Derrame pleural ok

I. anatomía

II. FORMACION

III. FISIOPATOLOGIA

Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion

 La pleura es una fina
membrana que recubre
el pulmón con sus cisuras, el
mediastino, el diafragma y la
pared costal, de forma
separada en cada hemitórax.

 Clásicamente se establece la
distinción entre pleura
parietal y pleura visceral, pero
en realidad se trata de una
membrana continua, y la
transición entre ambas
pleuras se encuentra en el
hilio pulmonar.

 PLEURA
 Dos membranas serosas

 Visceral cubre el pulmón y
parietal parte interna del
tórax.

 Transición en el hílio.

 Es una cavidad cerrada.
 Presión negativa de -5cm de agua
(menos negativa en bases que en vértice).
 Las pleurales son semipermeables (paso de
glucosa y no albúmina).
– Por lo que el líquido pleural tiene concentración de glucosa similar a
la sérica y de proteínas mucho menor.

 Es un ultrafiltrado plasmático
procedente de ambas pleuras y
su reabsorción se realiza vía
linfática, en su mayor parte a
través de la pleura parietal.
 En el espacio hay una pequeña
cantidad de líquido pleural
(0.1- 0.2ml/Kg.), 10-15ml.
 Lubrica y facilita el
acoplamiento del pulmón y la
pared torácica.

DERRAME PLEURAL

TIPOS DE DERRAME PLEURAL
DINAMICA DE LIQUIDO
PLEURAL I. TRASUDADO
I. FORMACION II. EXUDADO
II. FISIOPATOLOGIA D.P. NO MALIGNO
III. ANATOMIA I. EMPIEMA
PARANEUMONICO
ENFOQUE DIAGNOSTICO
II. QUILOTORAX
I. EVALIACION CLINICA
III. HEMOTORAX
II. EVALUACION
RADIOLOGICA IV. TUBERCULOSO
III. TORACOCENTESIS V. POR REAACION A
FARMACOS
IV. BIOPSIA PLEURAL
VI. COLAGENOPATIAS
ANALISIS DE LIQUIDO
PLEURAL D. P. MALIGNO
I. CARACTERISTICAS I. CARACT. DE LIQUIDO
MACROSCOPICAS PLEURAL

II. DIAGNOSTICO

 En los capilares viscerales, el liquido de las presiones
hidrostatica promueve la reabsorción del liquido por la
superficie de la pleura visceral.
 El equilibrio de fuerzas STARLING a traves de las
membranas pleurales y la reabsorción de liquido con
solutos por parte del mesotelio mantienen el volumen de
liquido pleural
 Los DP se desarrollan como resultado de desequilibrios en
las Fuerzas de SATRLING, de anomalias estructurales en los
revestimientos vascular y mesotelial, de trastornos del
drenaje linfatico o de sitios de entrada anormales, por
ejemplo .

Composición Parametros
Volumen 0.1-0.2 mlkg
Celulas por mm3 1000-5000
Celulas mesoteliales 3-70 %
Monocitos 30-75%
Linfocitos 2-30%
Granulocitos 10%
Proteinas 1-2gdl

Albumina 50-70%
Glucosa < menor nivel que el plasmatico
LDH <50% del nivel plasmatico
Ph >_ Que el plasma

I. EVALUACION CLINICA

II. EVALUACION RADIOLOGICA

III. TORACOCENTESIS

IV. BIOPSIA PLEURAL


• Disnea (síntoma más frecuente): leve a
severa.
–Depende del líquido acumulado.
–Depende de la condición del paciente.
• Síntomas propios de enfermedad
subyacente.

• Tos.
– Productiva o no.
• La expectoración puede sugerir proceso infeccioso del
parénquima.
• Dolor: Por inflamación de la pleura parietal.
– Sordo en neoplasias (34% vs. 11%)
– Pleurítico en benigno(51% vs. 24%)
• Fiebre.
– Más común en enfermedad benigna(73% vs.
37%)

 Propios de la enfermedad de base.
 Exploración Física
 • Inspección
 –Abombamiento del hemitórax (DP >1 lt).
 –Disminución de movilidad torácica
 –Taquipnea.
 –Respiración superficial.

 • Palpación
 – Disminución de expansión.
 – Vibración vocal abolida.
 • Auscultación
 – Ausencia del murmullo vesicular.
 – Se ausculta superior al DP.
 • Percusión
 – Matidez (curva de Damoiseau).
 – Percutir de la base a vértice.
 – El ruido normal es resonante (claro).
 – Matidez en el derrame.

