Asma: aspectos clínicos

Asma
Eva Leticia Bautista Carvajal

Introducción
• Enfermedad respiratoria crónica
más prevalente a nivel mundial.
• Englobado actualmente como un
síndrome de pacientes con
síntomas recurrentes
secundarios a obstrucción de vía
aérea inferior los cuales son
reversibles.
Disnea
Opresión
torácica
Tos
Sibilancias
Asma: aspectos clínicos y diagnósticos; Luis Moral Gil; AEP Protocolos actualizados; 2019.

Introducción
• Hiperreactividad de vía aérea ante
estímulos externos que condiciona:
• Edema de la vía aérea
• Hipersecreción de moco
Asma en pediatría; Elsy Navarrete-Rodríguez; UNAM; Vol. 59, n.o 4, Julio-Agosto 2016.

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Epidemiología
• Se estima a nivel mundial un aproximado
de 300 millones de casos.
• Asociado a raza anglosajona
• Zonas urbanas
• Prevalencia mundial 1 a 18% con
mortalidad anual de 250000
• Prevalencia nacional de 8% con mayor
incidencia en zonas cercanas al golfo de
México

Etiopatogenia
 Padres con asma o atopia
 Atopia del paciente
 Varones en infancia, mujeres en edad
adulta
 Exposición a tabaco y contaminación
 Noxas pre y perinatales (RCIU,
patología respiratoria, prematurez, etc.)
 Obesidad y dieta
 Infecciones víricas
 Teoría de higiene

Etiopatogenia
• En México, los alérgenos que
con mayor frecuencia resultan
positivos son:
• Ácaros
• Polen de pastos (Cynodon
dactylon)
• Cucaracha (Periplaneta
americana)
• Gato

Fenotipos de Tucson
• Precoces transitorios
• Persistentes no atópicas
• De inicio tardío (atópicas)

Sensibilización
Antígeno entra al
organismo con la
expresión en su
membrana de patrones
moleculares asociados a
patógenos (PAMP).
Reconocido por una
célula presentadora de
Ag por receptores PRR
Exterioriza junto con el
CPH II o MHC II.
El complejo CPHII-
péptido es presentado al
linfocito T CD4.
Producción de IL12 y por
la traducción de señales
citoplasmáticas a través
de STAT6 y GATA3
Linfocitos T se
diferencian a LTH2,
mediante un ambiente
rico en IL4 e IL13
Diferenciación de
linfocitos B con la
producción de IgE.
IgE se libera y adhiere a
las membranas de
basófilos, mastocitos y
linfocitos entre otras
células.

Re-exposición
Antígeno entra al
organismo
Contacto con
célula con IgE
(1:2)
Libera mediadores
preformados
(respuesta
temprana)
Síntesis de
mediadores
inflamatorios
Atracción de
eodinófilos

Mecanismo no
inmunológico
Células de pared
de vía aérea
(epiteliales)
Estimulo de
fibras nerviosas
por irritantes
Producción de
citocinas y
neuropéptidos
Persistencia y
aumento de
respuesta
inflamatoria

Manifestaciones clínicas
• Obstrucción variable de la vía
aérea:
• Taquipnea
• Espiración prolongada
• Uso de musculatura accesoria
• Disnea
• Tos
• Opresión o dolor torácico
• Sibilancias, roncus, crepitantes
 Bronquitis asmática
en pequeños
 Crisis de inicio
recortado en
mayores

Anamnesis
• Puede basarse en HC
Comprobar presencia de disnea, tos y sibilancias
• Naturaleza crónica pero no estática
Definir reversión y reiteración de síntomas
• DX diferencial y probabilidades de remisión
Edad de inicio, tiempo de evolución y forma de inicio de síntomas
• Gravedad
Intensidad de síntomas en la crisis, frecuencia y síntomas residuales
• Base de la enfermedad
Estacionalidad de crisis y circunstancias que la desencadenan
• Grado de reversibilidad y etiopatogenia
Respuesta a manejos recibidos
• Diagnóstico y naturaleza
Antecedentes personales y familiares

Exploración física
Taquipnea
Dificultad
respiratoria
Dificultad para
otras actividades
Tos, cianosis,
conciencia alterada
Expiración
prolongada,
sibilancias,
estertores mixtos,
menos murmullo
Exploración
completa
Puede ser
normal
Somatometría,
Vía aérea
superior y tórax
Rasgos
faciales

Guide for asthma manegment and prevention; GINA 2020.

