Este documento describe los factores de riesgo y problemas asociados con los recién nacidos de alto riesgo. Los recién nacidos de alto riesgo incluyen aquellos que nacen prematuros, con bajo peso al nacer, o con condiciones médicas que requieren estrecha supervisión. Algunos factores que pueden contribuir a un mayor riesgo incluyen enfermedades maternas, complicaciones del embarazo, problemas de crecimiento intrauterino y factores demográficos y sociales.
1. RECIÉN NACIDO
DE
ALTO RIESGO
Dra. Anelffry Reyes
Universidad Autónoma de Santo Domingo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
2. RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO
El término recién nacido
de alto riesgo se aplica a
los neonatos que deben ser
vigilados estrechamente
por el personal médico y
de enfermería expertos.
3. FACTORES ASOCIADOS A RECIÉN NACIDOS
DE ALTO RIESGO
Edad materna <16 o >40
años
Consumo de drogas, alcohol
o tabaco
Pobreza
Madre soltera
Estrés emocional o físico
Factores demográficos y sociales
5. Embarazos previos
Incompatibilidad con
sensibilización
fetomaterna, ictericia
neonatal
Trombocitopenia
neonatal
Anasarca
Errores innatos del
metabolismo
Muerte fetal intrauterina
Muerte neonatal
Prematuridad
Retraso del crecimiento
intrauterino
Malformaciones congénitas
Incompetencia cervical
6. Embarazo actual
Hemorragia vaginal
(desprendimiento prematuro de
placenta, placenta previa)
ETS (colonización: herpes simple,
estreptococos del grupo B),
clamidias, sífilis, hepatitis B, VIH
Gestación múltiple
Preeclampsia
Rotura prematura de las membranas
Poli u oligohidramnios
Corto intervalo entre
gestaciones
Enfermedad médica aguda o
crónica
Atención prenatal inadecuada
Estados de
hipercoagulabilidad
hereditarios o adquiridos
Ecografía fetal anómala
Tratamiento de la infertilidad
7. Dilatación y expulsivo
Liquido teñido de
meconio
Vuelta del cordón
Cesárea
Parto con fórceps
Índice de Apgar <4 en
el primer minuto
Parto prematuro (<37
semanas)
Posmaduros (>42
semanas)
Sufrimiento fetal
Relación L:S inmadura;
ausencia de
fosfatidilglicerol
Presentación de nalgas
8. Neonatos
Peso en el nacimiento <2.500 g o
>4.000 g
Nacido antes de la 37 semana o
después de la 42 semana de
gestación.
Pequeños o grandes para la edad
gestacional.
Taquipnea, cianosis.
Malformaciones congénitas.
Palidez, plétora, petequias.
9.
10. MORTALIDAD AL NACER SEGÚN RELACIÓN:
PESO -EDAD GESTACIONAL
• Los niños que pesan menos de 1.000 gramos al nacer
o aquéllos cuya gestación ha durado menos de 28
semanas son los que mayor riesgo de mortalidad
neonatal.
• El menor riesgo de mortalidad neonatal es el de los
niños con un peso al nacer de 3.000 a 4.000 gramos y
con una edad de gestación de 38-42 semanas.
• A medida que el peso al nacer aumenta desde 500 a
3.000 gramos, se observa una disminución
logarítmica de la mortalidad neonatal
• Por cada semana de más en la edad de gestación entre
las semanas 25 y 37, la tasa de mortalidad neonatal se
reduce casi a la mitad.
• Las tasas de mortalidad neonatal se elevan con rapidez
en los niños que pesan más de 4.000 gramos al nacer y
en los que nacen tras un embarazo de más de 42
semanas de duración.
11.
12. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA
Los gemelos representan el 2.5% de los
nacimientos y el 20% de los neonatos de
muy bajo peso al nacer.
La incidencia de gemelos es mayor en los
negros y habitantes del este de la India,
seguidos de los blancos nordeuropeos, y es
menor en las razas asiáticas.
La aparición de gemelos monoovulares es
independiente de las influencias genéticas.
Los gemelos poliovulares son mas
frecuentes a partir de la segunda gestación,
en mujeres de edad avanzada, en mujeres
tratadas por infecundidad y en familias con
historia de embarazos poliovulares.
13. INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA CONT.…
La incidencia de los gemelos unidos
(siameses) es de 1:50.000) y la posible
causa se debe a una separación monovular
relativamente tardía.
