Este documento proporciona información sobre ameloblastomas, ameloblastomas malignos y carcinomas ameloblásticos. Los ameloblastomas son tumores raros y benignos que surgen de las células alrededor de las raíces de los dientes. Pueden ser agresivos localmente pero rara vez se vuelven malignos. El tratamiento principal es la resección quirúrgica. Se requiere un seguimiento cercano debido a la alta tasa de recurrencia local, incluso con un tratamiento adecuado.

1. AMELOBLASTOMA, AMELOBLASTOMA MALIGNO Y CANCER
AMELOBLASTICO
Jaishree C. Palanisamy; Andrew C. Jenzer.
Información del autor
Autores
Jaishree X. Palanisamy 1; Andrew C. Jenzer 2.
Última actualización: 6 de agosto de 2019.
Introducción:
La palabra ameloblastoma deriva de la palabra inglesa “amel”, que
significa esmalte, y la palabra griega “blastos”, que significa germen.
Son tumores raros, odontogénicos,que se cree que están compuestos
por el epitelio de origen ectodérmico, lo que significa que son tumores
que surgen de las células alrededorde la raíz del diente, o en estrecha
aproximación, derivados de la capa germinal del ectodermo. Los
ameloblastomas representan aproximadamente el 1% de todos los
tumores de la mandíbula, pero son el segundo tumor odontogénico más
común. Son mucho más comunes en la mandíbula que en el maxilar, y
más comunes en el sector posterioren comparacióncon el anterior. La
gran mayoría de las veces, es un tumor benigno con comportamiento
agresivo;sin embargo,rara vez se puedendesarrollaro estarasociados
con una neoplasia maligna (ameloblastoma maligno o carcinoma
ameloblástico). Es extremadamente raro encontrar ameloblastomas
fuera del maxilar y la mandíbula debido a la asociación con los dientes
y sus estructuras.
Anatomía: hay 20 dientes temporales ("dientes de leche") y 32 dientes
permanentes (generalmente según el desarrollo del tercer molar o
muela del juicio) que comienzan a aparecer en la cavidad oral alrededor
de los 6 años de edad. Los últimos cuatro dientes permanentes en
erupcionar son los terceros molares o "muelas del juicio", cada uno de
los cuales puede crecer o no. Entre los dientes temporales, diez se
encuentran generalmente en el maxilar y diez en la mandíbula. Para los
dientes permanentes, 16 están en el maxilar y 16 en la mandíbula.
Existen puntos de referencia anatómicos específicos únicos para cada
tipo de diente que los definen como incisivos, molares, caninos, etc. La
anatomía del diente en sí consiste en la raíz que está oculta en las
encías y la corona, o parte visible. La raíz del diente está anclada al
hueso al que está asociado y permite el flujo sanguíneo y el suministro
de nervios al diente para mantener la viabilidad. Este sistemade unión

2. ligamentosa que conecta el diente a la cavidad circundante se llama
periodonto.Eltejido duro que cubre la coronaes el esmalte.La raíz está
cubierta por cemento, una sustancia que es un mineral resistente pero
más suave que el esmalte.
Historia natural:Lagran mayoría de los ameloblastomas sonbenignos
y de crecimiento lento,conun comportamiento localmente agresivo,que
puede conducir a una patología significativa y requiere un tratamiento
quirúrgico extenso. El crecimiento celular anormal se infiltra fácilmente
en el tejido local, típicamente el hueso. Generalmente se necesita la
escisiónquirúrgica para tratar este trastorno. Tiene una alta propensión
a la recurrencia local, incluso con un tratamiento quirúrgico adecuado y
requiere un seguimiento de por vida para la vigilancia.
Patrones de diseminación: los ameloblastomas se propagan
localmente, invadiendo los tejidos circundantes. Se propagan a través
del hueso y también pueden invadir los tejidos blandos si se les da
suficiente tiempo para hacerlo. Sin embargo,este es un tumor benigno,
porlo que la metástasis a los ganglios linfáticos, sitios distantes,etc.,es
rara y cambia la estadificación a maligna. La idea es que los
ameloblastomas malignos comprenden menos del 1% de todos los
ameloblastomas.
Etiología:
Los ameloblastos son de origen ectodérmico y derivan del epitelio oral.
Las células solo están presentes durante el desarrollo del diente que
depositan el esmalte dental, que forma la superficie externa de la
corona. Los ameloblastos se vuelven funcionales solo después de que
los odontoblastos forman la capa primaria de dentina (la capa debajo
del esmalte). Las células eventualmente se convierten en parte del
epitelio del esmalte y eventualmente sufren apoptosis (muerte celular)
antes o después de la erupción dental.
Existen depósitosde estas células en las estructuras dentro y alrededor
del diente, llamadas restos celulares de Malessez y restos celulares de
Serres.Elpensamiento actual es que los ameloblastomaspuedensurgir
de las células mencionadas anteriormente u otras células de origen
ectodérmico, como las asociadas con el órgano del esmalte.
Aproximadamente el 80% ocurre en la mandíbula y el otro 20% en el
maxilar.

