1. DERRAME PLEURAL
Imad Mahmoud 101096

2. ÍNDICE
► CONCEPTO
► ETIOPATOGENIA
► DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Técnicas de imagen
Técnicas invasivas pleurales
► ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
► ANÁLISIS BIOQUÍMICO DEL LP
► TIPOS DE DERRAME PLEURAL

3. CONCEPTO
►El espacio pleural :es un espacio virtual en
condiciones fisiológicas, con una escasa cantidad
de líquido pleural, unos 5-15 ml en cada
hemitórax.
► Se denomina Derrame Pleural (DP):acumulación
de líquido en el espacio pleural.

4. Principales responsables del
acúmulo de líquido en el
espacio pleural:
1. Aumento de las presiones hidrostáticas (IC).
2. Disminución de la presión oncótica en la microcirculación
(hipoalbuminemia).
3. Disminución de la presión en el espacio pleural
(atelectasia masiva).
4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación de
causa infecciosa, neoplásica o inmunológica.
5. Deterioro del drenaje linfático.
6. Llegada del líquido desde el espacio peritoneal en la
ascitis.
La 4 nos indica un exudado (que ya explicaremos más tarde)
y la 1,2,3,y 5 nos indican un trasudado (que ya
explicaremos).La 6 va a depender del líquido de la ascitis.

5. DIAGNÓSTICO:
Manifestaciones clínicas:
1. Los síntomas más frecuentes son la disnea,
el dolor torácico y la tos.
► Disnea: síntoma más frecuente.
En DP metastáticos: disnea progresiva de semanas o
meses.
En DP cuantiosos: en el momento del diagnóstico.
Cuando la disnea sea desproporcionada a la
cuantía del DP pensamos en un tromboembolismo
pulmonar.

6. ► Dolor torácico: presente habitualmente en los
DP de características inflamatorias (infecciosas o
no).
Si hay dolor continuo y de características mecánicas
pensamos en afectación costal.
Inervación costal: sólo las pleuras costal y
diafragmática tienen terminaciones sensitivas;
únicas capaces de producir DOLOR cuando son
irritadas.

7. ►Tos: no productiva y se traduce en irritación
pleural.
Los principales datos de la auscultación son:
disminución del murmullo vesicular y la matidez en
la percusión.

8. Técnicas de imagen:
►Radiografía simple de tórax:
Derrame libre: la radiografía nos muestra
condensación homogénea con concavidad
superior. Esta concavidad se pierde si se
trata de un DP encapsulado o de una
neoplasia pulmonar.
Esta radiografía también nos puede mostrar un caso
específico como el DP subpulmonar u otros casos
atípicos como son los derrames intercisulares.

9. RST:
Los DP libres de gran cuantía suelen desplazar al
mediastino contralateralmente: desviación
ipsilateral al derrame: atelectasia o neoplasia
pulmonar como causa del DP.
La ausencia de desplazamiento en caso de DP
masivo: debida a fijación del mediastino: por
adenopatías mediastínicas.

10. RST:

11. ECOGRAFÍA TORÁCICA:
Es útil ante las dudas diagnósticas en los derrames
atípicos o en determinadas localizaciones (por
ejemplo: subpulmonar).
Ecografía de un diafragma en rayos de sol

12. Tomografía computarizada torácica:
► Debe ser realizada con contraste y con el DP
presente.
► Sus principales utilidades son:
1. Diferenciación de etiología benigna y maligna.
2. En los DP malignos ayuda a orientar la toma de biopsias a
ciegas y por toracoscopia.
3. En los DP paraneumónicos /empiema permite ver la
presencia de loculaciones pleurales.
4. En caso de TEP permite su diagnóstico con el protocolo
adecuado.

13. Tomografía computarizada torácica:
Exploración torácica con tomografía computarizada que muestra un
mesotelioma maligno.
Tomografía computarizada torácica en la que se observan múltiples nódulos
pulmonares bilaterales, alguno de ellos cavitados, junto con lesiones
quísticas.

14. TÉCNICAS INVASIVAS PLEURALES:
►Toracocentesis:
Es un procedimiento en el que se inserta una aguja en la
cavidad pleural (espacio que existe entre los dos
pulmones y la pared torácica interior) a través de la
parte posterior de la pared torácica para extraer
líquido o aire.
No siempre está indicada en los DP.
Se realizará sólo en caso de que existan características
atípicas o de ausencia de respuesta al tratamiento.

15. ►Biopsia pleural con aguja: Procedimiento para
extraer una muestra del tejido que recubre los
pulmones y el interior de la pared torácica.
Está indicada en casos de sospecha de etiología
tuberculosa o neoplásica.