 Imagenología.
 – Rx convencional.
 – USG
 – TAC

 –Borramiento del ángulo
costofrénico(mínimo
175ml)
–Signo del menisco.
–Opacidad sin broncograma.
–Derrame subpulmonar izq.
 Aumento de la distancia
entre el diafragma y la
burbuja gástrica (>2 cm.).
–Nivel hidroaéreo.

En DP pequeños el líquido se desplaza hacia el
lado y forma una franja lateral contra la pleura
parietal
• Factible la punción
cuando esta franja es
>de 1 cm.
• Determina si el DP está
libre o tabicado.

 Ventajas:
•Se puede transportar hacia el paciente.
• Determina derrames de 50ml y hasta de 5ml.
• Describe datos del DP (lóculos, características del líquido,
cantidad, etc.).
• Marca sitio de punción.
• Enfermedades del parénquima y de órganos
intraabdominales.
 Desventajas:
 • Operador dependiente.
Yu et.al., AJR 1992; 159: 695

 Gryminski et al, Chest 1976; 70: 33
 Kohan et.al., Am Rev Respir Dis 1986; 133: 1124

 100% sensibilidad.
• Muestra patología del parénquima: infiltrados,
nódulos, tumores o atelectasias.
• Información sobre mediastino y permite punción guiada.
• Desventajas:
– Necesidad de traslado.
– Costos.

Manual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion EXUDADO

EXUDADO


 De 50 a 100 ml de liquido
proporcionan material suficiente para
los estudios diagnosticos.

 El limite superior de un derrame
moderado se identifica por la
presencia de un sonido mate a la
percusion; la torsacocentesis debe
realizarce en espacio intercostal por
debajo de este nivel.

 El sitio de insercion de la aguja debe
estar libre de enfermedad local para
evitar la contaminacion del espacio
pleural.

 Los derrames menores de 10mm de
espesor o loculados en las radiografias
en decubito deben localizarce por
fluoroscopia o ecografia antes de
intentar la toracocentesis . de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman

 La aguja se introduce inmediatamente por encima a del borde
superior de una costilla y se avanza por aspiración suave
, continua hasta que se obtiene liquido .

 Si se aspira aire, significa que se a punzado el pulmón y la aguja
debe retirarse para minimizar el riesgo de neumotórax.

 Las complicaciones de la toracocentesis incluyen:
 Neumotórax, hemotorax, edema pulmonar por re expansión y
rara vez embolia.
 Si un hemotorax es grande o produce de falta de aire, están
indicadas la aspiración o la colocación de una sonda torácica.


 El hemotorax habitualmente es consecuencia
del traumatismo de los vasos intercostales.

 El Edema pulmonar unilateral en ocasiones se
produce luego de la re expansión rápida del
pulmón

 Para evitar esta complicación el derrame debe
drenarse lentamente y como regla, no debe
extraerse mas de un litro de una sola vez.


I. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

II. CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS

III. ANALISIS QUIMICO


 El liquido pleural normal se parece al agua en su
aspecto y es inodoro.

 El examen macroscópico y microscópico del liquido y
las determinaciones de la concentración de proteínas y
de DHL , habitualmente son suficientes para
determinar si el derrames es un trasudado ; en ese
caso, es improbable que los estudios adicionales
aporten información útil.

 Si el derrame es un exudado deben efectuarse ensayos
químicos y bacteriológicos adicionales, estudios
citológicos .


 Los trasudados por lo general son
limpios, con un tinte ligeramente amarillo.
 Los exudados poseen un color mas oscuro y
un aspecto mas turbio.
 El liquido del empiema es opaco y viscoso.
 Los derrames ricos en colesterol tienen un
brillo característico, como el del satín.
 Los derrames quilosos son lechosos.


 El recuento leucocitario de la mayoría de los
trasudados es menor de 1000/ mm3.
 los derrames con recuentos leucocitarios elevados
y un predominio de linfocitos maduros sugieren
los neoplasia , linfoma o tuberculosis.
 Los leucocitos polimorfo nucleares predominan en
los derrames que acompañan la neumonía y
pancreatitis.

 La eosinofilia de liquido pleural (> 10% de
eosinofilos ) es causada a menudo por la presencia
de aire o sangre en el espacio pleural.


