Tema de medicina interna, para todos aquellos colegas medicoblastos en formación, nada mas que no se les haga costumbre XD...

1. Infecciones Respiratorias
Agudas
Medicina Interna
Dr. Roberto Gutiérrez Domínguez
Eric Guillén Soto
Ceferino Torres García
Facultad de Medicina de la UACH (Campus Parral)

2. Definición
Las Infecciones respiratorias agudas (IRA), son eventos de alta
frecuencia en la población y se definen como toda afección que
compromete una o más partes del aparato respiratorio, durante un
lapso no mayor de 15 días.
Son la primera causa de
indicación de antibióticos en
el mundo.

3. La incidencia global de las IRA en los países en desarrollo, se
presenta entre 30 y 60% en niños se estima que cada niño sufre de 4
a 6 episodios cada año.
Cerca del 10% de éstos son severos y
requieren hospitalización, lo que implica
una demanda elevada de atención
médica.

4. Respecto a la mortalidad, se estima que las IRA son responsable de 4
millones de muertes anualmente en niños menores de 5 años,
principalmente en países en vías de desarrollo como Asia, África y
América Latina.

5. En México
En México en el año de 1997, la neumonía ocupó el 3er lugar como
causa de muerte en la población infantil con 5,375 defunciones
(tasa de 199.2 por 100 000), y en los preescolares la tasa fue 12.5
por 100,000.3
La neumonía es la principal complicación
de las IRA, responsable de un número
significativo de muertes.

6. Los factores predisponentes más importantes se relacionan con
exposición:
Ambientales
• Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar
• Tabaquismo pasivo
• Deficiente ventilación de la vivienda
• Cambios bruscos de temperatura
• Asistencia a lugares de concentración como teatros, cines,
estancias infantiles, etc.
• Contacto con personas enfermas de IRA

7. Individuales
• Edad. La frecuencia y gravedad son mayores en menores de
un año, y especialmente en los menores de dos meses de
edad
• Bajo peso al nacimiento
• Ausencia de lactancia materna
• Desnutrición
• Infecciones previas
• Esquema incompleto de vacunación
• Carencia de vitamina A

8. Sociales
• Hacinamiento
• Piso de tierra en la vivienda
• Madre con escasa escolaridad.

9. Clasificación
Las IRA se clasifican según el sitio
anatómico afectado en altas y
bajas, siendo la epiglotis el punto
de separación de los dos tipos de
patologías.
Un solo sitio puede estar involucrado, no
obstante la mayoría de las infecciones
pueden involucrar a más de un sitio.

10. Entre las IRA altas tenemos
rinofaringitis, faringoamigdalitis,
sinusitis, otitis media aguda.
Como IRA bajas se incluye
epiglotitis, laringitis,
laringotraqueobronquitis,
bronquitis, bronquiolitis y
neumonía

11. Agentes causales de las IRA
En los menores de 5 años, el 95% de los casos de IRA son de origen viral,
a las complicaciones otitis media y neumonía se agrega la etiología
bacteriana.

12. Estos pueden ser patógenos primarios de las vías respiratorias,
replicándose solamente en las células ciliadas del tracto respiratorio o
pueden infectar al aparato respiratorio como parte de una infección
sistémica.
Hay gran variedad de cuadros clínicos
asociados a estas infecciones con distintos
niveles de gravedad, desde resfriado común
hasta procesos con afectación de vías
respiratorias bajas, como la bronquiolitis y la
neumonía.

13. Recientemente se han identificado otros virus causantes de IRA, como el
Metapneumovirus, Bocavirus y Mimivirus

14. Entidades clínicas más
frecuentes de IRA

15. La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. Esta
enfermedad, a pesar de ser una causa de morbilidad y mortalidad
importante, a menudo se le diagnostica y trata de modo equivocado y no
se le valora en su verdadera frecuencia. Anteriormente se clasificaba
dentro de 3 variantes:
Neumonía
Como una infección adquirida en la comunidad
En un Hospital
Vinculada con el uso de un respirador

16. Actualmente la participación de patógenos resistentes a múltiples
fármacos (MDR) ha obligado a revisar el sistema de clasificación que se
asignaba a la neumonía, de esta manera:
Neumonía
Origen
extrahospitalario
Vinculada con
técnicas
asistenciales
Nosocomial
Vinculada al uso de
respiradores

17. Fisiopatología
Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y
la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador, y ésta se da
por la llegada de los microorganismos a las vías respiratorias por varias
vías:
• La más frecuente es la aspiración desde la orofaringe.
• Durante el sueño a menudo la persona aspira volúmenes pequeños de
material faríngeo.
• Y en quienes tienen disminución de la conciencia.

