Mecanismos del trabajo de parto. partograma

Felipe A. Flores PérezFelipe A. Flores Pérez
Mecanismo del Trabajo del
Parto en las distintas
presentaciones

.
Cefálicas
Podálicas
hombros

.
Presentaciónes Cefálicas
1. Vértice
2. Sincipusio
3. Frente
4. Cara
21 3 4

.
Presentaciónes Podálicas
• Completas
• Incompletas

.
Presentación Cefálica de VérticePresentación Cefálica de Vértice

PARTO EUTOCICOPARTO EUTOCICO
Se entiende como parto eutócico el que seSe entiende como parto eutócico el que se
produce a término, en presentación deproduce a término, en presentación de
vértice, sin signos de hipoxia fetal, convértice, sin signos de hipoxia fetal, con
adecuada progresión temporal, con Reciénadecuada progresión temporal, con Recién
Nacido (RN) de peso 2500 grs. o más,Nacido (RN) de peso 2500 grs. o más,
buena vitalidad y sin incidencias en elbuena vitalidad y sin incidencias en el
alumbramiento.alumbramiento.

DIAGNOSTICO DE PARTODIAGNOSTICO DE PARTO
VERDADEROVERDADERO
Valoración de la dinámica uterinaValoración de la dinámica uterina
Las contracciones de parto verdadero son:Las contracciones de parto verdadero son:
RítmicasRítmicas
Intensas: intensidad aumenta gradualmenteIntensas: intensidad aumenta gradualmente
El intervalo se reduce progresivamente.El intervalo se reduce progresivamente.
Dolorosas. La localización del dolor suele ser en laDolorosas. La localización del dolor suele ser en la
espalda, región lumbar y abdomenespalda, región lumbar y abdomen
Pérdida de líquido amnióticoPérdida de líquido amniótico

VERDADEROVERDADERO

VERDADEROVERDADERO
• VALORACION CERVICO - VAGINALVALORACION CERVICO - VAGINAL
– Clínicamente se constata por:Clínicamente se constata por:
• Dinámica uterina regular: 2-3 contracciones enDinámica uterina regular: 2-3 contracciones en
10 minutos de moderada a fuerte intensidad.10 minutos de moderada a fuerte intensidad.
• Dilatación cervical de 2-3 cm.Dilatación cervical de 2-3 cm.
• Maduración del cuello uterino: blando, centradoMaduración del cuello uterino: blando, centrado
y borrado.y borrado.

PERIODOS DEL TRABAJO DEPERIODOS DEL TRABAJO DE
PARTOPARTO
1. Primera Etapa del Parto (o período de dilatación),1. Primera Etapa del Parto (o período de dilatación),
que consta de dos fases:que consta de dos fases:
Fase LatenteFase Latente
Fase ActivaFase Activa
2. Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo).2. Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo).
3. Tercera Etapa del Parto (o período del3. Tercera Etapa del Parto (o período del
alumbramiento).alumbramiento).

PERIODOS DEL TRABAJO DEPERIODOS DEL TRABAJO DE
PARTOPARTO

PRIMER PERIODO OPRIMER PERIODO O
PERIODO DE DILATACIONPERIODO DE DILATACION
FASE LATENTEFASE LATENTE
Inicio perceptible de las contraccionesInicio perceptible de las contracciones
uterinas, pero escasas, poco intensas euterinas, pero escasas, poco intensas e
irregulares.irregulares.
Borramiento y dilatación del cérvix (2-3Borramiento y dilatación del cérvix (2-3
cm., centrado y blando).cm., centrado y blando).

CUELLO SIN BORRAMIENTO NICUELLO SIN BORRAMIENTO NI
DILATACIONDILATACION

INICIO DEINICIO DE
BORRAMIENTOBORRAMIENTO
INICIO DE DILATACIONINICIO DE DILATACION

• ACTUACION:ACTUACION:
• Fase de latencia:Fase de latencia:
• No es necesario que este en sala de dilataciónNo es necesario que este en sala de dilatación
• Es suficiente con observaciónEs suficiente con observación
• Registro cardiotocografico y valoración cervical anteRegistro cardiotocografico y valoración cervical ante
cualquier eventocualquier evento

