Diagnostico y Tratamiento de la Tuberculosis resistente

1. Diagnóstico y Tratamiento de la
Tuberculosis Resistente
Dr. Henry Vladimir Alfaro A.
Coordinador Nacional de TB-MDR
El Salvador

2. Resistencia a los Medicamentos
Antituberculosos
• Lo primordial en el manejo de la TB es la
prevención a través de la detección temprana,
inicio temprano del tratamiento utilizando
TAES y curación de los casos, lo que reduce la
transmisión de ésta
La Prioridad en TB-MDR no es el tratamiento sino la prevención

3.  A pesar de los avances en el tratamiento de la TB, continúan
produciéndose cada año fracasos al tratamiento, recaídas y
resistencias
A pesar de ser un excelente PCT cada año se detectan casos de
TB resistente

4. Qué es la TB Resistente?
Es una enfermedad
infecciosa crónica causada
por el Mycobacterium
tuberculosis, que ha
adquirido resistencia a los
antibióticos mas potentes y
efectivos (Isoniacida y
Rifampicina por lo menos)
se localiza generalmente en
los pulmones, pero puede
afectar prácticamente a
cualquier otro órgano del
cuerpo humano

5. El principal es la pobreza
También son importantes la
malnutrición, el
hacinamiento, problemas de
saneamiento y el VIH/SIDA.
Factores de Riesgo

6.  Es la enfermedad tuberculosa en
un paciente que posee bacilos
que han desarrollado resistencia
a uno o varios medicamentos
antituberculosos, a través de
mutaciones genéticas de su
estructura, lo cual lo hace
prácticamente incurable con los
tratamientos convencionales.
M.
Tuberculosis
(Resistente)
Mutación
B
Mutación
C
Qué es la TB Resistente?
m. Tuberculosis tiene capacidad natural de desarrollar
resistencia a los medicamentos

7. La estrategia TB-MDR (antes conocida por
DOTS plus o TAES – plus) fue creada para el
manejo de la Tuberculosis
Multidrogoresistente y es utilizada en
nuestro país desde el año 2000

8. Europa y Asia tiene la mayoría de casos nuevos TB-MDR

9. Europa y Asia tiene la mayoría de casos antes tratados TB-MDR

10. Existen casos de TB-XDR reportados en casi todo el mundo

11. Fuente: Clínica de Resistencias Hosp. Saldaña PNT
Distribución de casos por año de Tuberculosis MDR y RR en tratamiento
El Salvador de enero de 2005 a diciembre 2015.
La tendencia de la curva de casos de TB-MDR es al aumento
• Se incluye casos con diagnóstico exclusivo por Genexpert
• Incluye caso originaria de Honduras confirmado por Genexpert y TSD año 2014
11
8
3
5
2 2
4
8
10
15
18
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

12. 12
TB - MDR EN EL SALVADOR AÑO 2015
Casos de TB atendidos en la Clínica de Resistencias del Hospital Saldaña y
Policlínico Planes de Renderos del ISSS año 2015
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
MDR RR HS
1
17
1

13. Es imprescindible para el diagnóstico
y el control clínico-bacteriológico de
los casos de TB sensible, TB
resistente y TB-MDR
El apoyo del Laboratorio Clínico en la
Estrategia TB-MDR

14. INDICACIONES DE CULTIVO PARA
TUBERCULOSIS
1.Px con alta sospecha de TB Pulmonar y cuyas Bk seriadas son
persistentemente negativas.
2.Para Dx de TB Infantil
3.Para confirmar de Dx de TB Extra pulmonar.
4.Caso VIH (+) y sospecha de TB
5.Sospecha de Fracaso o Abandono recuperado.
6.Paciente que recae por Tratamiento
7. Antecedentes de estancias previas en Centros Penitenciarios.
8. Contacto de TB MDR confirmado
El cultivo es un apoyo importante para el diagnóstico de TB
y el TSD es indispensable para el diagnóstico de la TB-MDR

