Sesión Académica del CRAIC "Manejo integral del asma"

Manejo integral del asma
6 abril 2022
Monterrey, NL.
Ponente: Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann

Introducción
Asma Enfermedad
respiratoria
heterogénea
Inflamación
crónica
Hiperreactividad
bronquial
Episodios
recurrentes de
obstrucción
reversible
Rupani, Hitasha, et al. “Recent Insights into the Management of Inflammation in Asthma”. Journal of Inflammation Research, vol. Volume 14, Informa UK Limited, Sept. 2021, pp. 4371–4397. doi:10.2147/jir.s295038.
Subraya muchos de los cambios fisiopatológicos observados en la vía
respiratoria que dan lugar a los síntomas característicos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Introducción
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. “MIA 2021, Manejo Integral Del Asma. Lineamientos Para México”. Revista Alergia México, vol. 68, núm. 5, Colegio Mexicano de Inmunologia Clinica y Alergia, A. C., 26 July 2021.
El concepto ha evolucionado a una entidad más compleja con
una red de procesos inflamatorios parcialmente
interrelacionados.
Diferentes mecanismos (endotipos) con una expresión
clínica variable (fenotipos).
Causada por:
Algunos lo consideran un diagnóstico de “paraguas” → abarca varias
patologías con manifestaciones clinicas comunes, originadas por
etiologías diferentes y sustratos fisiopatológicos distintos = inflamación
crónica de las vías aéreas → variables en tiempo e intensidad.
Dra. Chávez
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Epidemiología
Afecta a 300 millones de personas
Se estima que para el año 2025
se sumen 100 millones de personas
4.3% población mundial
Prevalencia
1-18%
Holgate, Stephen T., et al. “Asthma.” Nature Reviews Disease Primers, vol. 1, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2015. doi:10.1038/nrdp.2015.25.
Dharmage, Shyamali C., et al. “Epidemiology of Asthma in Children and Adults.” Frontiers in Pediatrics, vol. 7, Frontiers Media SA, June 2019. doi:10.3389/fped.2019.00246
Carrillo, Genny, et al. “Asthma Mortality and Hospitalizations in Mexico from 2010 to 2018: Retrospective Epidemiologic Profile.” International Journal of Environmental Research and Public Health, vol. 17, no. 14, MDPI AG, July 2020, p. 5071.,
doi:10.3390/ijerph17145071
Países de ingresos
bajos y ciudades
rurales ≤1%
Países del occidente
>10%
Niños de 6-7 años
• Australia
• Costa Rica
• Nueva Zelanda
Adolescentes 13-14 años
• Australia
• Nueva Zelanda
• Oman
La prevalencia de asma en adultos:
• 3.3% hombres
• 6.2% mujeres
Morales-Romero et al. reportan
una prevalencia en niños y
adolescentes de 12.7%
26.5-27.1% Hasta 28.7%
Dra. Chávez
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Carga relacionada con el asma
"Global Atlas of Asthma 2° Edition (Early Release)." European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Web. 18 March. 2022.
Dra. Chávez
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Factores de riesgo
Kuruvilla, Merin E., et al. “Epidemiology and Risk Factors for Asthma”. Respiratory Medicine, vol. 149, Elsevier BV, Mar. 2019, pp. 16–22. doi:10.1016/j.rmed.2019.01.014.
Genética
Exposición a
aeroalérgenos
Microbioma
Contaminación
Exposición a
virus
Exposición a humo
del tabaco
Estrés
Hormonas
sexuales
Exposición
ocupacional
Obesidad
Exposición a humo
del tabaco
Infancia
Adultez
Dra. Chávez
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Fisiopatología
Engloba 3 características fundamentales:
• Inflamación*
• Remodelado
• Hiperrespuesta
Obstrucción
Variable en el tiempo, reversibilidad
parcial, autolimitada o posterior al
manejo con broncodilatadores y CSI.