•FASE ACTIVAFASE ACTIVA
•Comienzo del parto clínico.Comienzo del parto clínico.
•Dilatación cervical de mas de 2-3 cm.Dilatación cervical de mas de 2-3 cm.
•Dentro de este periodo se distinguen varias fases:Dentro de este periodo se distinguen varias fases:
•Fase de aceleración: de 2 a 4 cm. de dilatación.Fase de aceleración: de 2 a 4 cm. de dilatación.
•Fase de máxima velocidad: de 4 – 9 cm. deFase de máxima velocidad: de 4 – 9 cm. de
dilatación.dilatación.
•Fase de desaceleración: de lo 9 cm. de dilataciónFase de desaceleración: de lo 9 cm. de dilatación
hasta la dilatación completa.hasta la dilatación completa.

7 cm
FASE DE ACELERACIONFASE DE ACELERACION
FASE DE MAXIMAFASE DE MAXIMA
VELOCIDADVELOCIDAD
FASE DEFASE DE
DESACELERACIONDESACELERACION

ACTUACION:ACTUACION:
Fase activa:Fase activa:
En esta fase la paciente estará en la sala de dilataciónEn esta fase la paciente estará en la sala de dilatación
Venoclisis continua.Venoclisis continua.
Apoyo emocional del cuerpo medico y del familiarApoyo emocional del cuerpo medico y del familiar
presentepresente
Monitorización fetal:Monitorización fetal:
– Auscultación con estetoscopioAuscultación con estetoscopio
Control de la evolución del partoControl de la evolución del parto

Exploración vaginal cada 2 horas desde los 6Exploración vaginal cada 2 horas desde los 6
cm. de dilatación en nulíparas y en multíparascm. de dilatación en nulíparas y en multíparas
desde los 4 cm de dilatación.desde los 4 cm de dilatación.
Se evalúa:Se evalúa:
• Cuello uterinoCuello uterino
• Bolsa amnióticaBolsa amniótica
• Presentación fetalPresentación fetal

PRESENTACION CEFALICA DEPRESENTACION CEFALICA DE
VERTICEVERTICE,,
SITUACIONSITUACION
LONGITUDINALLONGITUDINAL
VARIEDAD DE POSICIONVARIEDAD DE POSICION
VALORACION MATERNOVALORACION MATERNO
FETALFETAL
SINCLITICOSINCLITICO

ALTERACIONES DEL PERIODO DEALTERACIONES DEL PERIODO DE
DILATACIONDILATACION

Anomalías del trabajo de parto
• Fase latente prolongada:
Trabajo de parto mayor de
ocho horas, cuello uterino < 4
cm y borramiento menor de
50%.
En la fase latente prolongada el
trabajo de parto progresa
lentamente o no progresa.

Anomalías del trabajo de parto
Fase activa prolongada:
• No hay signos de desproporción
céfalo pélvica, ni obstrucción del
trabajo de parto. El progreso
insatisfactorio de la Fase Activa:
(menos de 1 cm. por hora),
conduce al trabajo de parto
prolongado.

ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTOANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO
• Partograma con curva real prolongada a la
derecha de la curva de alerta, con duración
mayor que lo establecido
• Contracciones uterinas regulares
• Cuello uterino dilatado entre 4 – 10 cm,
Borramiento entre 50 – 100%: Comienza
descenso fetal
• No progresa el borramiento y la dilatación del
cuello uterino, no hay descenso de la
presentación.

SEGUNDO PERIODO O PERIODO DESEGUNDO PERIODO O PERIODO DE
EXPULSIÓNEXPULSIÓN

.
Se Produce Mediante Seis TiemposSe Produce Mediante Seis Tiempos
1. ACOMODACIÓN Y ORIENTACIÓN, al estrecho superior de1. ACOMODACIÓN Y ORIENTACIÓN, al estrecho superior de
la cabezala cabeza
2. DESCENSO Y ENCAJE de la cabeza2. DESCENSO Y ENCAJE de la cabeza
3. ROTACIÓN INTERNA3. ROTACIÓN INTERNA
4. EXTENSIÓN4. EXTENSIÓN
5. ROTACIÒN EXTERNA de la cabeza y acomodación5. ROTACIÒN EXTERNA de la cabeza y acomodación
de los hombros al Estrecho Inferior.de los hombros al Estrecho Inferior.
6. EXPULSIÓN6. EXPULSIÓN
Presentación de vérticePresentación de vértice