15. Indicaciones de cultivo para Tuberculosis
• Caso Crónico (Final de retratamiento sigue +).
• Coinfección tuberculosis y VIH.
• No negativiza al 2° o 3° mes de Tx.
• Baciloscopía con 1 a 9 bacilos x campo.
• Migrante nacional o extranjero con sospe
cha de tuberculosis.
• Paciente con Tx AntiTb que no mejora
clínicamente, aunque sus Bk de control sean
negativas.
Norma Técnica para la Prevención y Control de la Tuberculosis. Junio 2011. Art. 12 y 13.
Debe utilizarse en poblaciones con sospecha de TB y Bk
negativas y también cuando sospechamos TB resistente

16. CULTIVO LOWESTEIN JENSEN

17. TB resistente y TB-MDR
• Diagnóstico con Genexpert
• Cultivo con tipificación y
resistencia
• Seguimiento con Cultivos
• Alta con Cultivos
El apoyo del Laboratorio Clínico en la
Estrategia TB-MDR
Debe utilizarse en casos sospechosos de TB y Bk negativas
y también cuando sospechamos TB-MDR

19. China, la India y Rusia registran mas del 50%
de los casos de tuberculosis resistente a los
fármacos
Enfermos de tuberculosis reciben tratamiento en un hospital de Nueva
Delhi. (Foto: AFP)
ISABEL F. LANTIGUA (Noticiaselmundo.es)

20. FARGA C, VICTORINO. Nuevos desafíos en tuberculosis. Rev. chil. enferm.
respir.[online]. 2011, vol.27, n.2 [citado 2012-10-03], pp. 161-168
Algunas definiciones internacionales
Todas son iguales?

21. DEFINICIONES
Tuberculosis fármacoresistente:
(TB-Resistente)
caso de tuberculosis, generalmente pulmonar,
que expulsa bacilos resistentes a uno o más
medicamentos antituberculosos

22. Resistencia Natural
Es una cepa de tuberculosis que
presenta resistencia sin que haya
sido expuesta a un medicamento
antituberculoso.

23. Resistencia Primaria o Inicial
Tuberculosis resistente en un paciente
que nunca antes ha recibido
tratamiento antituberculoso.

24. Resistencia Secundaria o Adquirida
Tuberculosis resistente en un paciente con el
antecedente de haber recibido tratamiento
antituberculoso previo

25. 25
• Tuberculosis Monorresistente es toda forma de TB
con resistencia a una de las drogas antituberculosas,
la más frecuente es la Resistencia a INH y la más
grave es la Resistencia a Rifampicina.
• La TB-Polifármacorresistente es la que posee
resistencia a dos o mas drogas antituberculosas,
siempre y cuando no sea simultáneamente
Isoniacida y Rifampicina, ej: TB Resistente a
Isoniacida y Estreptomicina.
DEFINICIONES

26. Multidrogorresistencia
(TB MDR):
La resistencia del micobacterium tuberculosis
a por lo menos Isoniacida y Rifampicina, los
dos medicamentos antituberculosos más
potentes.
Es una forma grave y difícil de tratar de
resistencia bacteriana.

27. Tuberculosis Extensivamente
Drogorresistente (TB XDR):
El Mycobacterium tuberculosis además de ser resistente a
Isoniacida y Rifampicina (MDR) u otros medicamentos de
primera línea, es resistente a Quinolonas y a por lo menos
un inyectable de segunda línea: Kanamicina, Amikacina o
Capreomicina.
La TB XDR se transmite activamente y afecta preferentemente
a población adulta joven
• Grupo Mundial de Trabajo de la OMS sobre TB-XDR octubre de 2006.
• MMRWR 24 de marzo 2006/Vol. 55/Nº 11
Reporte Semanal de Morbilidad y Mortalidad USA
• Clin Infect Dis. 2008 Aug 15;47(4):450-7.

