prenatal y la importancia de la
salud de la mujer antes del embarazo han dirigido la atención hacia el cuidado
preconcepcional; este cuidado debe incluir a las parejas.
Los principales componentes del cuidado preconcepcional son la evaluación de
riesgos, promoción de la salud y las intervenciones y seguimiento médico y psicosocial.
La mitad de los embarazos no son planeados, por lo que la consejería
preconcepcional está recomendada para todas las mujeres en edad reproductiva.
La administración de ácido fólico ha demostrado disminuir el riesgo de defectos
del tubo neural (anencefalia, espina bífida), por lo que las mujeres que han tenido
un hijo con alguno de estos defectos deben recibir vitaminas y 400 mcgr/día de
ácido fólico antes de la concepción, la última NOM de atención del embarazo
describe que debe continuarse durante todo el embarazo, de la misma forma la
GPC de diabetes en el embarazo recomiendas aumentar la dosis a 5 mg en las
mujeres que padezcan dicha enfermedad.
A destacar:
 El cierre del tubo neural se lleva a cabo 28 días después de la concepción.
De ahí la importancia del ácido fólico preconcepcional.
CONTROL PRENATAL
Los elementos básicos del control prenatal son:
 La evaluación temprana y continua de riesgos.
 La promoción de la salud.
 La intervención y seguimiento médico y psicosocial.
La NOM de atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio
establece un mínimo de 5 consultas prenatales (al igual que la OMS).
Debe obtenerse una exploración física completa, iniciarse la discusión acerca de
la lactancia materna y realizarse una exploración pélvica con citología vaginal; la
pelvimetría clínica debe realizarse antes del inicio del trabajo de parto. El tamizaje y
tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce el riesgo de pielonefritis y parto
pretérmino. La vacuna contra la rubeola se contraindica en el embarazo y las
seronegativas deben inmunizarse en el postparto inmediato.
El escrutinio de sífilis disminuye la morbilidad prenatal al poder detectar y tratar
tempranamente los casos.
Las mujeres seronegativas para el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B y
que pertenecen a poblaciones en riesgo epidemiológico (personal sanitario) son
candidatas para la vacunación antes y durante el embarazo; los neonatos de las
seropositivas deben recibir la vacuna e inmunoglobulina contra el virus de la
hepatitis B en las primeras 12 horas de vida extrauterina, seguidas de dos nuevas
dosis de la vacuna en los primeros 6 meses.
Adicionalmente, la primera visita prenatal debe aprovecharse para confirmar el
embarazo y determinar su viabilidad, estimar la edad gestacional y la fecha
probable del nacimiento, diagnosticar y tratar la pérdida temprana del
embarazo, proporcionar consejería genética e información acerca de
teratogénesis (la GPC hace hincapié en la promoción del cese de los hábitos
tabáquicos y alcohólico), e indicar medidas para el alivio de síntomas incómodos

5. durante el embarazo. Las mujeres que padecen o han padecido enfermedades
psiquiátricas deben ser referidas a un servicio de psiquiatría.
Indicaciones para el ofrecimiento de consejería genética y diagnóstico
prenatal (además de la edad).
Historia familiar o hijo previo con defectos congénitos, anormalidad cromosómica o
trastorno genético conocido.
Hijo previo con retardo mental sin diagnóstico.
Hijo previo fallecido en el periodo neonatal.
Pérdidas fetales múltiples.
Anormalidades en los marcadores serológicos de pruebas de tamizaje.
Consanguinidad.
Condiciones maternas que predisponen al feto a presentar anormalidades
congénitas.
Embarazo actual con historia de exposición teratogénica.
Feto con hallazgo ultrasonográficos sospechosamente anormales.
Conocimiento del estado del portador de un trastorno genético.
Frecuencia recomendada para la obtención del perfil biofísico ante
condiciones de riesgo alto.
Restricción del
crecimiento
fetal.
Leve Semanal
Moderado 2 por semana
Severo Indicación para la terminación del
embarazo.
Diabetes
mellitus
Clase A Semanal a la edad de 37 – 40 semanas;
2 por semana después de la semana 40.
Clase B y peores 2 por semana comenzando en la semana
34
Embarazo Postérmino 2 por semana comenzando la semana
42
Disminución de los movimientos fetales Semanal
Otras condiciones de riesgo alto Semanal
Preocupación de la paciente o el médico Semanal
Los ejercicios del piso pélvico para fortalecer los músculos durante el primer
embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria posnatal.
Las visitas adicionales se programan rutinariamente cada 4 semanas hasta las 28
semanas de gestación, cada 2 – 3 semanas hasta las 36 semanas del embarazo, y
semanalmente desde entonces hasta el nacimiento. La regularidad de las visitas debe
permitir la monitorización de la progresión del embarazo, proporcionar educación,
tamizaje e intervención adecuadas, evaluar el bienestar del feto y la madre,
orientar a la paciente y detectar complicaciones médicas y psicosociales.
Todas las gestantes deben tamizarse desde la primera consulta (antes de las 13
semanas de gestación)
 Con glucosa en ayuno, en caso de ser igual o mayor de 126 mg/dl se
diagnosticará diabetes mellitus tipo 2, si se encuentran los valores entre
92 y 126 mg/dl, se deberá realizar curva de tolerancia de glucosa con
75 g o HbA1c, de no contar con estos recursos se procederá a enviar a
una unidad que si los tenga.
 Si la glucosa en ayuno es menor de 92 mg/dl, se deben buscar los factores
de riesgo. Si los tiene, deberá realizarse en la semana 24 – 28 carga de
glucosa, ya sea uno o dos pasos.
 Un paso es con 75 g de glucosa (siendo positiva para diabetes
gestacional un valor alterado), dos pasos es una inicial de 50 g con un
valor igual o mayor a 140 mg/dl deberá realizarse una carga con 100
g y si se obtiene a las 3 hr un valor igual o mayor a 153 mg/dl se
diagnostica diabetes gestacional (GPC).
Escrutinio y abordaje inicial de la infección por el VIH en la gestación
Gestante sometida a prueba rápida para la detección del VIH en el primer
contacto con cualquier servicio de salud:
1. Negativa con factores de riesgo: repetición inmediata de la prueba
rápida.
2. Positiva: positividad de la prueba ELISA + positividad de la prueba
Western Blot: determinación de carga viral, conteo de linfocitos TCD4,
inicio de la terapia antirretroviral.
3. Negativa sin factores de riesgo: repetición de la prueba en el tercer
trimestre.
Seguimiento gestacional de las pacientes bajo tratamiento antirretroviral
Seguimiento trimestral con carga viral hasta la semana 36 – 38:
1. Carga viral detectable antes del nacimiento: valoración del cambio del
esquem antirretroviral, nacimiento por cesárea, zidovudina intraparto.
2. Carga viral indetectable antes del nacimiento: valoración de la vía de
nacimiento, zidovudina intraparto.
Seguimiento del neonato expuesto al VIH.
Neonato con exposición al VIH por madre infectada.
 Dar profilaxis inmediata, evitación de lactancia materna.
 Solicitar Carga viral a la edad de 14 – 21 días.
o Positiva: repetición y carga viral detectable.
Inicio de tratamiento antirretroviral.
o Negativa: repetición a la edad de 1 – 2 y 4 – 6 meses de edad:
ELISA a la edad de 18 meses:
• Positiva: prueba confirmatoria.
• Negativa: Seguimiento (hasta 1 año después de
la descontinuación de la lactancia materna).
SÍNTOMAS INCÓMODOS DURANTE EL EMBARAZO

6.  Náusea y vómito.
Complican 70% de los embarazos, suelen presentarse en las primeras 8 semanas
y desaparecer a las 16 semanas. Pueden emplearse medidas no – farmacológicas
como el consumo frecuente de cantidades pequeñas de alimento, evitación de los
alimentos grasos o condimentados, consumo de refrigerios proteicos en la noche,
ingesta de galletas saldas y bebidas a temperatura ambiente.
De considerarse la necesidad de una intervención farmacológica: los antihistamínicos
pueden ser los fármacos de elección; la vitamina B6 (priridoxina) puede ser útil.
En caso de deshidratación o trastornos hidroelectrolíticos debe evaluarse la
positividad de causas secundarias, pudiendo requerirse el internamiento para la
reposición hídrica y tratamiento antiemético.
Recuerda que la hiperémesis gravídica es una condición que además de incluir
vómitos abundantes, tiene desequilibrio hidroelectrolítico, cetonuria o pérdida de
peso >5%; requiere hospitalización y el manejo es con antieméticos y medidas de
sostén como líquidos y electrolitos parenterales.
 Reflujo gastroesofágico.
Es la relajación del esfínter esofágico inducida por la progesterona; afecta
alrededor de dos tercios de gestantes en alguna etapa del embarazo y puede
controlarse al evitar acostarse inmediatamente después de comer y elevando la
cabecera de la cama. De ser necesario pueden agregarse agentes antiácidos
(carbonato de calcio). Este síntoma debe ser diferenciado del dolor epigástrico
característico de la preeclampsia.
 Estreñimiento.
Puede disminuir aumentando el consumo de agua y fibra. Ante la presencia de
hemorroides pueden recomendarse los periodos de descanso a lo largo del día,
elevación de las piernas y manejo del estreñimiento.
 Calambres de las piernas.
Pueden aliviarse con masaje y estiramiento. El cloruro de sodio y el calcio parecen
reducir la frecuencia de los calambres en el embarazo.
 Dolor de espalda.
Puede prevenirse evitando una ganancia ponderal excesiva; el ejercicio, el
calzado suave y las almohadas con formas especiales pueden ofrecer alivio. En
caso de contracturas musculares, el dolor puede ser disminuido con paracetamol,
reposo y calor local.
En caso de sangrado transvaginal, debe identificarse su causa para instaurar un
tratamiento específico.
ORIENTRACIÓN NUTRICIONAL Y EN CUANTO A LA ACTIVIDAD FÍSICA
Todas las pacientes pueden beneficiarse de una educación nutricional acerca de
la ganancia ponderal, guías dietéticas, actividad física, evitación de las sustancias
dañinas y alimentos inseguros y, la lactancia.
La ganancia ponderal inadecuadamente baja se ha asociado con pesos
neonatales bajos, mientras que la ganancia ponderal excesiva se ha asociado
con macrosomía fetal y obesidad materna (por la dificultad para volver al peso
pregestacional).
Las gestantes deben evitar ayunos de >13 horas y la pérdida de tiempos
alimenticios, ya que esta conducta se asocia con aumento en el riesgo de parto
pretérmino.
La GPC establece que debe aconsejarse iniciar o continuar la práctica de ejercicio
moderado en el embarazo; es necesario informarle sobre el daño potencial por
actividades como deportes de contacto y ejercicio vigoroso.
Ganancia ponderal adecuada durante el embarazo.
IMC pregestacional. Ganancia ponderal recomendada (Kg)
Peso bajo (<19 kg/m2) 12.5 – 18
Peso normal (19 – 25 kg/m2) 11 – 16.5
Sobrepeso (>24.9 – 29.9 kg/m2) 7 – 11.5
Obesidad (>30 kg/m2) 5 – 9 kg
EL VIRUS DE LA RUBEOLA EN EL EMBARAZO
Medidas para evitar la infección por el virus de la rubéola durante el
embarazo.
Vacunación infantil universal, especialmente las mujeres antes de llevar a la
edad reproductiva.
Evaluación del estado inmunológico de las mujeres que deseen embarazarse.
Evitar el contacto con casos confirmados, probables o sospechosos de rubeola
por parte de las gestantes sin inmunidad contra el virus.
Inmunización de las trabajadoras de la salud en edad fértil.
Contraindicación de la vacuna con virus vivos o atenuados durante el embarazo.
La infección natural confiere inmunidad permanente, sin embargo, es importante
considerar la posibilidad de reinfección durante el embarazo.
La GPC establece que es imperativo el diagnóstico preciso de la infección aguda
primaria por el virus de la rubéola. La severidad del síndrome de rubeola congénita
es inversamente proporcional a la edad gestacional en que ocurre el contagio, aunque
el riesgo de desarrollar manifestaciones presenta un patrón de variación diferente.
Las pruebas diagnósticas consideradas en la GPC incluyen las determinaciones de
anticuerpo IgG e IgM, aislamiento del virus en fosas nasales, faringe, orina o
líquido cefalorraquídeo y detección por rt – PCR; la positividad de IgM es suficiente
para confirmar el diagnóstico.
Manifestaciones clínicas del síndrome de Rubeola congénita
Congénitos Tardíos
Anormalidades audiológicas (60 – 75%)
• Sordera neurosensorial.
Diabetes mellitus
Tiroiditis

