charla Inmovilizacion selectiva prehospitalaria

1. Sospecha
trauma raquimedular
ACMT, 2015

2. Anatomía
Concerniente
raquimedular
partes:
al
se
trauma
puede dividiren dos
Columna vertebral
Médula espinal

3. Anatomía de
Constituida por 33
la otra.
la columna vertebral
vértebras
alineadas
una bajo
Con forma de S.
7 vértebras
cervicales
12 torácicas5
5
4
lumbares
sacras
coccígea
s

4. La forma de S se debe a la
prominencia a nivel
de:
C5-C6 y T12-L1
Divididatopográficamenteen anterior y
posterior.

5. La porción anterior formada por los cuerpos vertebrales
alineados por ligamentos longitudinales y separados entre
si
por discos intervertebrales
fibrosos.

6. La porción posterior la cual contiene el canal medular espinal.
Formada por pedículos, apófisis espinosasy transversas.

7. Anatomía de la
espinal
médula
Parte del sistema nervioso central
y
encéfaloa través del forámen magno
proviene de la base del
hasta la primera vértebra
lumbar en el adulto. Es una estructura cilíndrica constituida
por
sustancia gris central, rodeada de sustancia
blanca.

8. La conducción de los impulsos se
vías ascendentes y descendentes.
hace a través de
La ascendente transmite desde todo el cuerpo
hasta el SNC:
Dolor
Temperatura
Tacto
Presión
Movimiento
Posición

9. La descendente transmite impulsos desde el SNC a
todo el cuerpo: Control motor
La conducción entre la médula y cada parte del
organismo se hace a través de los nervios
espinales.

10. El nervio sale a cada lado de la médula y se compone de
raíz que tiene dos elementos:
Anterior: motor
Posterior: sensitivo
Cada nervio espinal inerva un área específica.
El área sensitiva del cual cada nervio es
responsable
denomina DERMATOMA
una
se

11. El área motora del cual cada nervio es
responsable se denomina
MIOTOMA

12. Fisiopatologí
ade la lesión
raquimedular
Injurias primarias
Daño directo causado por
impacto de trauma
el

13. Injurias
Primarias
Clasificació
n
Trauma raquimedular
Abierto
Cerrado

14. Trauma cerrado
Mecanismos:
Compresión
Impactación
Distracción
Hiperextensión-
flexión

15. El disco intervertebral es el punto de mayor
unión de la columna y la rotación ocurre en la
porción posterior del mismo.
Cuando la fuerza supera los 20º de torsión
produce falla del disco
se
En la unión atlanto occipital existe
una
máxima de 8º.
En la atlanto axial es de 56º.
rotación

17. Tipos de lesión
raquimedular
De acuerdo al componente afectado
a.
b.
Lesiones columna vertebral
Lesiones médula espinal.

18. Lesiones columna vertebral
85% sin lesión de la médula espinal.
Fracturas:
Compresión y adelgazamiento, con
permanencia
de fragmentos
en canal vertebral cerca de la médula y
lesionar.

19. Subluxación
:
Se pierde la posición vertebral,
como resultado de alteración de
ligamentos
encargados de mantener fija su posición.

20. Lesiones de médula espinal
65 % se asocian
a
lesión del componente vertebral
Déficit neurológico secundario se
manifiesta
a la lesión:
Inmediata: disrupción medular
(trauma penetrante)
Mediata: estrechamiento del canal
(hematoma extradural)
en la región distal

21. Lesiones Completas:
Pérdida función motora y
sensitiva
de área inervada dos
niveles debajo de la lesión ósea lesionada. Persiste
por
más de 48 horas.
CLASIFICACIÓN DE ASIA

22. Lesiones
Incompletas:
Sección
específicas
.
de áreas
Síndromes.

23. La historia
Los primeros cursos obligaban
a repetir varias veces “el
paciente tiene lesión cervical
hasta que se demuestre lo
contrario con una
radiografía”.
Eso incluía complejas
inmovilizaciones de pie y el
surgimiento de “expertos en
inmovilización” que
rápidamente comenzaron un
lucrativo negocio.

