Medicina Tratamiento amputado

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Fisioterapia
en el amputado
de miembro inferior
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Encarnación Pina Paniagua
La fisioterapia, según el Diccionario de la Real Academia
Española, es el método curativo por medio de agentes
naturales: agua, luz, ejercicios físicos y manuales.
El tratamiento del amputado debe constar de un equipo
multidisciplinar: cirujano vascular, médico rehabilitador,
fisioterapeuta, técnico ortopédico, personal de enfermería,
psicólogo, etc., todos con un mismo criterio orientado en
una «fisioterapia precoz» efectiva y con un fin: la AUTO-
NOMÍA del paciente amputado.
El muñón es parte de un órgano vital para la marcha
del amputado. De su estado va a depender la posterior
deambulación, que será el final del tratamiento. La
musculatura del muñón se encuentra muy dañada, ya
que las fibras musculares han sido cortadas longitudi-
nalmente, y su anclaje no siempre es óseo, por lo que su
capacidad contráctil estará muy disminuida; si a esto
añadimos el largo reposo de algunos pacientes, veremos
lo importante que es el tratamiento fisioterapéutico
para obtener un buen resultado y llegar a esa auto-
nomía.
El resultado final obtenido por los amputados sobre su
prótesis no se debe únicamente al nivel de amputación o al
tipo de prótesis que llevan, sino que está determinado por
el estado físico de cada paciente al comienzo de la fase de
tratamiento protésico.
Para alcanzar óptimos resultados son esenciales tres
factores:
La fuerza de voluntad del paciente para triunfar.
•
El conocimiento de los profesionales sobre los
•
requerimientos físicos y protésicos del paciente.
El tiempo y espacio para lograr esos objetivos.
•
CUIDADOS POSTURALES Y VENDAJE
DEL MUÑÓN
Fase preoperatoria
El período preoperatorio tiene en cuenta dos factores esen-
ciales. En primer lugar, la preparación física se inicia pre-
cozmente y los impulsos preoperatorios de equilibrio sobre
ambas extremidades se mantienen hasta el último momen-
to antes de la amputación (esto es muy importante para el
rápido progreso de colocación de prótesis) y, en segundo
lugar, es un momento excelente para iniciar la preparación
mental del paciente, permitiéndole que hable y vea a otros
amputados en diferentes fases de entrenamiento; esto irá
unido a una sencilla explicación sobre la importancia del
ejercicio antes de la amputación y al convencimiento de
que no todo está perdido y que hay personas ofreciendo
soluciones a su problema.
Este período de tratamiento preoperatorio abarca de 3 a
5 días, dependiendo de la urgencia de la amputación. Se
harán sesiones cortas de ejercicios libres, se movilizarán
las articulaciones, con lo cual activaremos también la
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2. Prótesis,
ortesis
y
ayudas
técnicas
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circulación. Son igualmente importantes los ejercicios de
equilibrio en bipedestación sobre la extremidad sana, los
cortos paseos dentro de las paralelas y, posteriormente, la
marcha con bastones ingleses, todo esto contando con que
el grado de capacidad física estará determinado por el tipo
de paciente con el que el fisioterapeuta ha de tratar. Casos de
insuficiencia cardíaca, respiratoria, paresias musculares,
artrosis, etc., han de tenerse en cuenta, pero estos pacien-
tes deben alcanzar la máxima tolerancia en su ejercicio
físico.
De los tres grandes grupos de amputaciones –traumáti-
ca, oncológica y vascular– sólo la de etiología oncológica
es programable.
Fase postoperatoria (inmediata)
El tratamiento fisioterapéutico deberá comenzar a las
24 horas de la intervención, y tiene como objetivo prevenir
la limitación articular (especialmente las áreas articulares
suprayacentes), prevenir posturas viciosas como flexión,
abducción de cadera en amputaciones supracondíleas y
flexión y abducción de cadera y flexo de rodilla en ampu-
taciones infracondíleas y en brazos de palanca cortos
(menos de 7 cm; a veces el flexo es irreductible por acorta-
miento de isquiotibiales), así como prevenir equino varo en
amputaciones de pie.