7. Defectos cardiacos (10 – 20%)
• Persistencia del conducto arterioso.
• Estenosis pulmonar.
• Defecto septal ventricular.
Defectos oftalmológicos (10 – 25%)
• Cataratas.
• Retinopatía.
• Microftalmia.
• Glaucoma congénito y pigmentario.
Sistema nervioso central (10 – 25%)
• Retardo mental.
• Microcefalia.
• meningoencefalitis.
Otras
• Trombocitopenia.
• Hepatoesplenomegalia.
• Radiolucidez ósea.
• Trastornos conductuales.
• Signos de púrpura (petequias).
Deficiencia de
hormona
somatotropa
Trastornos del
comportamiento
Abordaje de la gestante de acuerdo con su condición inmunológica contra el
virus de la rubéola.
Inmune Edad gestacional 12 semanas
• No son necesarios los exámenes.
Edad gestacional <12 semanas
• El aumento significativo en los títDlos de IgG sin
detección de IgM sugiere reinfección. debe darse una
explicación amplia a la pareja respecto a los daños
posibles.
Carente de
inmunidad o
estado
inmunológico
desconocido
Edad gestacional 16 semanas
• Determinación de IgG e IgM en fase aguda o de
convalecencia. En caso de sospecha de exposición, la
muestra debe enviarse inmediatamente y ser seguida
por una segunda determinación 4 – 5 semanas
después.
Edad gestacional de 16 – 20 semanas
• El síndrome de rubeola congénita es raro. Debe
otorgarse información amplia a la pareja y consejo a
las gestantes carentes de anticuerpos.
Edad gestacional >20 semanas
• Confortamiento materno ante la ausencia de casos de
síndrome de rubeola congénita reportados después
de las 20 semanas.
Presentación tardía (contacto hace 5 semanas o exantema
hace 4 semanas)
• La ausencia de IgG indica susceptibilidad y que no ha
habido infección reciente. En presencia de IgG debe
determinarse el nivel de IgM para determinar si la
infección es reciente.
Tratamiento
• Gestante infectada: sintomático.
• El uso de Inmunoglobulina debe limitarse a los casos en que se tiene certeza
de que el contacto con el virus de la rubéola ocurrió antes de la semana
16 de gestación.
• Recuerda: que la vacuna triple viral no debe administrarse en mujeres
embarazadas, de la misma manera deben evitar el embarazo por lo menos
3 meses después de recibirlas. Su aplicación, no es motivo para considerar
la terminación del embarazo.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO BAJO
En cuanto a la prevención de las infecciones del tracto urinario, la gpc recomienda
medidas como el consumo de líquidos en abundancia (>2000 ml), vaciamiento
completo de la vejiga en forma frecuente y después del coito, uso de preservativo,
aseo genital adecuado y uso de ropa interior de algodón, actualmente hay poca
evidencia del uso de jugo de arándano.
En cada consulta de control prenatal se deben buscar intencionadamente síntomas de
infección urinaria. La bacteriuria asintomática sin tratamiento se asocia a
amniorrexis prematura, parto pretérmino y peso neonatal bajo.
El tamizaje con examen general de orina (EGO) debe realizarse en la primera
consulta prenatal y en la semana 12 – 16. Los EGOs posteriores se realizan en las
semanas 18 – 20 y 32 – 34. No usar tiras reactivas. El diagnóstico de cistitis puede
establecerse clínicamente en mujeres sin otros trastornos; si las manifestaciones
coexisten con sintomatología vaginal debe considerarse la realización de un
examen pélvico y la institución del tratamiento inicial para vaginitis. una vez
realizado el tamizaje se debe confirmar el diagnóstico de bacteriuria asintomática o
cistitis con Urocultivo (estudio de elección, con cifras >100,000 UFC/ml en chorro
medio de orina).
Definición de los cuadros infecciosos del tracto urinario (establecidos en la
gpc).
Bacteriuria asintomática

8. • Presencia de bacterias en la orina detectada por Urocultivo
(>100,000 CFU/ml) sin síntomas de infección aguda del tracto
urinario.
Cistitis aguda
• Infección bacteriuria del tracto urinario bajo acompañada de
manifestaciones como urgencia, frecuencia, disuria, piuria y
hematuria sin evidencia de afección sistémica.
Pielonefritis
• Infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal,
de uno o ambos riñones, acompañada por fiebre, escalofrío,
malestar general, dolor costovertebral, náusea, vómito y
deshidratación.
El manejo antibiótico para bacteriuria asintomática en el embarazo y en los de
cistitis está indicado al comienzo del segundo trimestre de embarazo (12 – 16
semanas); con una duración de 4 – 7 días. La GPC indica que el fármaco de
elección es Amoxicilina 500 mg cada 8 horas sólo en combinación con
Nitrofurantoína. La alternativa es la monoterpia con Nitrofurantoína 100 mg cada 6
horas.
Criterios de referencia al segundo nivel ante infecciones del tracto urinario
durante el embarazo.
Fracaso terapéutico.
Intolerancia o alergia a los medicamentos autorizados en el primer nivel de
atención.
Diagnóstico clínico de pielonefritis.
Complicaciones obstétricas secundarias a la infección (amniorrexis
prematura, amenaza de parto prematuro).
GPC: Control Prenatal con Atención Centrada en la paciente.

9. Vigilancia prenatal
Diagnóstico de diabetes gestacional

10. Parto pretérmino

11. PROMOCIÓN A LA SALUD
Se recomiendan dosis altas de ácido fólico (5mg/día) en casos de:
• Embarazo previo con feto y defecto de tubo neural.
• Miembros de la familia con defecto del tubo neural.
• Uso de drogas con efecto anti – folato (anticonvulsivos).
• Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico o sus
receptores.
• Diabetes mellitus 1 o 2 mal controlada.
• Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta.
• Tabaquismo positivo pasivo o activo.
• Antecedente de uso de anticonceptivos orales.
• Enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn.
Signos de alarma, en caso de presentarlos, se debe acudir inmediatamente a un
hospital o centro de salud más cercano:
• Fuerte dolor de cabeza.
• Zumbido de oído.
• Visión borrosa con puntos de lucecitas.
• Náuseas y vómitos frecuentes.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales por más de 2 horas,
después de las semanas 28.
• Palidez marcada.
• Hinchazón de pies, manos o cara.
• Pérdida de líquido o sangre por la vagina o genitales, aumentar más de
dos kilos por semana.
• Fiebre.
• Contracciones uterinas de 3 a 5 minutos de duración antes de las 37
semanas.
• Dolor abdominal persistente (en el bajo vientre) de cualquier intensidad.
• Dificultad para respirar.
• Aumento en el número de micciones y molestia al orinar.
• Convulsiones.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
En la primera cita de control prenatal, realizar a toda embarazada determinación
de:
• Grupo sanguíneo.
• Rh.
• Coombs indirecto (búsqueda de anticuerpos) en pacientes con riesgo de
sensibilización.
Identificar si existe riesgo de depresión postparto.
TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS
Se recomienda realizar glucosa plasmática de ayuno en la primera visita prenatal
o antes de las 13 semanas a toda persona embarazada, para una detección
temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas antes del embarazo.
Algunos factores de riesgo socioculturales y geográficos pueden contribuir a la
adquisición del VIH en mujeres en edad fértil, que deberá investigarse:
• Mujeres que han tenido contacto sexual con compañeros infectados por el
VIH.
• Antecedente de infecciones de tranmsisión sexual.
• Trabajadoras sexuales.
• Antecedente de uso ilegal de drogas intravenosas.

12. • Historia de transfusión (antes de 1986).
• Relaciones sexuales sin protección con más de una pareja.
Es recomendable desde la primera consulta prenatal la identificación de factores
de riesgo para parto pretérmino.
EVALUACIÓN CLÍNICA
La Evidencia sugiere que el ultrasonido de primer trimestre, es un predictor más
preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se
cuenta con ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable
de nacimiento debe ser calculada a partir del primer día de la última menstruación.
La medición del fondo uterino, constituye una primera herramienta de detección en
la persona embarazada con sospecha de alteración en el crecimiento fetal.
Las pruebas de bienestar fetal se recomiendan a partir de las semanas 32 – 34,
pero pueden ser antes si existen condiciones de muy alto riesgo para la madre y
el feto.
Se recomienda la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en cada consulta
fetal.
Sugerencia de control prenatal. Tamizaje e intervenciones.
Educación y consejería en todas las semanas de gestación:
• Datos de alarma obs´tetrica, uso correcto de cinturón de seguridad,
cuidado dental, planificación familiar, lactancia materna, preparación del
parto, sensibilización al parto después de cesárea.