24. Luego surgieron guías clínicas para el retiro de
la inmovilización en el servicio de urgencias
sin necesidad de radiografías, de los cualesel
más conocido es el Canadian C-Spine
Rule.Inicialmente se validaron para ser utilizados
en
el servicio de urgencias y por los médicos.

26. Criterios de Nexus
Ausencia de sensibilidad en línea media
Ausencia de focalidad neurológica
Estado normal de conciencia
(alerta) Ausencia de intoxicación
Ausencia de lesión dolorosa que “distraiga” al paciente del dolor en
la
columna

27. Estos protocolos se desarrollaron
inicialmente para decidir la
necesidad de tomar
radiografías cervicales.

28. Finalmente
donde esos
llegamos a la situación actual
algoritmos ya se han validad
enel ámbito prehospitalario y para ser
utilizados por paramédicos (aunque no
ha hecho enpodemos desconocer que se
sistemas con supervisión
médica).

29. Lo cotidiano:
Revisión
primaria
A: apertura de vía aérea y control de
columna
cervical
.B: ventilación
C: Circulación
D: Estado neurológico
E: exposicióndel paciente

30. La inmovilizació
n
se basa en
prevenir el movimiento que pudiera
lesionar la médula espinal. Durante
años se ha convertido
de rutina
en
en
un
elprocedimiento
manejo del trauma, aunque
veces no se justifica.
muchas

31. Nuestra
propuesta…

32. Inmovilización
selectiva

33. “ Lo inmoviLicé por protocoLo !! “

34. Atención del paciente
Politraumatizado
Inmovilización
selectiva
Recientemente en Estados Unidos, los autores del ATLS acaban
de elaborar un documento detallando su nueva posición respecto
a inmovilización cervical y uso de férula espinal larga en
pacientes traumatizados.
La férula espinal larga se utiliza hace muchos años para
movilizar
cualquier paciente traumatizadohasta el hospital.

35. Atención del paciente
Politraumatizado
Desafortunadamente tiene varios problemas:
Nunca se ha demostrado su beneficio.
Pueden producir daño, incluyendo dolor, agitación y
lesiones
cutáneas.
Rara vez se considera un análisis costo-beneficio al analizar su
utilización.

36. Se han realizado las siguientes recomendaciones para utilizar
lainmovilización espinal en pacientes
con
siguientes casos:
trauma cerrado cervica
l
en los
(1)Compromiso de conciencia
(2)Sensibilidad en la
columna
(3)Deformidad en la columna
(4)Déficit
neurológico.

37. 5. Intoxicación
6. Inhabilidad de comunicarse
7. Lesión distractora (cuyo excesivo dolor impide evaluar
la
columna).
8. Pacientes con heridas penetrantes de cabeza, cuello o tronco que
no tienen déficit neurológico no necesitan una tabla
espinal larga.
La tabla espinal larga debe ser removida lo antes
posible
en la ambulancia durante la revisión secundaria o en
el servicio de urgencias.

38. Se puede utilizar sólo collar cervical
en:
La mayoría de los pacientes que se encuentran caminando
en la escena,
Van a tener un largo transporte
Aquellos en que la férula larga de espalda no
está necesaria.
La férula larga no es necesaria en pacientes que cumplen
siguientes criterios:
los
(1)Sin
(2)Sin
(3)Sin
(4)Sin
compromiso de conciencia (Glasgow 15)
sensibilidad ni anormalidades en la columna
déficit neurológico
intoxicación

39. Consenso Británico
La Facultad de Cuidados Prehospitalarios elaboró sus guías de
consenso para clarificar las prácticas de inmovilización.
Sus conclusiones son las siguientes:
1. La férula espinal larga es sólo un dispositivo de
extricación.
La facultad no recomienda el uso de esta férula para transportar
paciente al hospital.
al
Para eso, recomienda utilizar una tabla scoop o colchón de
vacío.

