Sesión clínica impartida por el Dr. Alfonso Rodriguez Albarrán, neumólogo pediátrico del Hospital del Sureste, el 17 de junio de 2015 dentro del programa de sesiones clínicas conjuntas Atención Primaria-Hospital del Sureste.

1. SIBILANCIAS
RECURRENTES
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

2. DEFINICIÓN
Tres o más episodios de sibilancias y/o
tos, en un marco clínico en el que este
diagnóstico es el más probable, tras
haber excluido otros procesos menos
frecuentes.
Tercer Consenso Pediátrico Internacional.(Ped Pulmonol 1998.)

3. Existe gran variabilidad entre los
médicos a la hora de valorar los ruidos
respiratorios en los lactantes con el
fonendo y en los padres es mucho
mayor.

4. PUNTOS ROJOS
 El diagnóstico claro o es dudoso.
 Los síntomas presentes desde el nacimiento.
 Síntomas de RGE.
 Tos húmeda o productiva persistente
 Antecedentes familiares de enfermedad pulmonar.
 Retraso en el desarrollo. Diarrea
 Pólipos nasales
 Hallazgos clínicos inesperados: voz anormal, disfagia, acropaquias,
estridor inspiratorio
 La falta de respuesta al tratamiento o el uso frecuente de
esteroides
 Ansiedad o necesidad de apoyo a los padres.

7. FENOTIPOS

8. Estudio de cohortes TUCSON
Niños con sibilancias precoces transitorias 60 %
 En el primer año de edad, se normalizan antes
de los 3-5 años con independencia de las
intervenciones terapéuticas realizadas.
 No tienen antecedentes familiares de asma ni
sensibilización alérgica.
 Función pulmonar anormal al nacimiento que
posteriormente se normaliza a los 11 años.

9. Estudio de cohortes TUCSON
Niños con sibilancias persistentes no atópicas 20%
 Se inicia antes del año de edad y los episodios se
prolongan más allá de los 3-5 años.
 El comienzo de la clínica se relaciona con infecciones
virales, y destacan el rinovirus (RV) y el virus respiratorio
sincitial (VRS) además de metaneumovirus humano
(hMP)
 La función pulmonar es normal en el momento del
nacimiento y se deteriora posteriormente a los 6 y 11
años. Se normaliza a los 13 años.

10. Estudio de cohortes TUCSON
Niños con sibilancias persistentes atópicas
 Se manifiestan a partir del primer año de edad , predominio en
varones.
 Antecedentes personales de atopia (IgE elevada, eosinofilia,
dermatitis atópica, alergia alimentaria) y/o antecedentes familiares
en primer grado(asma, alergia alimentaria, dermatitis atópica, rinitis
alérgica, etc.).
 La función pulmonar es normal en el momento del nacimiento
pero, en general, se deteriora de forma significativa antes de los
primeros 6 años de vida, se prolonga a lo largo de los 18 años y
puede no recuperarse en la vida adulta.

12. INDICE
PREDICTIVO DE
ASMA
Castro-Rodríguez et al (IPA)
 Al menos un criterio mayor o dos
menores.

13. INDICE PREDECTIVO DE ASMA
 Los niños con IPA+ tienen un riesgo superior de padecer
asma activa a los 6-13 años que los que presentan IPA–.
 Guilbert, en 2004, introdujo un nuevo criterio mayor:
sensibilización alérgica al menos a un aeroalérgeno
 los niños <1 año con dermatitis atópica y una IgE
específica a proteínas de huevo elevada presentan un
80% de probabilidad de desarrollar patología alérgica
respiratoria (rinitis y/o asma) a los 4 años.

14. DEFINICION DEL PATRÓN TEMPORAL
DE LAS SIBILANCIAS (ERS)
Sibilancias Episódicas (viral)
 Episodios discretos de sibilancias, en un niño que entre los episodios
se encuentra bien.
 Este fenotipo parece ser más común en los niños, se asocia con
evidencia clínica de una infección viral del tracto respiratorio,
Sibilancias por Múltiples-disparadores
 Sibilancias por múltiples desencadenantes.
 Síntomas entre los episodios y es más probable que persistan.