16. ►Toracoscopia: mediante un toracoscopio, que
permite visualizar la cavidad pleural y por tanto la
toma de biopsias dirigida.
Puede ser médica o quirúrgica.
Está indicado en caso de DP de etiología neoplásica.

17. ►Toracotomía:
Sólo estaría indicada si fracasaran las otras
alternativas diagnósticas.

18. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL
► Nos ofrecen una orientación sobre la naturaleza del
DP:
Así podemos tener:
1. Un líquido seroso (claro: trasudado).
2. Un líquido serohemático,leve (nos indicaría hemotórax y DP
neoplásicos avanzados).
3. Un líquido lechoso (quilotórax, pseudoquilotórax).
4. Un líquido turbio (DP paraneumónicos complicados,
quilotórax y pseudoquilotórax en fases más precoces).
5. Un líquido purulento (empiema).

19. ANÁLISIS BIOQUÍMICO DEL
LÍQUIDO:
► Diferenciación de los DP:
1. Trasudados: por mecanismos externos, con integridad
pleural.
2. Exudados: por afectación pleural.Realizado por los criterios
de Light(relaciona los valores de proteínas y LDH en el LP
con sus valores en suero)
Hablamos de exudado cuando cumple uno de estos tres criterios:
1. Relación proteínas en LP/suero>0.5
2. Relación LDH en LP/suero>0.6
3. LDH en LP>2/3 del límite superior de la normalidad en suero.

20. ►Proteínas: diferenciación entre exudados y trasudados
según los criterios de Light.
►Glucosa y ph: suelen estar interrelacionados excepto en
(diabéticos con hiperglucemia, urinotórax).
El ph suele ser más básico en trasudados que en exudados.
►Lactato deshidrogenasa: indicador de grado de
inflamación pleural.

21. ►Colesterol y triglicéridos:la determinación de
colesterol pleural :distinción entre exudados y trasudados.
Ambos distinguen entre quilotórax( de triglicéridos) y
pseudoquilotórax ( del colesterol).
►Amilasa: en caso de enfermedad pancreática o ruptura
esofágica.
►Creatinina: sospecha de urinotórax.
►Adenosindesaminasa: sospecha de origen tuberculoso
o exudado.

22. TIPOS DE DP:
► La infección bacteriana del LP puede venir de diversa vías,
siendo la más frecuente a partir de una neumonía.
DP paraneumónico: pasa por tres fases:
1. Exudativa: paso de líquido a la cavidad pleural por
incremento en la permeabilidad capilar por liberación de
citocinas. Trat: antibiótico.
2. Fibrinopurulenta: bacterias invaden cavidad pleural, con lo
cual migración de neutrófilos, depósito de fibrina y tabicación
espacio pleural.
3. Organizada: proliferación de fibroblastos, se reemplaza la
fibrina inicial por una capa sólida de fibrosis pleural.

23. TIPOS
► Con lo cual se produce el empiema:
Presencia de pus en el LP.
Casi lo mismo que el anterior; aumento de LDH, ph ácido y
glucosa a veces indetectable.
► DP complicado y el empiema indican colocación de un tubo
de drenaje pleural.
► Después de colocar el tubo fibrinólisis intrapleural y si fracasa
toracoscopia.

24. TIPOS
►DP tuberculoso:
2ª causa de DP en nuestro país,1ª en menores de 35-
40 años.
Prueba de Mantoux.
Líquido serofibrinoso amarillento
Características bioquímicas: descenso de glucosa y ph,
parecidas a la del exudado.
Diagnóstico de certeza: biopsia pleural.

25. Derrame pleural presente en
conectivopatías
El DP también puede estar presente en cualquiera de estas
enfermedades, siendo las más frecuentes éstas:
► Artritis reumatoide:
El DP es la afectación pleural más frecuente.
Suele asociarse a la presencia de nódulos subcutáneos.
Exudado con glucosa y ph bajos, aumento de LDH.
Ausencia de descenso de glucosa prácticamente lo descarta.
► Lupus eritematoso sistémico:
Se produce DP hasta en un 50% de los pacientes con LES.
Exudado con valores normales de ph y glucosa y con LDH aumentada.

26. TIPOS:
► Quilotórax:
Presencia de linfa en la cavidad pleural.
Causas más frecuentes: tumoral y traumática.
Líquido lechoso.
Aumento de triglicéridos en el LP con valores normales de
colesterol pleural.
► Pseudoquilotórax:
Entidad rara que aparece en DP de larga duración.
Causas: tuberculosis y AR.
Líquido lechoso o turbio.
Presencia de un colesterol pleural aumentado.

27. TIPOS:
► DP en el tromboembolismo pulmonar:
Se acompaña de dolor torácico en el 75% de los casos.
Pensar siempre en esto en caso de disnea desproporcionada a
la cuantía del DP.
El LP suele ser hemático y normalmente son exudados.