40. 2. La estabilización manual de la columna es una alternativa
aceptable al collar cervical y puede ser mejor en pacientes con
compromiso de la vía aérea, aumento de la presión intracraneana,
pacientes agitados y niños.
Si se utiliza el collar, se debe asegurar su correcto tamaño y
fijación
.
Una vez que el paciente está completamente
inmovilizado, el collar se puededejar más suelto.
3. Se debe adoptar un algoritmo de inmovilización, a pesar de que
su contenido no está todavía
claro.
Existen varios algoritmos de inmovilizació
n
selectiv
a
y
probablemente uno similar al NEXUS sea lo más indicado.

41. 4. Se debe cambiar el protocolo de inmovilización según el nivel de
conciencia del paciente.
Enfatizar la prioridad del manejo del ABC en los pacientes
traumatizados
graves.
Los futuros protocolos deben diferenciar entre el manejo de
pacientes conscientes e
inconscientes.
En el paciente consciente, la inmovilización se puede diferir hasta
después
mueva.
de la evaluación inicial pidiendo al paciente que no se
En los pacientes inconscientes la evaluación inicial es todavía más
importante y los movimientos del paciente son menos frecuentes.

42. 5. Los pacientes con trauma penetrante y sin alteraciones al
examen
neurológico no requieren
inmovilización.Esta recomendación va en línea con otras recientemente publicadas
y tiene el objetivo de no retrasar el traslado por una
inmovilización
de escasa utilidad.

43. 6. La inmovilización de pacientes de pie debe
ser
abandonada.
La práctica de inmovilizar de pie con una tabla
espinal larga y luego acostar a los pacientes que se
encuentran caminando con dolor cervical no se
justifica.

44. 7. Al paciente consciente, sin consumo de drogas o
alcohol y
sin
mayores lesiones distractoras debe
indicársele que salga del vehículo
y
se recueste sobre la
camilla para ser examinado. Esto no es válido si el
paciente se encuentra atrapado y si existe duda con
respecto a la pertinencia de
inmovilizarlo.
8. Se necesita más investigación sobre las prácticas de
inmovilización y su diseminación debe ser masiva.

45. Los dogmas de la
inmovilización
cervical serán difíciles de
eliminar.Estas recomendaciones parecen ser
una vista razonable al futuro de la
inmovilización cervical. Lo
interesante es que van incluso más
allá que recomendaciones recién
publicadas en Estados Unidos,
sobretodo con las recomendaciones
de abandonar la inmovilización de
pacientes de pie y la
“autoextricación” de algunos
pacientes.

46. La implementación de protocolos similares
al NEXUS o Canadian C-Spine Rule
parece una recomendación acertada. Sin
embargo, reiteramos que su aplicación
debería ser estrictamente supervisada y es
razonable un seguimiento de los pacientes
para mantener la vigilancia continua. La
recomendación de evitar criterios
inespecíficos (como energíainvolucrada)
es muy acertada.

47. Paciente politraumatizado
Cinemática de trauma clara
Consciente
Orientado
(no intoxicado)
Paciente NO NECESITA
INMOVILIZACIÓ
N SELECTIVA
Obedece órdenes:
Colabora examen neurológico
examen físico:
No deformidad columna No
sensibilidad columna No lesiones
distractoras

48. Paciente politraumatizado
Cinemática de trauma NO clara
INConsciente
DESOrientado
(intoxicado)
Paciente NECESITA
INMOVILIZACIÓ
N SELECTIVA
NO Obedece órdenes:
NO Colabora examen neurológico
examen físico:
deformidad columna
sensibilidad columna lesiones
distractoras

49. Paciente politraumatizado
FÉRULA RÍGIDA SÓLO
EXTRICACIÓN Paciente NECESITA
INMOVILIZACIÓ
N SELECTIVA
COLLAR CERVICAL
ADECUADO
INMOVILIZACIÓN
MANUAL

50. Paciente politraumatizado
Revisión primaria
Abcde
Inmovilización selectiva
Revisióndel paciente
politraumatizadoRevisión secundaria
Abcde
Se suspende inmovilizaciónselectiva