Asma paucigranulocítica → alteración de las
células del músculo liso bronquial
Vía áerea
Endotipos
CSI: corticoesteroides inhalados
CXCL8: C-X-C motivo del ligando 8 de quimiocina
EGF = factor de crecimiento epidérmico
Dra. Chávez
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Fisiopatología
✓Engrosamiento de
la membrana basal
✓Alteraciones en la interacción entre las
diferentes partes de la unidad trófica
epitelio-mesenquimatosa
✓Angiogénesis
✓Proliferación neuronal
✓Hipertrofia del músculo liso
✓Hiperplasia de las glándulas mucosas
Cambios
estructurales
Fibrosis en
casos
avanzados
Resultan en hiperrespuesta de la vía aérea a
estímulos inespecíficos (frío, cambio de
temperatura o humedad)
Daño epitelial en
la submucosa
Dra. Chávez
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¿Por qué es
importante
confirmar el
diagnóstico de
asma?
Importante para:
✓ evitar tratamientos innecesarios o excesivos
✓ evitar perder otros diagnósticos importantes
En 1/3 de adultos con diagnóstico de asma no se logró confirmar este
diagnóstico después de pruebas repetidas durante 1 año y la suspensión
escalonada del tratamiento.
El diagnóstico de asma tenía menos probabilidades de confirmarse en
pacientes a los que no se les había realizado una prueba de función
pulmonar en el momento del diagnóstico inicial.
Hasta un 2% tenían enfermedades
cardiorrespiratorias graves que habían sido
diagnosticadas erróneamente como asma.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,
2021. Available at: http://www.ginasthma.org.
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Sospechar el
diagnóstico, el cual se
establece por las
manifestaciones
clínicas
1 Confirmar por pruebas
que documenten la
limitación del flujo
aéreo (pruebas de
función pulmonar) y el
proceso inflamatorio
2
Categorizar la
enfermedad de
acuerdo con su control,
riesgo futuro,
gravedad, fenotipo,
endotipo
(biomarcadores)
3
Abordaje diagnóstico
Objetivo: individualizar el tratamiento
Dra. Chávez
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Manifestaciones clínicas
Signos/síntomas clave
Tos Disnea
Sibilancias
Opresión
torácica
Presencia de 2 o más síntomas/signos
Variabilidad en tiempo e intensidad
Aumentan la probabilidad
•Si son frecuentes y recurrentes
•Si empeoran en la noche o madrugada;
se precipitan o empeoran con ejercicio,
aire frío o húmedo, exposición a polvo o
mascotas, y con emociones (llanto, risa)
•Si suceden en ausencia de infecciones de
la VRS o empeoran antes de que éstas se
presenten
•Si ocurren en pacientes con atopia
personal o familiar
•Si en la auscultación pulmonar se
escuchan sibilancias generalizadas (su
ausencia no descarta asma)
•Si hay mejoría con el tratamiento
•Si se desencadenan con la ingesta de
AINES o B-bloqueadores
•Si no hay alta sospecha de un diagnóstico
alternativo
Disminuyen la probabilidad
•Tos crónica productiva, sin sibilancias ni
disnea
•Falta de respuesta al tratamiento
antiasmático inicial
•Exploración física de tórax normal a
pesar de síntomas respiratorios
•Alteraciones de la voz
•Historia de tabaquismo crónico e intenso
(>20 paquetes/año)
•Síntomas sólo por episodios gripales, y
sin síntomas entre ellos
•Disnea + mareos, vértigo, parestesias
•VEF1 o FEM normales ante síntomas
respiratorios
1
≥5 años
VRS: via respiratoria superior
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FEM: flujo espiratorio máximo
Dra. Chávez
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Diagnóstico
2
• Funcionalmente se manifiesta como obstrucción de la vía aérea.
• El diagnóstico definitivo requiere → manifestaciones clínicas + pruebas de función pulmonar = demuestren la
obstrucción “variable” al flujo de aire (espiración*).