Espirometría forzada
21
• Edad promedio 4 a 5 años o cuando
se consigue colaboración.
• Rentabilidad diagnóstica menor que
en adultos
• La relación FEV1/FVC es mejor
parámetro de gravedad, siendo
dignificante si es <90-85%
• Valorar resultados con limites
inferiores de normalidad y Z-score
• Realizar con equipo expertos
Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación;Pediatr Integral 2016; XX: 80–93.

Espirometría forzada
• Realizar prueba de dilatación (12% basal o 9% valor esperado).
• En pruebas no concluyentes se puede recurrir a broncoprovocación.
• Determinación seriada del flujo espiratorio máximo durante 2 semanas para comprobar
su variabilidad que, si resulta mayor del 20%, apoya el diagnóstico de asma.

Estudio de inflamación
Fracción de oxido nítrico en el aire
exhalado (FeNO)
• Indicador de inflamación de origen eosinofílico
• Normal <35ppb en menores de 12 años y
<50ppb en mayores de 12 años.
• Resultados pueden ser alterados

Estudio alergológico
• Recomendado en pacientes
atópicos
• Prick-test
• Incluir aeroalérgenos más comunes
nuestra zonas y otros asociados
• Considerar factores modificantes
(medicamento, dermografismo, etc.)
• Determinación de IgE
• Alérgenos moleculares (reactividad
cruzada vs sensibilización primaria)

Asma alérgica
• Mediada por mecanismos que
involucran IgE
• Pico máximo en edad escolar,
pudiendo aparecer en cualquier
edad
• Asociada a aeroalérgenos
Asma no alérgica
• Asociada a infecciones virales
en niños pequeños con duración
de 3 años aproximadamente.
• Asociado a degranulación
exagerada de mastocitos por
reflejo colinérgico excesivo o
estimulo de neuro receptores de
SNPS
Clasificación

Clasificación de asma por gravedad (GINA)
Síntomas en la
mañana
Síntomas en la
noche
Exacerbaciones PEF o FEV1
Variabilidad FEV1
o PEF
Uso agonista B2
Leve intermitente <1 por semana <2 por mes No >80% <20% No
Leve persistente
>1 por semana no
diario
>2 por mes
Pueden afectar
actividad y sueño
>80% 20-30% No
Moderada
persistente
Diario >1 por semana
Pueden afectar
actividad y sueño
60-80% >30% Diario
Grave persistente Diario Frecuentes Limitan actividades <80% >30% Diario
Clasificación de asma por control(GINA)
Síntomas en la
mañana
Síntomas en la
noche
Exacerbaciones PEF o FEV1
Limitación
actividades
Uso agonista B2
Controlada (todos) <2 por semana No No Normal No <2/semana
Parcialmente
controlada (uno)
>2 por semana no
diario
Alguno 1 o mas al año >80% Alguna >2/semana
No controlada
3 o mas de parcialmente controlada en la
semana
1 o mas por semana 3 o mas de parcialmente controlada en la
semana
Diario

Control de asma
• Control de asma del niño (CAN): 9
preguntas de clínica en ultimas 4 semanas (0
a 36) mal controlado si igual o >8.
• Asthma Control Test (ACT) y Childhood
Asthma Control Test (C-ACT): evalúan en
las ultimas 4 semanas, máximo 25 puntos y
con buen control si >20 puntos.
• Asthma Control Questionary (ACQ): evalúa
últimos 7 días, síntomas y uso de inhalador
de rescate (0 a 6 puntos) + FEV1 en 7
categorías

Tratamiento farmacológico
Rescatadores
de uso agudo:
Broncodilatadores
(agonistas beta-2,
anticolinérgicos inhalados y
esteroides sistémicos).
Controladores
de uso
crónico:
Esteroides inhalados y
sistémicos,
antileucotrienos,
esteroides sistémicos de
largo plazo,
inmunoterapia específica
y terapia monoclonal).