El pronóstico de los gemelos unidos
depende de las posibilidades de separación
quirúrgica, que a su vez están en función
del grado en el que se comparten los
órganos vitales. Las zonas de unión varían:
Toracoonfalópagos
(28% de los gemelos unidos)
Toracópagos (18%)
Onfalópagos (10%)
Craneópagos (6%)
Duplicación incompleta (10%).
La mayoría de estos gemelos son del sexo
femenino.
14. IDENTIFICACIÓN DE GEMELOS
MONOOVULARES Y POLIOVULARES
Mellizos
•Surgen de la
fecundación de mas de
un ovulo.
•No comparten la
misma placenta.
•No comparten el
mimo saco amniótico.
•Son de sexos
diferentes, aunque
pueden ser del mismo
sexo.
Gemelos
• Surgen de un único
ovulo y
espermatozoide.
• Comparten la
placenta, aunque
pueden tener
placentas separadas.
• Pueden compartir o
no el mismo saco
amniótico.
• Son del mismo
15. PROBLEMAS DE GESTACIÓN GEMELAR
Polihidramnios.
Hiperemesis gravídica.
Preeclampsia.
Rotura prematura de membranas.
Inserción velamentosa del cordón.
Presentaciones anormales (nalgas).
Parto prematuro.
Cuando se compara con el gemelo nacido en
primer lugar, el segundo gemelo corre un
riesgo mayor de síndrome de dificultad
respiratoria y de asfixia.
16. Transfusión gemelogemelar
Malformaciones congénitas que
afectan sobre todo a los gemelos
monocigóticos.
Las anomalías están producidas por
deformaciones por compresión uterina
debida a la ocupación de la cavidad
uterina (luxación de cadera).
Comunicación vascular con embolias
(atresia ileal, porencefalia, aplasia
cutánea) o sin embolias (gemelo
acardio).
Factores desconocidos que favorecen la
gemelaridad (gemelos unidos,
anencefalia, mielomeningocele).
PROBLEMAS DE GESTACIÓN GEMELAR
CONT.…
17. SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETAL
En este síndrome una arteria de uno de los
gemelos lleva sangre que drena en la vena del
otro de forma aguda o crónica. Este último
feto se vuelve pletórico y adquiere un tamaño
mayor que el primero, que es anémico y
pequeño. Con el tiempo, se observa una la
diferencia de 5 g/dl en la hemoglobina y del
20% en el peso corporal.
El hidramnios materno en un embarazo gemelar
sugiere un síndrome de transfusión fetal.
18. Gemelo del lado arterial:
donante
Prematuridad
Oligohidramnios
Prematuro más pequeño
Malnutrido
Pálido
Anémico
Hipovolemia
Hipoglucemia
Microcardia
Glomérulos pequeños o
normales
Arteriolas de pared fina
Gemelo del lado venoso:
receptor
Prematuridad
Polihidramnios
Anasarca
Prematuro más grande
Bien nutrido
Pletórico
Policitémico
Hipervolémico
Hipertrofia cardíaca
Disfunción miocárdica
Insuficiencia tricuspidea
Obstrucción del tracto de salida
del ventrículo derecho
Glomérulos grandes
Arteriolas de pared gruesa
CAMBIOS CARACTERÍSTICOS EN LOS GEMELOS MONOCORIALES
CON CORTOCIRCUITOS ARTERIOVENOSOS PLACENTARIOS NO
COMPENSADOS
19. COMPLICACIONES
• La muerte intrauterina del donante
puede provocar la formación
generalizada de trombos de fibrina en
las pequeñas arteriolas del gemelo
receptor, posiblemente secundaria a la
transfusión de sangre rica en
tromboplastina procedente del feto
donante que se está macerando.
• El gemelo superviviente puede
desarrollar una coagulación
intravascular diseminada.
20.
21. PREMATUREZ
La etiología del nacimiento pretérmino es
multifactorial e interaccionan de forma compleja
factores fetales, placentarios, uterinos y maternos .
El nacimiento prematuro de niños cuyo PBN es el
adecuado para su edad de gestación se explica por
cuadros médicos, como:
Casos en el que el útero es incapaz de retener al feto.
Interferencias en la evolución del embarazo por
desprendimiento prematuro de la placenta.
Gestación multifetal.
Rotura prematura de membranas.
Infecciones manifiestas o asintomáticas.
