El paciente de 29 años fue admitido en el hospital regional con dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y otros síntomas durante 2 semanas. Fue diagnosticado con obstrucción intestinal y sometido a cirugía. Actualmente se encuentra en el segundo día postoperatorio recibiendo antibióticos, reposo y alimentación líquida como parte de su plan de tratamiento. Su historial médico incluye estreñimiento crónico y un hermano con tuberculosis tratada.

1. 2027555-107950<br />ALUMNO: Muñoz Tafur Lider JaimeDOCENTE: DRA. SONIA SAAVEDRACátedra de CLINICA AFacultad de Medicina HumanaHISTORIA CLINICA<br />LUGAR: HOSPITAL REGIONAL DE ICA<br />SERVICIO: CIRUGIA<br />CAMA: Nº 12<br />FILIACION<br />Nombre: Juan Carlos Quicaño Quispe<br />Edad: 29 años<br />Sexo: masculino<br />Raza: meztiza<br />Estado civil: conviviente<br />Ocupación: mototaxista, pintor<br />Religión: católica<br />Grado de instrucción: 3° secundaria<br />Idioma: castellano<br />Fecha de nacimiento: 06/12/1980<br />Lugar de nacimiento: Ica<br />Domicilio actual: La Palma L-25<br />Fecha de ingreso: 27/08/10<br />Fecha de historia clínica:01/09/10<br />ENFERMEDAD ACTUAL<br />Motivo de consulta: estreñimiento, dolor abdominal, vómitos, flatulencia, borborismo, eructos malolientes, malestar general.<br />Tiempo de enfermedad: 2 semanas.<br />El inicio fue insidioso y curso progresivo.<br />Relato de la enfermedad: paciente que refiere padecer de estreñimiento hace 2 años, acude por presentar hace 2 semanas, después de haber consumido cerveza en regular cantidad y pollo a la brasa, estreñimiento con defecación escasa y dolorosa en forma de bolitas, dolor en epigastrio, flatulencia, borborismo y eructos malolientes (2 veces), por lo que se administró enema evacuante, logrando cierta mejoría. <br />Hace 5 días acude de emergencia por dolor abdominal intenso, tipo cólico, malestar general, donde se administra enema y sintomáticos, del cual es derivado a consultorio externo al día siguiente. <br />Al siguiente día (13° día) el dolor se intensificó y se irradió desde el epigastrio a los lados y región lumbar, sensación de plenitud abdominal con dificultad para eliminar gases, vómitos explosivos en gran cantidad, con restos alimenticios (3 veces) y eructos malolientes (1vez), por lo que acude al este establecimiento, en el cual según el examen clínico y exámenes auxiliares (radiografía abdominal) no se encontraba alteración. Por la noche del mismo día tuvo u desmayo, por lo que se le repite la ecografía, encontrándose signos de obstrucción intestinal, confirmándose con ecografía abdominal, por lo que se interviene quirúrgicamente.<br />Actualmente se encuentra en el segundo día post operado por obstrucción abdominal.<br />FUNCIONES BIOLOGICAS:<br />Hambre: disminuido.<br />Sed: disminuida <br />Orina: normal.<br />Heces: estreñimiento<br />Sueño: insomnio.<br />ANTECEDENTES<br />ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES<br />Vivienda de adobe, con 3 habitaciones y la habitan 4 personas. Cuenta con los servicios sanitarios básicos. <br />Alimentación:<br />Desayuna: quaker, pan con mantequilla o aceituna.<br />Almuerza: caldo con segundo de menestras. A veces ensalada de verduras.<br />Cena.- salchipapa, te<br />Vestido: de acuerdo a sexo, edad, a la estación y en condiciones de limpieza.<br />Hábitos: bebidas alcohólicas 1-2 veces por semana.<br />ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS<br />Gestación y parto: No recuerda<br />ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGIOS<br />Hospitalizado (2días) por estreñimiento el 21-08-2009, tratamiento médico<br />ANTECEDENTES FAMILIARES<br />Padres viven, divorciados, madre diabética. <br />Tiene 9 hermanos: 5 hombres y 4 mujeres. Hermano mayor tuvo TBC pulmonar, recibió tratamiento hace 6 años.