La fisioterapia respiratoria es importante para prevenir
tromboembolismos e infecciones respiratorias por acumu-
lación de secreciones debido al encamamiento y a que un
porcentaje alto de pacientes, sobre todo de origen vascular,
son o han sido fumadores.
Igualmente se trabajará sobre el tronco con ejercicios
isométricos y en pelvis con basculaciones para prevenir
lumbalgias.
Fase postoperatoria (secundaria
o domiciliaria)
El tratamiento irá dirigido a potenciar los músculos anti-
gravitatorios que necesitará para poder levantarse, como
son: flexores plantares y dorsales del pie, tríceps sural, cuá-
driceps, glúteo mayor, cuadrado lumbar, dorsal ancho,
bíceps y tríceps braquial. Si el paciente tiene fortalecida
esta musculatura tendrá buenos resultados en la consecu-
ción del tratamiento (v. figura 15-1).
En esta fase, los cuidados del muñón son muy importan-
tes. Cuando la herida esté cicatrizada hay que tener en
cuenta su higiene diaria, que se hará con un jabón neutro,
secando muy bien la piel. Después se irá alternando una
crema hidratante con alcohol tánico al 5% a la vez que
se da un masaje, con lo cual se activa la circulación y se
aumentan las aferencias visuales y táctiles del paciente.
Dentro de los cuidados del muñón tiene un papel muy
importante el vendaje. Si no existen contraindicaciones, se
recomendarán al paciente cambios de decúbito supino a decú-
bito prono en espacios cortos de tiempo para no cansarlo.
Enseñaremos transferencias de la cama a la silla y vice-
versa y, si el paciente lo tolera, a usar los bastones. Es decir,
intentamos hacer que el paciente sea más independiente y
que vaya consiguiendo logros que aumenten su autoestima,
lo que, a su vez, ayuda a hacer más positivo el tratamiento.
Vendaje del muñón
El vendaje compresivo puede hacerse una vez retirados los
drenajes quirúrgicos. No se debe realizar vendaje cuando
el muñón presenta una herida quirúrgica a gran tensión ni
en muñones intervenidos a cielo abierto que cicatrizan por
segunda intención.
En la fase postoperatoria secundaria del tratamiento, el
paciente estará vendado las 24 horas, es decir, de día y de
noche, y sólo se quitará la venda para realizar el aseo diario
y para observar el estado del muñón; las vendas utilizadas
serán de compresión fuerte y la presión de contención reco-
mendada no deberá superar la presión diastólica, para pre-
venir riesgos isquémicos o el afecto «garrote».
Objetivos del vendaje
Disminuir el linfedema, facilitar el retorno venoso, evitar
que se forme un rodete del aductor en la ingle, estabilizarlo
y darle forma troncocónica para poder adaptar la prótesis.
Los encajes en la parte distal tienen forma cónica, por lo
cual el vendaje se realizará haciendo presión de distal a
proximal y con tensión decreciente; así evitaremos que las
partes blandas se desplacen al extremo distal dificultando
la protetización y todo lo que ello conlleva.
Previamente al vendaje se colocará una calceta de algo-
dón para evitar hiperhidrosis y prevenir posibles alergias,
a la vez que preservamos la venda. Al principio el vendaje
lo realizará el fisioterapeuta, que luego enseñará al pacien-
te; en caso de que el paciente sea incapaz de hacerlo o el
vendaje presente dificultades, se enseñará a un familiar.
Diferentes tipos de vendaje
Hemipelvectomía
No habrá retracción muscular. El vendaje debe ser de com-
presión y sujeción abdominal. También se puede sustituir
por un pantalón de ciclista elástico al que se le cose una
pernera.
Figura 15-1 Potenciación de miembros superiores.
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3. Fisioterapia
en
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de
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Desarticulación coxofemoral
Tampoco habrá retracciones musculares ni posturas vicio-
sas; por tanto, no se vendará, ya que el vendaje podría
molestar al paciente al pasar por la cicatriz que bordea el
isquion.