.
El polo cefálico modifica su actitud indiferente, flexiona laEl polo cefálico modifica su actitud indiferente, flexiona la
cabeza aplicando el mentón contra el toraxcabeza aplicando el mentón contra el torax
Para reducir sus diámetros utiliza la flexión, rotación yPara reducir sus diámetros utiliza la flexión, rotación y
cabalgamiento de los huesos del cráneo.cabalgamiento de los huesos del cráneo.
Penetra el estrecho superior entre el diámetro transverso yPenetra el estrecho superior entre el diámetro transverso y
Oblicuo de tal manera que el Occipital se ubica en la regiónOblicuo de tal manera que el Occipital se ubica en la región
antero superior izquierdaantero superior izquierda
1º - tiempo1º - tiempo
ACOMODACIÓN Y ORIENTACIÓNACOMODACIÓN Y ORIENTACIÓN
La cabeza queda en el primer plano de Hodge oLa cabeza queda en el primer plano de Hodge o
insinuada.insinuada.

.
DESCENSO Y ENCAJE de laDESCENSO Y ENCAJE de la
cabezacabeza
El descenso de la presentación se realiza durante todo el
proceso, logrando primeramente su ENCAJAMIENTO por
movimientos asinclíticos lentos, que introducen primero al
parietal de un lado y luego el otro.
El Encajamiento del polo de presentación se realiza en las
primerizas al final del embarazo y tiene gran importancia
para el pronóstico del parto.
En las multíparas se realiza durante el trabajo de parto
La cabeza queda en segundo plano de Hodge y se denomina FijaFija.

.
ROTACIÓN INTERNAROTACIÓN INTERNA
a) - Acomodaciòn al Estrecho inferior de la cabeza,
ó Rotaciòn interna.
b) - Acomodaciòn al Estrecho superior de los hombros
Aquí se produce la rotación interna de la cabeza y la
acomodación de los hombros al estrecho superior. La
sutura sagital se coloca en el diámetro anteroposterior
( occipito púbica u occipito sacra) haciendo coincidir su
diámetro favorable con los favorables de la pelvis, para
lo cual debe rotar. Se produce el primer tiempo del parto
de hombros por acomodación al estrecho superior
ubicándose en un diámetro oblicuo.
La cabeza queda en el tercer plano ó EncajadaEncajada

.
4º Tiempo – EXTENSIÓN
La cabeza fetal desciende en la pelvis, situándose
el occipital por detrás del pubis , en el cual se
apoya mientras progresa lentamente para que la
frente y la cara recorran mayor extensión de la
excavación sacra.
La presentación retropropulsiona el coccix hacia
atrás aumentando las dimensiones de los
diámetros antero posteriores, desprendiéndose la
frente, cara y el mentón.
Entre tanto los hombros cumplen el descenso y
encaje al canal pélvico.
La cabeza llega al cuarto plano ò Profundamente Encajada

.
5º Tiempo –
ROTACIÒN EXTERNA DE LA CABEZA
b) Rotaciòn Interna de los hombros ò
Acomodaciòn al estrecho inferior
La cabeza. Gira hacia derecha o izquierda, dependiendo
del oblìcuo que habia elegido en su primer tiempo,
permitiendo de èsta manera que los hombros realicen
una rotaciòn interna, para acomodar su diametro
favorable , el diametro biacromial, en el favorable de la
pelvis, el anteroposterior, rotando el hombro que màs
cerca del pubis se encuentre

DESCENSODESCENSO
La velocidad de descensoLa velocidad de descenso
es de 3,3 cm/h en nulíparases de 3,3 cm/h en nulíparas
y de 6,6 cm/h en multíparasy de 6,6 cm/h en multíparas

.
Primero se encaja el hombro anterior debajo del
subpubis, hace de bisagra para que se desprenda el
hombro posterior primero y a continuacion el hombro
anterior, el resto del cuerpo se extrae sin ningún
movimiento en especial.
6º Tiempo –
EXPULSIÓN