Prueba Valor Anormal Cuadro frecuente
asociado
Eritrocitos mm3 >100 000 Tumor maligno,
traumatismo, embolia
pulmonar
Leucocitos mm3 >10 000 Infección piógena
Neutrofilos >50 % Pleuritis aguda
Linfocitos >90 % TB, tumor maligno
Eosinofilos >10 % Derrame por asbesto,
neumotórax
Células mesoteliales Ausentes TB


Proteina Lp/S >0.50 Exudado
LDH Lp/ sa >0.60 Exudado
LDH Ul >200 Exudado
Glucosa, mg/dl <60 Empiema, TB, Tumor
maligno, artritis.
Derrame paraneumonico complicado,
PH < 7.20 rotura esofágica, TB, tumor maligno,
.
artritis

Amilasa LP/S >1 Pancreatitis
Bacteriología Positiva Causa de infección
Citologia Positiva Tumor maligno.


 Mediciones de Proteínas y LDH .

 El liquido pleural se clasifica como exudado si
tiene cualquiera de las siguientes características:

1. Una relación de concentración de proteína total
en liquido pleural / suero >0.5
2. Un valor absoluto de LDH >200 UI
3. Una relación de concentraciones de LDH en el
liquido pleural / suero >0.6


Análisis Químicos
PH .-
Glucosa
 Normalmente, la  El PH del liquido
concentración de glucosa
en el liquido pleural es
pleural suele ser <7.2
igual a la del suero; sin en el empiema, la
embargo las infecciones rotura esofágica, el
bacterianas de la pleura, las
hemotorax, las
enfermedades
reumatoides, en la pleuritis enfermedades
tuberculosa y en los pleurales
derrames reumatoides y en la
malignos, concentración de
glucosa suele ser menor a acidosis sistémica.
la del suero.

Complemento y anticuerpos:
Amilasa:
 la concentración de  La relación de los
amilasa en el liquido niveles del
pleural es alta en los complemento en el
derrames liquido pleural con los
secundarios a niveles del
complemento en suero
pancreatitis y rotura
es menor a 0.4 en los
del esófago derrames debidos a
enfermedades
reumatoides y LES.


 Un nivel alto de acido  Lípidos:
hialorunico en un En el quilotorax y en el
exudado pleural es seudoquilotorax, el
sugestivo de aspecto lechoso se debe
mesotelioma a las grandes
cantidades de
lípidos, quilomicrones
 Los niveles altos ADA y
en el quilotorax.
de lisozimas pueden  Los niveles de
ser útiles para triglicéridos son altos
diferenciar los en el quilotorax
derrames pleurales (>100mg/dl) pero bajos
tuberculosos de los en el seudoquilotorax
malignos. (<50mg/dl).


 En la tuberculosis o en la artritis reumatoide la concentración
de colesterol es alta, a veces >1000 mg/dl.

 Pruebas Bacteriológicas.-

 En la pleuritis infecciosa, la tinción de Gram y el cultivo de
liquido pleural son de importancia fundamental. La
recuperación de un microorganismo en cultivo (aerobio o no)
confirman la causa de infección. Los extendidos y los cultivos
para bacilos acido-alcohol-resistentes son de rutina al evaluar
derrámenos de origen desconocido.

 Pruebas citológicas.-
 Las células malignas en el liquido pleural indican invasión
tumoral de la pleura.


 La biopsia cerrada de la pleura parietal puede
realizarse junto con la toracocentesis para ayudar
en el diagnostico de un tumor maligno o de
pleuritis granulomatosa.

 Es diagnostica entre un 70-80% de los pacientes
con pleuritis tuberculosa.

 La biopsia pleural es complementaria al examen
citológico del liquido pleural cuando ambas
pruebas se realizan juntas , los resultados serán
positivos enManual Fishmanlos pacientes que finalmente
2/3 de de Neumologia , 6~ Edicion
demuestren que sufren una enfermedad pleural.

I. TRASUDADO

II. EXUDADO


CRITERIOS DE LIGHT

A) PROT. EN L. P./S. > 0.5

B) LDH EN L. P./S. > 0.6

C) LDH EN L. P. > 1/3 DEL LIMITE SUP.
EN SUERO


OTROS CRITERIOS DE EXUDADO

A) ALBUMINA EN SUERO-ALB. EN
L.P. < 1.1 GR/D
B) BILIRRUBINA EN L.P./SUERO >
0.6.
C) COLESTEROL EN L.P. > 50 GR/DL


 Ocurren en un 25-50% de los pacientes con
ICC, neumonía, tumores malignos y embolia pulmonar los
cuales representan el 90% de todos los derrames pleurales .

