hemorragia tubo digestivo inferior

1. Hemorragia Tubo Digestivo Inferior
María Elena Córdoba Mosqueda
Residente Segundo Año
Hospital Ángeles del Pedregal

3. Introducción
• Definición:
▫ Sangrado agudo gastrointestinal distal al ligamento de Trietz
▫ Severa:
 Sangrado en las primeras 24hrs que requiera 2PG y/o caida Hto 20%
 Sangrado primeras 24hrs estable que necesite mas PG yO/ caida 20%
Hto
 Sangrado o readmisión 1 semana
• Fuente mas común colon
• Mortalidad 10% a 20%
• Incidencia 20 – 27 casos/100 000 hab
Feamhead, Acute lowr gastrointesintal bleeding, Medicine 39:2; 101-104
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315
Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

5. Etiología
Kumar, Mills, Gastrointestinal Bleeding, Emerg Med Clin N AM 29 (2011) 239- 252

6. Etiología
Diverticulosis
75% remiten solos
Transfusión
60% resección colónica
Colon Derecho
Colitis
Colitis isquémica. Hematoquezia no dolorosa 
hipoxia Factores de riesgo: edad, choque, qx
cardiovascular, ICC, EPOC, antagonistas H2
• Colon izquierdo
• Hemorragia  necrosis
Enfermedad inflamatoria
Colitis Infecciosa. Campylobacter jejuni,
Salmonella, shigella, E. coli Enterohemorragica,
Clostridium difficile. Tx antibioticos
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315
Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

7. Etiología
Isquemia
Mesentérica
Falla en la circulación
(Embólica, trombótica o no
oclusiva)
Síntomas 2 o mas vasos
Cardiopatia y ateroesclerosis
 riesgo embolo o trombo
Vasoconstriccion
Pólipos y
cáncer
Hematoquecia
Anemia microcitica
hipocrómica
Remoción pólipos.
Proctitis por
Radiación
Hematocecia moderada y
crónica
Efectos radiación crónica 6 a
18 meses posteriroes
Se asocia con daño vascular
Telangiectasias, fiabrilidad,
ulceración
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315
Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

8. Diverticulosis
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

9. Etiología
Fisuras
Anales
Dolor gran intensidad
Hematoquecia
Várices
Rectales
Entre venas hemorroidales
superiores (portales) y
medias e inferiores
(sistémicas)
Hipertensión portal
60% várices esofágicas
tienen rectales
Lesiones
Dieulafoy’s
Arterias submucosas
Tortuosas
Normalmente en estómago,
en ocasiones en recto
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

10. Etiología
Úlceras Rectales
Hematoquecia repentina no
dolorosa
Pospolipectomia
1%
5 a 7 dias posteriores
Autolimitada
Riesgo: tamaño pólipo,
sesiles, localizacion en colon
derecho, anticoagulantes
Hemorroides
internas
Rojo brillante
Hematoquezia
“Manchado papel”
Sangre fresca en el inodoro
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

11. Factores de Riesgo
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

13. Historia clínica
Episodios previos Anemia Colonoscopia reciente Radiación Medicamentos (AINE,
Antiagregantes,
anticoagulantes)
Comorbilidades
Feamhead, Acute lowr gastrointesintal bleeding, Medicine 39:2; 101-104

14. Manifestaciones Clínicas
Dolor Hematoquezia Hipotension
ortostática
Sintomas de
compromiso
hemodinámico
Kumar, Mills, Gastrointestinal Bleeding, Emerg Med Clin N AM 29 (2011) 239- 252

15. Examen Físico Apariencia
General
Estado mental
Conjuntiva
(palidez
=anemia)
Caracteristicas
piel
Llenado
capilar
Datos de
irritación
peritoneal
Examen rectal
Kumar, Mills, Gastrointestinal Bleeding, Emerg Med Clin N AM 29 (2011) 239- 252

16. Estudios iniciales
Biometría Hemática
Química sanguínea (Relacion BUN/cretinina >36 = STDA)
Tiempos de coagulación
PFH
Electrocardiograma
Kumar, Mills, Gastrointestinal Bleeding, Emerg Med Clin N AM 29 (2011) 239- 252

17. Estudios Diagnósticos
Anoscopía
• Sangrado activo hemorroides internas u
otros desórdenes anorectales
• Casi todos necesitaran una colonoscopía
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

18. Estudios Diagnósticos
Sigmoidoscopía Flexible
• Recto
• Colon izquierdo
• Cuando el paciente no esta preparado
• Casos
▫ Úlcera rectal solitaria
▫ Colitis ulcerativa
▫ Proctitis
▫ Colitis isquemica
▫ Sangrado pospolipectomia
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

