Derrame pleural

2. CONTENIDO
 Cuadro clinico.
 Algoritmo diagnostico.
 Diagnostico diferencial.
 Metodos diagnosticos:
 Rx de torax convencional.
 USG torax.
 TAC torax.
 RMN

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Conocer el cuadro clinico del paciente con derrame
pleural.
 Conocer el algoritmo de manejo y diagnostico
diferencial del paciente con derrame pleural.
 Conocer e interpretar correctamente los metodos
diagnosticos utilizados en el paciente con derrame
pleural.

4.  Los síntomas más prevalentes en patología pleural
son:
 La disnea.
 El dolor torácico.
 La tos.
 Las características de estos síntomas y los signos
acompañantes variarán según el tipo de patología
pleural y el grado de afectación de la misma.
Monografias Neumomadrid

5. DISNEA
 Es el síntoma más frecuente.
 Sobre todo en los derrames cardiogénicos,
paraneumónicos y tuberculosos.
 Si bien el volumen del derrame puede influir en el grado
de la disnea, no siempre existe una relación directa
entre ambos.
 Es posible que la existencia de dolor acompañante o la
patología pulmonar subyacente así como la velocidad
de acumulación del líquido justifiquen esta disociación.
 El drenaje de líquido pleural parcial puede aliviar los
síntomas, pero, igualmente importante, puede permitir
que la enfermedad de base pueda ser reconocidas en
las radiografías de torax.
Monografias Neumomadrid

6. DOLOR TORACICO
 Es agudo, preciso y aumenta con la respiración
profunda y la tos.
 Es localizado y descrito como punzada.
 El paciente identifica con relativa facilidad el
momento de su aparición.
 Característicamente la intensidad del dolor se
incrementa al distenderse la pleura parietal, al
inspirar profundo, toser o estornudar y disminuye
con la inmovilización del hemitorax afectado (lo que
puede llevar a posiciones antalgicas).

Monografias Neumomadrid y Restrepo

7. DOLOR TORACICO
 Se localiza en la pared torácica o abdominal si la irritada
es la región periférica de la pleura diafragmática.
 Mientras que el dolor será percibido en el hombro y en
el cuello si el proceso afecta a la región central de la
pleura diafragmática, cuya inervación depende del
nervio frénico.
 La irritación de la pleura mediastinica produce
molestias retroesternales que se irradian al cuello y que
no se intensifican con la tos ni la inspiración.
 También aparece dolor torácico en los derrames
pleurales secundarios a embolismo pulmonar y hasta en
el 32% de los derrames pleurales cardiogénicos.
Monografias Neumomadrid y Restrepo

8. TOS
 Es seca, improductiva o ineficaz,
 Es debida a irritación pleural.
 La fiebre y la expectoración son más habituales en
los derrames paraneumónicos y tuberculosos.
Monografias Neumomadrid

9. EXAMEN FISICO DERRAME PLEURAL
INSPECCION
Cianosis.
Taquipnea.
Uso de musculos accesorios si el derrame tiene gran magnitud.
Disminucion de la motilidad del hemitorax comprometido.
Abombamiento del hemitorax comprometido.
PALPACION
Disminucion de la expansion y del fremito tactil.
PMI desviado en sentido contralateral al hemitorax comprometido.
PERCUSION
Matidez
AUSCULTACION
Abolicion de los ruidos respiratorios en el lado comprometido.
Soplo tubarico, broncofonia, pectoriloquia o egofonia por encima de
la zona de matidez
Restrepo

11. HISTORIA CLINICA
 La historia clínica y el examen físico pueden guiar
al clínico para determinar si el derrame es un
exudado o trasudado.
 Esta distinción fundamental nos estrecha el
diagnostico diferencial y dirige una mayor
investigación.
 La aspiración no debe llevarse a cabo en derrames
bilaterales y con un entorno clínico muy sugerente
de un trasudado a menos que:
 Hay características atípicas.
 El derrame no responden a la terapia.
BTS

12. HISTORIA CLINICA
 Una historia de uso de
medicamentos, debería
tenerse en cuenta
durante la evaluación
clínica.
BTS

13. HISTORIA LABORAL
 Historia de exposicion ha asbesto en forma directa
o indirecta debe ser bien documentada.
BTS

14. RX DE TORAX
 Posteroanterior (PA), debe ser realizada en la
evaluación de sospecha de derrame pleural.
 La radiografía de tórax PA, es anormal en la
presencia de aproximadamente 200 ml de líquido
pleural.
 Sin embargo, sólo 50 ml de líquido pleural puede
producir borramiento del ángulo costofrénico
posterior en un lateral.
BTS

15. RX DE TORAX
 En la unidad de cuidados intensivos, la mayoría de
las Rx de tórax se efectúan AP en decúbito supino,
lo que resulta en que el líquido pleural libre se
extiende hacia atrás.
 En consecuencia, los derrames son vistos como un
incremento en la opacidad en un hemitórax .
 Otros signos son la pérdida del borde cardiaco
engrosamiento cisural.

