anestesiologia

1. Alejandro Bolaño Piña.
Pedro Domínguez Ballesteros.
Raúl Domínguez Carvajal.
Javier Pitera Berjano.
Servicio Anestesiología y Reanimación CHUB.
Febrero 2013
PAPEL DEL ANESTESIÓLOGO EN
ÁREAS FUERA DEL QUIRÓFANO

2. • Es una actividad que engloba los
diferentes grados de sedación, anestesia y
vigilancia utilizados en la práctica habitual,
pero con características diferentes a las
aplicadas al paciente quirúrgico.
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013

3. CRECIENTE DEMANDA ASISTENCIAS
FUERA DE QUIRÓFANO
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
• Avance en la tecnología medica
• Ampliación rango de pacientes susceptibles
de tratamientos alternativos a la cirugia
• Aumento de las indicaciones
• Complicaciones importantes

4. Objetivo:
Sedación Anestesia general
Vigilancia
monitorizada
Proporcionar confort al paciente
Posibilitar la práctica del proceso
Asistencia de situaciones de riesgo
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013

5. PROBLEMAS COMUNES
Entorno “hostil” para
anestesiólogo:
– Áreas físicas no preparadas
– Personal poco familiarizado
con nuestro trabajo
– Aislamiento de los
compañeros
– Acceso limitado al paciente
– Pacientes programados de
forma ambulatoria por un
especialista desconocedor
de los riesgos anestésicos.
– Escasa o nula dotación de
material anestésico Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013

6. PROBLEMAS COMUNES
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013
Requerimientos materiales e infraestructuras
– Fuente de O2 presurizada capaz de administrar una concentración mínima
del 90% y 15L
– Fuente de succión
– Equipamiento para monitorizar todos los estánderes mínimos: ECG,
PANI, FC y pulsioximetría
– Material y fármacos necesarios para el manejo de la vía aérea y
RCP(ambú, sondas, TET, laringoscopios...)
– Personal entrenado para asistir al anestesiólogo
– Unidad de recuperación postanestésica

7. PROCEDIMIENTOS:
Anestesia fuera de quirófano.
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• Procedimientos
diagnóstico
- Área de radiodiagnóstico
+Resonancia magnética
+Tomografía computerizada
- Otras
+Endoscopia digestiva
+Punción lumbar
+Punción medular
+Biopsia muscular
+Exploraciones oftalmológicas
• Procedimientos
terapéuticos
– Cardioversión
– Hemodinámica
– FIV
– Endoscopia digestiva
– Radioterapia
+Radiología vascular
intervencionista
+Neurorradiología intervencionista

8. • Por la variabilidad de la asistencia
requerida, la técnica anestésica a emplear
puede abarcar todo el espectro: desde
una ansiolisis hasta una Anestesia
General.
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013

9. Sedación Sedación/anal Sedoanalgesia Anestesia
mínima gesia profunda General
(ansiolisis) moderada
(sedación
consciente)
Respuesta al
estímulo
Respuesta
normal al
Buena
respuesta al
Buena
respuesta ante
Sin respuesta
al
estímulo
verbal
estímulo
verbal
el estímulo
repetido o
estímulo
doloroso
o táctil doloroso
Vía aérea No afectada No se requiere
intervención
Puede
requerirse
intervención
Se requiere
intervención
Ventilación
espontánea
No afectada Adecuada Puede ser
inadecuada
Con frecuencia
inadecuada
Función
cardiovas
cular
No afectada Usualmente
mantenida
Usualmente
mantenida
Puede estar
comprometida

10. ESCALA DE RAMSAY
Nivel Significado Tipo de sedación
0 Agitado, ansioso e intranquilo Ausencia de sedación
1 Tranquilo, cooperador, despierto y
orientado
Sedación consciente
2 Dormido, abre los ojos con ruido
ambiental
3 Dormido, abre los ojos si se le llama
4 Dormido, abre los ojos con estímulos
4 físicos
Sedación profunda
5 Dormido, no abre los ojos pero se
mueve y reacciona con estímulos
físicos
6 Inconsciente y sin respuesta