19. Estudios Diagnósticos
Sigmoidoscopía Flexible
• Dx 9%
• Tratamientos aplicables
▫ Hemoclips
▫ Ligadura con banda
• Evitar electro cauterio sin preparación 
Colon flameable por gas
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

20. Estudios Diagnósticos
Cintigrama
• Eritrocitos marcados con Tc 99
• Detecta tasas de hemorragia 0.1ml/min
• Exactamente a las 2 hrs si no falsos
positivos o negativos
• 86% sensibilidad/50% especificidad
• Hemorragias recientes
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315
Kumar, Mills, Gastrointestinal Bleeding, Emerg Med Clin N AM 29 (2011) 239- 252
Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

21. Estudios Diagnósticos
Angiografía
• Tasa de sangrado 0.5 ml/min
• Sensibilidad 30% - 47%
• Ventaja  Embolización
• Complicaciones/ desventajas
▫ Isquemia intestinal
▫ Hematoma
▫ Trombosis Femoral
▫ Lesion Renal aguda
Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315
Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

22. Estudios Diagnósticos
TAC
• Se recomienda TAC simple y con contraste
IV
▫ Fase arterial y venosa
• Se recomienda en casos donde
colonoscopia difícil de realizar
• Sangrado 0.3 ml/min
Soo Lee, Ho Park, Evaluation of Gastrointestinal Bleeding and acute Mesenteric Ischemia, Radiol Clin N Am 51 (2013) 29-43

23. Estudios Diagnósticos
AngioTAC
• Sensibilidad 100%
• Especificidad 96%
• Caracterización causas de sangrado 93%
pacientes
Soo Lee, Ho Park, Evaluation of Gastrointestinal Bleeding and acute Mesenteric Ischemia, Radiol Clin N Am 51 (2013) 29-43

24. Colonoscopía Precoz
Colonoscopía precoz
manejo estándar
Urgente: <24hrs
Lesión con sangrado
activo
Tasa de detección
diagnósticos de certeza
88 – 27% vs electiva 48
-22%
Tratamiento
endoscópico oportuno
(Angiodisplasia,
diverticulosis, úlceras
pospolipectomía,
hemorroides, Dieulafoy)
Rapidez en diagnóstico,
no mejoría pronóstico
comparado con
colonoscopia estándar
Rodríguez – Moranta, Berrozpe, Guardiola, Rendimiento de la colonoscopía en la hemorragia digestiva baja, Gastroenterol Hepatol. 2011; 34 (8): 551-557

25. Colonoscopía Precoz
Rodríguez – Moranta, Berrozpe, Guardiola, Rendimiento de la colonoscopía en la hemorragia digestiva baja, Gastroenterol Hepatol. 2011; 34 (8): 551-557

26. Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

28. Tratamiento Endoscópico
Coagulación Térmica
• Aplicación directa
calor
• Edema, coagulación
proteínas y
contracción vasos
sanguíneos
• Lesiones difusas:
proctitis o
angiodisplasias.
Inyección
• Adrenalina
(1:10.000)
• 1 – 2ml en cada
cuadrante
• Vasoconstricción y
compresion fisica
• Varices rectales
Dispositivos
Mecánicos
• Clips y banda
• Oposición de bordes
• Lesiones focales ej
diverticulo o
pospolipectomia
Rodríguez – Moranta, Berrozpe, Guardiola, Rendimiento de la colonoscopía en la hemorragia digestiva baja, Gastroenterol Hepatol. 2011; 34 (8): 551-557

29. Cirugía
• Dependen de etiología
• Resección segmental
▫ Hemicolectomia por angiodisplasia cecal
▫ Sigmoidectomia por enfermedad diverticular
• “Pinzamiento de segmentos”
• Causa no identificada  colectomia subtutal
Feamhead, Acute lowr gastrointesintal bleeding, Medicine 39:2; 101-104

30. Manejo
Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

31. Manejo
Yi, Vegeler, Hoang, et al. Whatch and wait: Conservative managment of lower gastrointestinal beeding, Journal of Surgical Research. 2012;177:315-319

33. STDB Oscuro  Intestino delgado
Cápsula Endoscópica
Enteroscopia o enteroscopia con doble balón
• Solo 60cm proximales del yeyuno
Enteroscopía Endoscópica
• Lesiones en intestino delgado se identificaron en preoperatorio
• Lesiones no pueden ser manejadas por angio-embolización o métodos endoscópico
• Sangrado no puede ser identificado en exploración quirúrgica
• *=capsula
• Morbilidad 16.8%
Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

35. Pronóstico
• Tasa de “re-sangrado” 15% en 2 años sin tratamiento
• Enfermedad diverticular 14% recurrencia
Feamhead, Acute lowr gastrointesintal bleeding, Medicine 39:2; 101-104