Amputación supracondílea
En este vendaje utilizaremos dos vendas, una para el pre-
vendaje (v. figura 15-2) y la otra para el vendaje. A conti-
nuación colocaremos la calceta de algodón. Con la prime-
ra venda empezaríamos sin tensión, en la raíz del muñón
de proximal, dando un par de vueltas para sujetarla. Con-
tinuaremos dando vueltas en diagonal hasta el extremo
distal, tapando laterales pero sin solapar mucho las vuel-
tas, para evitar tensión. Con la segunda venda empezaría-
mos de distal a proximal, formando la espiga con presión
decreciente, cerrando bordes distales para evitar efecto
ventana, que podría provocar estasis venoso. El vendaje
terminará con unas vueltas de sujeción pélvica (v. figu-
ra 15-3).
Amputación infracondílea
Colocando la calceta de algodón, comenzamos por encima
de los cóndilos, de proximal a distal, con presión decre-
ciente de distal a proximal, salvando relieves óseos. Cuan-
do estos sean muy prominentes o el paciente esté extrema-
damente delgado, se protegerá la espina de la tibia y la
superficie de la rótula con algodón sintético.
Con pacientes en época de crecimiento óseo evitaremos
hacer la espiga en laterales, para evitar valgo o varo por
desequilibrio óseo.
Amputación de Syme y transmetatarsiana
El vendaje sigue las mismas pautas que los anteriores.
Teniendo en cuenta que el muñón en la intervención se
cubre con partes blandas, habrá que proteger la piel y los
relieves óseos.
ENTRENAMIENTO PREPROTÉSICO
Abarca desde que comienza el tratamiento en el gimnasio
de fisioterapia hasta la colocación de la prótesis.
Objetivos: prevenir actitudes viciosas, moldear el muñón,
potenciar la musculatura conservada y del lado amputado
y de miembros superiores, conseguir la máxima indepen-
dencia.
Tratamiento: técnicas de cinesiterapia activa resistida o
asistida de la musculatura del tronco, principalmente abdo-
minales, rectos, oblicuos. Técnicas de flexibilidad en
columna vertebral. Al potenciar la musculatura estamos
haciendo propiocepción, ya que, al contraer, movemos a
nivel distal, por lo que se aumentan las aferencias propio-
ceptivas.
Ejercicios de equilibrio y marcha pendular en paralelas
y delante de un espejo de integración corporal (v. figu-
ra 15-4).
Fisioterapia respiratoria, ya que el uso de la prótesis
aumenta el consumo de oxígeno, a la vez que la respiración
abdominal diafragmática es relajante.
Enseñar volteos en la cama y transferencias de peso.
Musculatura a potenciar según amputación
Hemipelvectomía
Los músculos a potenciar corresponden al miembro conser-
vado, miembros superiores y residuales del tronco y son:
Dorsal ancho.
•
Abdominales conservados.
•
Tríceps braquial.
•
Glúteo mayor.
•
Pelvitrocantereos.
•
Cuádriceps.
•
Tríceps sural.
•
Musculatura de pie y dedos.
•
Desarticulación coxofemoral
Abdominales.
•
Paravertebrales.
•
Figura 15-2 Prevendaje de muñón femoral.
Figura 15-3 Vendaje de muñón femoral.
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4. Prótesis,
ortesis
y
ayudas
técnicas
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Tríceps braquial.
•
Cuadrado lumbar.
•
Amputación supracondílea
Glúteo mayor. Para evitar flexo de cadera, este
•
músculo sustituye al cuádriceps, y en prótesis con
rodilla libre es necesario para hacer la extensión, tras
el apoyo del talón.
Glúteo mediano. Es el responsable de la estabilidad
•
lateral. Su potenciación impide la claudicación del lado
protésico.
Aductores. Impiden la actitud en abducción del muñón
•
femoral.
Cuadrado lumbar. Es el agonista en el despegue y
•
elevación de la prótesis.
Pelvitrocantéreos, abdominales y paravertebrales.
•
Amputación infracondílea
Musculatura del tronco.
•
Isquiotibiales.
•
Cuádriceps.
•
Glúteo mayor.
•
Amputación transmetatarsiana
Dorsiflexores del pie.
•
Amputación de dedos y de retropié
Técnicas propioceptivas, siempre que la cicatriz lo
•
permita.
COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS
Los primeros días será el fisioterapeuta quien coloque la pró-
tesis, asegurándose de que el muñón ha entrado por comple-
to en el encaje. Posteriormente se le enseñará al paciente o a
algún familiar la técnica de colocación. Es importante que
antes de finalizar el tratamiento el paciente o algún familiar
aprendan la técnica si queremos un buen resultado y no que
sólo sirva para enseñársela a los amigos
Preparación del muñón
Para evitar que la piel del muñón esté sudorosa y se adhie-
ra a las paredes del encaje usaremos polvos de talco en toda
la superficie del muñón.
Cuando no podemos introducir todo el muñón en el
encaje y anteriormente no ha ocurrido, pensaremos que ha
existido un fallo en el vendaje del muñón. Colocaremos la
venda bien ajustada durante media hora y lo volveremos a
intentar.
Colocación de la prótesis
por el fisioterapeuta
El paciente tibial se colocará sentado, el femoral de pie con
las manos en las paralelas, y el fisioterapeuta seguirá la
siguiente secuencia:
Quitar la válvula de la prótesis.
•
Colocar la vaina de nailon desde la ingle y sacando el
•
cabo final por el orificio de la válvula.
Introducir el muñón en la prótesis colocando la
•
prótesis un poco adelantada. Para evitar que rote
la prótesis se palpará el tendón de los aductores.
El fisioterapeuta pedirá al paciente que cargue sobre la
•
prótesis a la vez que tira del cabo de la vaina hasta
introducir por completo el muñón.
Cuando el muñón esté dentro de la prótesis,
•
desplazarla hacia atrás para colocarla al lado de la
otra.
Nos aseguramos de que tanto el isquion como el
•
tendón de los aductores estén en su sitio. Si todo está
correcto, colocaremos la válvula de la prótesis.
APRENDIZAJE DE LA MARCHA
Las técnicas de entrenamiento han de adaptarse y depen-
den del estado general del paciente.
Con los siguientes ejercicios de aprendizaje se ha com-
probado un resultado satisfactorio en un período de 4 a
8 semanas, evidentemente haciendo adaptaciones para las
necesidades de cada paciente:
El amputado deberá familiarizarse con la prótesis,
•
recibiendo nuevas sensaciones y controlando el
equilibrio.
Con la prótesis colocada dentro de las paralelas, espejo
•
enfrente para la integración corporal, pies separados,
comenzará a repartir la carga desde la prótesis hasta el
miembro contralateral.
Cambios de apoyos del lado amputado al conservado y
•
viceversa, manteniendo la posición horizontal de la
cintura escapular y la pélvica.
Cambios de apoyos hacia delante y hacia atrás.
•
Balanceo hacia delante y hacia atrás. Con este ejercicio
•
el paciente toma conciencia del peso de la prótesis y de
la fuerza que debe realizar para desplazarla.
Figura 15-4 Marcha péndula.
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Control de rodilla libre. Pies separados, repartiendo la
•
carga flexionar la rodilla protésica; movimiento de
flexión del muñón sin desplazar la pelvis ni el pie
protésico de su posición, despegando sólo un poco el
talón del pie protésico (v. figura 15-5).
Marcha dentro de paralelas
Cuando estén aprendidos todos los pasos anteriores, empe-
zaremos la marcha hacia delante dentro de paralelas:
Posición de partida: bipedestación, mano
•
derecha adelantada (codo en extensión), pie izquierdo
adelantado, rodilla protésica extendida, cintura
escapular rotada (hombro derecho adelantado),
cintura pélvica rotada (cadera derecha retrasada),
paralelas situadas a la altura de ambos trocánteres,
mirada al frente.
Avance del miembro inferior derecho a la vez que el
•
miembro superior izquierdo y las cinturas escapular y
pélvica rotan en sentido contrario.
Avance con el miembro amputado y siguiendo la
•
misma secuencia anterior.
Cuando se haya dominado la marcha en paralelas se
•
pasará a la marcha con bastón, es decir, una mano en
la paralela y la otra en el bastón, y luego
continuaremos con la marcha con dos bastones dentro
de paralelas para vencer el miedo.
Durante la deambulación insistiremos en los siguientes
puntos:
La longitud de los pasos de ambos miembros debe ser
•
igual.