11. • “La mejorestructura nogarantiza los resultados ni el
rendimiento…perounaestructuraequivocada,esuna
garantiadefracaso”
PeterDrucker
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013

12. CRITERIOS DE INCLUSION PARA
EXPLORACIONES BAJO ANESTESIA EN REGIMEN
AMBULATORIO*
CRITERIOS MÉDICOS *Pacientes ambulatorios o ingresados no urg.
• Estado de salud suficiente para tolerar el procedimiento
• Pacientes ASA I,II,III
• Pacientes ASA IV aprobados bajo consenso por anestesiólogo y especialista
que lo solicita
• RN o prematuros que hayan alcanzado el equivalente de desarrollo de 1 mes y
no tengan riesgo de complicaciones cardiorrespiratorias
CRITERIOS SOCIALES
• Acompañamiento responsable
CLASIFICACION ASA DE RIESGO ANESTESICO
•CLASE I: PACIENTE SANO, SIN PROBLEMAS MEDICOS
•CLASE II :ENFERMEDAD SISTEMICA LIGERA
•CLASE III .ENF SISTEMICA GRAVE,NO INCAPACITANTE
•CLASE IV: ENF. STMICA GRAVE INCAPACITANTE
•CLASE V: MORIBUNDO,ESPERANZA VIDA <24H

13. CONTRAINDICACIONES
RESPIRATORIAS
• IRC Agudizada
• Asma no controlado
• SAOS no tratado
CARDIOLOGICAS
• Isquemia inestable
• Arritmia no controlada
• IC descompensada
NEUROLOGICAS
• Depresion del nivel de conciencia, coma
OTRAS
• Obesidad morbida con patologia cardiaca o respiratoria de base
• Abuso reciente de alcohol o drogas

14. VALORACION PREOPERATORIA
Recomendaciones de la ASA:
•Todos los pacientes deben tener una evaluación apropiada al
procedimiento y la técnica anestésica prevista.
•Se realizará lo más cerca posible del procedimiento (idealmente 30 días).
•El día del procedimiento: entrevista con el paciente y repaso de la
evaluación preanestésica.
•Incluirá documento de consentimiento informado, debidamente
cumplimentado, en el que se informa de la técnica anestésica y las
posibles complicaciones.
•Se entregarán el paciente las instrucciones previas a cumplir.
•El procedimiento se suspenderá si no se cumplen estos requisitos.
Anestesia fuera de quirófano.
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15. VALORACION PREOPERATORIA
• Hª clinica,anestesias previas,alergias,fcos a suspender
• Pautas de ayuno preoperatorio(solidos>6h,liq
claros>2h,medicacion oral>2h)
• Valoracion via aerea:
IOT dificil y ventilacion dificil

16. ACTITUD ANESTESICA
• No existe fármaco de elección, el mas adecuado es el que
mejor conoce el anestesiologo.
• Siempre administrar 02 suplementario sea cual sea la
profundidad de la sedación
• Monitorización:TA,ECG(imprescindible si sedacion profunda o
AG),sat02,ETCO2
• Nivel de sedacion minimo que permita realizar la tecnica
• ACCESO RAPIDO A VIA AEREA.
• Profilaxis NVPO
“El que un paciente mantenga la consciencia o sea facilmente
despertable ,no garantiza la preservación de los reflejos
protectoresni implica que no pueda estar hipoxico o
hipercapnico”
Anestesia fuera de quirófano.
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17. FARMACOS
Anestesia fuera de quirófano.
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• MIDAZOLAM
DOSIS:0,03-0,1 mg/Kg i.v.0.1-0.3 mg/K li.m,i.n,rectal
(Disminuir dosis en ancianos,desnutridos,)
EF 2ª: depresion resp.despertar prolongado,sin efecto analgesico,hipoventilacion
alveolar,dependencia-tolerancia
Ventajas: Permite disminuir dosis de hipnoticos en asociación con ellos,.AMNESIA
• PROPOFOL
Hipnotico de vida media corta.(Inicio 30seg,ef maximo 1min)
Induccion AG.Ansiolisis.Antiemetico (bolo 10mg)
DOSIS: 0,3-1 mg/K. Perfusion para sedacion 25-75 mcgr/K/min
EFECTOS. Disminuye TA(mas en ancianos e hipovolemia), dolor a la
administracion,,depresion respiratoria, hipoventilacion alveolar
CONTRAINDICACIONES.Hipertrigliceridemia,pancreatitis,estados de
hipovolemia.Niños >3 años.Alergia huevo y soja)