18. Los factores mecánicos son de importancia en las defensas del
hospedador, tales como:
• Las vibrisas y los cornetes de las vías nasales capturan las grandes
partículas inhaladas.
• las ramificaciones del árbol traqueobronquial atrapan las partículas en
el epitelio de revestimiento.
• El reflejo nauseoso y el mecanismo de la tos brindan protección
decisiva contra la broncoaspiración.

19. Cuando estas barreras son sobrecargadas o si los microorganismos tienen
la pequeñez suficiente para llegar a los alvéolos por inhalación, actúan
los macrófagos alveolares que tienen una extraordinaria eficacia para
eliminarlos.
Son auxiliados por las proteínas locales
(proteínas A y D) que poseen propiedades
opsonizantes propias y actividad
antibacteriana o antivírica.

20. Sólo cuando es rebasada la capacidad de los macrófagos alveolares para
fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumonía
clínica.
Los macrófagos desencadenan una
respuesta inflamatoria para reforzar las
defensas de la zona baja de las vías
respiratorias.

21. La liberación de mediadores de inflamación como interleucina (IL) 1 y el
factor de necrosis tumoral Ocasionan fiebre.
Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de colonias de
granulocitos, estimulan la liberación de neutrófilos surge la
leucocitosis periférica y promueve el aumento de secreciones
purulentas.
Incluso los eritrocitos cruzan la
membrana alveolocapilar y, como
consecuencia, hay hemoptisis.

22. Por lo tanto:
• La disminución del volumen y la distensibilidad pulmonares
por la fuga capilar.
• La hipoxemia, la intensificación del impulso respiratorio.
• El mayor volumen de secreciones y a veces el
broncoespasmo por la propia infección.
En disnea

23. NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
Microorganismos
causantes.
Bacterias
Hongos
Virus
Protozoos.
ETIOLOGÍA
 Los virus hanta
 Los
metaneumovirus
 Los coronavirus
El síndrome
respiratorio
agudo y grave
SARS.
Cepas de origen
extrahospitalario de
Staphylococcus aureus
resistente a Meticilina
MRSA
El mas común
Streptococcus pneumoniae.

24. Patógenos
Típicos
S. pneumoniae
Haemophilus
influenzae
En algunos S. aureus y bacilos
negativos, Klebsiella pneumoniae
y Pseudomonas aeruginosa.
Atípicos.
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
(pacientes ambulatorios)
Especies de Legionella (pacientes
internos)
Algunos datos sugieren que los
virus pueden ocasionar incluso
18% de los casos de CAP

25. • Intervienen de forma
importante sólo cuando se
produjo un episodio de
broncoaspiración días o
semanas antes del episodio
inicial de neumonía.
Anaerobios
Las neumonías por anaerobios suelen
complicarse por la formación de abscesos
y empiemas o derrames paraneumónicos
importantes.

26. Dos factores
importantes han
ocasionado el
problema
La propagación de
MRSA procedente del
entorno hospitalario
a un medio
extrahospitalario
Aparición de cepas
genéticamente
diferentes de MRSA,
en la comunidad.
Las cepas nuevas de MRSA de origen extrahospitalario
(CA-MRSA, community acquired MRSA) producen infeccion en
aquellos individuos sanos que no habían tenido contacto con
los servicios de salud.

27. Suele ser difícil prever cual patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP; en mas de la mitad
de los casos nunca se identifica la causa especifica.
Factores epidemiológicos y de riesgo que podrían orientar hacia la
identidad de algunos patógenos.