 El paso inicial para establecer la causa de un derrame es si
el liquido es trasudado o un exudado


 Los trasudados son derrames que contienen bajas concentraciones de
proteína u otras macromoléculas.

 La hipoalbuminemia también lleva al desarrollo de derrames trasudativos
en los pacientes con síndrome nefrotico y contribuye a los derrames
pleurales que se desarrollan en pacientes con cirrosis hepática.
Causas de Derrames Trasudativos.

ICC (Responsable de >90% de los casos.)
Síndrome Nefrotico
Cirrosis
Síndrome de Meigs
Hidronefrosis
Diálisis Peritoneal. de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman

 Su concentración de proteínas mas alto que los exudados

 La neumonía, las neoplasias pulmonares y la embolia
pulmonar representan mas del 80% de todos los exudados.

 Derrames Pleurales No Malignos.-

 Derrames y/o Empiemas Paraneumónicos.
 Su causa mas frecuente de un derrame pleural es exudativo
es la neumonía.

 El 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrá un
derrame pleural.


 La mayoría de los derrames Paraneumónicos es pequeña: si e l
tratamiento antibiótico apropiado se inicia en esta etapa, el derrame
habitualmente no progresa y el drenaje pleural con frecuencia es
innecesario.
CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-
MUY FRECUENTES.-
Paraneumonico
Procesos Malignos
Embolia Pulmonar.
FRECUENTES.
Enfermedad Abdominal
Tuberculoso
Traumático
Enfermedad de Colágeno (LES,de Neumologia , 6~ Edicion
Manual Fishman AR, particularmente)

CAUSAS DE DERRAMES EXUDATIVOS.-

Infrecuentes
Inducida por Fármacos
Asbesto
Síndrome de Dressler
Quilotorax
Uremia
Radioterapia
Sarcoidosis
Síndrome de las unas amarillas
Síndrome de hiperestimulacion ovárica.


 El derrame puede extenderse rápidamente, con un
aumento de leucocitos PMN y un descenso del pH y
glucosa del liquido pleural.

 Un derrame paraneumónico que aumenta de tamaño
durante el tratamiento antibiótico, en particular si
causa dificultad respiratoria, requiere drenaje.

 si el paciente no mejora clínica y radiográficamente
dentro de las 48 h debe realizarse un estudio por
ecografía, TAC del espacio pleural para detectar el
liquido loculado no drenado.


 Los síntomas del Empiema son inespecíficos; la mayoría de
pacientes refiere disnea, tos y dolor de tórax.
 A demás del liquido en el espacio pleural , muchos de los
pacientes con empiema muestran un infiltrado
parenquimatoso reconocible en la radiografía de tórax.

 La mortalidad del empiema varia del 11- 50%.

 Un buen resultado requiere un reconocimiento inmediato, el
tratamiento antibiótico apropiado y un drenaje adecuado.

 Aproximadamente el 75% de los pacientes con Empiema
tiene múltiples microorganismos infecciosos


 La elección inicial del antibiótico depende de los
resultados de la tinción de GRAM de liquido
pleural y del esputo.

 Los antibióticos deben modificarse cuando se
obtienen resultados de los cultivos y de las
pruebas de sensibilidad bacterianas.


1. El paciente esta afebril y su recuento
leucocitario es normal
2. El drenaje por la sonda de toracostomia elimina
<50 ml /día
3. Las radiografías muestran un aclaramiento
considerable.
4. Típicamente la administración de antibióticos es
necesaria durante tres a seis semanas.
Los criterios para el drenaje de un derrame
paraneumónico complicado fueron mas difíciles
de establecer.


I. EM EM PA A EU O I C
PI A R N M N O

II. Q I LO R X
U TO A

III. H O R X
EM TO A

IV. TU ER U SO
B C LO

V. PO R A I O A FA M C S
R EA C N RAO

VI. C LA EN PA A
O G O TI S


 El pH del liquido pleural <7.2
 Glucosa <40mg/dl
 LDH >1000 UI/L

 Indican un paciente con riesgo aumentado de necesitar
drenaje pleural; sin embargo algunos pacientes
cumplen estos criterios pueden curarse solamente con
antibióticos.

 Si el paciente no muestra mejoría radiológica y clínica
en las 48 horas posteriores a la colocación de sonda
torácica , el drenaje es inadecuado o con una
frecuencia mucho menor la terapia antibiótica es
inadecuada.