3. Epidemiología:
Los ameloblastomas puedenocurrir en un amplio rango de edad y, con
mayor frecuencia,afectana pacientes entre las edades de 20 a40 años.
Son poco frecuentes en niños menores de diez años. Los hombres y
mujeres se ven igualmente afectados.Los ameloblastomas se localizan
con mayor frecuenciaen el sectorposteriorde la mandíbula, conmenos
tumores en el maxilar.
Rizzitelli A y col. realizó un estudio poblacional de ameloblastoma
maligno para determinarsu tasa de incidenciay supervivencia absoluta.
Observaron a 293 pacientes en los Estados Unidos y descubrieronque
la tasa general de incidencia de ameloblastomamaligno era de 1.79 por
10 millones de personas/año. La tasa de incidencia fue mayor en
hombres que en mujeres y también mayor en la poblaciónnegra versus
blanca. También encontraron que el ameloblastoma maligno, que
comprende los dos tipos,el ameloblastomametastásico y el carcinoma
ameloblástico, representa del 1,6 al 2,2% de todos los tumores
odontogénicos. Sus hallazgos confirmaron investigaciones
epidemiológicas previas, que mostraron que la proporción
hombre/mujer era entre 2.3 y 5 [1].
Existen variaciones que tienden a surgir en poblaciones específicas. El
fibroma ameloblástico es similar al ameloblastoma, pero con una
presentación histopatológica diferente. Generalmente ocurren en el
grupo de edad entre 10 y 16 años. El tratamiento implica enucleación
simple y legrado en lugar de márgenes de 10 mm con ameloblastoma.
El fibro-odontoma ameloblástico es otra variación y típicamente surge
en pacientes de 6 a 10 años. El tratamiento es enucleación y legrado.
Las radiografías y la demografía son vitales para hacer estos
diagnósticos.
Las variaciones malignas del ameloblastoma pueden ocurrir entre los
años de la adolescencia hasta la edad avanzada.
Fisiopatología:
La causa del ameloblastoma no se conoce bien. Existe evidencia
reciente de que las mutaciones genéticas que activan una ruta de
señalización específica (MAPK) juegan un papel en la patogénesis del
ameloblastoma. Una mayor comprensión de la base molecular de la
tumorigénesis tendrá implicaciones para el diagnóstico y la terapia.

4. Histopatología:
Histológicamente, es más importante diferenciar los ameloblastomas
comunes frente al carcinoma ameloblástico/ameloblastoma maligno.
El carcinoma ameloblástico es generalmente más agresivo y tiene un
peor pronóstico en la enfermedad tardía. El carcinoma ameloblástico
tiene ciertas características del ameloblastoma benigno, como la
polarización inversa, la empalizada periférica y las células semejantes
al retículo estrellado. Tiene características de malignidad comunes a
muchos tipos de cáncer, como una alta relación nuclear a
citoplasmática,aumento de mitosis conformas atípicas,atipia citológica
y necrosis. Las siguientes son algunas características del carcinoma
ameloblástico [1] [2]:
1) Figura mitótica alta
2) atipia celular
3) Alto índice mitótico proliferativo
4) invasión perineural o perivascular
5) Atipia nuclear como el pleomorfismo nuclear
El ameloblastoma maligno, por otro lado, tiene estas características
histológicas:
1) Falta de figura mitótica
2) células ameloblásticas normales
3) Falta de un índice mitótico
4) Sin invasión perineural o perivascular
5) Núcleo ameloblástico polarizado normal
Historia y examen físico:
Los ameloblastomas generalmente son asintomáticos hasta que el
paciente nota tumefacción intraoral o facial. Los pacientes a menudo
presentan expansiónprogresivamaxilar o mandibular y asimetría facial.
El dolor y la sensación alterada son poco frecuentes. Los pacientes
pueden quejarse de un cambio en la mordida y dientes flojos. Los
tumores más pequeños generalmente se detectan primero en los
exámenes radiográficos dentales de rutina. Los tumores no tratados
pueden crecer en proporciones masivas y causar deformidad facial,
como se muestra, especialmente en países deltercer mundo donde los