28. Tuberculosis Totalmente
Drogoresistente (TB TDR):
Es el Mycobacterium tuberculosis que ha desarrollado resistencia
a todos los medicamentos de primera lìnea Isoniacida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol , Estreptomicina y a los
medicamentos de segunda línea: las Quinolonas , inyectables
Kanamicina, Amikacina, Viomicina, Capreomicina,
Protionamidas y Cicloserina.
Es la forma más grave y difícil de tratar de resistencia
bacteriana.

29. Quienes padecen TB-MDR?
Los que fracasan a
tratamiento antituberculoso
Los casos crónicos
Los que se contagian con
cepas resistentes.
Existen poblaciones de alto riesgo de adquirir y transmitir
TB resistente

30. Quienes padecen TB-MDR?
Las poblaciones de alto riesgo,
mas vulnerables y vulnerados, mas
dificíles de tratar con TAES (DOTS):
– Alcoholicos y otros
drogadictos
– Prisioneros
– Enfermos mentales
– Indigentes
– Personas con acceso a TAES
limitado por barreras sociales,
económicas y/o culturales (ie
desempleados)

31. Bases Bacteriológicas del
Tratamiento de la TB
• Asociación de Fármacos: 4 fármacos en los casos
nuevos TB y 5 en los casos TB antes tratados.
• Tratamiento Prolongado: mínimo 6 meses para
casos TB nuevos, 8 meses en los casos TB antes
tratados, 12 a 24 meses en los casos TB
Resistentes.
• Administración en Monodosis: administrados
una vez al día consigue picos séricos, efecto post-
antibiótico, facilita su supervisión.
• Estrictamente supervisado en boca por personal
entrenado

32. Uso racional de los fármacos de
primera y segunda línea
Nunca Tratados Antes Tratados
2RHZE6/ 4RH3 2RHZES6+1RHZE6 / 5RHE3
Paciente
Nuevo
Esquema I
Recaída
Abandono Recuperado
Esquema II
Esquemas de tratamiento I Y II

33. Posibilidad de seleccionar MDR-TB y X-DR
en condiciones de PNT
2 HRZE / 4 H3R3
R. Inicial H
Bk (-) 2º Mes
Bk (+) 2º Mes
>>% CURACION
Prolongar 1ª fase
hasta negativizar esputo
Pasar 2ª Fase
Alto Riesgo MDR-TB

34. El resultado de la baciloscopía positiva al segundo mes
ha sido motivo de amplias discusiones:
1. Algunos casos pueden tratarse de la eliminación de
bacilos muertos o no viables, que no crecen en los
cultivos.
2. En otros implica la mantención de una elevada
carga bacilar totalmente sensibles a las drogas.
3. Puede producirse porque el paciente es portador de
bacilos con resistencia inicial a la H que puede
comprometer el resultado de la terapia
Posibilidad de seleccionar MDR-TB y XDR
en condiciones de PNT
Lo más temido y difícil de manejar es la resistencia
bacteriana principalmente la MDR

35. Prevención de la MDR-TB y XDR en
condiciones de PNT
Esta normado lo que se tiene que hacer en los casos
que no negativizan al segundo y tercer mes de TX:
1. Prolongar la fase intensiva con las 4 drogas básicas
HRZE hasta negativizar sus baciloscopías y/o
cultivos.
2. Uso de Genexpert-TB/RIF
3. Si el caso persiste positivo después del 4º mes de Tx
tiene que ser referido a la Clínica de Resistencias
para evaluación por experto.
Lo primordial es proteger la Rifampicina el principal
medicamento para curar la TB

36. UNA PROPUESTA DE TRATAMIENTO RAZONABLE
Caso nuevo 2HRZE / 4 HR
TAES EXCELENTE
Tx en 2 fases
NO BUEN TAES
Tx DIARIO
FRACASO Genexpert TB-RIF
CULTIVO + TSD
Bk (+) al 2do mes
Bk (+) después del 4to mes
Vigilancia de los fracasos
HRZE hasta negativizar
luego fase intermitente con
HRE
RESISTENTE A R Ó TB-MDRSUSCEPTIBLE
TRATAMIENTO CON DSL