ACTUACIÓNACTUACIÓN::
– La paciente permanecerá en paritorio durante elLa paciente permanecerá en paritorio durante el
expulsivo, alumbramiento y postparto inmediatoexpulsivo, alumbramiento y postparto inmediato
– La posición de parto debe ser litotomía o semi-La posición de parto debe ser litotomía o semi-
FowlerFowler
• Permite los pujosPermite los pujos
• Visión y protección del perinéVisión y protección del periné
• La expulsión fetalLa expulsión fetal
• Protección del periné para evitar desgarrosProtección del periné para evitar desgarros
SEGUNDO PERIODO O PERIODO DESEGUNDO PERIODO O PERIODO DE
EXPULSIÓNEXPULSIÓN

• EPISIOTOMÍAEPISIOTOMÍA
– Tiene como objetivo ensanchar el tercio inferior de vagina, anilloTiene como objetivo ensanchar el tercio inferior de vagina, anillo
vulvar y periné, para de esta manera acortar el expulsivo y evitarvulvar y periné, para de esta manera acortar el expulsivo y evitar
desgarros de III y IV grado.desgarros de III y IV grado.
– La episiotomía se realiza en el acmé de la contracción, cuando laLa episiotomía se realiza en el acmé de la contracción, cuando la
presentación está coronandopresentación está coronando
– Indicaciones:Indicaciones:
• Maternas:Maternas:
– Periné poco elástico.Periné poco elástico.
– Periné corto (<4-6 cm. de diámetro anopubiano).Periné corto (<4-6 cm. de diámetro anopubiano).
– Musculatura atróficaMusculatura atrófica..
SEGUNDO PERIODO OSEGUNDO PERIODO O
PERIODO DE EXPULSIÓNPERIODO DE EXPULSIÓN

SEGUNDO PERIODO O PERIODOSEGUNDO PERIODO O PERIODO
DE EXPULSIÓNDE EXPULSIÓN

• EPISIOTOMÍAEPISIOTOMÍA
– Indicaciones:Indicaciones:
• Fetales:Fetales:
– Prematuridad.Prematuridad.
– Macrosomía.Macrosomía.
– Distocia de hombros.Distocia de hombros.
– Presentaciones de nalgas, occipito -sacras o deflexionadas.Presentaciones de nalgas, occipito -sacras o deflexionadas.
– Necesidad de extracción rápida fetal.Necesidad de extracción rápida fetal.
– Parto instrumentalParto instrumental

• ASISTENCIA A LA EXPULSIÓN FETALASISTENCIA A LA EXPULSIÓN FETAL
– Expulsión de cabezaExpulsión de cabeza
• Se debe permitir una distensión progresiva del introito vaginalSe debe permitir una distensión progresiva del introito vaginal
y el periné evitando desgarrosy el periné evitando desgarros
• Cuando la presentación está coronando se indicará a laCuando la presentación está coronando se indicará a la
parturienta que realice pujos de manera controlada.parturienta que realice pujos de manera controlada.
• Protección del periné al momento del desprendimiento de laProtección del periné al momento del desprendimiento de la
cabezacabeza

• Una vez que la cabeza salga completamenteUna vez que la cabeza salga completamente
– Aspirar las secreciones nasofaríngeasAspirar las secreciones nasofaríngeas
– Comprobar existencia de circulares de cordón y liberar si esComprobar existencia de circulares de cordón y liberar si es
posibleposible
– Expulsión de hombrosExpulsión de hombros
• Se facilita mediante el desprendimiento del hombro anterior, traccionando enSe facilita mediante el desprendimiento del hombro anterior, traccionando en
dirección inferior de la cabeza fetal, colocando para ello ambas manosdirección inferior de la cabeza fetal, colocando para ello ambas manos
alrededor de la cabeza a nivel cervical y parietal.alrededor de la cabeza a nivel cervical y parietal.
• Se realiza la misma operación con el hombro posterior pero en sentidoSe realiza la misma operación con el hombro posterior pero en sentido
contrario.contrario.
• El resto del cuerpo sale con facilidadEl resto del cuerpo sale con facilidad..

• SECCION DEL CORDON UMBILICALSECCION DEL CORDON UMBILICAL
– Tras la expulsión fetal se pinza y secciona elTras la expulsión fetal se pinza y secciona el
cordón a 10 cm del extremo fetalcordón a 10 cm del extremo fetal..

