FUNDAMENTOS DE CIRUGIA REFRACTIVA

1. DR EDER DIAZ DORADO
OFTALMOLOGÍA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN MAC eder_dd@hotmail.com

2. HISTORIA
1855 Schioetz y Lans incisiones perpendiculares al meridiano mas curvo postcirugía catarata
1914 Wray reduce astigmatismo hipermetrópico por cauterización
1939 Sato insiciones corneasles anteriores y posteriores en queratocono
1949 J.Barraquer introduce termino de queratoplastia refractiva,presenta la QPP
1963 J. Barraquer realiza primera queratomileusis miópica en humanos,desarrolla
microquerátomo,anillos de succión, lentes de aplanación. Tonómetro quirúrgico
1980 Werblin y Kaufmann presenta epiqueratoplastia
1983 Trokel sugiere tratamiento con excímer
1987 Mc Donald propone queratomileusis superficial(QM) con excímer
1991 Buratto QM intraestromal con excímer en el disco
1993 Ruíz efectúa QM con excímer en lecho

3. • La cirugía refractiva es la corrección quirúrgica de los
errores refractivos tales como son: miopía,
hipermetropía, astigmatismo y presbicia; para llevar a la
emetropización
• Córnea con “Esfericidad” sería:
• Q= 0
• E= 0
• Córnea Asfericidad: Modificaciones respecto a una
esfera, a nivel central y periférico
• PROLATA: con radio en periferia mayor al centro
• OBLATA: con radio en periferia menor al centro

4. • PODER CORNEAL: P
• Índice de refracción de córnea=X
• Índice de refracción del aire=Y
• Radio de curvatura medio=Z
• P= X - Y
Z

5. • Patrones topográficos:
• Córneas normales
• Redondo: 23%
• Oval: 21%
• Moño simétrico: 18%
• Moño asimétrico:32%
• Irregular: 7%

6. (Se aplana en el centro) (Se curva en el centro)

7. P: Punta
P:
Prolata

8. LASER
•Ligth
•Amplification by
•Stimulated
•Emision of
•Radiation
Una fuente de energía excita los átomos en un
medio activo(gas, líquido, sólido) para emitir
una luz en una particular longitud de onda
PROPIEDADES
 Monocromaticidad
 Direccionalidad
 Coherencia
 Polarización
 intensidad

9. ELEMENTOS DE UN LASER
A. Un medio activo que emite una radiación coherente
B. Una entrada de energía conocida como bomba(DESCARGA ELÉCTRICA)
C. Un sistema de retroalimentación óptica que refleje y amplifique las longitudes
de onda apropiadas

10. • El medio activo es un ambiente atómico o molecular que soporta la emisión
estimulada
• Permite que un gran número de átomos sea energizado, saliendo del estado
de reposo cuando ocurre la emisión estimulada
• LOS LASER´S SON USUALMENTE NOMBRADOS POR SU MEDIO ACTIVO
• GAS: ARGÓN,KRIPTÓN,CO2,ARGÓN FLUORADO EXCÍMER,HELIO O NEÓN
• LÍQUIDO: DYE
• SÓLIDO: Nd: YAG(Neodimio: Itrio-Aluminio-Granate)
• SEMICONDUCTOR: DIODO

11. La luz laser provoca acciones a nivel biológico dependiendo su grado de absoción o dispersión:
Originando Reacciones:
FOTOQUÍMICA (fotoablación)
FOTOMECÁNICA (fotodisrrupción)
FOTOTÉRMICA(fotocoagulación y fotorradiación)

12. LASER EXCIMER
• Combinación de “excited””dimmer” molécula estimulada por 2 átomos
iguales
• Se emiten fotones ultravioletas de manera limitada
• Introducido por Trokel et. Al en 1983 para queratectomias lineales

13. • En 1988 usado para queratectomías fotorefractivas
• Es un laser ultravioleta de 193 nm excimer
FOTOABLACIÓN:
Los fotones son absorbidos por las moléculas de tejido córneal ,destruyendo sus
uniones químicas,los fragmentos de las mismas son eyectados de la superficie
corneal, prácticamente el tejido es volatilizado, sin afectar tejidos adyacentes

14. PERFILES DE ABLACIÓN
• Formula de Munnerlyn
• Ablación de onda guiada
• Perfil de laser ajustado a factor Q
• Ablación guiada por topografía
• Perfiles de presbicia

15. CLASIFICACIÓN
RELAJACIÓN
SITIO DE ACCIÓN
PERIFÉRIA
SUBSTRACCIÓN
ADICIÓN
ZONA ÓPTICA
MECANISMO DE
ACCIÓN
COAGULACIÓN-
COMPRESIÓN
INTRAESTROMAL
SUPERFICIAL

17. CÓRNEA CENTRAL
• Se modifica la relación
entre la superficie
anterior y posterior, así
como el grosor, siendo
modificado el centro
sea en su superficie o
intra-estromal.