5. pacientes pueden ir por largos períodos antes de buscar tratamiento o
tener acceso a la atención.
Evaluación:
El tumor y las características se evalúan utilizando el historial del
paciente, el examen clínico y las imágenes, la tomografía
computarizada (TC) más comúnmente. En la tomografía
computarizada, los ameloblastomas aparecen como lesiones
radiolúcidas (radiográficamente oscuras) del maxilar o la mandíbula, a
menudo con apariencia multilocular o de "burbuja de jabón", expansión
óseay resorciónde la raíz del diente. También puedenestar asociados
con dientes no erupcionados. Un diagnóstico definitivo de
ameloblastoma es con una biopsia quirúrgica, que muestra hallazgos
histológicos característicos. Es esencial diferenciar la entidad de un
carcinoma escamoso intraóseo primario.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó el ameloblastoma
maligno en dos tipos [3]:
- Ameloblastoma metastásico
o Histológicamente similar al ameloblastoma benigno pero
muestra diseminación metastásica a sitios distantes
- Carcinoma ameloblástico
o Muestra características malignas en histología.
Se puede subdividir en dos subtipos:
 Carcinoma ameloblástico primario: surge de novo (del
latín que significa "de nuevo")
 Carcinoma ameloblástico secundario: el resultado
eventual de la transformación maligna de un
ameloblastoma benigno previamente diagnosticado
Tratamiento / Manejo
Los ameloblastomas murales y sólidos se tratan con una escisión
quirúrgica completa con márgenes óseos normales en un mínimo de
cinco a quince mm, aunque los márgenes de diez mm son los más
comunes. Las tasas de recurrencia reportadas son de hasta 70%,
siendo la resección incompleta la razón más común de la alta tasa de
recurrencia. La enucleación y el legrado, la crioterapia y la
marsupialización se han utilizado para tratar los ameloblastomas; sin

6. embargo, estas modalidades no son curativas y no son estándar de
atención ahora.
El tratamiento del carcinoma ameloblástico generalmente se realiza
mediante resección quirúrgica con márgenes de 2 a 3 cm. La
quimiorradioterapia concurrente es una opcióndespués de la resección
por márgenes positivos o invasión perineural. En el ameloblastoma
maligno, la resecciónquirúrgica con márgenes de 1 a 2 cm suele ser la
modalidad de tratamiento de elección, y generalmente no se requiere
quimioterapia ni radioterapia. [4]
Dado que el ameloblastomamaligno suele ser un tumor de crecimiento
lento, es posible que no sean necesarios enfoques de tratamiento más
activos como la quimioterapia o la radioterapia. Es necesario un
seguimiento cercano delpaciente durante un mínimo de cinco años para
controlar la recurrencia.
Los profesionalessiguenlas recomendacionesmás actuales delComité
Estadounidense Conjunto sobre elCánceryla Red Nacional Integral del
Cáncer para obtener modalidades de tratamiento más detalladas,
indicaciones para disecciones de cuello, quimioterapia y radioterapia,
etc.
Diagnóstico diferencial:
Es difícil diferenciar el ameloblastoma benigno del ameloblastoma
maligno solo en la histología, ya que puede parecer benigno en la
histología pero puede ser clínicamente invasivo o incluso hacer
metástasis. El ameloblastoma benigno es histológicamente idéntico al
ameloblastoma maligno pero no tiene metástasis. Sin embargo, las
variaciones malignas son extremadamente raras, con solo
aproximadamente 30 casos de ameloblastoma maligno en la literatura,
y alrededor de varios cientos de casos de carcinoma ameloblástico.
El fibroma ameloblástico puede compartir las mismas características
histológicamente, como pequeños cordones e islas de epitelio
ameloblástico que tiene solo dos células de grosor y que contiene un
estroma colágeno denso que a menudo es inmaduro. En ocasiones,
también puede contener cemento o producción de dentina, así como
retículo estrellado. La característica principal del fibroma ameloblástico
es que el estroma es más primitivo y no debe hacer metástasis.
El carcinomaprimario de células escamosas de pulmónyla enfermedad
metastásicaen el pulmón que se ha diseminado tendrán características
histológicas de malignidad pero no otras características de