13. EMBARAZO MÚLTIPLE
Definiciones
El embarazo múltiple se define como la presencia de dos o más fetos dentro del
útero. Es importante desde el punto de vista clínico manejar y entender la siguiente
nomenclatura:
• Embarazos gemelares bicoriales: cada feto tiene su placenta y su saco
amniótico.
• Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: ambos fetos comparten
una placenta, pero tienen distintas bolsas amióticas.
• Embarazos monocoriales monoamnióticos: ambos fetos comparten la
placenta y saco del líquido amniótico.
• Embarazos de trillizos tricoriónicos: cada feto tiene su placenta y saco
amniótico.
• Embarazos de trillizos bicoriales triamnióticos: un feto tiene su placenta y su
saco amniótico; dos de los fetos comparten placenta y saco amniótico.
• Embarazos de trillizos monocoriónicos triamnióticos: los fetos comparten una
sopla placenta, pero cada uno tiene su propio saco amniótico.
• Embarazo de trillizos monocoriónicos biamnióticos: los tres fetos comparten
una sola placenta, un feto tiene un saco amniótico separado y dos fetos
comparten un saco amniótico.
• Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos: los tres fetos comparten
una placenta y un saco amniótico.
Determinación de la edad gestacional y corionicidad
Las siguientes recomendaciones han sido como prioritarias para su implementación
en la atención del embarazo múltiple:
• Ofrecer en el primer trimestre de embarazo un estudio ultrasonográfico,
cuando las medidas de longitud cráneo – caudal LCC se encuentren entre
45 y 84 mm (aproximadamente 11 a 13,6 semanas) para estimar la edad
gestacional, determinar número de fetos y la corionicidad, y evaluar
marcadores de cromosomopatías. Las tres acciones deben realizarse
durante el mismo estudio.
• Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional.
• Establecer tempranamente el número de fetos, la corionicidad y el número
de sacos amnióticos, es fundamental para establecer el plan de vigilancia
en la gestación múltiple y posibles complicaciones. el riesgo de resultados
perinatales adversos es diferente de acuerdo a la corionicidad y
amniocidad.
Es importante el tamizaje de cromosomopatías, pues el riesgo de cromosomopatías
(como trisomía 21) aumenta con los embarazos múltiples.

14. Momento y vía de nacimiento
• En embarazos gemelares sin complicaciones, la finalización electiva a las
37 semanas se asocia con una reducción en el riesgo de resultados
perinatales adversos para los neonatos.
• En el embarazo gemelar monocorial sin complicaciones, el parto electivo
a las 36 semanas no parece estar asociado con mayor riesgo de
resultados adversos graves y la continuación del embarazo más allá de
las 38 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.
• La continuación de la gestación triple sin complicaciones más allá de
las 36 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.
• Para embarazos triples, se recomienda practicar una finalización electiva
a partir de las 35 semanas, después de haber recibido un ciclo de
inductores de maduración pulmonar.
• Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sin complicaciones:
o En gemelares monocoriales a partir de las 36 semanas, después
de haber recibido un ciclo de corticoesteroides prenatal.
o En gemelares bicoriales a partir de las 37 semanas.
Gestación monocorial.
Las principales complicaciones de la gestación monocorial son el Síndrome de
Transfusión Feto Fetal STFF y el Retraso Selectivo del crecimiento CIR –s. Las
evaluaciones médicas (que incluyen ultrasonido) deben realizarse cada dos
semanas, a partir de las 16 semanas. ante la sospecha de su presencia es necesaria
la referencia de la paciente a una unidad de medicina fetal que cuente con la
experiencia en el manejo de los casos.
Ante el diagnóstico de un STFF, la clasificación de Quintero permite establecer la
severidad del padecimiento y la prontitud con la que debe iniciarse el tratamiento.
La evidencia muestra que el menor manejo para el STFF es la coagulación láser
de las anastomosis placentarias mediante fetoscopia.
La detección de una diferencia de peso mayor o igual al 25% entre ambos fetos,
determina un CIR-s, ante esta situación la evaluación de la forma de la arteria
umbilical del feto pequeño determina la severidad y el manejo a seguir. La
festación en la que se comparte el saco amniótico (monoamniótica) requiere manejo
en centros de medicina fetal con experiencia y se recomienda realizar de forma
electiva mediante cesárea a las 32 semanas de gestación.
Clasificación
• Estadio I: Flujo diastólico presente y continuo en la arteria umbilical del
feto con RCIUs.

15. • Estadio II: Flujo diastólico ausente o reverso de forma continua en la
arteria umbilical del feto con RCIUs.
• Estadio III: Flujo diastólico ausente o reverso intermitente en la arteria
umbilical del feto con RCIUs.
En los estadios II y III el pronóstico es generalmente malo para el feto con RCIUs y
puede serlo para el feto con crecimiento normal. Se debe informar a los padres
de los riesgos y discutir las opciones de tratamiento que incluyen: ablación láser
de las comunicaciones vasculares o la oclusión selectiva del cordón umbilical.
TRABAJO DE PARTO NORMAL
Es un proceso que permite una serie de cambios fisiológicos para permitir el
nacimiento del feto a través del canal de parto; se define como la dilatación y
borramiento cervicales progresivos que resultan de contracciones uterinas
regulares que progresan entre 3 – 4 en 10 minutos y tienen una duración de 30 –
60 minutos.
La GPC define el parto normal como aquel de comienzo espontáneo y riesgo bajo
desde su inicio hasta el nacimiento. El producto nace espontáneamente en presentación
cefálica y con una edad gestacional de 37 – 41 semanas y, posteriormente, el neonato
y la madre se encuentran en buenas condiciones.
Se define al parto como el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten
la expulsión del feto por vía vaginal a una edad gestacional igual o mayor a 22
semanas, incluyendo la placenta y sus anexos. El propósito del médico es anticipar
y manejar las anormalidades que puedan ocurrir en el proceso materno o fetal.
En lo correspondiente a la anatomía de la pelvis materna es importante la
consideración de los planos que la atraviesan.
Media de los diámetros en los planos pélvicos
Plano pélvico Diámetro Longitud (cm)
Entrada Conjugado verdadero 11 – 12
Conjugado obstétrico 10.5
Transverso 13 – 13.5
Oblicuo 12
Sagital posterior 4.5
Diámetro mayor Conjugado diagonal 12.75
Transverso 12.5
Plano medio Anteroposterior 11.5 - 12
Biespinoso 10.5
Sagital anterior 6
Anteroposterior anatómico 9.5
Salida Anteroposterior obstétrico 11.5
Bituberoso (transverso 11 – 11.5
Sagital posterior 9
• Plano de entrada: se delimita por la cresta púbica, las crestas ileopectíneas
de los huesos innominados y el promontorio. La cabeza fetal entra a la pelvis
a través de este plano en posición transversa.
• Plano de diámetro mayor: es delimitado por el punto medio de la cara
posterior del pubis, la parte superior de los orificios obturadores y la unión
de las vértebras S2 y S3. La cabeza fetal rota a la posición anterior en este
plano.
• Plano del diámetro menor: es delimitado por el borde inferior del pubis,
las espinas iliacas, los ligamentos sacroespinosos y el sacro inferior. Es la
región con mayor importancia clínica porque la mayoría de las detecciones
del descenso ocurren en este nivel; las detecciones transversas bajas
ocurren generalmente en este plano.
• Plano de la salida pélvica: se forma por dos planos triangulares con una
base común a nivel de las tuberosidades isquiátricas (diámetro
bituberoso). El triángulo anterior es delimitado por el ángulo suprapúbico,
las ramas púbicas y el diámetro bituberoso. El triángulo posterior es
delimitado por la articulación sacro – coccígea, los ligamentos
sacrotuberosos y el diámetro bituberosos. Este plano es el sitio del arresto
pélvico bajo.

16. Clasificación Caldwell Molloy de los tipos de pelvis
Ginecoide
(50%)
Plano de entrada redondeado, áreas similares en las porciones
anterior y posterior de la pelvis, paredes laterales rectas, espinas
ciáticas no – prominentes, arco subpúbico amplio, superficie sacra
anterior con curvadura pronunciada, escotaduras sacrociáticas
redondeadas.
Androide
(26%)
Segmento anterior angosto y agudo (diámetro transverso más
cercano al sacro), paredes laterales convergentes, espinas
ciáticas prominentes, arco subpúbico estrecho, escotadura
sacrociática estrecha, diámetro bituberoso <10 cm).
Antropoide
(18%)
Diámetro anteroposterior mayor que el tranverso, paredes
laterales convergentes, pelvis anterior estrecha, sacro estrecho y
Larco, esponas ciátricas prominentes, arco subpúbico ligeramente
estrecho.
Platipeloide
(5%)
Diámetro transverso amplio y anteroposterior reducido, paredes
laterales rectas, escotadura sacrociática angosta, espinas ciáticas
no prominentes, arco subpúbico amplio, diámetro biisquiático
normal.
Mixta Es frecuente la presencia de rasgos de más de uno de los tipos,
son más frecuentes que las formas puras. Las características del
segmento posterior determinan el tipo y, las del segmento
anterior determinan la tendencia.
Indicaciones para la evaluación radiológica (resonancia magnética de la
pelvis)
Evidencia clínica o historia obstétrica sugestiva de anormalidades pélvicas.
Antecedente de traumatismo pélvico
Siempre debe considerarse si la evaluación radiológica tendrá suficiente influencia en el
manejo de la paciente para hacer valiosa la investigación. A diferencia de los rayos X y
la tomografía computarizada, la resonancia magnética carece de exposición a radiación
ionizante.
El encajamiento ocurre cuando el diámetro más amplio de la presentación fetal ha
pasado a través de la entrada pélvica.
La estación de la presentación es definida por su nivel por encima o por debajo del
plano de las espinas iliacas; el nivel de las espinas iliacas es designado como
“cero” y cada centímetro arriba o abajo recibe un valor negativo o positivo
respectivamente, por una longitud total de 10 cm.
Dos o más semanas antes del inicio del trabajo de parto, la cabeza fetal se
acomoda en el borde de la pelvis en la mayoría de las primigrávidas; esto suele
ocurrir en las primeras etapas del trabajo en el caso de las multigrávidas. Durante
las últimas 4 – 8 semanas del embarazo comienzan contracciones irregulares,
normalmente indoloras y que no provocan modificaciones cervicales (Braxton –
Hicks). No confundir con las contraciones de Alvarez, que se presentan en la primera
parte del embarazo, hasta alrededor de las 27 semanas de gestación.
Antes del inicio del trabajo de parto el cérvix se ablanda por aumento en su
contenido de agua y en la lisis del colágeno; el adelgazamiento cervical simultáneo
se presenta por el desarrollo del segmento uterino inferior a expensas del cérvix.
Mecanismo del parto en la presentación occipital – izquierda anterior
Encajamiento Orientación