 Los pacientes con un drenaje inadecuado, las
opciones son :
1. Insercion percutanea de sonda toraxica
adicional
2. Inyeccion intrapleural de un agente
fibrinolitico
3. Toracotomia con lisis digital de las
adherencias.


 Criterios para la extraccion de fistula son :
1. Control de la fiebre y la
leucocitosis, habitualmente despues de 7-10
dias de tto.
2. Menos de 50 cc de liquido de drenaje por dias
3. Expacion del pulmón lo mas amplio posible
4. Cierre de la fistula broncopleural si estaba
presente


 Unilateral y de tamaño moderado
 Tos improductiva ,dolor torácico pleurítico y fiebre
 Derrame tuberculoso por lo general es seroso o
serosanguinolento pero casi nunca francamente
hemorrágico
 10% de los pacientes se demuestra micobacterias en el
extendido
 25% muestra micobacterias en los cultivos
 Típicamente mas del 50% de los leucocitos son
linfocitos maduros
 Un nivel de desaminasa de adenosina en el derrame
pleural mayorManual Fishman de Neumologia , 6~ Edicion
de 70 UI/L demuestra una sensibilidad
del 98% y una especificidad del 96%

 Glucosa en el liquido pleural suele ser mayor
de 60 mg/dl
 La biopsia de la pleura con aguja muestra un
granuloma aproximadamente en el 80% de los
pacientes
 Esta indicado el cultivo de biopsia pleural ya
que se puede aislar en mas del 85% de la
muestra
 La limpieza radiográfica ocurre de la sexta a la
doce semana


 Se presenta solo en 1% de los DP
 Causa mas frecuente aspergillus
 En el liquido pleural los grupos de hifas
aparecen como partículas de color pardo
 Tratamiento optimo evacuación quirúrgica de
la cavidad pleural mas anfotericina B
sistémica


 Artritis reumatoide:
Se caracteriza por engrosamiento pleural mas
derrame ocurre en el 8% de los hombres

 La incidencia de derrame pleural aumenta con títulos
altos de factor reumatoideo y nódulos subcutáneos
, habitualmente es exudado las células predominantes
son leucocitos PMN, concentración de glucosa menos
de 30 mg/ml en el 80% de los pacientes, PH menos de
7.2, concentración de LDH mayor de 700.

 Tratamiento: antiinflamatorios no esteroideos y
analgésicos. La respuesta a los esteroides es buena en
el 75% de los pacientes tratados.


 El D. P. se da en 40% de los pacientes .
 Son de pequeño volumen y bilaterales en 50%
 PH : > 7.2 , glucosa > 60 mg/dl , LDH <500 UI
 ANA ≥ 1: 160 es sugestiva de pleuritis lupica
 Dolor torácico en el 45 % de los casos
 Incidencia: 16 al 37 %
 Más frecuente en sexo femenino
 Resuelven rápidamente con corticoides


 Nitrofurantoina y procarbacina


50% se relacionan con un tumor que invade el conducto torácico .

El linfoma es responsable en el 75%

Traumatismo 2~ causa principal.

Puede ser secundario a la colocación de catéter de vena central vía
subclavia como complicación de esta.

Características de L.P : lechoso blanco, inodoro.


 Triglicéridos > de 110mg/dl indican quilotorax
y niveles bajos de 50 mg/dl excluyen el
quilotorax
 50% puede presentarse como liquido
sanguinolento turbio.


 Traumatismo penetrante y no penetrante son
la causa mas frecuente, también la colocación
de catéter de vena central
 Debe considerarse cuando el hematocrito del
liquido pleural es superior al de la mitad de la
sangre periférica.
 Tratamiento colocación de tubo de tórax.


 El tubo de tórax es indicativo cuando:
1. Evacuar la sangre del espacio pleural y así
disminuir la incidencia del empiema y/ o
fibrotorax.
2. Detener el sangrado del parénquima
pulmonar.
3. Proporcionar una medida cuantitativa del
sangrado en curso.
4. Se controla la hemorragia en el 85%.


 La obstrucción linfática es la causa mas
frecuente de derrame paramaligno.
 El carcinoma de pulmón es el cáncer maligno
que con mayor frecuencia invade pleura y
produce derrames malignos seguido por el
carcinoma de mama.


Características:
 Recuento de eritrocitos de 30,000 a 50,000/ul.
 50-70% de las células predominan los
linfocitos.
 Generalmente son exudados.
 PH < 7.30

Diagnostico: demostración de células malignas
en liquido o tejido pleural.
La citología es mas sensible que la biopsia
pleural subcutánea.

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