1) El documento describe los sistemas para la monitorización continua de la glucosa intersticial en tiempo real y los sistemas de monitorización discontinua (flash). 2) Explica las diferencias entre ambos métodos en términos de conectividad, calibración, alarmas e interpretación. 3) Resalta la evidencia de que los sistemas continuos están asociados con una mayor reducción del tiempo en hipoglucemia y mejor control glucémico en comparación con los sistemas discontinuos.

1. Sistemas para la monitorización
de la glucemia intersticial:
continua vs. discontinua (Flash)
1ª parte (update)
Dr. Jesús Moreno Fernández
F.E.A. Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario de Ciudad Real
GT Tecnologías Aplicadas a DM (SED)
Madrid, 1 y 2 Diciembre 2017

2. Monnier L. Diabetes Care. 2008; 31: S150-4

3. Métodos de medida de la glucemia
intersticial en práctica clínica
RETROSPECTIVOS EN TIEMPO REAL
DISCONTINUO CONTINUO

4. Métodos de medida de la glucemia
intersticial en práctica clínica
RETROSPECTIVOS EN TIEMPO REAL
DISCONTINUO CONTINUO

5. MCG-TR Flash
Calibración por el paciente Si No
Duración (días) 6-7 (+ “reconexiones”) 14
Formación para inicio +++ +
Conexión con ISCIPA Si No
Alarmas Si No
Evidencia eficacia clínica +++ ++
Coste 7.5-8€/día 4.3€/día
Financiación Paciente-Sistema Salud Paciente-Sistema Salud
MCG-TR vs. Discontinua (Flash)
Modificado de Heinemann et al J Diab Sci Tech 2015
Modificado de Kalra et al Recent Adv Endoc 2015
Modificado de Hirsch et al. Endocrine Pract 2017

6. Diferencias MCG-TR vs. MDG (Flash)
• Conectividad
• Inserción y colocación del transmisor:
• Calibración del sistema:
• Programación de alarmas:
• Interpretación:
PROGRAMAS
ESTRUCTURADOS
Goñi et al Rev Esp Endocrinol Pediatr 2012
Gehr et al SPECTRUM J Diabetes Sci Tech 2016

7. • Conectividad:
Dexcom G5®
Dexcom Share®
Dexcom Mobile®Dexcom
receptor®
Guardian Connect®
SMS
MCG Guardian®
RT
Guardian
receptor®
FreeStyle Libre®
Libre Link®Lector
FreeStyle Libre®
ISCI (PRT 722, Veo, 640G, 670G)

8. • Inserción y colocación del transmisor:
- Horario: por la mañana o antes de mediodía.
- Lugar:
 Tejido subcutáneo de abdomen, parte superior de nalgas (ambos
para Enlite® y Dexcom G5®), brazos (FL®) y piernas.
 Evitar zonas lipodistrofia, posibles traumas, zona muscular donde
se hará ejercicio, zonas temperaturas extremas
(almacenamientos: Enlite®
2-30 o
C, Dexcom®
2-25 o
C, FL®
4-30o
C).
 No administrar insulina en la zona perisensor (Enlite®
: área 7,5 cm
de radio, Dexcom G5®
: 8 cm). Respetar área de reinserción de
sensor (Enlite®
: área >5 cm de radio).
- Recambio: 6 días Enlite Medtronic®  7 días Dexcom G5®  14
días FS Abbott®.

9. • Calibración del sistema:
- Pueden necesitarla o no (FL®).
- Si la necesitan se hace 2 (mínimo 1/12h)-4 veces al día.
- Intentar usar valores de glucemia capilar en rango 80-180 mg/dL
y sin oscilaciones bruscas (< 2 mg/dL/min)  valores
preprandiales o >2-3 horas postbolos (evitar calibrar en valores
extremos, rebotes, tras correcciones, durante o después de
ejercicio físico).
- No todas las glucemias capilares son para calibrar. Es mejor
esperar y calibrar (si se puede) con un valor normal y estable que
con un valor extremo o inestable.
- Intentar calibrar a última hora de la tarde o antes de cenar o
acostarse (que no sea valor postcena), si pasan 12h sin calibrar
saltará el aviso de calibración.