28. 20% estancia en
hospitales.
80% ocurre de
manera ambulatoria
EPIDEMIOLOGÍA 4 millones.
La CAP ocasiona:
 Mas de 600 000 Hospitalizaciones
 64 millones de días de restricción laboral
 45 000 fallecimientos cada año.
La cifra anual
global en
Estados Unidos
es de 12 casos
por 1 000
personas,
Pero llega hasta
12 a 18 casos
por 1 000, en
niños menores
de cuatro años
De 20 por 1 000
en personas >60
años.

29. Los factores de riesgo
de CAP comprenden
Alcoholismo
Asma
Inmunodepresión
Hospitalización
y tener ≥70 años

30. Los factores de
riesgo de que
surja neumonía
neumocócica
demencia senil
Cuadros convulsivos
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad vascular
cerebral
Alcoholismo
Tabaquismo
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Infección por VIH.

31. Algunos factores de riesgo
para infección por
Legionella son:
Diabetes
Neoplasias
Nefropatía grave
Infección por VIH
Género masculino

32. • Los signos y síntomas que dependen de la
evolución y gravedad de la infección
comprenden manifestaciones de índole
general y otras circunscritas al pulmón y a
estructuras vecinas.
Poco Activa
fulminante
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El
individuo
a menudo
tiene
fiebre y
taquicardi
a
Anteceden
tes de
escalofríos
y
sudoración
.
La tos a
veces es
productiva
y expulsa
esputomuc
oso,
purulento
o
hemoptoic
o.
Y
dependien
do de la
gravedad
puede
quedarse
sin aliento
Si hay
afectación
de la
pleura
puede
surgir
dolor
pleurítico.
20%
náusea,
vómito o
diarrea.
Leve  Letal

33. Los signos detectados en la exploración física
varían con el grado de consolidación pulmonar
y la presencia o ausencia de derrame pleural.
Taquipnea y el empleo de músculos
accesorios de la respiración.
En la palpación se puede detectar un frémito
táctil más intenso o disminuido
La percusión pueden variar de
mates a destacables que son
reflejo de la consolidación
subyacente y la presencia de
líquido pulmonar y pleural,
respectivamente.
La auscultación se perciben a veces
estertores crepitantes, ruidos
bronquiales y quizá un frote pleural

34. ¿Se trata de
neumonía?
y, si es así
¿Cuál es su
origen?
DIAGNÓSTICO

35. Diagnóstico clínico
DX
diferencia
l
Enfermedad
es
infecciosas
y no
infecciosas
como
Bronquitis
aguda,
Exacerbació
n aguda de
bronquitis
crónica
Insuficiencia
cardiaca,
embolia
pulmonar
Neumonitis
por
radiación.
Por desgracia, no son optimas la
sensibilidad y la especificidad de los
signos obtenidos en la exploración
física, que son del 58 y 67%, en
promedio, respectivamente.
Anamnesis
completa.

36. • En ocasiones, los resultados del examen
radiográfico indican un posible
microorganismo causal.

37. Diagnóstico etiológico
• La identificación de un patógeno inesperado
disminuye las opciones del régimen empírico
inicial y así reduce la presión de elegir el
antibiótico y con ello disminuye el peligro de
que surja resistencia a ellos.

38. Tinción de Gram y
cultivo de esputo
Se busca de manera
primordial asegurar que una
muestra es idónea para ser
cultivada.
Permite identificar algunos
patógenos (como S.
pneumoniae, S. aureus y
bacterias gramnegativas)
La muestra de esputo, para
ser adecuada para cultivo,
debe tener >25 neutrófilos y
<10 células del epitelio
escamoso por campo de
poco aumento
La confirmación obtenida
por cultivos positivos en
muestras de esputo es ≤50%.
En el caso de personas hospitalizadas
en ICU e intubadas, hay que enviar
con la mayor rapidez posible al
laboratorio de microbiología, la
muestra de material aspirado con
técnica profunda o de lavado
broncoalveolar

39. Hemocultivos
Sólo ~5 a 14% de
estos hemocultivos
son positivos para
CAP
Con mayor
frecuencia es S.
pneumoniae.
Ya no son
considerados como
métodos
obligatorios en
pacientes con CAP
Habrá que hacer el
hemocultivo en algunos
enfermos de alto riesgo, como
los que tienen neutropenia a
consecuencia de una
neumonía, asplenia, deficiencia
de complemento, hepatopatías
crónicas o CAP grave.