18. EPIQUERATOFAQUIA
(EPIQUERATOPLASTIA O QUERATOPLASTIA
LAMELAR)
Remoción de epitelio de zona central y preparación de
queratotomía anular periférica
Un lentÍculo donador liofilizado es reconstituido y colocado en el
lugar de la queratotomía
TX de Miopía, hipermetropía
Abandonada por complicaciones que genera asi como la potencial
perdida de la mejor corrección de la AV, así como epiteliopatías
generadas.
SUPERFICIE
CÓRNEAL:
ADICIÓN

19. • PRK
• LASEK(laser subepitelial queratomileusis)
• EPI LASIK
• EpiBowman
• Excelentes resultados en términos de seguridad, eficacia y estabilidad
• Corrección de leve a moderados astigmatismos miópicos
SUPERFICIE
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

20. PRK: queratectomía
fotorefractiva
• El epitelio es removido por mecanismo de
raspado, con etanol o con laser excimer
• Posterior a ello se realiza la abrasión del
estroma corneal
• El estroma denudado es cubierto por
epitelio periférico en 4 días
• Es común el deposito de colágeno y
glucosaminoglucanos despúes de
ablaciones profundas, genere cicatrices u
opacidades
SUPERFICIE
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

22. LASEK(laser subepitelial
queratomileusis)
• Escisión del epitelio a nivel de la
membrana basal o en la unión con la
membrana de Bowman con alcohol
diluido, aplicando el laser como en PRK y
reposicionando el epitelio después.
• AZAR realizó el primer LASEK
• El término fue ideado por Massimo
Camellin
SUPERFICIE CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

23. • Diseñado para crear un flap
epitelial con un
epiqueratomo equipado
con un separador romo en
lugar de una navaja como
en los microqueratomos
usados en LASIK
EPI LASIKSUPERFICIE
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

24. EPI- BOWMAN
QUERATECTOMIA
• Recientemente introducida en lugar de
ocupar una navaja utiliza un instrumento
suave para remover el epitelio antes de la
ablación estromal
SUPERFICIE
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

25. KERATOMILEUSIS
• El termino KERATOMILEUSIS se refiere a la técnica de
“tallado” proveniente del griego smileusis de la córnea.
• José I. Barraquer reportó por primera vez su resultado
de ésta técnica en 1964
• Se refiere a la excisión de un botón lamelar de la
córnea con un microqueratomo, congelándolo y
rasurandolo con un posterior reposicionamiento del
botón con sutura.
ESTROMA
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

26. • Es la técnica más usada actualmente
• Pallikaris et al presentaron primer modelo en conejos
• Buratto y Ferrari lo realizan en humanos obteniendo una resección delgada con
microqueratomo usando laser excimer para modificar la capa corneal
LASIK(laser assisted
in situ
keratomileusis)
ESTROMA
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

27. LASIK
• Laser aplicado directamente a la zona
media del estroma, con previa obtención de
flap corneal,distinto a PRK,LASEK y epiLASIK
donde el laser es aplicado directamente a
capa de Bowman.
• Se reubica el flap posteriormente, esto evita
hiperplasia epitelial y complicaciones
significativas

29. FEMTO-LASIK
• En esta técnica a diferencia de LASIK donde el flap se
obtiene con microqueratomo, se usa el laser
femtosegundo
• Este es fijado al ojo por medio de succión.
• El haz de laser separa el tejido corneal causando
numerosas microexplosiones a una profundidad y
posición preprogramada
• El tejido remanente es disecado con una espátula.
ESTROMA
CÓRNEAL:
SUBSTRACCIÓN

31. • Laser picosegundo en estado sólido intraestromal más compacto y portable que
excimer
• Se realiza para aplanar la cornea central. Entonces el epitelio y Bowman son
separados
• Una pequeña cantidad de respuesta fibroblastica es vista.
ABLACIÓN
INTRAESTROMAL CON
LASER
ESTROMA
CÓRNEAL:
ABLACIÓN

32. EXTRACCIÓN LENTICULAR
INTRAESTROMAL
• SMILE(Small incisión lenticule
extraction)
• Utiliza sistema femtosegundo
• 1-Laser delinea un segmento lenticular dentro
de la cornea con una pequeña incisión en la
media periferia de la córnea
• 2.-La lenticula es removida a través de la micro
incisión
ESTROMA
CÓRNEAL:
EXTRACCIÓN
MIOPIA Y ASTIGMATISMO
MIOPICO

34. Procedimientos realizados para modificar la
forma de la cornea central actuando a nivel
periférico sin modificar la relación entre la
superficie anterior y posterior o el grosor
corneal central
CÓRNEA PERIFÉRICA

35. ANILLOS INTRACORNEALES
• KRUMEICH introdujo el concepto de
Anillos de titanio para alterar la curva-
tura corneal en queratocono.
Efecto no predecible 100%
Riesgo de extrusión
CÓRNEA
PERIFÉRICA
:ADICIÓN

37. • Colocados la cornea periférica
• Ventaja que pueden ser removidos
• Limitación en rango de corrección y no predecible
• Actualmente para corregir altos errores
cilíndricos en queratocono
CÓRNEA
PERIFÉRICA:
ADICIÓN

39. QUERATOTOMÍA RADIAL
• Incisiones radiales estromales que de-
bilitan la región paracentral y periférica
De la córnea y aplanan la zona centra
de la córnea.
• MIOPIA
• Union Sovietica popularizó en 1970
• EN DESUSO POR COMPLICACIONES Y BAJA ESTABILIDAD
CORRECTIVA.
CÓRNEA
PERIFÉRICA:
RELAJACIÓN

41. TERMOQUERATOPLASTÍA
• Encoge la región paracentral y peri-
férica estromal, para producir un apla-
namiento periférico y un encurvamien-
To del centro córneal.
HIPERMETROPÍA
1.CAUTERIO(OFF LABEL)
2.Ho:YAG para hipermetropía de 2.50 D o menos
3.Radiofrecuencia IMPREDECIBLE
CÓRNEA
PERIFÉRICA:
COAGULACIÓN-
COMPRESIÓN

42. • Opción no quirúrgica para
corrección de
MIOPÍA
Lente más plano, flojo y grande.
Lente altera mecánicamente la
forma de la cornea a través del
tiempo
Poca aceptación aún
ORTOQUERATOLOGÍACÓRNEA
PERIFÉRICA
: OPRESIÓN