10. • Programación de alarmas y funciones:
- Puede realizarse o no (FL®).
- Tipos de alertas:
1. Límite: pe <70 mg/dL y >180 mg/dL, pe <70 mg/dL y
>250 mg/dL. Límites más estrictos generan mayor
frecuencia de avisos”quemado del paciente”.
2. Previsión: pe 15-30 min antes de cualquiera de las
anteriores.
3. Cambio: pe >1 mg/dL/min, pe >2 mg/dL/min, pe >
5mg/dL/min.
- Activación secuencial de alarmas.
- No todos los pacientes requieren todas las alertas
posibles (evitar “burning”).

11. • Programación de alarmas y funciones:
- Funciones:
1. Suspensión en hipoglucemia (SOL): VEO, 640G, 670G
2. Suspensión en previsión de hipoglucemia (SBL 30 min antelación sobre límite inferior)
y reanudación automática (SmartGuard®): 640G, 670G
3. Corrección de hiperglucemia (Automode): 670G

12. • Interpretación:
- No se mide GC sino GI.
- Desfase de 5-10 min con GC, normalmente no tiene importancia
clínica salvo entradas y salidas de hipoglucemias bruscas (falso – y
+).
- Variación ~10% respecto a GC, y hasta un ~20% en valores
extremos o cambios bruscos. Mayor variación (precise o no
calibraciones) durante el primer día de uso del sensor (pe falsas
hipoglucemias primer día con Flash®).
- Necesidad de confirmación con GC si:
1) Se estiman medidas terapéuticas (cálculo bolo corrector, ingesta CH
por hipoglucemia o hipoglucemia futura).
2) Ante valores de GI extremos o cambios bruscos en la GI.
3) Discordancia entre lectura GI y síntomas autopercibidos*.
* DXCG5®
 solo GC si discordancia lecturas-síntoma o si toma paracetamol/acetaminofén
Aleppo G et al REPLACE-BG study Diabetes Care 2017; 40: 538-545

13. Monitorización discontinua de la glucosa (Flash)

14. ¿Cómo realizar un informe de MGI?AGP
Bergenstal et al. J Diab Science Techn 2013
Hirsch et al. Endocrine Pract 2017
ITEM Variable principal Variable secundaria
1º) Objetivo (70-180 mg/dL) % lecturas en rango Tiempo en rango
2º) Exposición a la glucosa Media/Mediana A1C estimada
3º) Variabilidad glucémica DE %CV, RIQ
4º) Hipoglucemia (<70 mg/dL) % valores Tiempo en hipo, nº episodios
5º) Hiperglucemia (>180 mg/dL) % valores Tiempo en hiper, nº episodios

15. IMPACT
DM1 >5a
>18a
A1C <7.5%
Hipos inadv
KTA o IAM
<6m
CGM <4m
SAP
N=241
N=120
N=121
6m
Primario:
- t hipo (<70 mg/dL)
Secundarios:
-Diferentes tiempos
en hiper o
hipoglucemia
-AUC
-Frec AGC
-DDT
-Custionarios
OBJETIVOS
Bolinder et al Lancet 2016. 388: 2254-2263
2/3 MDI
1/3 ISCI

16. Modificado de Bolinder et al Lancet 2016. 388: 2254-2263
IMPACT
T hipo 90 min/día (P<0.0001)˅

17. REPLACE
DM2
>18a
A1C 7.5-12%
AGC >10/7d
Insulina
>1.75 UI/Kg/d
Hipos grave
N=224
N=149
N=75
6m
Primario:
- A1C
Secundario:
- T hipo
- Otros (DDT, SF, CV)
OBJETIVO
Haak et al Diabetes Ther 2017; 8: 55-73

18. ↓ 43% tiempo en hipoglucemia
Haak et al Diabetes Ther 2017; 8: 55-73

19. Métodos de medida de la glucemia
intersticial en práctica clínica
RETROSPECTIVOS EN TIEMPO REAL
DISCONTINUO CONTINUO

20. Monitorización continua de la glucosa
en tiempo real
Guardian Connect®
(Medtronic Inc.) Dexcom G5 Mobile®
(Dexcom Inc.)