17. Acomodación del eje mayor de la presentación en coincidencia
con el diámetro pélvico más favorable.
Descenso Descenso profundo
Traslado del feto a los planos más bajos del conducto del
parto por la acción de la presión uterina.
Flexión
Reducción de los diámetros de la presentación con el
mecanismo de palanca del occipucio.
Rotación interna
Giro de 45º a la derecha para colocarse bajo el arco
subpúbico con la sutura sagital en el diámetro anteroposterior
del estrecho inferior de la pelvis.
Desprendimiento Extensión
Avance de la cabeza para su salida a través de la vulva, con
la sínfisis del pubis como punto de polvo para la extensión del
cuello y coronación.
Restitución
Entrada de los hombros al estrecho superior con un giro de 45º
a la izquierda tras la liberación completa de la cabeza,
eliminando la torsión del cuello.
Rotación externa
Descenso de los hombros con rotación del hombro derecho
hacia delante, rotación de la cabeza ya nacida en 45º hacia
el muslo izquierdo de la madre.
Nacimiento del
cuerpo
Liberación de los hombros
Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo
nace sin dificultad.
La GPC establece que la resolución por vía vaginal del embarazo de término es la
indicada para los casos en que las condiciones maternas o fetales no lo contraindican.
La mayoría de las pacientes con cesárea previa de incisión transversa baja y un
periodo intergenésico >18 meses son candidatas a una prueba de trabajo de parto.
La progresión del trabajo de parto puede ser evaluada con el uso del partograma.
En los casos de riesgo bajo, la frecuencia cardiaca fetal debe ser registrada
intermitentemente con estetoscopio pinar o dispositivos de detección del latido
fetal; el monitoreo continuo solo debe realizarse en embarazos y partos de alto
riesgo.
La GPC indica que debe favorecerse que la paciente deambule y adopte la
posición que prefiera, permitiendo la ingesta de los líquidos de acuerdo con sus
necesidades.
Se hace hincapié en la necesidad de mantener una atención caracterizada por la
calidez y acompañamiento (favoreciendo los estados emocionales positivos), con
respecto a la autonomía de la paciente y la evitación de las conductas que puedan
resultar ofensivas desde la perspectiva cultural de la paciente.
En México no recomienda el uso rutinario del enema evacuador (sólo puede
considerarse su empleo cuando el ámpula rectal es percibida distendida durante
la exploración clínica, ya que puede interferir la progresión del trabajo de parto),
tampoco se recomienda de rutina la tricotomía y el sondaje vesical.
Progresión del trabajo de parto espontáneo en embarazos de término.
Parámetro Nulíparas Multíparas
Trabajo de parto 10.1 horas 6.2 horas
Primer estadio
Fase latente
9.7 (6 – 18) horas
6.4 horas
8 (2 – 10) horas
4.8 horas
Dilatación cervical
durante la fase
activa
3 cm/hora 5.7 cm/hora
Segundo estadio 33 (30 – 180) minutos 8.5 (5 – 30) minutos
Tercer estadio 5 (0 – 30) minutos 5 (0 – 30) minutos
Criterios para el diagnóstico de trabajo de parto anormal (incluidos en la
GPC).
Patrón Nulípara Multípara
Fase latente prolongada >20 horas <14 horas
Fase activa de dilatación
prolongada
<1.2 cm/hora <1.5 cm/ hora
Descenso prolongado <1 cm/hora <2 cm/hora
Fase de desaceleración
prolongada
>3 horas >1 hora
Detención secundaria de la
dilatación
>2 horas >2 horas
Detención del descenso >1 hora >1 hora
Dilatación estacionaria
(detención secundaria de la
dilatación)
Sin descenso Sin descenso
Descenso ausente Falta de descenso en el segundo estadio
Alumbramiento prolongado >30 minutos si manejo activo o >60 minutos si
fisiológico
Mediciones que realizar durante el primer estadio del trabajo de parto
Revisión de la historia clínica
Medición de la temperatura, presión arterial y frecuencia cardiaca maternas
al inicio y cada 4 horas.

18. Intensidad, duración y frecuencia de las contracciones uterinas al inicio y
cada 30 minutos.
Apariencia de las pérdidas vaginales (líquido, sangre).
Evaluación del dolor de la gestante y su deseo de recibir opciones para
aliviarlo.
Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal al menos un por minuto después
de la contracción.
Tacto vaginal en caso de presentarse datos de establecimiento de la fase de
labor y posteriormente cada 4 horas (dependiendo de la necesidad clínica).
Explicación de los hallazgos del tacto vaginal a la paciente.
Los estadios del trabajo de parto se describen de la siguiente manera:
PRIMER ESTADIO
Comprende desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa. La
duración de este estadio es dependiente de la paridad. Durante este periodo, la
frecuencia cardiaca fetal debe monitorizarse cada 30 minutos.
Comprende dos fases:
Fase latente del primer estadio:
Sucede el borramiento y dilatación temprana (hasta 4 cm). Su prolongación no es
una indicación para amniotomía. Durante esta fase debe evitarse el ingreso
hospitalario para prevenir las intervenciones innecesarias; la paciente y su
acompañante deberán ser instruidos sobre el momento para regresar al servicio
de obstetricia y el reconocimiento de manifestaciones de alarma obstétrica
(sangrado transvaginal, dolor, contracciones uterinas, cefalea, acúfenos, fosfenos,
edema facial o acral, flujo transvaginal, disminución de la motilidad fetal).
Durante la fase latente, las contracciones irregulares vuelven progresivamente más
coordinadas, la incomodidad es mínima, la dilatación del cuello ocurre hasta 4cm.
La fase latente es difícil de precisar, y la duración es variable, con un promedio
de 8 horas en nulíparas y multíparas de 5 horas; la duración se considera anormal
si dura >20 horas en las nulíparas o >12 horas en multíparas.
En las nulíparas, la definición de fase latente prolongada se refiere a un periodo de
actividad primaria, sin cambios cervicales durante más de 20 horas mientras que
en multíparas este tiempo se reduce a 14 horas. El cérvix se puede dilatar hasta
4 cm y borrarse por completo, posiblemente reflejando contracciones ineficaces
por el marcapasos miometrial dominante.
El manejo de la fase latente prolongada es controvertido, pero suele emplear dos
aproximaciones. Algunos obstetras consideran que una fase latente prolongada
refleja una alteración de base del parto, que se debería tratar de forma agresiva
con amniotomía y Oxitocina; la otra opción es instaurar medidas de soporte como
hidratación venosa.
Fase activa, del primer estadio:
Sucede la dilatación rápida; comienza cuando la dilatación cervical es de 5 cm y se
divide en los periodos de aceleración, pendiente máxima y desaceleración. La GPC
establece que el ingreso a labor está indiciado a los 5 cm.
Durante la fase activa, el cuello del útero se dilata completamente, y la parte que
se presenta desciende hasta la entrada en la pelvis. En promedio, la fase activa
dura de 5 a 7 horas en nulíparas y 2 a 4 horas en multíparas. El cuello uterino
debe dilatarse 1,2 cm/hora en las nulíparas, y 1.5 cm/ hora en multíparas. Los
exámenes pélvicos se realizan cada 2 a 3 horas para evaluar el progreso del
trabajo. La falta de progreso en la dilatación y el descenso del feto pueden indicar
distocia (desproporción fetopélvica).
En el manejo de la fase activa prolongada está indicada la oxitocina para
acelerar el trabajo de parto y mejorar la dilatación, si hay membranas íntegras
puede practicarse una amniotomía. La rotura de membranas incrementa la
actividad de las prostaglandinas endógenas. Aunque utilizado como método único
de inducción consigue el desencadenamiento del parto en un buen número de casos
si el cuello es favorable, en la actualidad se practica para complementar y
potenciar la acción de la Oxitocina. La rotura artificial de las membranas permite
ver las características del líquido amniótico y la colocación de un electrodo fetal o
de un catéter de presión intramniótica si se precisa.
La distención mecánica del cuello uterino impulsa la actividad uterina en varias
especies, incluyendo la humana, fenómeno que se conoce como “reflejo de Ferguson
(Ferguson, 1941)”. No se ha definido el mecanismo exacto por el cual la dilatación
mecánica del cuello uterino causa aumento en la contractiviidad miometrial. La
manipulación del cuello uterino y el “despegamiento” de las membranas fetales se
vinculan con un aumento en la cifra del metabolito de la prostaglandina F2 alfa en
sangre, que pudiese también aumentar las contracciones. La GPC vigilancia y manejo
del trabajo de parto (2014) contraindica esta maniobra.
Algoritmo para la vigilancia del trabajo de parto
1. Sin patología asociada complicada:
a. Signos vitales cada 2 horas, valorar colocación de venoclisis,
valoración intermitente de la frecuencia cardiaca fetal y la
actividad uterina, pelvimetría clínica, valoración de las
condiciones cervicales y la necesidad de maniotomía, analgesia
y conducción:
i. ¿Progresión normal del trabajo de parto?
1. Sí: atención del parto.
2. No: Operación cesárea.
2. Con patología asociada complicada:
a. Signos vitales cada hora, colocación de venoclisis, monitorización
continua de la frecuencia cardiaca y fetal y la actividad uterina,
pelvimetría clínica y valoración de las condiciones cervicales y la
necesidad de amniotomía, analgesia y conducción.