Espirometría
antes y después
de la
administración
de
broncodilatador
Flujometría con
medición seriada
del flujo
espiratorio
máximo
Prueba de reto
bronquial
Dra. Chávez
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1. Historia de síntomas respiratorios variables
Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos • Características mencionadas
2. Limitación variable del flujo de aire espiratorio
2.1 Evidencia de una limitación variable del flujo de aire espiratorio • Cociente VEF1/CVF bajo = obstrucción
• Adultos: > 0.75-0.80
• Niños: > 0.90
y
2.2 Evidencia de variabilidad excesiva en la función pulmonar (uno
o más de los siguientes)
• Mayor variación = más seguro el diagnóstico
• Si es (-) → repetir (presencia de síntomas o temprano en la
mañana).
✓ Prueba positiva de reversibilidad con broncodilatador
*BD: 200-400 mcg de salbutamol
*Importante suspender: SABA ≥4 horas, LABA dos veces al día 24
horas, LABA una vez al día 36 horas
• Cambio del predicho medido 10-15 minutos despues de
broncodilatador comparado con lectura previa a BD.
• Adultos: aumento del VEF1 >12% y >200 mL
• Niños: aumento en el VEF1 >12%*
✓ Variabilidad excesiva en el FEM (dos veces al día durante 2
semanas)
• Adultos: variabilidad media diaria diurna del FEM >10%
• Niños: variabilidad media diaria diurna del FEM >13%
• *Mediciones mañana y noche (FEM >20%)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021. Available at: http://www.ginasthma.org.
➢ VEF1 disminuido → establecer gravedad
Dra. Chávez
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✓ Aumento significativo de la función pulmonar
después de 4 semanas de tratamiento
antiinflamatorio
• Adultos: ↑ VEF1 >12% y >200 ml (o FEM >20%)
*fuera de las infecciones respiratorias
✓ Prueba de desafío de ejercicio positiva • Adultos: ↓ VEF1 >10% y >200 ml del valor inicial
• Niños: ↓ VEF1 >12% o ↓ FEM >15%
✓ Prueba de provocación bronquial positiva
(generalmente sólo para adultos)
• ↓ VEF1 ≥20% con metacolina
• ↓ VEF1 ≥15% con hiperventilación, solución salina
hipertónica o manitol
✓ Variación excesiva en la función pulmonar entre
visitas (buena especificidad pero poca sensibilidad)
• Adultos: variación en VEF1 >12% y >200 ml entre
visitas, fuera de las infecciones respiratorias.
• Niños: variación en VEF1 >12% o >15% en FEM
entre visitas (puede incluir infecciones respiratorias)
Dra. Chávez
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Pruebas de alergia (in vivo e in vitro)
2
Casale, Thomas B., et al. “The Role of Aeroallergen Sensitization Testing in Asthma Management”. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, núm. 8, Elsevier BV, Sept. 2020, pp. 2526–2532.doi:10.1016/j.jaip.2020.07.004.
En la primera infancia, la polisensibilización a alérgenos inhalados y la exposición perenne de estos en el hogar predice
la persistencia del asma, las exacerbaciones y la disfunción pulmonar.
Niños preescolares con
sibilancias persistentes
+ alergia respiratoria
(+) probabilidad de
desarollar asma
persistente
Sibilantes tempranos
transitorios
A los 3 años de edad
desaparecen los
síntomas
~50% de los niños con sibilancias y asma alérgica siguen
siendo sintomáticos a los 12 años
• Pruebas cutáneas (prick)
• IgE sérica específica
• Los patrones de sensibilización a aeroalérgenos
ayudan a definir el fenotipo.
• Los resultados de las pruebas guían el tratamiento
→ inmunoterapia con alérgenos.
• Un resultado (-) impulsa la búsqueda de otras
causas.
• El conocimiento de las sensibilizaciones a
aeroalérgenos permite asesorar al paciente en las
medidas de control ambiental.
Dra. Chávez
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Pruebas de alergia (in vivo e in vitro)
2
Casale, Thomas B., et al. “The Role of Aeroallergen Sensitization Testing in Asthma Management”. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, núm. 8, Elsevier BV, Sept. 2020, pp. 2526–2532.doi:10.1016/j.jaip.2020.07.004.
