1. Instituto Oftalmológico Gabriel Simón
Médico Oftalmólogo col nº 22358
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INTERVENCIÓN DE GLAUCOMA
Y/O IMPLANTE VALVULAR
El glaucoma es una enfermedad oftalmológica que provoca daños irreversibles en la cabeza del
nervio óptico. Una de las formas de prevenir la progresión de la enfermedad es bajando la presión
intraocular.
La presión intraocular puede ser controlada mediante el uso de fármacos, láser e intervención
quirúrgica.
Comprendo que la operación va a consistir en crear una filtración en el ojo para que circule
mejor el líquido del mismo o humor acuoso y así poder disminuir la presión intraocular que está alta,
existiendo distintas técnicas para lograr este fin. En algunos casos es necesario colocar un implante
valvular, que consiste en la colocación de un sistema artificial para facilitar la evacuación del humor
acuoso.
Comprendo que pueden existir complicaciones derivadas de la anestesia, aunque poco
frecuentes, tales como coma irreversible por depresión del sistema nervioso central, e incluso el
fallecimiento por fallo cardio-respiratorio. La técnica anestésica empleada quedará a elección del
facultativo, pudiendo ser tópica, local o general, con el consiguiente aumento progresivo de riesgos. La
anestesia tópica y local requiere una mínima colaboración por parte del paciente.
Hay otras complicaciones graves como desprendimiento de retina, catarata y glaucoma maligno,
es decir, la subida de tensión tras la operación, que obliga muchas veces a una reintervención. También
existen otras complicaciones graves que pueden acontecer en el postoperatorio: uveítis, infecciones
severas o panoftalmía, hemorragias intraoculares, cámara anterior plana, desprendimiento coroideo,
hemorragia suprahialoidea. Por último, se me ha explicado que a veces no es posible disminuir la tensión
ocular con una sóla intervención y hay que realizar otras operaciones o añadir tratamiento médico.
Hago constar que el Dr. Gabriel Simón Solano me ha informado satisfactoriamente acerca de la
naturaleza y propósitos de esta operación así como de los posibles riesgos y complicaciones de las
posibles alternativas de tratamiento. Además, se me han explicado los riesgos posibles de la anestesia que
se me va a aplicar. Soy consciente de que no existen garantías absolutas de que el resultado de la
operación sea el más satisfactorio.
Doy mi consentimiento para que se me realice la operación descrita y las operaciones que sean
necesarias o convenientes durante la realización de ésta, a juicio de los profesionales que la llevan a cabo.
Doy mi consentimiento para que se me administre la anestesia adecuada en mi caso, así como las medidas
complementarias que se estimen oportunas.
Doy mi consentimiento para que en mi operación participen médicos en período de formación y
para que pueda asistir como observado personal autorizado. También doy mi consentimiento para que se
puedan tomar fotografías o vídeos que posteriormente podrán ser vistos por personal en formación de éste
u otro hospital, pero debe cumplirse que no se empleará ni el nombre del paciente ni el de su familia para
identificar las fotos o vídeos y que su uso se limitará a propósitos didácticos.
En Madrid, a.........de..............de 20...
Don/Dña....................................................................................................... , mayor de edad, con
DNI...............................................
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