19. SEGUNDO ESTADIO
Se desarrolla desde la dilatación completa hasta el nacimiento del producto; requiere
que realicen secuencialmente los movimientos de flexión, descenso, rotación interna,
extensión, rotación externa, encajamiento del hombro anterior, nacimiento del hombro
posterior y nacimiento del resto de cuerpo. La episiotomía media lateral con
analgesia se recomienda en caso de: periné corto, presentación de cara,
compuesta o pélvica, distocia de hombros o parto instrumentado.
La segunda etapa es desde el momento de la dilatación cervical completa hasta
la entrega del feto. En promedio, dura 2 horas en nulíparas (mediana de 50 min)
y 1 hora en multíparas (mediana 20 min). Puede durar una hora o más si se utiliza
la analgesia o sedación intensa opioide.
Se recomienda que la paciente sea colocada en posición semisentada. La
frecuencia cardiaca fetal debe registrarse cada 15 – 30 minutos.
Las soluciones intravenosas no deben usarse sistemáticamente; de forma específica
se sugiere evitar el uso de soluciones glucosadas debido a su relación con el riesgo
materno y fetal de hiponatremia. La analgesia epidural sólo se empleará en los
casos necesarios (la GPC indica que no debe administrarse rutinariamente) cuando
la dilatación cervical llegue a 4 cm o más. Tampoco se recomienda el uso sistémico
de la dilatación manual del cérvix y periné (estas maniobras pueden provocar
edema de vulva).
Se recomienda el uso de la maniobra de protección perineal y control de la salida
de la cabeza fetal (maniobra de Ritgen modificada). La episiotomía debe emplearse
en forma selectiva. La GPC establece que el neonato debe colocarse a la misma
altura o por debajo de la vulva por lo menos 60 segundos, pinzando el cordón
umbilical hasta que este deje de latir. El pinzamiento tardío no se recomienda en
madre Rh negativa no isoinmunizada, circular de cordón y sufrimiento fetal agudo,
en estos casos el corte debe ser inmediato.
Se debe favorecer la lactancia en la primera hora postparto.
Contraindicaciones para el retardo de la ligadura del cordón umbilical.
Madre negativa al factor Rh y que ha sido sensibilizada
Circular de cordón ajustada al cuello
Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer
Neonato de pretérmino
TERCER ESTADIO
Comprende desde el nacimiento del producto hasta el alumbramiento; el inicio del
alumbramiento se reconoce por la visualización de un chorro de sangre fresca,
alargamiento del cordón umbilical, elevación del fondo uterino e involución uterina
(consistencia firme y globular). La GPC recomienda la administración de Oxitocina
10 UI IM inmediatamente después del nacimiento del producto. No se recomienda
la revisión rutinaria de la cavidad uterina; la GPC indica que esta debe limitarse
a las siguientes circunstancias:
• Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas.
• Alumbramiento manual previo.
• Sospecha de lesiones corporales y cesárea anterior.
• Hemorragia uterina posparto.
• Rotura de membranas 6 o más horas.
• Parto fortuito (accidental, fuera del hospital).
• Mortinato (que nace muerto).
• Parto pretérmino.
CUARTO ESTADIO (Distinguido en la bibliografía extranjera).
Se desarrolla desde el alumbramiento hasta la estabilización de la paciente (6 horas).
La placenta debe examinarse minuciosamente en sus caras materna y fetal, así
como la integridad de las membranas.
RECUERDA, los nombres de las presentaciones de la placenta:
• Cara fetal: Baudelocque – Schultze (80% de los alumbramientos).
• Cara materna: Baudelocque – Duncan.
Pueden encontrarse complicaciones hemorrágicas, por lo que debe evaluarse la
temperatura, pulso, presión arterial, involución uterina, loquios, estado emocional
y diuresis espontánea de la madre.
La involución del cuerpo uterino comienza una vez expulsada la placenta, el útero
sufre los cambios más importantes, las contracciones uterinas aumentan de
intensidad después del parto, presumiblemente debido a la exagerada
disminución del volumen uterino, está acentuada actividad ocurre con mayor
intensidad en las primeras dos horas del postparto. Estas contracciones uterinas
conocidas como entuertos suelen ser dolorosas, pero menos molestas que las
contracciones de trabajo de parto, ya que no hay dilatación cervical ni distensión
del piso perineal. Los dolores son más pronunciados conforme aumenta la paridad.
Los entuertos se pueden presentar durante las primeras 72 horas del puerperio y,
son más comunes en multíparas que en primíparas, el dolor de éstas contracciones
se puede acentuar durante la lactancia como resultado de la liberación de
Oxitocina para le neurohipófisis al momento de la succión.
Loquios: Al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina
una secreción vaginal en cantidad variable que se denomina loquios. Consta de
eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias. Durante los
primeros días después del pato, la sangre los tiñe de color rojo y se conocen como
lochia rubra. Sin embargo, después de tres o cuatro días los loquios van
palideciendo (lochia serosa) y ya después del décimo día, por una mezcla de
leucocitos y reducción en los líquidos, los loquios adquieren una coloración
blancuzca o amarillenta (lochia alba).

20. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
La GPC la define como la iniciación artificial del trabajo de parto con el propósito
de desencadenar actividad uterina efectiva para lograr el nacimiento de la
unidad fetoplacentaria. La valoración previa al inicio de la inducción debe incluir
confirmación de la paridad, edad gestacional y presentación, valoración de la
pelvis, dilatación, borramiento y consistencias cervicales, actividad uterina,
frecuencia cardiaca fetal y registro cardiotocográfico. Únicamente debe
realizarse en caso de contar con una verdadera indicación.
Índice de BISHOP
Interpretación:
• 9 – 13 puntos: Buena probabilidad de parto vaginal.
•  6 puntos: cérvix favorable se puede valorar uso de Oxitocina y
amniotomía.
• <6 puntos: candidato a inicio de inicio de maduración cervical (misoprostol
o maniobra de Hamilton).
• <5 puntos: puntuaciones bajas (65 – 80% de éxito).
Evalúa entre otros parámetros la madurez y el estado del cuello cervical, la
presentación y posición del feto y la preparación en el canal de parto para la
inducción.
Requisitos para iniciar una prueba de trabajo de parto:
• Embarazo de término.
• Presentación cefálica abocada.
• Dilatación cervical 4 cm.
• Actividad uterina regular (Espontánea o inducida).
• Amniorrexis.
• Buen estado materno y fetal.
• Evacuación vesical y rectal.
• Estimación del progreso de trabajo de parto y vigilancia cuidadosa
con el partograma.
La presencia de meconio fluido no contraindica la prueba.
La analgesia/anestesia se indica a criterios del médico tratante.
Las opciones consideradas en la gpc para la inducción del trabajo de parto incluyen:
• Medidas farmacológicas:
o Prostaglandina E2 (dinoprostona): método recomendado a menos
que exista contraindicación, en especial riesgo de
Hiperestimulación uterina.
o Oxitocina: menos efectiva que prostaglandinas en caso de cérvix
desfavorable o favorable y membranas intactas. Si se usa se
recomienda la dosis mínima y aumentar cada 30 minutos.
o Prostaglandina E1 (misoprostol): Se recomienda solo en mujeres
con muerte fetal intrauterina. No se recomienda en mujeres con
cesárea previa por el alto riesgo de rotura uterina.
• No - farmacológica:
o Despegamiento de las membranas (maniobra de Hamilton): la
gpc la recomienda en la atención del trabajo de parto en caso
de cérvix inmaduros. Ofrecer idealmente en la semana 40 y 41
antenatal, así como a las nulíparas.
o La estimulación del pezón puede ser beneficiosa al reducir tasas
de hemorragia posparto.
o La amniotomía no debe ser el método primario para inducir parto
a menos que exista contraindicación para uso de prostaglandina
E2.
o No se recomiendan las relaciones sexuales como inductores del
trabajo de parto.
o No se recomienda el uso rutinario de laminarias o catéter con
balón.
Factores de la inducción del trabajo de parto
Indicaciones Hipertensión gestacional
Incompatibilidad de factor Rh
Amniorrexis prematura o de término
Condiciones clínicas maternas (diabetes mellitus,
enfermedades renales)
Edad gestacional >41 semanas
Evidencia de compromiso fetal
Insuficiencia útero – placentaria
Óbito
Coriomanionitis
Factores logísticos (historia de parto precipitado,
distancia del hospital)
Contraindicaciones Presentación pélvica o transversa
Desproporción cefalopélvica
Placenta previa
Antecedente de cirugía uterina mayor o cesárea previa
Carcinoma cervical invasivo
Prolapso de cordón umbilical
Herpes genital activo
Condiciones ginecológicas, obstétricas o médicas que
imposibiliten el parto vaginal

21. Comodidad
Precauciones Paciente gran – multípara (>4 partos)
Cérvix desfavorable o inmaduro (administrar maduración
cervical, como misoprostol, antes que la Oxitocina)
Presentación de frente o cara
Sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo
múltiple)
Cicatriz uterina baja
Hipertonía uterina preexistente
Antecedentes de dificultad en el trabajo de parto o parto
traumático
Algoritmo de inducción del trabajo de parto
Paciente embarazada:
1. Historia clínica y examen físico completos.
2. ¿Indicaciones para la inducción del trabajo de parto?
a. Sí: documentación de la indicación, valoración de factores de
riesgo:
i. ¿Cérvix favorable?
1. Sí: Oxitocina 2 – 5 Mu/min (máximo 40
Mu/min).
2. No: Maduración cervical farmacológica o
mecánica.
a. Vigilancia de la actividad uterina y el
bienestar fetal cada 30 – 60 minutos.
Parto o cesárea según evolución.
b. No: Continuación del embarazo de acuerdo con las condiciones.
En caso de Hiperestimulación uterina (>5 contraindicaciones uterinas en 10 minutos
o con duración de 120 segundos) inducida por Oxitocina y asociada a alteraciones
en el patrón de la frecuencia cardiaca fetal, debe suspenderse la infusión de
Oxitocina, colocarse a la paciente en decúbito lateral izquierdo, evaluar su presión
arterial, aumentar la hidratación intravenosa (en ausencia de contraindicaciones
para ello), valorar la dilatación cervical, descartar la posibilidad de un prolapso
de cordón umbilical, y colocar una mascarilla de oxígeno (10L/ minuto), podemos
usar también un tocolítico (terbutalina SC, nitroglicerina IV SC).
La GPC indica que el tratamiento adecuado del dolor mejora las probabilidades
de éxito de las pruebas de trabajo de parto, actualmente las medidas de elección
son no farmacológicas (tales como hidratación, deambulación, masaje, entre otros),
dejando de último recurso las medidas farmacológicas.
Complicaciones de la inducción del trabajo de parto
Hiperestimulación
uterina
Retiro de las prostaglandinas intravaginales o
intracervicales.
Suspensión de la infusión de Oxitocina.
Decúbito lateral izquierdo.
Mascarilla con oxígeno.
Tocolítico (atosibán, nifedipino, terbutalina o
nitroglicerina).
Rotura uterina Laparotomía exploradora/ cesárea urgente.
Inducción fallida Revaluación de la condición materna y de la gestación;
puede hacerse un nuveo intento de inducción u optarse
por la operación cesárea.
Prolapso del cordón umbilical: cesárea urgente.
EPISIOTOMÍA
La GPC recomienda el uso restringido de la episiotomía en los casos en que se
considere indispensable para obtener una mejor evolución materna o fetal.
Las circunstancias clínicas que se han asociado con un aumento en la frecuencia del
requerimiento de realización de la episiotomía son el uso de fórceps, periné corto,
presentación de cara, compuesta o pélvica, producto con peso estimado >4 kg,
distocia de hombros, periodo expulsivo >1 hora y nuliparidad. La eleción de la
técnica de la episiotomía dependerá de la experiencia del médico que atiende el
parto siendo la mejor técnica es la medio lateral; la reparación debe realizarse con
suturas reabsorbibles (ácido poliglicólico [Vycril], cagut crómico, siendo el primero
el mejor acorde a la gpc).
Los desgarros perineales se clasifican de la siguiente manera:
• Grado I: daño a la piel.
• Grado II: Daño a los músculos perineales.
• Grado IIIa: Daño a los músculos perineales que involucra el esfínter anal
externo con afectación <50%.
• Grado IIIb: Daño a los músculos perineales que involucra el esfínter anal
externo con afectación >50%.
• Grado IIIc: Daño a los músculos perineales que involucra el esfínter anal
interno.
• Grado IV: Daño al perineo involucrando el esfínter anal completo (Externo
e interno) y del epitelio anal/rectal.
En caso de desgarro o extensiones de episiotomía de tercer o cuarto sangrado
debe crecomendarse el uso de laxantes suaves; el dolor puede ser manejado con
AINE (indometacina). No se recomienda el uso sistemático de antibióticos
profilácticos. En caso de extensión o lesiones de tercer y cuarto grado, deberá
obtenerse un USG ENDOANAL cuando se presente incontinencia a gases o sólidos.
En caso de infección de episiotomía se debe abrir la herida, retirar las suturas y
hacer un desbridamiento. se debe iniciar Antibioticoterapia, siendo la primera
línea en México; cefalosporinas de primera y tercera generación, en caso de
alergia dar clindamicina o eritromicina. La presencia de cuadros infecciosos de la
episiotomía o la poca experiencia del médico tratante son indicaciones para la
derivación de la paciente al segundo nivel.