Dra. Chávez
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Nivel de control de la enfermedad
3
• Niños de 4-11 años
• Consta de 7 preguntas (4 para el niño y 3 para los padres/cuidadores)
• Se considera que un paciente esta mal controlado <20 puntos
GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma. Disponible en: http://gemasma.com/
Dra. Chávez
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Nivel de control de la enfermedad
3
Puntajes varían de 5-25 puntos
• 20-25 controlado
• 16-19 parcialmente controlado
• 5-15 no controlado
• GINA recomienda el uso
de ACQ5 sobre el resto
de las versiones.
• Un puntaje de ACQ:
• ≤0.75 indica una
alta probabilidad de
asma bien
controlada
• 0.75-1.5 “zona gris”
• ≥1.5 pobre control
Dra. Chávez
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Riesgo de exacerbaciones
3
El riesgo a futuro no sólo abarca el
riesgo para presentar de nueva cuenta
una crisis asmática, sino también el
riesgo a largo plazo para sufrir deterioro
de la función pulmonar.
↓ en la función pulmonar a largo plazo se
relaciona con el # de crisis asmáticas
Dra. Chávez
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Nivel de gravedad
3
Leve
Moderada
Grave
Dinámico y amerita
ajuste según la
evolución del paciente
CSI-formoterol
PRN solo, o
controlador de
mantenimiento
de baja
intensidad (dosis
bajas de CSI,
antagonistas de
los receptores de
leucotrienos o
cromonas)
Dosis baja o
media
CSI-LABA
“no controlado” a
pesar del
tratamiento
optimizado con
dosis altas de CSI-
LABA o uso de CE
oral
Se basa en el paso de
tratamiento necesario
para mantener el
asma controlada.
CSI: corticoesteroide inhalado
Dra. Chávez
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Biomarcadores
Puzzovio, Pier Giorgio, and Francesca Levi-Schaffer. “Latest Progresses in Allergic Diseases Biomarkers: Asthma and Atopic Dermatitis.” Frontiers in pharmacology vol. 12 747364. 30 Sep. 2021, doi:10.3389/fphar.2021.747364
1. Eosinófilos en sangre ≥4 % o ≥300/μL
• No olvidar otras condiciones que generan un aumento: parasitosis, inmunodeficiencias y
neoplasias malignas
• 400 células/μl se asocian con una mayor prevalencia de exacerbaciones y menores
posibilidades de control de la enfermedad
2. IgE total elevada (los valores de corte dependen de la edad) o IgE específica positiva a
aeroalérgenos
• Su elevación se correlaciona con la gravedad de la enfermedad
3. FeNO ≥40 ppb (adulto) y ≥35 ppb (niños)
• Método es fácil y no invasivo
• Resultados influenciados por factores (edad, tabaquismo, el uso de drogas)
4. Eosinófilos en esputo ≥2 % (adultos)
• Método más preciso para evaluar el asma eosinofílica
Inflamación T2
✓ Pueden ser de particular
utilidad en pacientes con un
resultado espirométrico no
contundente.
FeNO: fracción exhalada de óxido nítrico
3
Dra. Chávez
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Vs.
Dra. Chávez
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Biomarcadores
Puzzovio, Pier Giorgio, and Francesca Levi-Schaffer. “Latest Progresses in Allergic Diseases Biomarkers: Asthma and Atopic Dermatitis.” Frontiers in pharmacology vol. 12 747364. 30 Sep. 2021, doi:10.3389/fphar.2021.747364
Inflamación no T2
• Aún no existen biomarcadores para
su uso en la clínica cotidiana
En estudio
Neutrófilos
• Recuentos más altos de neutrófilos
(esputo y séricos) se asocian con formas
graves de asma.