17. INFECCIONES
 Paraneumonicos.
 Tuberculosis.
 Micosis.
 Parasitos.
 Infecciones virales.
 Abscesos Abdominales.
NEOPLASIAS
 Carcinoma
Broncogenico.
 Carcinoma
metastasico.
 Linfoma.
 Mesotelioma.
EXUDADOS
Murray Nadel

18. INFLAMACION-
AUTOINMUNE
 Colagenosis.
 Artritis reumatoidea.
 LES.
 Farmacos utilizados en
LES.
 Granulomatosis de
wegener.
OTRAS CAUSAS
 Quilotorax.
 Enfermedad pleural
benigna por asbesto.
 Uremia.
 Pancreatitis.
 Linfangioleiomiomatosi
s.
 Ruptura Esofagica.
 Tromboembolismo
pulmonar.
EXUDADOS
Murray Nadel

19.  Nitrofurantoina.
 Dantralene.
 Bromocriptina.
 Procarbacina.
 Amiodaorona.
 Radioterapia.
INDUCIDA POR DROGAS
EXUDADOS
Murray Nadel

20.  Insuficiencia cardiaca.
 Sindrome nefrotico.
 Dalisis peritoneal.
 Cirrosis.
 Embolia pulmonar.
 Hipoproteinemia.
 Mixedema.
 Urinotorax.
 Enfermedad
pericardica.
TRASUDADOS
Murray Nadel

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis son las
principales causas de derrame pleural de tipo
trasudado.
 En el caso de los exudados el 90% son debido a:
neumonia, derrame pleural maligno, embolismo
pulmonar y enfermedades gastrointestinales.
Murray Nadel

22.  La enfermedad pleural se manifiesta por la
existencia de derrame pleural y engrosamiento
pleural.
 No siempre la presencia de líquido pleural indica
enfermedad, pudiéndose detectar en un 4-6% de
individuos sanos pequeñas cantidades de este en
el espacio pleural.
 La radiografía de tórax es la técnica radiológica
inicial en el estudio del derrame pleural, siendo la
ecografía, la TAC y la RM técnicas
complementarias en el abordaje posterior.
Monografias Neumomadrid

23. RADIOGRAFIA DE TORAX
 La radiografía de tórax es la técnica de imagen diagnóstica por
excelencia.
 La posibilidad de un derrame pleural se debe considerar siempre
que un paciente tiene una radiografía de tórax anormal.
 Dos factores principales que influyen en la distribución de líquido
libre en la cavidad pleural:
 En primer lugar, el líquido se acumula en la parte más declive de la
cavidad torácica debido a que el pulmón es menos denso que el líquido
pleural.
 En segundo lugar, debido a su retracción elástica, los alveolos de lóbulos
inferiores tienen mas tendencia al colapso.
 Cuando el px esta en posición vertical, el líquido se acumula
primero entre la superficie inferior del lóbulo inferior y el
diafragma.
Murray Nadel

24. RADIOGRAFIA DE TORAX
 Si hay menos de 75 ml
de líquido, no borrar los
ángulos costofrénico
laterales pero si borra el
ángulo costofrénico
posterior.
 Cuando hay grandes
cantidades de líquido
pleural, el ángulo
costofrénico lateral se
vuelve romo en la
radiografía postero-
anterior (PA).
Murray Nadel

25. RADIOGRAFIA DE TORAX
 En la proyección (PA) el
derrame se visualiza como
una opacidad alta lateral
que se curva ligeramente
hacia abajo y con un borde
superior liso en forma de
menisco, terminando en el
borde cardiaco.
 Collins y col. ha demostrado
que al menos 175 ml de
líquido pleural tuvo que ser
inyectado en el espacio
pleural de los cadáveres
antes de que el ángulo
costofrénico lateral fuera
borrado.
Monografias Neumomadrid

26. RADIOGRAFIA DE TORAX EN
DECUBITO LATERAL
 Los cambios que acabamos de discutir son
sugerentes en lugar de diagnóstico de la presencia
de líquido pleural.
 Radiografías en decúbito lateral o la
ultrasonografia se debe obtener en la mayoría de
los casos cuando se sospecha líquido pleural libre.
 Si el hemitórax entero está opaca, la radiografía de
decúbito no sirven de nada, porque no hay pulmón
con aire en dicho hemitórax.
Murray Nadel