22. OPERACIÓN CESÁREA
La GPC la define como un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al
feto vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después
de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal. El sometimiento de las
pacientes al procedimiento debe realizarse de forma muy selectiva, habiendo pasado
antes por una prueba de trabajo de parto. Es importante recalcar la necesidad
de la reducción del número de cesáreas la necesidad de la reducción del número
de cesáreas en México.
Estrategias para disminuir la frecuencia con que se practica la operación cesárea.
Ingreso de las pacientes hasta el inicio de la fase activa, evitando las
inducciones innecesarias.
Formación de un comité de vigilancia de la operación cesárea.
Creación de una política sistemática y obligatoria de una segunda opinión
antes de indicar una cesárea.
Creación de grupos de apoyo para la educación de médicos, pacientes y
enfermeras.
Involucramiento de la paciente y su familia en los programas de educación
continua.
Uso cuidadoso y bajo monitorización electrónica de la Oxitocina en
pacientes con antecedente de cesárea-
Indicaciones absolutas de la operación cesárea
Cesárea iterativa*
Presentación pélvica o de cara*
Sufrimiento fetal*
Retraso del crecimiento fetal
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta*
Placenta previa o inserción placentaria baja*
Incisión uterina corporal previa
Prolapso de cordón umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de transmisión vertical (VIH)*
Embarazo de pretérmino (peso fetal <1500 g)
Condilomas vulvares grandes o laríngeo
*existen excepciones comentadas en el texto.
La GPC recomienda intentar parto vaginal después de cesárea en mujeres con
incisión transversal y atendida en medio hospitalario. Son candidatas las pacientes
que cuenten con las siguientes características:
• Hospitales que cuenten con quirófano en 30 minutos en caso de cesárea
de urgencia.
• Sin antecedente de rotura uterina u otras cicatrices.
• Equipo médico disponible.
Especificaciones técnicas de los tipos de cesárea de acuerdo a la GPC).
Corporal con
clásica vertical
Incisión en el cuerpo anterior, confiere riesgo de rotura
uterina, placenta previa, adhesiones y presentación
transversa
Segmentaria
transversal tipo
Kerr
Técnicamente fácil
Segmentaria
vertical tipo Beck
Modalidad realizada más frecuentemente.
Segmentaria tipo
Kroning
Implica riesgo de sangrado
Los requisitos para iniciar la prueba de trabajo con cesárea previa son los siguientes:
• Gestación de término.
• Presentación cefálica.
• Dilatación >4 cm.
• Actividad uterina regular.
• Rotura membranal.
• Buen estado de la madre y el producto.
La prueba de trabajo de parto se contraindica en las siguientes circunstancias:
• Cesárea previa clásica, en “T” o transfúndica.
• Ruptura uterina previa.
• Complicación médica u obstétrica que contraindique un parto vaginal.
• Incapacidad de realizar una cesárea médica.
• Antecedente de cesáreas interactivas (2 cesáreas previas).
• Factores que disminuyen la probabilidad de éxito de las pruebas de
trabajo de parto incluyen la necesidad de inducción del trabajo de parto,
obesidad materna, edad materna >40 años y peso fetal >4 kg.
Las pruebas de trabajo de parto fallidas se asocian con aumento en la incidencia
de rotura uterina, necesidad de histerectomía, trauma quirúrgico, transfusiones e
infecciones.
La GPC indica que debe emplearse una cefalosporina de primera generación como
profilaxis antibiótica en las pacientes sometidas a cesárea electiva o urgente (con
lo que el riesgo relativo de endometritis se reduce a 0.47 y el de morbilidad
infecciosa total a 0.50); la adición de Azitromicina podría disminuir aún más la
morbilidad infecciosa.
Las pacientes deberán derivar al segundo nivel de atención cuando tengan 1 o más
cesáreas previas o cicatrices uterinas corporales. La referencia al tercer nivel de
atención está indicada ante los casos de placenta previa con cesárea previa, o
sospecha de acretismo placentario por ultrasonido bidimensional o Doppler color.

23. NOM 007 – SSA2 – 2010, Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto
y puerperio, y del recién nacido.
La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba
como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras
12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario:
• 1era consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas.
• 2da consulta: entre 22 – 24 semanas.
• 3era consulta: entre 27 – 29 semanas.
• 4ta consulta: entre 33 - 35 semanas.
• 5ta consulta: entre 38 y 40 semanas.
• Por alto riesgo de la morbilidad y la mortalidad perinatales, todo
embarazo con 40 1/7 o más semanas, deberá ser trasladada al segundo
nivel de atención.
Para la atención del puerperio mediato y tardío, se deberá: proporcionar dos
consultas, la inicial dentro de los primeros quince días y la segunda al final del
puerperio. Vigilar la involución uterina, los loquios, la presión arterial, frecuencia
cardiaca y la temperatura tan frecuente como sea necesario para prevenir y
detectar complicaciones.
EMBARAZO POSTÉRMINO/ EMBARAZO PROLONGADO
El embarazo Postérmino es aquella gestación que tiene una duración de 42 semanas
o más (294 días o más) a partir del 1er día del último periodo menstrual, 40 semanas
o más después del día de la concepción. Se presenta en el 10% de todos los
embarazos, de los cuales solo el 2% serán embarazos Postérmino reales y en la
actualidad debido al uso del ultrasonido se excluyen el 90% de los embarazos
considerados inicialmente como prolongados (Postérmino).
Embarazo prolongado y posdatismo son sus principales sinónimos, y que ambos
términos se refieren a que la duración del embarazo se ha pasado del tiempo estimado
de nacimiento del feto. Se utilizan también como sinónimos pero son incorrectos:
posmadurez, dismadurez e hipermadurez.
GPC: Vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazo de bajo
riesgo.

25. GPC: USO RACIONAL DE LA EPISIOTOMÍA.

26. Tipos de episiotomía
• Debe evitarse su uso indiscriminado.
• Se deberá tener cuidado cuando se realice una episiotomía media porque
tiene más posibilidades de generar un desgarro de tercer o cuarto grado.
• Cuando se realice una episiotomía mediolateral deberá de observarse el
corte de 40 a 60º respecto a la línea media.
• La episiotomía mediolateral genera menor riesgo de laceraciones de
tercer y cuarto grado, pero presenta mayor grado de dificultad para su
reparación, mayor sangrado y dolor que respecto a la episiotomía media.
Indicaciones
• Realizarla solo en casos que se consideren necesarios para evitar
desgarros mayores o por acelerar la expulsión del recién nacido.
• Los factores de riesgo más identificables para realizar episiotomía o
desgarros son: uso de fóceps, producto con peso mayor de 4kg, distocia
de hombros, periodo expulsivo mayor a 1 hora y nuliparidad.
Reparación de la episiotomía
• La reparación de la episiotomía media es más sencilla que la
mediolateral, se deberá de cerrar preferentemente en 2 planos las
diversas capas afectadas, y que la piel se deberá suturar con subdérmico.
• Se pueden utilizar diversas suturas para el cierre, catgut, PDS, ácido
poliglicólico (vycril), siendo este último la opción más recomendable, pero
siendo opciones váludas las otras suturas.
Tratamiento oportuno
• Se debe utilizar preferentemente suturas absorbibles tipo vicryl o en su
ausencia catgut crómico. En caso de lesión del esfínter anal realizar
aposición de bordes y no solo afrontamiento de bordes.
• No está indicado el uso profiláctico de antibióticos en la episiotomía, solo
en casos que se considere hubo contaminación importante.
Limitación de la incapacidad
• Se recomienda el uso de laxantes suaves en caso de desgarros de tercer
o cuarto grado o en casos de extensión de la episiotomía.
• En casos de dolor importante se puede aplicar supositorios de algún aine
(INDOMETACINA).
• En los casos de extensión o lesiones de tercer y cuarto grado se deberá
de solicitar ultrasonido endoanal cuando se presenten incontinencia a
gases o sólidos.
GPC: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE EPISIOTOMÍA
COMPLICADA
Definición
• Episiotomía: incisión en el periné para aumentar la apertura vaginal
durante la última parte del periodo expulsivo del trabajo de parto o
durante el parto en sí.
• Episiotomía complicada: es la presencia de complicaciones de una
episiotomía siendo las más frecuentes: hemorragia, desgarros, hematoma,
edema, infección y dehiscencia.
Prevención secundaria