40. Pruebas con
antígenos
El estudio de Legionella pneumophila detecta
sólo el grupo serológico 1, pero este grupo es el
que causa gran parte de los casos de la
enfermedad de los legionarios extrahospitalaria.
Sensibilidad y especificidad de 90 y 99%,
respectivamente
El método para detectar antígeno de neumococo
es sensible y específico (80 y más de 90%,
respectivamente)
DE DOS TIPOS.
Es posible que surjan resultados positivos falsos
en muestras obtenidas de niños colonizados, pero en
terminos generales, la tecnica genera resultados fi ables.

41. Reacción en cadena de
polimerasa
Múltiple se puede
detectar el ácido
nucleico de
especies de
Legionella, M.
pneumoniae y C.
pneumoniae.
Es concebible
que este tipo
de prueba
ayude a
identificar a
los pacientes
que son
elegibles para
ingreso a ICU.

42. Métodos
serológicos
En términos generales se considera
que el incremento al cuádruple en
la concentración de anticuerpos IgM
específicos entre la muestra sérica
de fase aguda y la de la
convalecencia, confirma el
diagnóstico de infección con el
patógeno encontrado.

43. Neumonía por microorganismos de
respiradores (VAP)
La mayor diferencia entre VAP y HCAP/HAP (y la máxima semejanza de
VAP con CAP) es que para el diagnóstico microbiológico se depende del
esputo expectorado.

44. Causas
Los posibles microorganismos causales de VAP comprenden MDR y
bacterias que no son MDR.
Existe predominio por los
microorganismos sin MDR para que surja
VAP en los primeros cinco a siete días de
permanencia hospitalaria.

45. La frecuencia relativa de microorganismos individuales (MDR) varía
notablemente de un hospital a otro e incluso entre diferentes unidades
de cuidados intensivos dentro de la misma institución.
Muchos hospitales han tenido
problemas con P. aeruginosa y MRSA.
Con menor frecuencia los hongos y
virus ocasionan VAP, que afecta a
menudo a individuos con
inmunodeficiencia.

46. Características epidemiológicas
• La neumonía es una complicación frecuente en individuos que
necesitan respiración mecánica. Las estimaciones de prevalencia
señalan que surgen de seis a 52 casos por 100 pacientes. En cualquier
día particular dentro de ICU, un promedio de 10% de los enfermos
tendrá neumonía.
El máximo riesgo se
encuentra en los primeros
cinco días.

47. Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP:
• Colonización de la orofaringe con microorganismos patógenos
• Aspiración de los mismos desde la orofaringe a la porción baja de vías
respiratorias
• Deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador
El factor de riesgo más sobresaliente es la
presencia de la sonda endotraqueal

48. La sonda endotraqueal y la necesidad concomitante de aspirar por ella
lesionan la mucosa de la tráquea y con ello facilitan su colonización.
las bacterias patógenas forman una biocapa
de glucocáliz en la superficie de la cánula
endotraqueal, que las protege de los
antibióticos y las defensas del hospedador.

49. Los factores de riesgo de mayor importancia son:
La acción selectiva que ejercen los
antibióticos para generar mutaciones que
culminan en resistencia
Infección proveniente de otros pacientes
infectados/colonizados.
Equipo contaminado Desnutrición

50. Manifestaciones clínicas
Por lo general son iguales a las de otras formas de neumonía:
Fiebre Leucocitocis
Mayor volumen
de secreciones
de vías
respiratorias
Infiltrados
cambiantes en
radiografías de
tórax
Otros signos clínicos…
• Taquipnea
• Taquicardia
• Empeoramiento de la oxigenación y
una mayor ventilación por minuto.