22. CAUSAS IDENTIFICADAS DE PARTO PRETÉRMINO
Fetales Placentarias Uterinas
• Sufrimiento fetal
• Gestación múltiple
• Eritroblastosis
• Anasarca no inmunitario
• Disfunción placentaria
• Placenta previa
• Desprendimiento
prematuro de placenta
•Útero bicorne
•Incompetencia
cervical (dilatación
prematura)
Maternas Otras
•Preeclampsia
•Enfermedad crónica (cardiopatía cianótica, nefropatía)
•Infección ((estreptococos del grupo B, especies de
Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Chlamydia, Trichomonas
vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides,
urinaria, corioamnionitis)
•Rotura prematura de
membranas
•Polihidramnios
•Iatrogénicas
•Traumatismos
23. CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RETRASADO (CIR)
EI CIR se asocia a cuadros médicos que
interfieren en la circulación y la eficacia de
la placenta, en el desarrollo o el
crecimiento fetal, o en el estado general
de salud y nutrición de la madre .
24. FACTORES QUE SUELEN ASOCIARSE AL
RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Fetales
•Trastornos cromosómicos (trisomías
autosómicas)
•Infecciones fetales crónicas (enfermedad
de inclusiones citomegálicas, rubéola
•congénita, sífilis)
•Malformaciones congénitas: síndromes
complejos
•Lesiones posradiación
•Gestación múltiple
•Hipoplasia pancreática
•Déficit de insulina
•Déficit del factor de crecimiento análogo a
insulina tipo 1
25. Placentarios
•Disminución del peso o de la
celularidad de la placenta o de
ambos
•Disminución de la superficie
placentaria
•Placentitis vellositaria
(bacteriana, viral, parasitaria)
•Infarto placentario
•Tumor (corioangioma, mola
hidatiforme)
•Desprendimiento placentario
•Síndrome de transfusión
gemelar (síndrome de parabiosis)
26. Maternos
•Toxemia
•Enfermedad renal, hipertensión,
o ambas
•Hipoxemia (grandes altitudes,
enfermedad cardíaca cianótica o
pulmonar)
•Desnutrición (déficit de
micronutrientes o
macronutrientes)
•Enfermedad crónica
•Drepanocitosis
•Fármacos o drogas (narcóticos,
alcohol, tabaco, cocaína,
antimetabolitos)
27. VALORACIÓN DE LA EDAD DE GESTACIÓN AL
NACER.
Cuando se comparan con los recién nacidos prematuros de peso
adecuado, los que presentan CIR tienen un peso menor al nacer y
puede parecer que la cabeza es desproporcionadamente mayor en
relación con el cuerpo
Los niños de ambos grupos carecen de grasa subcutánea.
En ausencia de asfixia, la madurez neurológica (la velocidad de
conducción nerviosa) se correlaciona con la edad de gestación, a
pesar del peso reducido del feto.
Los signos físicos permiten calcular la edad de gestación al nacer.
30. PROBLEMAS DE LOS RECIÉN NACIDOS CON CIR
Y PEQUEÑOS PARA LA EDAD GESTACIONAL
PROBLEMAS PATOGENIA
Muerte fetal intrauterina
Asfixia perinatal
Hipoglucemia
Policitemia-hiperviscosidad
Reducción del consumo de
oxígeno/hipotermia
Dismorfología
Hipoxia, acidosis, infección, anomalías letales
↓ perfusión uteroplacentaria durante el parto ± hipoxia-acidosis fetal crónica;
síndrome de aspiración de meconio
↓ depósitos de glucógeno tisulares, ↓ gluconeogénesis, hiperinsulinismo,
necesidades de glucosa en la hipoxia, hipotermia, cerebro grande
Hipoxia fetal con producción de eritropoyetina
Hipoxia, hipoglucemia, inanición, escasa cantidad de grasa subcutánea
Anomalías sindrómicas, trastornos cromosomogenéticos, deformidades
provocadas por el oligohidramnios, infección TORCH
31. PROBLEMAS NEONATALES DE LOS
RECIÉN NACIDOS PREMATUROS
Respiratorios
•Síndrome de dificultad
respiratoria (enfermedad de
membrana hialina)
•Enfermedad pulmonar crónica
•Neumotórax, neumomediastino,
enfisema intersticial
•Neumonía congénita
•Hipoplasia pulmonar
•Hemorragia pulmonar
•Apnea
33. Hematológicos
•Anemia (de aparición precoz o
tardía)
•Hemorragia subcutánea o en
órganos (hígado, suprarrenal,
craneal)
•Coagulopatía intravascular
diseminada
•Déficit de vitamina K
•Anasarca: inmunitario o no
inmunitario
39. PREDICCIÓN DE LA MORTALIDAD
NEONATAL.