Evitar la inclinación del tronco hacia delante, y la
•
mirada al suelo.
Evitar la abducción de la prótesis.
•
Hacer el aprendizaje por etapas, no pasar a la siguiente
•
hasta haber aprendido la anterior.
Marcha fuera de paralelas
Cuando el paciente ha conseguido una marcha segura dentro
de paralelas con dos bastones se sigue fuera. Durante esta
etapa se siguen corrigiendo defectos. El fisioterapeuta acom-
pañará al paciente, para darle confianza y para evitar caídas.
Escaleras, rampas y obstáculos
Esta fase se considera el final del tratamiento en el gimna-
sio de fisioterapia.
Subir escaleras
Elevar primero el pie conservado y ponerlo sobre el
•
primer peldaño; cargar sobre la misma pierna.
Estirar la cadera y la rodilla protésica.
•
Estirar la cadera y la rodilla conservada y poner el pie
•
protésico al lado del conservado.
Usará la baranda con una mano y con la otra llevará el
•
bastón.
El amputado infracondíleo subirá indistintamente tanto con la
pierna protésica como con la conservada (v. figura 15-6).
Bajar escaleras
Colocar el talón del pie protésico sobre el borde del
•
escalón, con la suela fuera del peldaño.
Mover la pelvis y el tronco hacia delante cambiando la
•
carga sobre la prótesis. Mantener la rodilla en extensión.
Cuando el pie conservado esté adelantado, permitimos
•
a la rodilla protésica bajar y llevamos el pie
conservado al peldaño de abajo.
Desarrollaremos un patrón armónico de movimiento.
•
Figura 15-5 Colocación de la prótesis
femoral.
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6. Prótesis,
ortesis
y
ayudas
técnicas
128
El amputado deberá ser capaz de subir y bajar escaleras sin
apoyo de baranda, sólo con bastones.
Rampas
Subir
•
Adelantar la pierna conservada.
◗
Doblar la rodilla protésica y oscilar la prótesis hacia
◗
delante.
Colocar la prótesis en el suelo con un paso más
◗
corto de lo normal, empujar hacia atrás con el
muñón para mantener la estabilidad de la rodilla.
El paso protésico más corto compensa la flexión
◗
dorsal y hace más fácil cambiar la carga
directamente sobre la prótesis.
Si la rampa es muy inclinada o el paciente tiene
◗
debilidad muscular, llevará siempre primero el pie
conservado y colocará el protésico al lado.
Bajar
•
Hacer con el pie protésico un paso más corto del
◗
normal. Cuando el talón toque el suelo, empujar
atrás con el muñón, para mantener la estabilidad de
la rodilla.
Cambiar carga sobre la prótesis; cuando la pierna
◗
conservada pueda restablecerse y relajar el muñón,
permitir a la rodilla protésica doblar y restablecer la
conservada.
Obstáculos
Se pueden utilizar dos métodos: el frontal, que se utiliza
para obstáculos de poca altura, y el lateral, cuando aborda-
mos obstáculos de más altura.
Método frontal
•
Se colocará de frente al obstáculo con la punta
◗
del pie protésico separado del mismo entre 5 y
8 cm.
Cargar sobre el miembro inferior conservado.
◗
Flexionar la cadera del miembro inferior
◗
protetizado y avanzar con la prótesis hasta
conseguir salvar el obstáculo.
Figura 15-6 Amputado femoral subien-
do escaleras.
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7. Fisioterapia
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Cuando el talón contacta con el suelo, realizar una
◗
extensión del muñón fuerte para bloquear la
rodilla.
Pasar el miembro inferior conservado por encima
◗
del obstáculo.
Método lateral
•
Se coloca lateralmente al obstáculo, quedando el
◗
miembro inferior protésico junto al mismo a una
distancia entre 10 y 15 cm.
Flexionar la cadera del miembro inferior protésico
◗
fuertemente para salvar el obstáculo y caer con el
pie al otro lado del mismo.
Al golpear con el talón, realizar una extensión del
◗
muñón para bloquear la rodilla.
Pasar el miembro inferior conservado por encima
◗
del obstáculo.
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