16. CLASIFICACIÓN

17. CLASIFICACION DE ASMA

18. CLASIFICACION DE ASMA

19. TRATAMIENTO
MANTENIMIENTO EN < 3 AÑOS.

20. TRATAMIENTO
 1. Educación.
La información y educación son esenciales
 2. Medidas preventivas:
LM, vacuna antigripal, tabaco,
 3. Tratamiento farmacológico.

21. Las recomendaciones actuales sugieren que
tanto el diagnóstico como la terapia iniciada en
los niños de esta edad deben revisarse
regularmente, de tal modo que si el beneficio no
está claro, el tratamiento debe suspenderse y
considerar un diagnóstico o tratamiento
alternativo.

22. Eur Respir J. 2014 Apr;43(4):1172-7. doi: 10.1183/09031936.00199913. Epub
2014 Feb 13.
Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing:
changes since 2008.
Brand PL1, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, Garcia-Marcos L, Hedlin
G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A,Wennergren
G, Bush A.

23. ¿Quiénes deberían recibir tratamiento
de mantenimiento?
El inicio del tratamiento deberá determinarse en
función de la intensidad y de la frecuencia de los
síntomas, con el objetivo de disminuir la
morbilidad y aumentar localidad de vida del
paciente.

24. ¿Quiénes deberían recibir tratamiento
de mantenimiento?
Panel de Expertos del Nacional Asthma Education and Prevention
Program (EPR-3):
 - Precisan tratamiento sintomático con broncodilatadores más de 2
veces/semana durante un mes.
 - Han tenido al menos 4 episodios de sibilancias en el último año y
el IPA es positivo.
 - Han tenido al menos 2 exacerbaciones de asma que requirieron
corticoides sistémicos en los últimos 6 meses.

25. ¿qué tipo de fármaco utilizar?
 En función de los medios de los que se disponga para
determinar la expresión inflamatoria.
El patrón inflamatorio predominante en menores de 3 años
de edad sería intermitente, agudo y neutrofílico, a
diferencia del patrón eosinofílico crónico de los niños
mayores atópicos.
 Teniendo en cuenta la historia clínica y los exámenes
complementarios (IPA),
Intentando evitar tanto el infratratamiento como el
sobretratamiento.

26. ¿qué tipo de fármaco utilizar?
 El remodelado parece ser la consecuencia de
una inflamación crónica de las vías respiratorias
y de un funcionamiento inadecuado del
sistema inmunitario del propio individuo, que
ocurre en diferentes grados y en distintos
períodos de la evolución de estos procesos,
probablemente en relación con la interacción
de factores genéticos y medioambientales.

27. Corticoides inhalados
 Las guías y consensos reconocen que los CI son el tto de
elección en el asma, pero el papel de estos fármacos en la
edad preescolar está por determinar debido a la
heterogeneidad de fenotipos de sibilantes recurrentes que
existen.
 Se deduce que los CI mejoran el control de los síntomas y la
calidad de vida de los preescolares con sibilancias
recurrentes y riesgo elevado de padecer asma mientras
reciben el tratamiento, pero no modifican la historia natural
de la enfermedad.

28. Corticoides inhalados
 Los CI en preescolares con sibilancias
producidas por múltiples desencadenantes son
eficaces.
 No existen suficientes pruebas que avalen que
los CI sean eficaces para el control de las
sibilancias desencadenadas exclusivamente por
virus.

29. Inhibidores de los leucotrienos
 Preescolares con sibilancias recurrentes
desencadenadas por infecciones víricas
 Puede considerarse una prueba terapéutica en
lactantes y preescolares con sibilancias
producidas por múltiples desencadenantes o
con IPA positivo
 Tratamiento estacional en meses de alta
incidencia de infecciones respiratorias víricas.

30. Inhibidores de los leucotrienos

31. Estudio sobre la prevención de sibilancias recurrentes
postbronquiolitis
2003, Bisgaard et al publicaron un EC: los niños
que recibieron montelukast tuvieron mas días libres de
síntomas a los 28 días de iniciada la intervención.
2008 Bisgaard et al constataron que no existieron
diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente
importantes a las 20 semanas de seguimiento.