7. ameloblastoma (sin polarización, sin empalizada periférica, sin células
estrelladas, etc.).
Oncología quirúrgica:
Los profesionalessiguenlas recomendacionesmás actuales delComité
Estadounidense Conjunto sobre elCánceryla Red Nacional Integral del
Cáncer para obtener modalidades de tratamiento más detalladas,
indicaciones para disecciones del cuello, quimioterapia y radioterapia,
etc. Estas pautas se actualizan anualmente.
Oncología radioterapéutica:
Los profesionalessiguenlas recomendacionesmás actuales delComité
Estadounidense Conjunto sobre elCánceryla Red Nacional Integral del
Cáncer para obtener modalidades de tratamiento más detalladas,
indicaciones para disecciones del cuello, quimioterapia y radioterapia,
etc. Estas pautas se actualizan anualmente.
Estudios pertinentes y ensayos en curso:
Hay un estudio de Fase 2 en la Universidad de Stanford titulado Un
estudio piloto de Dabrafenib y Trametinib para pacientes con
ameloblastoma mutado con BRAF que estudia el dabrafenib y el
trametinib en el tratamiento de pacientes con ameloblastoma y una
mutación específicaen el gen BRAF.Los autores del estudio creenque
Dabrafenib y trametinib pueden detener el crecimiento de las células
tumorales al bloquear las enzimas necesarias para el crecimiento
celular. Actualmente, el estudio es el único que analiza un tratamiento
específico para los ameloblastomas. Comenzó en julio de 2017 y
actualmente está reclutando. El estudio tiene una fecha estimada de
finalización de agosto de 2020, y se espera que inscriban a 17
participantes.
Durante el estudio, los pacientes reciben dabrafenib por vía oral (VO)
dos veces al díacada 12 horas y 2 mg de trametinib por vía oral durante
6 semanas en ausencia de progresión de la enfermedad o toxicidad
inaceptable. Los pacientes con enfermedad que se determina que no
son susceptibles de resección continuarán indefinidamente con
dabrafenib y trametinib siempre que no haya habido progresióntumoral.

8. Una vez finalizada la terapia del estudio, los pacientes son seguidos
durante al menos 4 semanas.
Vale la pena señalar que este estudio abordó los ameloblastomas, no
una variación maligna.
Planificación de tratamiento:
La finalización deltratamiento será realizada por un cirujano capacitado
en cirugía de cabeza y cuello, generalmente un cirujano oral y
maxilofacial, otorrinolaringólogo,cirujano plástico o cirujano oncológico.
A menudo, la planificación de casos puede incluir la reconstrucción
inmediata o tardía. La planificación del tratamiento es crítica,
especialmente cuando se trata de dientes, ya que las extracciones de
dientes enla lesióna menudo se completany se les permite sanar antes
de acceder a través del cuello, evitando así la comunicación con la
cavidad oral y las bacterias asociadas.
Estatificación:
Actualmente, no existe un sistema de estadificación para el
ameloblastomadebidoala ausencia de estudios prospectivosparaesta
enfermedad muy rara.
Pronóstico:
Desafortunadamente, el ameloblastoma maligno es demasiado raro
para estimarsu pronóstico.Debido asunaturaleza de crecimiento lento,
la neoplasia maligna puede no ocurrir hasta 10 años después de la
resección inicial del ameloblastoma benigno.
Complicaciones:
Las complicacionesdelameloblastomamaligno generalmente se deben
a su invasividad local o diseminación metastásica a distancia. En
términos de complicaciones locales, puede conducir a una distorsión
progresiva maxilar y mandibular que conduce a la deformidad, el dolor
y la maloclusión.