ALTERACIONES DEL PERIODOALTERACIONES DEL PERIODO
EXPULSIVOEXPULSIVO

TERCER PERIODO O PERIODO DETERCER PERIODO O PERIODO DE
ALUMBRAMIENTOALUMBRAMIENTO

• Se define como el tiempo que transcurre desde laSe define como el tiempo que transcurre desde la
expulsión del feto hasta la expulsión de los anejosexpulsión del feto hasta la expulsión de los anejos
ovulares (placenta, cordón umbilical y membranasovulares (placenta, cordón umbilical y membranas
amniótica, corial y parte de la decidua esponjosa oamniótica, corial y parte de la decidua esponjosa o
media).media).
• Lo podemos dividir en los siguientes procesos:Lo podemos dividir en los siguientes procesos:
– a) Desprendimiento placentario.a) Desprendimiento placentario.
– b) Separación del corion y amnios.b) Separación del corion y amnios.
– c) Hemostasia uterina.c) Hemostasia uterina.
– d) Expulsión de los anejos.d) Expulsión de los anejos.

• DESPRENDIMIENTO PLACENTARIODESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
– Es el proceso de separación placentaria se iniciaEs el proceso de separación placentaria se inicia
coincidiendo con las últimas contracciones delcoincidiendo con las últimas contracciones del
periodo expulsivo.periodo expulsivo.
– Los dos factores fundamentales que intervienenLos dos factores fundamentales que intervienen
en el desprendimiento de la placenta son:en el desprendimiento de la placenta son:
• las contracciones uterinaslas contracciones uterinas
• disminución de la superficie uterinadisminución de la superficie uterina

Mecanismo de Baudelocque – SchulzeMecanismo de Baudelocque – Schulze
80%80%
Mecanismo de DuncanMecanismo de Duncan
20%20%
Existen dos formas de separación placentariaExisten dos formas de separación placentaria::

• SEPARACION DE CORION Y AMNIOSSEPARACION DE CORION Y AMNIOS
FACTORES FISICOS:FACTORES FISICOS:
Contracción uterinaContracción uterina
FACTORES QUIMICOS:FACTORES QUIMICOS:
Disminución de fibronectina oncofetalDisminución de fibronectina oncofetal
Aumento de secreciones cervicalesAumento de secreciones cervicales
Prostaglandinas y citoquinasProstaglandinas y citoquinas

• HEMOSTASIA UTERINAHEMOSTASIA UTERINA
– Se logra en 3 fases:Se logra en 3 fases:
• Fase de miotaponamientoFase de miotaponamiento
• Fase de trombotaponamientoFase de trombotaponamiento
• Fase de contracción uterina fijaFase de contracción uterina fija

• EXPULSIÓN DE ANEJOSEXPULSIÓN DE ANEJOS
– El mecanismo fundamental para su totalEl mecanismo fundamental para su total
expulsión es la contractura voluntaria de laexpulsión es la contractura voluntaria de la
prensa abdominal desencadenada por elprensa abdominal desencadenada por el
reflejo perinealreflejo perineal

• Si la placenta no se ha desprendido en 30 -Si la placenta no se ha desprendido en 30 -
40 minutos, se considera placenta retenida40 minutos, se considera placenta retenida
• Tras este tiempo se deben realizar lasTras este tiempo se deben realizar las
siguientes maniobras:siguientes maniobras:
– Masaje uterino y sondaje vesical.Masaje uterino y sondaje vesical.
– Administración de oxitocina.Administración de oxitocina.
– Maniobra de CredéManiobra de Credé

REVISION PLACENTARIAREVISION PLACENTARIA

REVISION DE LA INVOLUCIONREVISION DE LA INVOLUCION
UTERINAUTERINA

REVISION DEL CANAL DEL PARTOREVISION DEL CANAL DEL PARTO

REVISION MATERNAREVISION MATERNA

PARTOGRAMA
• Es un documento que sirve de herramienta para tomar
decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.
• El partograma adoptado por la OMS se ha modificado de
tal manera para hacerlo mas sencillo.
• Se ha eliminado la fase latente.
• Comenzando el registro gráfico cuando el cuello uterino
tiene 4 cm de dilatación.

PARTOGRAMAPARTOGRAMA
• Si se pasa hacia la
derecha de la curva de
alerta se debe
sospechar problemas.

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