• No existe una definición clara de asma
neutrofílica → diferentes valores umbral
IL-17, la IL-8 y el TNFα
• Niveles en suero elevados en pacientes
asmáticos con neutrofilia
Remodelado de vía aerea
• Metaloproteinasa de matriz 2 (MMP-2), factor de crecimiento de
fibroblastos 2 (FGF-2), galectina-3, CCL16
Compuestos orgánicos volátiles
• Hexano y la 2-hexanona son característicos del asma eosinofílica
(precisión similar al FeNO y Eos en sangre)
• Nonanal, 1-propanol y hexano concentraciones ↑ en el asma
neutrofílica
Mediadores prorresolución especializados→ buen candidato para
detectar asma grave y la consecuente resolución defectuosa de la
inflamación.
sCD48 (receptor coestimulador)→ gravedad del asma
3
Dra. Chávez
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Niños menores a 5 años
Se corrobora con una respuesta clínica (+) a una “prueba terapéutica”
con CSI y β2-agonista de acción corta (SABA) por razón necesaria
durante dos a tres meses y empeoramiento cuando se suspende.
Desafío debido:
• Limitación al flujo de aire no puede
ser comprobada
• Síntomas (sibilancias) usualmente se
relacionan con otras patologías
propias de la edad → infecciones de
vías respiratorias (virales)
✓ Recurrencia de los síntomas y signos clave (3 o más veces/año)
en presencia o ausencia de infecciones respiratorias virales
✓ Actividad física disminuida, empeoramiento ante la exposición a
ejercicio, irritantes o alérgenos, estacionalidad de los síntomas
✓ Atopia personal o familiar
¿Cuándo hay que sospechar?
Diagnóstico
Dra. Chávez
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Niños menores a 5 años
Biagini Myers, Jocelyn M et al. “A Pediatric Asthma Risk Score to better predict asthma development in young children.” The Journal of allergy and clinical immunology vol. 143,5 (2019): 1803-1810.e2. doi:10.1016/j.jaci.2018.09.037
✓ El PARS se desempeñó mejor que el
API en los niños con asma leve a
moderada.
✓ Esto es importante ya que estos
niños son los más comunes, los más
difíciles de predecir y pueden ser los
más susceptibles a las estrategias de
prevención.
➢ Puntuación de riesgo de asma pediátrica
Dra. Chávez
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Diagnósticos
diferenciales en
asma
leve-moderada
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. “MIA 2021, Manejo Integral Del Asma.
Lineamientos Para México”. Revista Alergia México, vol. 68, núm. 5, Colegio
Mexicano de Inmunologia Clinica y Alergia, A. C., 26 July 2021.
Dra. Chávez
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Objetivos del tratamiento
Alivio y control de los síntomas buscando anular las
restricciones a las actividades cotidianas y al ejercicio
Reducción del riesgo futuro de crisis, hospitalizaciones,
visitas a urgencias y muerte
Disminución del riesgo de alteración de la función pulmonar a
futuro (asociado con la frecuencia de crisis asmáticas)
Dra. Chávez
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Manejo no
farmacológico
Dra. Chávez
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Tratamiento
farmacológico
Dra. Chávez
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Broncodilatadores
β2-agonistas SABA (short-acting β2-agonists)
• Acción rápida y corta duración:
• Salbutamol
• Terbutalina
LABA (long-acting β2-agonists)
• Acción rápida y prolongada durante 12 horas
• Formoterol
• Acción lenta y prolongada durante 12 horas
• Salmeterol
• Acción rápida y ultraprolongada durante >24 horas
• Vilanterol
• Indacaterol
cv
cv
↑ AMPc
intracelular
tambien puede
inhibir la
liberación de
mediadores
inflamatorios
por mastocitos
Dra. Chávez
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Broncodilatadores
β2-agonistas
Efectos adversos:
• Hiposensibilización (uso frecuente de un β2-agonista como monoterapia)
• Hipokalemia
• Disminuyen presión arterial → Taquicardia/palpitaciones
• Aumento en la mortalidad por asma
• LABA y los β2-agonistas de acción ultraprolongada
siempre deben usarse junto con CSI.
• SABA y formoterol (más un CSI) pueden usarse como
medicación de rescate:
• Efecto rápido
• Agonistas plenos
La dosis diaria máxima:
Budesonida-formoterol → 72 μg
Beclometasona-formoterol → 48 μg
Dra. Chávez
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Broncodilatadores
Anticolinérgicos SAMA (short-acting muscarinic antagonist)
• Acción duración (8 horas):
• Bromuro de ipatropio (más lento que SABA)
LAMA (long-acting muscarinic antagonist)
• Acción prolongada
• Tiotropio
• Glicopirronio
• Umeclidinio
Desarollados de manera incial con un enfoque en EPOC.