51. Diagnóstico
Ningún conjunto aislado de criterios puede confirmar de manera
específica el diagnóstico de neumonía en un sujeto conectado a un
respirador.
Porque los pacientes en riesgo muestran tres signos
comunes:
• Colonización de la tráquea por bacterias patógenas en
personas con ET.
• Otras causas múltiples de infiltrados radiográficos en
individuos unidos a un respirador mecánico.
• La elevada frecuencia de otras causas de fiebre en
personas en estado crítico.

52. En el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta:
Edema pulmonar atípico
Concusión
Hemorragia pulmonar
Neumonía por hipersensibilidad
Síndrome respiratorio agudo
Embolia pulmonar

53. El dilema diagnóstico ha generado debate y controversia.
“La duda principal es si la estrategia con estimación
cuantitativa del cultivo como forma de eliminar los
diagnósticos clínicos falsos positivos sea mejor que la
estrategia clínica.”
Estrategia de cultivos cuantitativos
El planteamiento de esta estrategia es
diferenciar entre la colonización y la
infección real al conocer el número de
bacterias.
Estrategia Clínica
La inespecificidad del diagnóstico clínico de
VAP originó intentos de mejorar los criterios
diagnósticos. En Estados Unidos se creó la
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

54. Los criterios a valorar por el CPIS:
Temperatura
Recuento Leucocitario
Secreciones respiratorias
Pa/Fi
Infiltrados (nuevos) en la RX
Si es mayor a 5 comenzar
tratamiento para NAV si es menor a
3 buscar otras causas

55. Como conclusión en el
diagnóstico de la VAP, según la
Dra. Claudia Pensotti, Jefa de
Infectología Clínica Monte
Grande

56. NEUMONÍA DE ORIGEN
HOSPITALARIO
La neumonía de origen
hospitalario HAP en personas
no intubadas atendidas dentro
y fuera de ICU tiene frecuencia
similar a VAP
Principalmente causado
por microorganismos
anaerobios
El mas común es MRSA
(Staphylococcus aureus
resistente a Meticilina )

57. Diagnostico
El diagnóstico es todavía más difícil en el caso de HAP en el paciente
no intubado, en comparación con VAP
Es mucho más difícil obtener muestras de la porción inferior de vías
respiratorias que sean adecuadas para cultivo en los sujetos no
intubados
Muy pocas veces los hemocultivos son positivos (<15% de los
casos) y por ello la mayoría de los individuos con HAP no cuenta
con datos de cultivos en los cuales se basen las modificaciones de
la antibioticoterapia

58. Infección de la faringe y de las
amígdalas
Faringoamigdalitis

59. Faringoamigdalitis
Causas.
Virus
Influenza
Adenovirus
Enterovirus
Bacterias
Neumococo
Estafilococo.
Estreptococo

60. Epidemiología
Causantes.
Virus
90-95% en
menores de 3
años.
50-70% mayores
de 5 años
Bacterias Estreptococo.

61. Se requiere 20 millones
de estreptococos
depositados en la
faringe para producir
infección.
El periodo de incubación
entre 1 a 4 días.

62. Síntomas
Dolor de
garganta
Enrojecimi
ento de la
garganta
Parches
blancos
en la
garganta
Dificultad
para
deglutir
Fiebre de
inicio
súbito
Ganglios
linfáticos
inflamados
y sensibles
en el cuello

63. Diagnostico.

64. Prueba Rápida
Se realiza a partir de un frotis
faríngeo.
Las pruebas rápidas son efectivas
pero siempre requieren del
cultivo. Los resultados de los
cultivos tardan unas 48 horas.
Cultivo.

65. Rinofaringitis.
• La rinofaringitis es una infección
viral de las vías respiratorias.
Duración de tres y diez días

66. Síntomas
Cefalea,
Rinorrea
Rinitis
Estornudos
Tos
Dolor de
garganta.

67. Epidemiologia. Extremos de la vida
(> 5 años), invierno
y primavera
Lactantes y en los niños y
disminuyen conforme
aumenta la edad.
Smog, tolvaneras y
tabaquismo
Transmisión: gotitas de
saliva.
Contagiosidad= 3er día

68. Etiología
Rinovirus
30-40%
Coronavirus.
15-20%
Estreptococo del
grupo A

69. Cuadro
clínico
Fiebre
Goteo
nasal
Tos
Hiperemia
faríngea

70. Diagnostico.
• Cultivo de moco nasal
Anamnesis completa.

71. Infecciones del oído medio
La disfunción de la trompa de Eustaquio, se acompaña de las URI, lo que
provoca inflamación con trasudado estéril por una superinfección viral o
bacteriana.