33. Tratamiento
escalonado
Medicación
de control
Medicación
de rescate
Evaluación del
cumplimiento y
técnica
inhalatoria.
Control
ambiental.
1 Sin medicación de control
2 GCI dosis baja
ó
ARLT
3 GCI dosis medias
ó
GCI dosis baja + ARLT
4 GCI dosis medias + ARLT
5 GCI dosis medias + ARLT
Si no control añadir:
AA-β2-AL*
6 GC oral
-GradodeControl+
Broncodilatadoresdeacciónrápidaademanda

34. DURACIÓN
 Si la respuesta es satisfactoria, se mantendrá la misma pauta, al
menos durante 3 meses,
 hasta considerar descender un escalón o evaluar la necesidad de
mantener un tratamiento.
 Si en el plazo de 4-6 semanas no se observa ningún beneficio tras
haber comprobado que la administración y cumplimentación son
correctas, se debería suspender el tratamiento o buscar otras
alternativas diagnósticas o terapéuticas.
 Es importante revisar siempre la técnica de inhalación (muchos
fracasos terapéuticos se deben a una mala técnica).

35. CORTICOIDES INHALADOS
INTERMITENTE VS CONTINUO

36. Tto del asma leve persistente
Las guías internacionales recomiendan los CI continuos como el tto de
elección tanto en niños como en adultos con asma persistente.
Sin embargo,
 – Muchos pacientes no cumplen el tratamiento continuo con CI.
 – En el estudio START, con 5 años de seguimiento: los beneficios
terapéuticos no se pierden si el inicio del tratamiento se retrasa en
pacientes con asma de inicio reciente
Busse et al JACI 2008
Ensayos clínicos recientes han comprobado la eficacia y seguridad de
los CI intermitentes comparados con continuos en niños y adultos
 – Con diferentes formulaciones de budesonida y beclometasona

37. Razones para preferir el uso
intermitente de CI
 Miedo a los efectos secundarios de los
corticoides
 Concepto de “no síntomas” “no enfermedad”
 Mejor cumplimiento con la medicación
administrada para lo síntomas que con la
medicación diaria.
Thorax 2012;67:102-5

38. Mecanismo de acción de los
corticoides inhalados

39. Relación riesgo/beneficio en el tto
con CI continuos.

40. Cumplimiento bajo con CI y riesgo de
exacerbación

42. ¿Quien tiene la culpa del mal
cumplimiento con CI?
Al menos la mitad de la mala adherencia a CI está provocada por
prescripciones inadecuadas por la mala adherencia de los médicos a
las guías.
La percepción errónea de que el asma requiere sólo tratamiento
intermitente es común también entre los médicos
En nuestra población: peor adherencia con CI en el tratamiento una
vez al día.
ERS 2013

43. ¿Funcionan los CI a demanda en
niños?

48. Interpretación
 •Los niños con asma leve persistente no deben tratarse con
salbutamol de rescate únicamente.
 •El tratamiento más efectivo para prevenir exacerbaciones son los
CI diarios.
 •Los CI como medicación de rescate junto con salbutamol,
pueden constituir una estrategia efectiva de reducción de
tratamiento para niños con asma leve bien controlada.

49. Cochrane review
Chauhan, Cochrane Database Syst Rev 2013; CD009611
 “… evidencia de baja calidad de que las estratégias de uso diário
o intermitente de CI tienen una eficacia similar en el uso de
corticoides orales de rescate (…). La fuerza de la evidencia implica
que actualmente no podemos asumir equivalencia entre ambas
opciones. El uso diario de CI fue superior al intermitente en varios
indicadores de función pulmonar, inflamación de las vías aéreas,
control del asma y uso de medicamentos de rescate”

50. CONCLUSIONES:
• Asma persistente: tratamiento con CI persistente
 – Requiere persistencia por parte del paciente y del médico
• El asma puede controlarse generalmente con CI solos, si se abordan
los aspectos básicos
• CI intermitentes:
 – Pueden considerarse en una estrategia de bajada
 – No útiles como tratamiento del asma persistente, incluso si es leve

51. Lo importante no siempre
puede medirse y lo que
puede medirse no siempre es
importante.