27. Factores de riesgo asociados a complicaciones de la episiotomía son:
• Episiotomía rutinaria.
• Nuliparidad.
• Inducción del trabajo de parto.
• Trauma perineal.
o Periodo expulsivo prolongado.
o Distocia de hombros.
o Parto instrumentado (fórceps).
o Feto mayor de 4000 gramos.
o Variedad de posición occipitoposterior persistente.
• Episiotomía media.
• Infecciones genitales previas.
• Trabajo de parto prolongado.
• Exploraciones vaginales múltiples (más de 5 exploraciones).
• Desgarros cervicales, de vagina y perineales.
El trauma perineal es una causa de hemorragia obstétrica, por lo cual debe
verificarse la presencia de sangrado por desgarros en forma oportuna para
ofrecer una hemostasia y reparación.
Complicaciones de la episiotomía:
• Hemorragia.
• Desgarros.
• Hematoma.
• Edema.
• Infección.
• Dehiscencia.
Las complicaciones tardías son:
• Dolor perineal con o sin vida sexual (dispareunia).
• Procesos adherencias vaginales o bridas.
• Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía.
• Quiste de glándula de Bartholin por sección del conducto excretor.
• Fístula recto vaginales.
Diagnóstico
• Datos de sospecha de infección de episiotomía: dolor en sitio de
episiotomía, secreción purulenta, edema, fiebre.
• En partos traumáticos se debe realizar en forma sistematizada la
exploración del canal de parto incluyendo examen rectal.
Diagnóstico de desgarro
• El diagnóstico de los desgarros se hace por inspección directa del canal
de parto.
• Debe pensarse en la posibilidad de desgarro cuando se haya presentado
un parto difícil, aplicación de fórceps, o ante la realización de una
episiotomía media o bien cuando después del parto se observe pérdida
continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.
• Se considera usar la clasificación de Sultan.
• En pacientes con desgarros perineales postparto el uso de antibióticos de
amplio espectro es recomendable ya que el riesgo de infección es alto,
considerando también el uso de metronidazol para cubrir la
contaminación bacteriana anaerobia por materia fecal.
Diagnóstico de hematoma
• Requieren incisión del hematoma y evacuación del coagulo.
• El área comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos
sanguíneos.
• Se sospechará hematoma puerperal ante la presencia de: dolor,
tumefacción valvular, o edema e induración, tenesmo.
Diagnóstico de dehiscencia
• La dehiscencia se define como la apertura espontánea de una herida
quirúrgica.
• Ante la referencia de apertura de la herida de episiotomía se debe
sospechar dehiscencia.
Tratamiento
Infección
Los microorganismos más frecuentes que causan morbilidad postparto como fiebre,
endometritis, infección de la episiotomía con o sin desgarro vaginal es flora mixta
aerobia y anaerobia con un predominio de microorganismos gram negativos como
enterococos, estreptococos del grupo B, los estafilococos, los bacilos ramnegativos
y los anaerobios, Gardnerella vaginalis, Staphylococcus aureus y bacterias
anaerobias del cuello uterino.
Dentro de los fármacos útiles en episiotomía infectada se encuentran: eritromicina,
cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima), tercera generación
(cefotxima, ceftriaxona, ceftazidima), clindamicina, metronidazol en casos de
contaminación con materia fecal.
Las cefalosporinas de primera y tercera generación son de primera elección por
su acción de amplio espectro y mínimo riesgo de reacción alérgica en
procedimientos obstétricos. En caso de alergias a cefalosporinas utilizar
clindamicina o eritromicina.
Desgarro
Cuando la lesión se puede identificar, se debe reparar con puntos separados o
suturas interrumpidas. El desgarro de primer grado sin sangrado y bordes
afrontados usualmente no necesita sutura, en cambio los de 2do a 4to es necesaria
su reparación quirúrgica.

28. Se sugiere la técnica de sutura continua en desgarros de segundo grado,
comparadas con suturas interrumpidas para el cierre perineal, ya que estas últimas
se asocian con más dolor hasta por 10 días postparto.
En desgarros con lesión del esfínter anal externo, existen dos técnicas quirúrgicas
en su reparación:
• Termino – terminal (aproximación).
• Reparación con superposición.
Los desgarros de cuarto grado se pueden contaminar con bcterias del recto, lo que
aumenta significativamente las probabilidades de infección de la herida perineal.
Estando recomendado el uso de metronidazol.
Hematoma
En caso de hematomas simples, se pueden manejar de forma expectante aunada
a tratamiento antiinflamatorio.
Dehiscencia
En los casos de abscesos o dehiscencia de la herida se deberá:
• Abrir la herida completamente, mediante el retiro de las suturas
quirúrgicas.
• Descartar posible fascitis.
• Desbridamiento.
• Limpieza de la herida al menos 2 veces al día.
• Antibioticoterapia.
• Resutura cuando la herida ya esté libre de infección, celulitis, exudado y
cubierta por tejido de granulación.
Se debe realizar una inspección de la dehiscencia, en búsqueda de infección o de
comunicación vaginal a vejiga y recto.
Criterios de referencia
• De primer a segundo nivel: pacientes con episiotomía complicada se deben
referir a un centro especializado en ginecobstetricia previo taponamiento
vaginal con gasas, para la reparación del mismo.
GPC: INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO EN EL SEGUNDO NIVEL

29. DEFINICIÓN
Es la iniciación artificial del trabajo de parto antes de que ocurra de manera
espontánea, con el propósito de desencadenar actividad uterina efectiva para
lograr el nacimiento de la unidad fetoplacentaria.
INDICACIONES
La inducción se indica cuando el embarazo no puede continuar por las siguientes
circunstancias:
• Hipertensión gestacional.
• Incompatibilidad Rh.
• Ruptura prematura de membranas.
• Ruptura de membranas a término.
• Condiciones clínicas maternas (por ejemplo, mujeres con diabetes
insulinodependientes, enfermedades renales).
• Gestaciones por arriba de 41 semanas de gestación.
• Evidencia de compromiso fetal.
• Insuficiencia útero – placentaria.
• Óbito.
• Corioamnionitis.
• Factores logísticos: historia de parto precipitado o distancia del hospital.
CONTRAINDICACIONES
• Presentación pélvica o transversa.
• Desproporción céfalo – pélvica.
• Placenta previa.
• Antecedente de cirugía uterina mayor o cesárea clásica.
• Carcinoma invasivo de cérvix.
• Prolapso de cordón umbilical.
• Herpes genital activo.
• Condiciones ginecológicas, obstétricas o médicas que imposibiliten el
parto vaginal.
• Por comodidad.
PRECAUCIONES EN LA INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO
• Mujer gran multípara (más de cuatro partos).
• Cérvix desfavorable o cérvix inamduro (administrar un madurador
cervical antes de administrar oxitocina).
• Presentación de frente o de cara.
• Hiperdistensión uterina (polihidrmanios o embarazo múltiple).
• Cicatriz uterina baja.
• Hipertonía uterina preexistente.
• Antecedentes de dificultad en el trabajo de parto o parto traumático.
Condiciones para iniciar la inducción del trabajo de parto
La indicación de la inducción de trabajo de parto siempre se tiene que documentar.
La valoración inicial y la documentación antes de iniciar el trabajo de parto debe
incluir:
• Confirmación de paridad.
• Confirmación de la edad gestacional.
• Presentación.
• Valoración de la pelvis.
• Dilatación, borramiento y consistencia del cérvix.
• Actividad uterina.
• Frecuencia cardiaca fetal y registro cardiotocográfico.
Valorar la maduración cervical. Si la puntuación de Bishop es 6 debe iniciarse un
agente farmacológico o mecánico para maduración cervical.
MÉTODOS FARMACOLÓGICOS PARA LA INDUCCIÓN
• Prostaglandinas E2: son el método recomendado para la inducción del
trabajo de parto, a menos que existan razones clínicas específicas para
no usarlas (en particular, el riesgo de hiperestimulación uterina). Los
regímenes recomendados son:
o Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en tabletas o gel: una
dosis, seguida de una segunda dosis después de 6 horas si el
parto no se ha establecido (el límite máximo son dos dosis).
o Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en pesarios de liberación
prolongada: una dosis en 24 horas.
• Misoprostol: debe ser usado sólo como un método de inducción del trabajo
de parto en mujeres que tengan muerte fetal intrauterina.
• Oxitocina: Cuando se usa para inducir el trabajo de parto se debe usar
la dosis mínima para desencadenar la fase activa de éste, y aumenta en
intervalos no mayores de cada 30 minutos. Una vez que se alcanza la
dosis de 20 mU/min se debe revalorar a la paciente. Si ocurre excesiva
actividad uterina con frecuencia cardiaca fetal normal, se debe
determinar si son necesarias otras intervenciones. Si ocurre excesiva
actividad uterina (>5 contracciones en 10 minutos o contracciones que
duran más de 120 segundos) con frecuencia cardiaca fetal con patrones
no tranquilizadores se debe:
o Suspender la infusión de oxitocina para corregir el patrón
anormal.
o Colocar a la paciente en posición de decúbito lateral.
o Evaluar la tensión arterial.
o Incrementar hidratación intravenosa si no es contraindicada por
alguna condición materna.
o Realizar la valoración de la dilatación.
o Colocar mascarilla de oxígeno a 10 litros por minuto.

30. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
• Despegamiento de las membranas: Antes de iniciar la inducción formal del
trabajo de parto, se debe ofrecer a las mujeres un examen vaginal para
realizar despegamiento de las membranas. A partir de la semana 40 y
41 en la visita antenatal, a las nulíparas se les debe ofrecer examen
vaginal para despegamiento de membranas. El despegamiento de
membranas se asocia con:
o Reducción en la necesidad de inducir de manera formal el parto,
especialmente en mujeres multíparas.
o Incrementa la tasa de parto espontáneo, si se realiza más de una
vez desde las 38 semanas de gestación.
o Incrementa los reportes de dolor, pero la mayoría de las mujeres
vuelve a escoger el método en futuros embarazos y lo
recomiendan.
• Relaciones sexuales: no se recomiendan las relaciones sexuales como
método para idncuir el trabajo de parto.
• Estimulación del pezón: la evidencia sugiere que la estimulación parece ser
beneficiosa en aumentar el número de mujeres que inician el trabajo de
parto en 72 horas y en reducir las tasas de hemorragia postparto, cuando
se comparó con el control.
• Amniotomía: para mujeres con cérvix desfavorable, hay limitada
evidencia para determinar el efecto de la amniotomía sola como método
efectivo para la inducción. La amniotomía no debe ser usada como método
primario para inducir el trabajo de parto, a menos que haya razones
clínicas específicas que contraindiquen el uso de prostaglandinas E2, en
particular el riesgo de hiperestimulación uterina.
COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
• Hiperestimulación uterina: cuando se produce excesiva actividad uterina,
especialmente si está asociada a un patrón alarmante en la frecuencia
cardiaca fetal, se debe tratar de revertir la actividad uterina anormal.
o Si se aplicaron prostaglandinas intravaginales o intracervicales
se deben tratar de retirar completamente. Si hay infusión de
oxitocina debe suspenderse.
o Dar medidas de soporte/resucitación, como poner a la mujer en
posición de decúbito lateral izquierdo y administrar oxígeno con
máscara.
o Si hay actividad uterina excesiva con patrón no tranquilizador de
la frecuencia cardiaca fetal y la actividad persiste, debe
administrarse un tocolítico, como opción terbutalina 250 mg SC o
nitroglicerina IV a dosis de 50 a 200 mg, o puede ser una o dos
dosis medidas de spray sublingual (400 – 800 mg).
• Ruptura uterina: ante sospecha de ruptura uterina debe realizarse
laparotomía exploradora de urgencia.
• Inducción fallida: si la inducción del trabajo de parto falla, los
profesionales de la salud deben discutir la situación con las pacientes.
Debe evaluarse el bienestar fetal. Las opciones de manejo subsecuente
incluyen:
o Nuevo intento de inducir trabajo de parto (el tiempo depende de
la situación clínica y de los deseos de la mujer).
o Operación cesárea.
• Prolapso de cordón umbilical: si ocurre, debe realizarse cesárea de
urgencia.