Beneficio al agregarse tiotropio como complemento de CSI o
CSI/LABA – siendo tan eficaz como salmeterol cuando se
agrega a ICS.
Papi, Alberto, et al. “Inhaled Long-Acting Muscarinic Antagonists in Asthma – A Narrative Review”. European Journal of Internal Medicine, vol. 85, Elsevier BV, Mar. 2021, pp. 14–22. doi:10.1016/j.ejim.2021.01.027.
*Alternativa de rescate → CI para β2-agonistas.
CI: contraindicación
Dra. Chávez
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Broncodilatadores
Anticolinérgicos CSI/LABA/LAMA en pacientes con
asma no controlada en tto. con
CSI/LABA
Terapia complementaria en pacientes con síntomas
persistentes o exacerbaciones a pesar de optimización con
CSI/LABA
Papi, Alberto, et al. “Inhaled Long-Acting Muscarinic Antagonists in Asthma – A Narrative Review”. European Journal of Internal Medicine, vol. 85, Elsevier BV, Mar. 2021, pp. 14–22. doi:10.1016/j.ejim.2021.01.027.
Efectos adversos:
Infecciones de vías respiratorias
Boca seca y retención urinaria (poco frecuentes)
Régimen de optimización para pacientes con asma grave
antes de cualquier biológico o tratamiento con esteroide
sistémicos
Tto.: tratamiento
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Corticoesteroides
Los CSI son los antiinflamatorios principales para
el manejo de control en todos los pasos del
tratamiento del asma.
• En el asma grave, el nivel de inflamación bronquial
puede ser tan alto que incluso dosis elevadas de CSI no
logran controlar la enfermedad.
• Existe cierto grado de resistencia a la acción de los CS en
algunos de estos pacientes → inflamación no-T2.
• Hay un grupo de pacientes en los cuales sólo
los corticoesteroides sistémicos (VO o IM) mejorarán el
control.
Dra. Chávez
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Corticoesteroides
• Efectos colaterales
• Locales
• Disfonía
• Candidiasis oral
• Erupción acneiforme perioral
• Sistémicos
• Osteoporosis
• Aumento de peso
• Disminución de la velocidad de crecimiento
• Hiperglucemia
• Glaucoma, catarata
• Insuficiencia suprarrenal
• La biodisponibilidad de los CSI varía considerablemente, pero también depende del dispositivo.
➢ Mientras mayor la biodisponibilidad y la dosis del CSI, mayor los efectos colaterales sistémicos.
La reducción de un CSI administrado a dosis
altas por tiempo prolongado tiene que
hacerse con precaución, para no provocar
insuficiencia suprarenal.
Dra. Chávez
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Terapia con corticoesteroides inhalados
SABA PRN
1a línea en asma leve
(sintomas no molestos ni freceuntes)
De manera previa, las guías de
tratamiento recomendaban:
Objetivo:
control de los
síntomas
Sintomas persistentes
→ inicio de CSI
Este enfoque surge de la idea de que los síntomas están relacionados con la
broncoconstricción en lugar de la inflamación concomitante de la vía área.
30-40% de las exacerbaciones
ocurren en pacientes con asma
leve
Las exacerbaciones de asma se asocian:
• morblidad considerable
• deterioro progresivo de la función pulmonar
No control
Predictor importante de exacerbaciones futuras
Dra. Chávez
CRAIC Mty

SABA PRN
1a línea en asma leve
• Ineficaz para tratar el proceso
inflamatorio subyacente.
• SABA monoterapia:
• ↑ Riesgo de muerte
• Uso frecuente de los servicios de
urgencias
Se reducen con el
uso regular de CSI
Suissa et al. demuestran una relación
inversa dosis- dependiente entre el # de cartuchos de CSI
utilizados en un año y la tasa de muerte por asma.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Numerosas encuestas a pacientes resaltan
que es más probable que los tratamientos
inhalados se usen sólo cuando se presentan
síntomas.