9. Consultas:
Considere consultar con un dentista, OMS y/o cirujano
otorrinolaringólogo.
Disuasión y educación del paciente:
Es esencial educar a los pacientes sobre la naturaleza generalmente
benigna de los ameloblastomas, pero sobre una alta tasa de
recurrencia. Mantener a los pacientes informados sobre la importancia
del seguimiento regular es crucial para controlar cualquier
ameloblastoma benigno o posible maligno, ya que es difícil diferenciar
entre los dos histológicamente.
Perlas y otras cuestiones:
Un pequeño porcentaje de ameloblastomas (2%) son periféricos y se
encuentran en los tejidos blandos de la cavidad oral. En raras
ocasiones, los ameloblastomas pueden sufrir una transformación
maligna o puedenhacer metástasis a sitios distantes como los ganglios
linfáticos y los pulmones. La gran mayoría de los ameloblastomas son
del tipo benigno pero agresivo. Estos pacientes necesitarán cirugía y
seguimiento de por vida.
Mejora de los resultados del equipo de atención médica:
Es crucial contar con un enfoque de equipo interprofesional para el
manejo del ameloblastoma maligno. Es vital contar con cirujanos
maxilofaciales orales y cirujanos plásticos involucrados en cualquier
posible necesidad de reconstruccióndespués de la escisiónquirúrgica.
Los cirujanos entrenados en cabeza y cuello que están familiarizados
con la escisión quirúrgica completa del ameloblastoma maligno son
fundamentales para completar la escisión tumoral. Los patólogos del
habla y el lenguaje y los terapeutas de la voz son importantes después
de la operaciónpara elmanejo de los problemas de lavoz y la deglución
que pueden surgir después de la escisión quirúrgica.
El dietista debe participar temprano en la atención ya que muchos
pacientes después de la cirugía tendrán problemas para comer. La
curación de los tejidos orales puede llevar semanas o meses y, por lo
tanto, puede ser necesario considerar la alimentación enteral o

10. parenteral. Las enfermeras también deben evaluar la oxigenación, la
respiración y ayudar a succionar la cavidad oral. La aspiración también
es un riesgo después de la cirugía, y los pacientes necesitan elevar la
cabecerade la cama. Además,los pacientes necesitan TVP y profilaxis
de úlcera de estrés. Dado que una cirugía mayor en el área facial
también puede provocar cambios estéticos severos, una enfermera de
salud mental debe aconsejaral paciente. Finalmente, el equipo de dolor
debe involucrarse ya que el dolorpostoperatorio puede sersignificativo.
La participación del farmacéutico se presentaen forma de asistencia en
el manejo del dolor, así como en aquellos casos en los que la
quimioterapia es una opción. Todos estos profesionales necesitan
mantener líneas de comunicación abiertas con otros proveedores para
que el esfuerzo interprofesional conduzca a resultados óptimos para el
paciente. [Nivel V]
Aunque la radiación y la quimioterapia no son el núcleo principal del
tratamiento del ameloblastoma maligno, es importante involucrarlos en
casos seleccionados en los que la quimiorradioterapia puede ser
beneficiosa. Todo el equipo debe comunicarse sobre los planes de
atención al paciente para garantizar los mejores resultados.

11. (Arriba) Micrografía de gran aumento de un ameloblastoma (H&E). Las imágenes
muestran los rasgos característicos: islas de células con núcleos empalizados que
tienen polarización inversa. Polarización inversa de núcleos = núcleos distantes de

12. la membrana basal/núcleos en el polo opuesto a la membrana basal. Núcleos
empalizados = apariencia de cerca de piquete; núcleos en forma de columna con
eje largo perpendicular a la membrana basal. Vacuolizacion subnuclear en células
empalizadas: vacuolas en el aspecto de la membrana basal. Estroma laxo alrededor
de las islas de células. Células en forma de estrella en el centro de las islas de
células (retículo estrellado). (Inferior) Labio dividido con hemimaxilectomía para el
ameloblastoma que crece en el seno maxilar y produce dolor significativo y síntomas
de compresión. El defecto se cerró con un colgajo libre fibular. (Arriba) Nephron [CC
BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)] (Abajo) Contribuido
por Jaishree Palanisamy, DO
Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545165/