31. GPC: REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA DE OPERACIÓN CESÁREA
Definición
Es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto,
a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el
embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.
Estrategias para disminuir la frecuencia de la operación cesárea
• Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor
y no realizar inducciones innecesarias.
• Esperar un trabajo de parto espontáneo.
• Formar un comité de vigilancia de la operación cesárea, que analice las
indicaciones de la cesára y la retroalimente a su personal.
• Crear la política sistemática y obligatoria de una segunda opinión antes
de indicar una cesárea.
• Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorización electrónica
en la fase activa del trabajo de parto, en pacientes con antecedente de
cesárea.
Inducción del trabajo de parto
• No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en
pacientes con cesárea previa.
• El misoprostol no se recomienda para la maduración cervical ya que se
asocia a ruptura uterina en pacientes con cesárea previa.
• Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontáneo,
en pacientes con antecedente de cesárea.
Prueba de parto vía vaginal en pacientes con antecedente de cesárea en embarazo
previo
• Se recomienda intentar un parto vaginal después de una cesárea en
aquellas pacientes que solamente tengan una incisión transversal y que
sean atendidas en medio hospitalario.
• Todas las pacientes con cesárea previa en trabajo de parto, deberán
contar con monitorización electrónica continua fetal.
• La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atención urgente y
laparotomía expedita para disminuir la morbimortalidad materna y
perinatal.
• Se deberá contar con un quirófano en un tiempo mínimo de 30 minutos
para realizar una cesárea de urgencias.
• Las pacientes que son candidatas para un parto después de cesárea no
deberán tener antecedente de ruptura ni otras cicatrices uterinas previas.
• Se debe contraindicar el parto después de la cesárea en los siguientes casos:
o Cesárea previa clásica, en “T” o cirugía previa trans fúndica.
o Ruptura uterina previa.
o Complicación médica u obstétritca que contraindique un parto
vaginal.
o Incapacidad de efectuar una cesárea de emergencia, debido a
falta de cirujano, anestesiólogo o quirófano.
o Antecedente de dos o más cesáreas previas.
• Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son:
o Inducción del trabajo de parto.
o Obesidad materna.
o Edad materna mayor de 40 años.
o Peso fetal mayor de 4,000 gr.
• Los beneficios de un parto vaginal después de cesárea son:
o Menor estancia hospitalaria.
o Menor sangrado.
o Menor probabilidad de infección.
o Menos eventos trombo – embólicos.
• La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor incidencia
de ruptura uterina, histerectomía, trauma quirúrgico, transfusiones e
infecciones.
• La realización de cesáreas múltiples se asocian a placenta previa y
adherencia anormal de la placenta.
• La incidencia de acretismo placentario se está incrementando
primariamente como consencuencia del mayor número de operación
cesárea.
• No son candidatas a trabajo de parto aquellas pacientes con antecedente
de miomectomía, la cual que fue indicada por miomas múltiples,
voluminosos o que penetraban la cavidad uterina.
• La operación cesárea se recomienda cuando la miomectomía fue por
miomas múltiples, que hayan sido voluminosos y especialmente si
penetraban la cavidad uterina.
Manejo de la presentación de pelvis
• No se recomienda la versión externa en la presentación pélvica en
pacientes con cesárea previa.
• Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento
durante el parto, por lo que se incrementado el área en productos en
presentación pélvica.
Prevención y manejo de las distocias
En la prevención y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se
recomienda:
• Evitar el ingreso a área de labor hasta que se encuentre en fase activa.
• Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o
oxitocina.
• Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomía y/o oxitocina.

32. • Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomía, oxitocina y
analgesia.
Antibiótico profiláctico en operación cesárea
• Disminuyen la morbilidad infecciosa.
• Existe una reducción del 60 – 70% de endometritis y 30 – 65% de la
infección de herida quirúrgica en pacientes que se les administra
antibióticos profilácticos tanto en pacientes con cesárea electiva y de
urgencia.
• Serecomienda un antibiótico de espectro limitado como una cefalosporina
de primera generación para la profilaxis en la operación cesárea.
• La evidencia reciente sugiere que la administración adicional de
azitromicina a la cefalosporina reduce aún más la endometritis y la
infección de la herida quirúrgica en pacientes con operación cesárea.
Indicaciones absolutas de operación cesárea
• Cesárea iterativa.
• Presentación pélvica.
• Sufrimiento fetal.
• Retraso en el crecimiento intrauterino.
• Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.
• Placenta previa.
• Placenta de inserción baja.
• Incisión uterina corporal previa.
• Presentación de cara.
• Prolapso de cordón umbilical.
• Hidrocefalia.
• Gemelos unidos.
• Infecciones maternas de transmisión vertical (VIH).
• Embarazo pretérmino (<1500 gramos de peso fetal).
• Condilomas vulvares grandes.
Criterios de referencia
• Las pacientes que tengan una o más cesáreas, o cicatrices en el cuerpo
del útero, deberán ser enviadas a hospitales de segundo nivel de
atención.
• Las pacientes con placenta previa con cesárea previa o aquellas pacientes
con una o más cesáreas previas con sospecha de acretismo placentario
por ultrasonido bidimensional o doppler color deberán ser enviados a
hospitales de tercer nivel de atención.

33. GPC: PARTO DESPUÉS DE UNA CESÁREA
DEFINICIONES
• Parto después de una cesárea: se trata e la expulsión vía vaginal de un
feto mayor a 20 semanas en mujeres que tienen el antecedente de
operación cesárea.
• Cesárea electiva de repetición: es la que se programa para ser realizada
en una fecha determinada por el antecedente de una operación cesárea
y se lleva a cabo ante de que inicie el trabajo de parto.
• Ruptura uterina: pérdida de la solución de continuidad de las paredes
uterinas, la cual puede ser parcial o total y constituye una catástrofe
obstétrica.
• Resultado perinatal adverso: se refiere a las complicaciones maternas y
neonatales que se relacionan con el periodo de nacimiento. Éstas incluyen
hemorragia obst´trica, acretismo placentario, desprenimiento prematuro
de placenta normoinserta, presentación distinta a la cefálica, trabajo de
parto prolongado, ruptura uterina, histerectomía, lesiones vasculares y a
órganos pélvicos y muerte, en el caso de la madre, y en el feto incluyen
trauma obstétrico, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales,
datos de encefalopatía hipóxico – isquémica, óbito y muerte neonatal.
Las tasas de éxito de la prueba de parto disminuyen cuando está presente alguno
de los siguientes:
• Inducción del parto.
• Ausencia de antecedente de parto previo.
• IMC mayor a 30.
• Cesárea previa por distocia.
• Cursar más de 41 semanas de gestación.
• Peso fetal mayor a 4000 gr.
• Dilatación cervical al ingreso menor a 4 cm.
• Edad materna avanzada.
• Feto masculino.
• Intervalo entre gestaciones menor a 2 años.
Se recomienda programar cesárea electiva de repetición en caso de mujeres con:
• Embarazo de término y antecedente de una cesárea corporal (o clásica).
• Incisión en T invertida.
• Incisión segmentaria vertical.
• Cirugía o ruptura uterina.
Riesgos para la madre
En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la
intención de optar por una cesárea de repetición se les debe informar que el riesgo
de mortalidad materna es mayor que cuando se intenta una prueba de parto, que
el riesgo de placenta previa, acretimos placentario, hemorragia obstétrica e
histerectomía obstétrica, en embarazos subsecuentes, es mayor, así como lo es la
estancia hospitalaria pero que tienen menor riesgo de ruptura uterina.
Riesgos para el feto
A las mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la
intención de optar por una prueba de parto, se les debe informar: el riesgo de
mortalidad perinatal/neontal es mayor y el riesgo de que el neonato desarrolle
taquipnea transitoria del recién nacido es menor, cuando se compara con la
cesárea de repetición.
Por otro lado no existe suficiente evidencia que demuestre diferencias en cuanto a
los riesgos para el neonato de presentar encefalopatía hipóxico – isquémica,
sepsis, trauma e ingreso a la unidad e cuidados intensivos, cuando se compara la
cesárea de repetición con el parto vaginal.
CONDICIONES ESPECIALES

34. • Intervalo entre gestaciones: en mujeres que cursan con embarazo de
segundo trimestre, con antecedente de cesárea, que tienen indicada la
inducción del aborto, el uso de prostaglandinas es adecuado, debiéndose
informar de un riesgo de ruptura uterina menor a 0.3%.
• Embarazo múltiple: en el grupo de mujeres con embarazo general y
antecedente de cesárea, las tasas de ruptura uterina asintomática son
similares a las encontradas en embarazos únicos (90/10,000). Por lo
anterior en el grupo de ujeres que cursan con embarazo gemelar, y tienen
antecedente de cesárea, sin otra contraindicación, es factible ofrecer una
prueba de parto.
• Macrosomía fetal: a las mujeres con embarazo término, con antecedente
de cesárea, con un peso fetal estimado mayor a 4000 gr, que intentan
una prueba de parto, se les debe informar que la probabilidad de éxito
es menor que con fetos con peso menor a 4,000 gr y que el riesgo de
ruptura uterina es mayor cuando no se tiene el antecedente de un parto
previo.
Se recomienda que se informe que en mujeres que cursan con embarazo de término
y atecedente de una cesárea, el usar prostaglandinas para la inducción del
trabajo de parto conlleva un mayor riesgo de ruptura uterina (5 a 15 veces más);
usar oxitocina puede considerarse una alternativa más segura.
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
• Cuando se detecte una paciente embarazada tenga el antecedente de
una cesárea, deberá ser enviada al segundo nivel de atención para su
seguimiento y el manejo, preferentemente entre las semanas 34 y 36 de
gestación.
• Una vez que el embarazo haya sido resuelto, la paciente será contra
referida a primer nivel de atención.