37. Recomendaciones Internacionales
en el Tratamiento de la TB
• Preferible tratamiento diario.
• No se recomienda tratamiento intermitente
especialmente PVS y PPL.
• TB meníngea y de SNC duración de Tx de 12
meses.
• TB pleural y extrapulmonares complicadas
duración de Tx de 9 a 12 meses.
• Uso de esteroides en: deterioro clínico severo, TB
de SNC, TB diseminada con falla respiratoria,
pericarditis TB.
La Unión 2010, ATS y CDC 2009, WHO 2009

38. Factores de Riesgo para Desarrollar
TB-MDR
• No administrar un buen TAES
• Mala Adherencia al tratamiento
• No supervisión del tratamiento
• Administrar tratamientos no estandarizados
• Desabastecimiento de Drogas
• Drogas Anti-TB de mala calidad
• No aplicar medidas de control de infecciones
hospitalarias
• Cepas TB altamente virulentas
El principal factor de riesgo son los pacientes mal
adherentes y faltistas a su tratamiento

39. Manejo Inicial
Antes de iniciar el tratamiento debe conocerse
la función hepática y renal

40. Categories of antituberculosis drugs The table is
adapted from World Health Organization.
*Not routinely available in the UK
1 First line oral agents Isoniazid (H), rifampicin
(R), pyrazinamide (Z), ethambutol (E)
2 Injectables Streptomycin (S), kanamycin (Km),*
amikacin (Am), capreomycin (Cm)
3 Fluoroquinolones Moxifloxacin (Mfx), gatifloxacin (Gfx),*
levofloxacin (Lfx), ofloxacin (Ofx), ciprofloxacin (Cfx)
4 Second line oral agents Ethionamide (Eto),*
prothionamide (Pto),* cycloserine (Cs), terizidone (Trd),*
para-aminosalicylic acid (PAS),* thioacetazone (Th)*
5 Unclear efficacy (not recommended for routine use)
Clofazimine (Cfz), clarithromycin (Clr), amoxicillin-
clavulanate

42. Tratamiento Ideal para MDR-TB
• Regímenes Estandarizados vs
Individualizados
• Ambos pueden estar Indicados, el
Problema es la Adecuada Selección de los
Pacientes

43. Tratamiento Ideal según la
Clasificación de la MDR-TB
• Casos MDR-TB Iniciales.
Nunca han recibido drogas Anti-TB o lo han recibido menos
de 1 mes. Tratamiento es el mismo que el caso índice
• Casos que han recibido sólo DPL. El tratamiento es
Estándar.
• Casos que han recibido DPL y DSL
Recibido sólo DSL Concretas (AG y Quinol.)
Recibido Múltiples esquemas y DSL
El tratamiento debe ser individualizado según la historia de
drogas y el TSD
El historial de drogas que previamente ha recibido el paciente es
importante y va a Condicionar Estrategias Terapéuticas Diferentes

44. Cuantas Drogas son Necesarias para
un Re-Tratamiento Sin H+R?
• Muchas veces en el historial de drogas
algunas ya están comprometidas, o son
débiles
• Por esta razón, en condiciones PNT, un
régimen con DSL debe tener …al menos
CUATRO drogas…
• A veces, cuando muchas drogas están
comprometidas o son muy débiles, puede
justificarse más de 4 Drogas

46. RADIOLOGIA EN TB-MDR

47. ¿Cómo se produce?
• Por un mal tratamiento a consecuencia de un error
humano, principalmente cuando no se cumple el
TAES
• Cuando aplicamos quimioterapia insuficiente,
monoterapia real o encubierta, uso de dos o tres
medicamentos antituberculosos en la fase inicial de
tratamiento, dosis y duración inadecuada de
tratamiento. (Error médico)