Broncodilatadores Beta 2
• Efecto en receptores B2 de musculo liso bronquial
disminuyendo broncoespasmo, secreción de moco.
• Presentaciones en aerosol, solución para nebulizar,
inhalar, intravenosa y oral, pero se prefiere la vía inhalada
• Efectos colaterales: taquicardia, temblores e irritabilidad;
en casos graves o con sobredosificación, hay arritmias y
paro cardiaco
• Acción corta (SABA): salbutamol, fenoterol,
Terbutalina, etc.
• Acción prolongada (LABA): salmeterol, formoterol,
indacaterol, etc.
Vía de administración recomendada
Grupo de edad
Menor 4
años
4 a 6 años
Mayor de 6
años
Preferente
Inhalador +
espaciador
mascarilla
Inhalador +
espaciador
boquilla
Inhalador
con
espaciador
Alternativo
Nebulizador
mascarilla
Nebulizador
mascarilla
Nebulizador
boquilla

Bromuro de ipratropio
• Anticolinérgico que actúa de forma sinérgica con beta
2 agonistas.
• Actúa en receptores muscarínicos causando
broncodilatación sin afectar movimiento ni lavado
mucociliar y con antagonismo de receptores de
acetilcolina en musculo liso ciliar.
• Los efectos adversos más comunes son resequedad
de boca y taquicardia, y se administran en conjunto
con el agonista beta-2.

Esteroides inhalados
• Piedra angular, uso seguro con adecuada
potencia antiinflamatoria impidiendo
degranulación celular, interfiriendo con
mediadores en nueva formación.
• Las sales más indicadas son la budesonida,
fluticasona, mometasona y ciclesonida.
• Efectos adversos: alteración de la función del
eje hipotálamo-suprarrenales, candidiasis
bucal y disfonía por parálisis de la cuerda
vocal aductora e irritación de la vía aérea.
Dosis de glucocorticoide
Medicamento
Dosis
mínima (ug)
Dosis diaria
(ug)
Dosis alta
diaria (ug)
Dipropionato de
beclometasona
100-200 >200-400 >400
Budesonida 100-200 >200-400 >400
Ciclesonida 80-160 >160-320 >320
Fluticasona 100-200 >200-400 >500
Furuoato de
mometasona
100-200 >200-400 >400

Anti-
leucotrienos
Anti LTCD4, D4 y E4 con menor potencia que esteroides.
Menos exacerbaciones de asma intermitente y causada por virus
Teofilinas Poco beneficio en menores de 5 años
Acción desconocida, con efectobroncodilatador y antiinflamatorio
LABA
Se recomienda asociar a glucocorticoide inhalado
No recomendados en menores de 5 años , muy
recomendados en mayores
Inmunoterapia
En casos de alérgeno especifico o rinitis alérgica Aumenta
IgG bloqueadora e IgA secretora con decremento de IgE,
equilibrio de LTH1 y 2
Ac
Monoclonales
Asma grave con IgE elevada (omalizumab)
Seguro y con buenos resultados
Puede usarse para disminuir dosis de esteroides

Pasos del tratamiento
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Eduación del asma control ambiental
Si es necesario SABA Si es necesario SABA
Opciones de
controladores
Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o más Agregar uno o más
Dosis bajas de esteroide
inhalado GCI
Dosis baja de GCI +
LABA
Dosis media o alta de
GCI + LABA
Esteroides orales a dosis
baja
Antileucotrienos
Dosis alta o media de
GCI
Antileucotrienos Anticuerpo anti IgE
Dosis baja de GCI +
Antileucotrienos
Teofilina de liberación
sostenida
Dosis baja de GCI +
teofilina de liberación
prolongada
Tratamiento de asma basado en control e intensidad (GINA)
Incrementa Disminuye
Controlada Parcialmente controlada No controlada Grave
Mantener control con
paso mas bajo posible
Avanzar pasos hasta
lograr control
Avanzar pasos hasta
lograr control
Tratar como grave

Bibliografía
• Asma: aspectos clínicos y diagnósticos; Luis Moral Gil; AEP
Protocolos actualizados; 2019.
• Guide for asthma manegment and prevention; GINA 2020.
• Asma en pediatría; Elsy Navarrete-Rodríguez; Revista de la
Facultad de Medicina de la UNAM; Vol. 59, n.o 4, Julio-Agosto
2016.
• Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación S.
García de la Rubia; Pediatr Integral 2016; XX (2): 80–93.
• Sibilancias tempranas recurrentes y factores de riesgo para el
desarrollo futuro de asma Dra. Fátima Aguilera Zamarron; AAIP;
Vol. 25, Núm. 1;Enero-Abril 2016 pp 12-23

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