21. ¿Cómo realizar un informe de MGI?Medidas clave
Danne et al Diabetes Care 2017; 40: 1631-1640
ITEM Consenso ATTD
1. Glucemia media Calculada automáticamente
2. Porcentaje de tiempo en hipo grado 2
<54 mg/dL con o sin síntomas (hipo clínicamente
significativa acción inmediata)
3. Porcentaje de tiempo en hipo grado 1 70-54 mg/dL con o sin síntomas (situación pre-grado 2)
4. Porcentaje de tiempo in rango 70-180 mg/dL o 70-140 mg/dL, individualizar
5. Porcentaje de tiempo en hiper grado 1 >180 mg/dL ( acción inmediata)
6. Porcentaje de tiempo en hiper grado 2 >250 mg/dL ( Urgencia, cetosisDKA)
7. VG CV (primario, <36%) y DE (secundario)
8. A1C estimada Calculada automáticamente
9. Bloques de tiempo Sueño (0-6 am), día (6 am-24 pm) y 24h
10. Suficiencia de datos ≥14 días
11. Porcentaje de datos esperados 70-80% (≥10 días)
12. Número de episodios de hipo-hiper Episodios >15 min duración según umbral y techo
13. AUC Calculada automáticamente
14. Riesgo de hipo e hiperglucemia LBGI/HBGI
15. Visualización estandarizada de la MCG AGP
Hipos Significado
1 70-54 mg/dL con o sin síntomas
2 <54 mg/dL con o sin síntomas
3 Grave, deterioro cognitivo con ayuda de 3ª persona

22. DM1 >1a
>18a
A1C >7.5%
MDI
ISCI
N=161
N=79
N=82
6m
Primario:
- A1C
Secundarios:
- VG
- T hiper, eu e hipo
- Cuestionarios
OBJETIVOS
2/3 MDI
1/3 ISCI
Beck et al JAMA 2017; 317:379-87
DIAMOND
16m
L
A
V
A
D
O
10m
N=70
N=73
2:1

23. DIAMOND
Lind et al JAMA 2017; 317:379-87
A1C0.43%(P<0.001)˅

24. 640G
Monitorización continua de la glucosa
en tiempo real integrada en ISCI
670G (incoming)

25. LECTURA SISTEMÁTICA
DE SISTEMAS ISCI+/-MGG
0. Primeros pasos:
1.Configuración:
2.Uso:
3.Control:

26. Eurythmics
SWITCH
intensivo, A1C -0.53%
= hipos graves
Adherencia st <25 años
2005 2010 2015 2017
Estudio
=A1C Menor AUC <70 mg/dL
Menos hipoglucemias graves
Adherencia mínima 60%
“Patient-led”A1C –0.43%
Adherencia mínima 70%
JDRF
STAR1
O´Connell
Adherencia >70%
= hipos graves
RealTrend
A1C –0.6% (vs B-Bs)
adherencia A1C
= hipos graves
STAR3
A1C–1.21%(vsB-Bs)
=hiposgraves
A1C –0.4%
Menor AUC <70 y >180 mg/dL
Menor VG (DE)
= hipos graves
Menor AUC<70 mg/dL
↓32% hipos nocturnas
ASPIRE
↓72% ratio incidencia hipos
graves 100 pacientes/mes
LGS
EVIDENCIA
MCG-TR
ASOCIADA
A ISCI
Sistemas de
asa cerrada
(APC, MD-
logi, DiAs)

27. Reducción A1C Reducción Hipoglucemias
- 0.5%-1.0%
JDRFJDRF
STAR 1STAR 1 ↓12% hipos graves
O´ConnellO´Connell
SWITCHSWITCH ↓39% tiempo <70 mg/dL
STAR 3STAR 3
EurythmicsEurythmics
ASPIR
E
ASPIR
E
↓38% tiempo nocturno <70 mg/dL
↓32% frecuencia hipos nocturnas
LGSLGS
↓72% ratio incidencia hipos
graves 100 pacientes/mes
MCG-TR: principales resultados sobre el control glucémico
Exclusión Hipos inadvertidas
Exclusión Hipos graves
RealTrendRealTrend
Exclusión Hipos graves
Exclusión Hipos graves
55%
62.5%
76% adherencia >80%
64.3%
80% adherencia >70%
64% adherencia >70%
80%
87%
68%

28. Indicaciones más
contrastadas para
los sistemas
MCG-TR en
España
Giménez M et al. Documento consenso SED-SEEP
sobre el uso de la MCG-TR en España. 2017