48. ¿Cómo se produce?
• Gestión deficiente de medicamentos o
dificultades financieras, con suministro
irregular al enfermo. (Falta de disponibilidad)
• Falta de supervisión estricta del tratamiento,
con irregularidad o toma incompleta de los
medicamentos. (no TAES)

49. ¿Cómo se produce?
• Mala adherencia al tratamiento por parte del
paciente, por falta de información o por no haber
recibido una buena consejería antes de iniciar el
tratamiento
• Mal estado de conservación de los medicamentos,
que produce pérdida ó reducción de su poder
biológico
• Problemas de mala absorción propios del paciente

50. ¿Cuándo sospechar si el paciente presenta
resistencia a los medicamentos?
• En los enfermos que mantienen baciloscopías
positivas al control del segundo y/o cuarto mes de
tratamiento de categoría I o al control del tercero y/o
quinto mes de tratamiento de categoría II, o al final
del tratamiento de categoría I y II
• Pacientes previamente tratados por tuberculosis, no
importa el tiempo y no importa si completó o no su
tratamiento
• Contactos con enfermos TB MDR

51. ¿Cuándo sospechar si el paciente presenta
resistencia a los medicamentos?
• Privados de libertad, enfermos provenientes
de prisiones con altas tasas de TB MDR
• Pacientes con Coinfección TB-VIH/SIDA con
mala evolución clínica y baciloscópica durante
su tratamiento

52. • El diagnóstico de la tuberculosis
multidrogorresistente es responsabilidad exclusiva
del médico del establecimiento de salud, a través del
cultivo con prueba de sensibilidad
• La prioridad esencial no es el tratamiento de la
Tuberculosis Resistente sino su prevención, utilizando
TAES correctamente en los casos nuevos de TB
Consideraciones

53. Tratamiento de la tuberculosis
resistente
• El esquema de tratamiento para TB-MDR,
debe darse con 4 drogas a que el
Mycobacterium tuberculosis pueda ser
sensible, es llamado Tratamiento de categoría
IV

54. Tratamientos de categoría IV
• Tratamiento estandarizado: Basado en el
patrón de resistencia de cada país.
• Tratamiento individualizado: Basado en la
prueba de sensibilidad del paciente.

55. Uso racional de los fármacos de
primera y segunda línea
2RHZE6 / 4RH3 2RHZES6+1RHZE6 / 5RHE3
MDR
Estandarizado
6K-Et-Lv-E-Z / 18 Lv-Et-E
Esquemas de tratamiento Cat IV

56. 56
TB - MDR EN EL SALVADOR AÑO 2014
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
• Esquema estándar: según el patrón de resistencia
de país
6Kn,Lvfx,Et,E,Z/18Lvfx,Et,E
• El Esquema Individualizado: esta sujeto al historial
de drogas, resistencia reportado en PSD, Reacciones
adversas a drogas y otros:
6Kn,Lvfx,Et,Cs,Z/18Lvfx,Et,Cs
Ó
6Kn,Lvfx,Et,PASER,Z/18Lvfx,Et,PASER
* Fecha de actualización marzo de 2016

57. Duración de fase intensiva
• Hasta negativizar baciloscopías en la TB
sensible: generalmente 2 meses en los casos
nuevos y 4 meses en los antes tratados
• Hasta negativizar cultivos en la TB resistente:
mínimo de 3 a 4 meses si no hay
contraindicación como insuficiencia renal,
vertigo incapacitante, hipoacusia o sordera
por el inyectable
OMS esta recomendando 8 meses de duración de
fase intensiva con inyectable

58. • Se considera la Curación del paciente MDR,
con 3 cultivos negativos en el último año de
TAES o al menos 3 cultivos negativos en el
último trimestre del último año de TAES.
Recomendaciones
Es más difícil curar un paciente con TB-MDR

59. PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
CURACION DE CASOS MDR
AÑOS 2005 A 2011
54.5
62.5
100
60
50
100 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% DE CURAC MDR
AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007 AÑO 2008 AÑO 2009 AÑO 2010 AÑO 2011
%DECURACIONDECASOSMDR

60. El esquema de tratamiento para TB XDR tendrá como núcleo base
necesario a:
1. Linezolid
2. Moxifloxacina
3. Carbapenem: Imipenem/Cilastatina o Meropenem/Ácido
Clavulánico (administrado como Amoxicilina/Ac. Clavulánico)
4. Tioridazina y/o Clofazimina
5. Aminoglucosido segunda línea al que sea sensible o al que
haya sido menos expuesto (capreomicina, kanamicina o
amikacina)
6. A este núcleo se agregarán los medicamentos de los otros
grupos farmacológicos a los cuales sea sensible la cepa aislada.
Tratamiento de la Tuberculosis XDR
Aún no hay consenso en los expertos para los esquemas
a utilizar en el tratamiento de la TB-XDR

61. Papel de la cirugía en el manejo de los
casos de TB-MDR y XDR
• Ya no se utiliza la cirugía en la TB sensible.
• Se esta utilizando en casos TB-MDR con mala
evolución bacteriológica en pacientes con
buena reserva pulmonar.
• Debe contemplarse en TB-XDR.

62. CONCLUSIONS: While the results suggest that surgical intervention is
associated with successful treatment outcomes in patients with
drugresistant TB, there is insufficient evidence to recommend
surgery plus chemotherapy over chemotherapy alone, to evaluate
the potential harm from surgery and to determine the optimal
conditions for surgery. Controlled studies are needed to better
assess the effectiveness of surgery and to investigate other
contextual issues.

63. • Dada la fuerte evidencia de la asociación entre
cirugía torácica y buen pronóstico de casos de
TB XDR se recomienda operar a los casos de
TB XDR lo más precozmente posible y dentro
de los dos primeros meses de haber sido
diagnosticado
Papel de la cirugía en el manejo de los
casos de TB-XDR
Debe utilizarse la cirugía siempre que sea posible
en los casos de TB-XDR

64. NUEVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS
• Nuevas rifamicinas (rifabutina, rifapentina, rifalazid)
• Nuevas quinolonas ( levofloxacina, moxifloxacina,
gatifloxacina)
• Oxazolidinonas ( linezolid, Sutezolid, PNU-100480,
AZT-5847)
• Nitroimidazoles ( PA824, OPC-67683)
• Pyrroles (LL3858)
• Diaminas (SQ 109)
• Nuevos macrólidos

65. Tratamiento compasivo
• Utilización de medicamentos restringidos a
casos excepcionales antes de su autorización
para el tratamiento de determinadas
enfermedades en pacientes que padecen una
enfermedad crónica o gravemente debilitante,
o que se considera pone en peligro su vida y
que no pueden ser tratados satisfactoriamente
con un medicamento autorizado
Son tratamientos experimentales utilizados en casos de TB
resistente a todos los medicamentos conocidos o TB-TDR

66. Condición de egreso al término de
tratamiento de TB XDR:
• Curado: Paciente que luego de lograda la conversión bacteriológica
mantenga cultivos negativos hasta culminar el tratamiento de la TB XDR.
• Fracaso: Paciente que no logre conversión bacteriológica al 8º mes de
tratamiento o cuando haya reaparición de más de 2 cultivos positivos
después del 8º mes de tratamiento.
• Fallecido: Paciente que ha fallecido por cualquier razón durante el curso
del tratamiento de la TB XDR.
• Pérdida en el seguimiento: paciente que ha interrumpido su tratamiento
por al menos un mes por cualquier razón sin aprobación médica.
La curación en los casos de TB-XDR se reduce
significativamente

68. Gracias
Vladimir.ascencio@gmail.com
Cel. 7854 7092