27. RADIOGRAFIA DE TORAX EN DECUBITO
LATERAL
 La base para el uso de la proyección en decúbito
lateral es que el líquido libre gravita a la parte más
dependiente de la cavidad pleural.
 El liquido se acumula entre la pared torácica y el
pulmón.
 La cantidad de líquido pleural puede semi-
cuantificarse determinando la distancia entre el
borde interior de la pared torácica y el borde
exterior del pulmón.
 Cuando esta distancia sea inferior a 10 mm, la
cantidad de líquido pleural es pequeña, y una
toracocentesis diagnóstica por lo general no debe
intentarse.
Murray Nadel

28. RADIOGRAFIA DE TORAX EN
DECUBITO LATERAL
Si la medicion es menor a 10mm no debe intentarse una toracocentesis
Murray Nadel

29. RADIOGRAFIA DE TORAX
 El líquido pleural puede ser encapsulado por
adherencias en cualquier lugar entre la pleura parietal y
la visceral o en las fisuras interlobulares.
 La loculación ocurre con mayor frecuencia en
asociación con las condiciones que causan inflamación
pleural intensa, como derrame paraneumónico
complicado o pleuritis tuberculosa.
 Cuando la loculación se encuentra entre el pulmón y la
pared torácica, hay una imagen radiográfica
característica.
Murray Nadel

30. RADIOGRAFIA DE TORAX
 La imagen de loculación es en forma de D, con la
base de la "D" contra la pared torácica y la
convexidad suave que sobresale hacia el interior
del pulmón.
 La ausencia de broncograma aéreo ayuda a
diferenciar un derrame pleural loculados de un
infiltrado del parénquima.
 El diagnóstico definitivo de un derrame pleural
loculados se establece mejor por ecografía o
tomografía computarizada (TC).
Murray Nadel

31. DERRRAME SUBPULMONAR
 Tiene características
propias:
 En la proyección PA el
vértice del hemidiafragma
está desplazado
lateralmente con una caída
posterior brusca.
 Si afecta el lado izquierdo
existe una separación de la
burbuja gástrica > a 2 cm y
los vasos pulmonares, que
se suelen ver debajo del
contorno diafragmático,
desaparecen.

32. ULTRASONIDO
 Es de utilidad en 3 situaciones precisas:
 Localizacion exacta para realizar toracocentesis,
biopsias y colocacion de tubo de torax.
 Identificar la presencia de loculacion.
 Diferenciar si es liquido o engrosamiento pleural.
RESTREPO

33. ULTRASONIDO
 En presencia de líquido
pleural, los ecos
proximal de la piel, los
músculos intercostales
y la pleura parietal
están separados de los
ecos distal que derivan
de la pleura visceral y
el pulmón por un
espacio central libre de
eco.
Murray Nadel

34. VENTAJAS DE USG VRS TC
 Facilidad y rapidez con que puede realizar el examen.
 La falta de radiación ionizante.
 El costo relativamente bajo.
 Capacidad de proporcionar una orientación para realizar
toracocentesis o biopsia pleural.
 Aunque su uso rutinario no es probablemente rentable
en px con derrame pleural moderado o grande, la
ecografía está indicada sólo en caso de no se obtiene
líquido después de dos o tres intentos.
 Cuando se indica USG para realizar toracocentesis
esta debe realizarse en el momento en que se realiza la
USG.
Murray Nadel

35. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 TC es actualmente la mejor forma de visualizar el
espacio pleural.
 TC del tórax tiene su mayor utilidad para distinguir
alteraciones parenquimatosas y pleurales.
 TC de tórax es muy útil para distinguir un absceso
pulmonar parenquimatoso situado cerca de la
pared torácica de un empiema con un nivel
hidroaereo.
 En la enfermedad pleural difusa, la TC de tórax es
útil para distinguir las recidivas tumorales de las
causas benignas.
 .
Murray Nadel

36. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
 Las características
asociadas con
malignidad incluyen:
 Engrosamiento pleural
circunferencial
 Nódulos pleurales.
 Engrosamiento parietal
> a 1 cm.
 La afectación pleural
mediastínica
Murray Nadel

37. RESONANCIA MAGNETICA
 la resonancia
magnética del tórax es
menos satisfactoria
que la ecografía o la
TC en la identificación
de la presencia de
líquido pleural.
 En la actualidad, el
movimiento respiratorio
y cardíaco son las
principales
limitaciones.
Murray Nadel

38. BIBLIOGRAFIA
 Monografias Neumomadrid.
 Murray Nadel 4ª edicion Cap. 68.
 Fundamentos de Medicina Neumologica
RESTREPO 6ª edicion Cap. 26 pag. 654-664.
 Guias de Enfermedad Pleural de la BTS 2010.