72. Típicamente aparece después de una URI viral, que provoca
directamente la otitis media viral o predispone a una bacteriana.
Etiología: S. pneumoniae se aísla en 35% de los casos;
otra causa es la H. influenzae y M. catarrhalis. Cada vez
más son los casos producidos por S. aureus resistente a
meticilina.
Hablando de los casos producidos por virus están el virus
de la influenza, rinovirus, enterovirus, etc.
Otitis media aguda

73. Manifestaciones clínicas, La membrana timpánica se encuentra inmóvil,
eritematosa, abultada o retraída y muchas veces se perfora
espontáneamente, y se aprecian también distintos síntomas:
• Otalgia
• Otorrea
• Hipoacusia
• Fiebre e irritabilidad
La mayoría de las otitis
leve o moderada se
resuelven en una
semana sin
tratamiento.

74. Debido a la elevada frecuencia de las IRA y al número de episodios mal
diagnosticados y tratados es necesario unificar los criterios que faciliten
su manejo.
Diagnóstico de las IRA

75. Tratamiento de IRA sin neumonía en niños:
• Incrementar ingesta de líquidos
• Mantener la alimentación habitual.
• No suspender la lactancia al seno materno.
• Si hay otorrea: limpieza del conducto auditivo externo con mechas de
gasa o tela absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas.
• Control del dolor y el malestar general, con: acetaminofén. No usar
ácido-acetil-salicílico o vasoconstrictores nasales.
Tratamiento de las IRA

76. • Control de la temperatura con medios físicos cuando es menor de 38° C
• No utilizar antitusivos o anti-histamínicos.

77. Antibióticos:
• Pacientes con rinofaringitis, faringitis congestiva, laringitis y bronquitis
(no prescribir antibióticos ya que son de origen viral).
• Pacientes con faringitis purulenta: administrar penicilina benzatínica
combinada, para mayores de 30 Kg. administrar 1 200 000 UI, y en
menores de 30 Kg. 600,000 UI I.M. en dosis única.

78. • Otitis media aguda y sinusitis: administrar trimetoprim con
sulfametoxazol 8/40 mg/kg/día V.O. en 2 dosis (cada doce horas por
siete días o amoxicilina 40 mg/kg/día V.O. en 3 dosis (cada 8 horas) por
10 a 14 días.

79. Tratamiento empírico:
Tratamiento de la neumonía
Pacientes sin factores de
riesgo de que surja una
infección por especies MDR,
pueden recibir un solo
fármaco.
Pacientes con factores de
riesgo de que surja una
infección por especies MDR
incluye tres antibióticos:
• Dos dirigidos contra P
Aeruginosa
• Otro contra MRSA.

80. Tratamiento específico:
Una vez que se confirma la etiología causante, es posible modificar el
tratamiento empírico y usar antimicrobianos de amplio espectro para
atacar específicamente al microorganismo identificado.
Tratamiento de la neumonía
Si disminuye CPIS en los primeros tres días
habrá que interrumpir el uso de antibióticos
después de ocho días.
Terapia de “de-escalación”

81. La terapia de “de-escalación” consiste en iniciar la terapia de amplio
espectro lo más precozmente posible, sin tener miedo a la selección de
cepas resistentes. No hay generación de cepas resistentes si la terapia
empírica se utiliza por un tiempo corto y posteriormente se cambia. Es
una terapia dirigida a salvar vidas.

82. • http://www.redalyc.org/html/3729/372937677009/
• http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/ira.htm
• https://www.youtube.com/watch?v=5mgRkyiUoiY&feature=youtu.
be
• Manejo de la Neumonía de adquisición intrahospitalaria
• al ventilador (NAV)
Bibliografía