Por lo tanto en 2019 GINA recomienda
una dosis baja de CSI-formoterol según
sea necesario en el Paso 1.
Demostraron que budesonida/formoterol
PRN es similar al mantenimiento con
budesonida en la prevención de
exacerbaciones graves con una reducción
sustancial en la dosis general de CSI
(83 % en SYGMA 1 y 75 % en SYGMA 2).
ensayos SYGMA 1 y SYGMA 2
Budesonida/formoterol + terbutalina PRN
Budesonida mantenimiento + terbutalina PRN
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CRAIC Mty

Confirma la no inferioridad de la
budesonida/formoterol PRN vs budesonida
(mantenimiento) pesar de una reducción de
52 % en la dosis media de CSI.
estudio Novel START
Sin embargo, la budesonida de
mantenimiento fue superior a budesonida-
formoterol PRN para el control de los
síntomas (evaluado por ACQ-5)
Apoya el uso combinado de ICS/LABA como controlador y
terapia MART entre pacientes de ≥12 años o más
el uso de la misma dosis o una dosis más alta de CSI sólo como
terapia de control o la misma o una dosis más alta de
ICS/LABA como controlador con SABA como terapia de alivio
rápido en pacientes con asma persistente
VS
↓ 1/3 en el riesgo de exacerbaciones graves
Rupani, Hitasha, et al. “Recent Insights into the Management of Inflammation in Asthma”. Journal of Inflammation Research, vol. Volume 14, Informa UK Limited, Sept. 2021, pp. 4371–4397. doi:10.2147/jir.s295038
Sobieraj, Diana M., et al. “Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma”. JAMA, vol. 319, núm. 14, American Medical
Association (AMA), 10 Apr. 2018, p. 1485. doi:10.1001/jama.2018.2769.
.
Dra. Chávez
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Inhaladores de partículas ultrafinas
Mejoran el depósito del fármaco con una penetración más
eficaz a nivel periférico.
Deseable para alcanzar vía aérea pequeña.
Muchos alérgenos alcanzan la via áerea distal → la
densidad de los receptores de esteroides aumenta más
abajo en las vías respiratorias.
Resulta en un mejor control del asma, mejor calidad de vida y dosis
más bajas de CSI vs aerosol de partículas grandes.
HFA: hidrofluoroalcanos
CFC: clorofluorocarbono
DPI: inhalador de polvo seco
Dra. Chávez
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Dosis de esteroides inhalados en >12 años
pMDI
DPI
pMDI: inhalador de dosis medida presurizado
Dra. Chávez
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Dosis de esteroides inhalados en niños de 6-11 años
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Dosis de esteroides inhalados en niños <5 años
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Esteroides inhalados disponibles en México
Beclometasona
• Qvar y Mizraba
Beclometasona-
formoterol
• Innovair
Budesonida
• Pulmicort
turbuhaler
Budesonida-
formoterol
• Vannair y
Symbicort
turbuhaler
Ciclesonida
• Alvesco
Fuorato de
fluticasona-
vilanterol
• Relvare
Propionato de
fluticasona -
salmeterol
• Flixovent, Lasfligen,
Fluamar, Seretide,
Nimbus, Irfosol,
Rivil
Propionato de
fluticasona
• Flixotide
Propionato de
fluticasona -
formoterol
• Flutiform
Mometasona-
formoterol
• Zenhale
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Dispositivos
de inhalación
Larenas-Linnemann, Désirée, et al. “MIA 2021, Manejo
Integral Del Asma. Lineamientos Para México”. Revista
Alergia México, vol. 68, núm. 5, Colegio Mexicano de
Inmunologia Clinica y Alergia, A. C., 26 July 2021. IDMI: inhalador de dosis medida
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Antagonista de los receptores de los leucotrienos
• Los cisteinil leucotrienos son mediadores claves.
• Su interacción con el sistema inmunitario innato conduce
a muchas de las características patognomónicas del asma.