<br />FUNCIONES VITALES<br />Temperatura: 37.0 °C<br />Presión arterial: 100/70 mm Hg<br />Frecuencia cardíaca: 82 lpm<br />Frecuencia respiratoria: 18 rpm<br />EXAMEN FÍSICO GENERAL<br />Paciente de sexo masculino, orientada en tiempo, espacio y persona, con vía intravenosa.<br />Actitud: decúbito dorsal facultativo<br />Constitución pícnica.<br />Buen estado de nutrición e hidratación.<br />Piel: oscura de acuerdo a su raza, un poco fría, tibia, elasticidad normal, de consistencia suave y lisa. <br />Cabello: cabello corto, negro, de distribución e implantación fuerte. Vello axilar y pubiano de distribución adecuada a sexo.<br />Uñas: <br />Manos: pálidas, cortas, llenado capilar ungueal lento.<br />Pies: gruesas, secas, largas, manchadas, de llenado capilar ungueal lento.<br />TCS: de mayor distribución abdominal, en brazos y piernas. <br />SOMA: De movimientos activos y pasivos. Trofismo muscular conservado, fuerza muscular disminuida y tono muscular normal.<br />Sistema Linfático: sin alteraciones.<br /> EXAMEN FÍSICO REGIONAL<br />CABEZA<br />Cráneo: normocráneo, simétrico. Cabello corto, implantación fuerte de distribución masculina.<br />Cara: frente grande, con arrugas. Cejas simétricas, color negro bien pobladas. Párpados simétricos y conjuntivas normales. Pestañas cortas, delgadas, color negro. Escleróticas blancas. Córneas transparentes. Pupilas simétricas, isocóricas reactivas, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservado. Nariz recta, fosas nasales permeables y sin secreción. Orejas simétricas, conducto auditivo permeable. Boca grande, simétrica, con labios delgados, húmedos, lengua pequeña, color rosada.<br />Cuello: simétrico, corto, móvil, ancho, adecuada elasticidad de la piel. Glándula tiroides sin alteraciones.<br />TÓRAX<br />Inspección: <br />Estática: simétrico, con hipotrofia de la glándulas mamarias y aumento de TCS. Respiración torácica. <br />Dinámica: respiración rítmica y profundidad normal. <br />Palpación: Expansión normal, elasticidad normal, vibraciones locales normales en ambos campos pulmonares. <br />Percusión: sonoridad normal en ambos campos pulmonares. <br />Auscultación: murmullo vesicular pasa bien, no ruidos agregados.<br />REGIÓN PRECORDIAL<br />Inspección: Sin deformaciones. No se observa choque de punta. <br />Palpación: piel tibia.<br />Auscultación: ruidos rítmicos y de frecuencia e intensidad normal. No se oye ruidos agregados, soplos ni frote pericárdico.<br />ABDOMEN: <br />Inspección: blando, depresible, simétrico. cicatriz umbilical normal, dos heridas a la altura de la cicatriz umbilical de 3-4 cm, con gasa.<br />Palpación superficial dolor en todo el abdomen, Puntos dolorosos no se examinan.<br />Percusión: sub matidez<br />Auscultación: ruidos aéreos 3-4 por minuto.<br />GENITOURINARIO: Puntos doloroso reno-ureterales superior y medio negativo. Puño percusión negativo.<br />NEUROLOGICO: estado de conciencia: lucida, orientada en tiempo espacio y persona, colaboradora, en decúbito lateral derecho. No hay evidencia de alteraciones mentales.<br />Actividad y fuerza muscular conservada, motilidad y tono muscular normal.<br />DX DE SIGNOS Y SÍNTOMAS<br />Síntomas<br />Malestar general<br />Dolor abdominal<br />Estreñimiento<br />Náuseas.<br />Signos<br />vómitos<br />Flatulencia<br />Borborismo<br />DX DE SINDROMES<br />Síndrome de obstrucción intestinal<br />Estreñimiento <br />DX PRESUNTIVO<br />Estreñimiento<br />Torsión intestinal<br />Obstrucción intestinal<br />Íleo paralitico<br />Post operado por obstrucción intestinal<br />PLAN DE TRATAMIENTO<br />Intervención quirúrgica<br />Antibióticos: metronidazol 500mg C/12h x 7dias, clindaminina 300mg c/8 h x 10 días<br />Reposo gástrico<br />Alimentos líquidos al 3er días<br />Curación de la herida<br />X.EXAMENES AUXILIARES.<br />Hemograma<br />Radiografía de abdomen<br />Ecografía<br />