Tradicionalmente, el peso al nacer y la edad de gestación se han utilizado como
indicadores principales del riesgo de mortalidad neonatal.
La supervivencia a las 22 semanas de gestación es escasa, en particular en los
lactantes que requieren reanimación en el paritorio.
Esta tasa aumenta a medida que lo hace la edad de gestación, de forma que
alcanza alrededor del 15% a las 23 semanas, el 56% a las 24 semanas y el 79% a las
25 semanas.
La supervivencia de neonatos menores de 24 semanas que pesan menos de 750 g
y que tienen un índice Apgar <3 al minuto es del 30%.
Estos neonatos también corren riesgo de desarrollar trastornos del desarrollo
neurológico.
41. RECIÉN NACIDOS POSTÉRMINO
Los recién nacidos postérmino son los que nacen después de
42 semanas de gestación, calculadas a partir de la última regla
de la madre, con independencia del peso al nacer.
Esta designación se utiliza como sinónimo del término
«posmaduro» y se aplica a los niños cuya gestación supera en
más de 7 días los 280 normales.
Alrededor del 25% de todos los embarazos acaba en/o después
del día 287 de la gestación, un 12% lo hace en/o después del
día 294 y un 5% en/o después del día 301.
Se desconocen las causas del nacimiento postérmino o de la
posmadurez.
El tamaño grande de los niños no se correlaciona con un parto
tardío, sino que depende de que sus padres tengan un tamaño
grande, la multigravidez o el estado prediabético o diabético
de la madre.
42. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la clínica, los recién nacidos postérmino pueden ser
indistinguibles de los niños nacidos a término.
Esos niños posmaduros, o postérmino, suelen tener :
Un peso mayor al nacer.
Se caracterizan por ausencia de lanugo.
Disminución o ausencia de vérnix caseoso.
Uñas largas.
Pelo abundante en el cuero cabelludo.
Piel blanca con aspecto apergaminado o
descamativo.
Un mayor estado de alerta.
44. GRANDES PARA LA EDAD DE GESTACIÓN
Las tasas de mortalidad neonatal
disminuyen a medida que aumenta el
peso en el nacimiento hasta que se
alcanzan los 4.000 g; a partir de ese
valor, la mortalidad se incrementa
de nuevo.
Notas del editor
La identificación lo antes posible de los recién nacidos que están en situación de especial riesgo, tiene como finalidad:
Reducción de la mortalidad neonatal.
Disminución de la morbilidad neonatal.
La Organización Mundial de la Salud define como prematuros a los neonatos vivos que nacen antes de la semana 37 a partir del primer día del último período menstrual.
Los recién nacidos de peso bajo al nacer (PBN; peso al nacer de 2.500 g o menos) se deben a:
Prematuridad.
Crecimiento intrauterino retrasado (CIR) o ambos factores.
La prematuridad y el CIR se asocian a un aumento de la morbilidad y la mortalidad neonatales.
La infección bacteriana manifiesta o asintomática (estreptococos del grupo B, especies de Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides) del líquido amniótico y de las membranas (corioamnionitis) puede provocar un parto prematuro. Los productos bacterianos pueden estimular la producción de mediadores inflamatorios locales (interleucina-6, prostaglandinas) que activan las contracciones uterinas prematuras o una respuesta inflamatoria local, con rotura focal de las membranas amnióticas.
Un tratamiento antibiótico adecuado disminuye el riesgo de infección fetal y puede prolongar la gestación. El uso de agonistas de los receptores simpaticomiméticos (ritodrina, terbutalina) no evita el nacimiento prematuro. Otros agentes que inhiben los trabajos de parto prematuros (indometacina) producen importantes complicaciones neonatales.
El CIR se asocia a una disminución de la producción de insulina (o del factor de crecimiento análogo a insulina [IGF]) o de su acción a nivel del receptor. Los niños con defectos en el receptor del IGF-I, con hipoplasia pancreática o con diabetes neonatal transitoria presentan CIR.
El CIR puede ser una respuesta fetal normal a la carencia de elementos nutritivos o de oxígeno.
Otros problemas son la hemorragia pulmonar y los riesgos relacionados con la edad de gestación de los prematuros nacidos con menos de 37 semanas.
Estos niños de tamaño excesivo suelen nacer a término, pero los niños pretérmino con gran peso para su edad de gestación tienen una mortalidad mayor que la de los niños del mismo tamaño nacidos a término. Los factores predisponentes más importantes son la diabetes y la obesidad maternas.