• Los esteroides no inhiben la síntesis de leucotrienos ni la
expresión del receptor CysLT.
Secreción
de moco Broncoconstricción
Reclutamiento de
eosinófilos
Remodelado de la
vía áerea
Aumento de la
permeabilidad
vascular
Capaz de reducir el requerimiento de SABA,
mejorar la función pulmonar y reducir los
síntomas y el riesgo de exacerbaciones en
niños y adultos.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Antagonista de los receptores de los leucotrienos
Su utilidad clínica en pacientes con asma y comorbilidades específicas es cada vez más reconocida.
Asma + rinitis
Asma
inducida por
ejercicio
Asma y
obesidad
EREA
Preescolares
sibilantes
.
Aunque se considera un fármaco seguro, existen preocupaciones con respecto a las reacciones adversas al fármaco:
• Síndrome de Churg-Strauss (raro)
• Posibilidad de eventos neuropsiquiátricos como ansiedad, depresión, trastornos del sueño y tendencias suicidas.
• Manejo alternativo antiinflamatorio como monoterapia en el paso 2 o para el manejo adicional al CSI en los
pasos más avanzados del asma.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Inmunoterapia específica con alérgenos
• La ITSL para el ácaro del polvo doméstico (APD) retrasa el tiempo de presentar una
exacerbación durante la reducción de CSI en adultos con asma controlada de forma
subóptima y rinitis alérgica por APD.
• La EAACI recomienda ITA-APD como tratamiento complementario para el asma alérgica
provocada por APD → evidencia que reduce las exacerbaciones y mejorar el control del
asma.
• Independiente del tipo de alérgeno, el mantenimiento a largo plazo con ITA ayuda a
ahorrar dosis de CSI y lograr un mejor control en pacientes con asma alérgica en la
práctica clínica.
ITSC
ITSL
✓ Puede prevenir el desarrollo de síntomas de asma en especial →niños alérgicos al polen de gramíneas.
✓ Puede prevenir contra nuevas sensibilizaciones.
Gradman, Josefine, y Susanne Halken. “Preventive Effect of Allergen Immunotherapy on Asthma and New Sensitizations”. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 9, núm. 5, Elsevier BV, May 2021, pp. 1813–1817. doi:10.1016/j.jaip.2021.03.010.
Rhyou, Hyo-In, y Young-Hee Nam. “Efficacy of Allergen Immunotherapy for Allergic Asthma in Real World Practice”. Allergy, Asthma & Immunology Research, vol. 12, núm. 1, The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology and The Korean Academy of Pediatric
Al, 2020, p. 99. doi:10.4168/aair.2020.12.1.99.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Enfoque del tratamiento
Las pautas para el manejo del asma se basan en un enfoque “paso a paso” con un
aumento progresivo del tratamiento, esto para alcanzar:
✓ Control de los síntomas
✓ Minimizar eventos adversos: exacerbaciones, obstrucción fija del flujo de aire y
efectos secundarios del tratamiento.
Con la opción de reducir las dosis de tratamiento
después de un período de control de los síntomas.
Los fármacos antiinflamatorios son pilar del
tratamiento del asma.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Tratamiento inicial >12 años
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Tratamiento inicial para 6-11 años
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Tratamiento inicial para <5 años
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Manejo de
exacerbaciones
Global Initiative for Asthma. Global
Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2021. Available at:
http://www.ginasthma.org.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

Conclusiones personales
El asma es una enfermedad prevalente alrededor del mundo que tiene un gran impacto en la salud de niños y
adultos.
Es una enfermedad heterogénea, con distintos endotipos que se asocian con la evolución clínica.
Una correcta clasificación basada en el endotipo es clave para ofrecer a nuestros pacientes un
tratamiento dirigido.
Un diagnóstico y tratamiento oportunos impactan de manera importante no sólo en la calidad de vida de
los pacientes sino también en la evolución natural de la enfermedad.
El mayor conocimiento acerca de los mecanismos fisiopatológicos implicados permitirá el desarrollo de nuevas
terapias blanco.
Dra. Chávez
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