18. FARMACOS
Anestesia fuera de quirófano.
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• FENTANILO
Agonista opioide sintetico 70 veces mas potente que la morfina
DOSIS : 1-3 mcr/K (maximo 5 mcr/K)
• KETAMINA
Produce Anestesia disociativa (amnesia y analgesia con ojos abiertos y reflejos
mantenidos)
Estimulación simpatica (aumenta TA y FC).No produce depresion respiratoria
significativa. Puede producir alucinaciones.(asociar BZD)
DOSIS:1-3 mg/Kg iv.4-10 mg/K i.m
CI: Enf psiquiatrica,porfiria,lesion ocular abierta
• ETOMIDATO
DOSIS. 0,2-0,4 mg/K.De eleccion en pacientes hemodinamicamente inestables.Sin
propiedades analgesicas
EF 2º: Produce mioclonias ( asociar MDZ)

19. FARMACOS
Anestesia fuera de quirófano.
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• SEVOFLUORANO
Agente anestesico inhalatorio.
Uso en pediatria para AFQ.Inducción 6-8%% y mantenimiento 1-3% .
Por efecto vasodilatador puede disminuir FC
• SUCCINILCOLINA
Relajante muscular despolarizante (inicio de acción rápido y corta duración).
DOSIS para TEC: 0,3 mg/K.
Puede producir mialgias por fasciculaciones
CI: Hiperpotasemia,rasa plasmatica.Deficit de colinesterasa
plasmatica.Aumento de PIO

20. • Procedimientos más invasivos, largos y que requieren colaboración total del paciente.
• Tipo de pacientes:
– Estado crítico (IOT, MONITORIZACION INVASIVA)
– Sometidos a procedimientos de alto riesgo
– No colaboran (niños, ancianos demenciados, pacientes psiquiátricos,
claustrofóbicos...)
• Peculiaridades de estas áreas:
– Prevenir posibles daños derivados del campo electromagnético y las radiaciones
ionizantes
– Requiere el uso de monitores y utillaje anestésico que no interfieran con los
sistemas de obtencion de imágenes.
– Dificultad de acceso al paciente
– Preparacion para tratar las posibles reacciones alergicas y las complicaciones a
nivel del SNC , broncoaspiracion… 2arias a las exploraciones
• Técnica anestésica: ABARCA TODO EL ESPECTRO, desde AG a sedacion
superficial.
AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico
Anestesia fuera de quirófano.
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21. • Tomografía computerizada (TAC)
– Objetivo: inmovilidad del paciente con recuperación rápida
– Niños y adultos que no cooperan (ej: retrasados mentales ):
SEDACION o AG hasta conseguir inmovilidad absoluta del
paciente.
– Monitorizacion estándar: ECG, pulsioximetria, PANI y
capnografia.
– Complicaciones más frecuentes: reacciones alérgicas al
contraste y problemas respiratorios.
AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico
Anestesia fuera de quirófano.
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22. • Resonancia magnética (RM)
– Exploración no invasiva, no irradia ni requiere administración de medios
de contraste.
– Objetivo: Conseguir la inmovilidad absoluta del paciente con un nivel de
sedación que no produzca depresión respiratoria, en un entorno de difícil
acceso al paciente.
– Duración > TAC.
– Niños y lactantes:AG con IOT /ML para el mantenimiento de la via
aerea, sedación profunda con agentes inh (madres??)
– Debe disponerse de un área cercana equipada para funcionar como sala
de anestesia, reanimación y recuperación.
AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico
Anestesia fuera de quirófano.
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23. Anestesia fuera de quirófano.
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24. • Resonancia magnética (RM)
– Lugar de trabajo más difícil para el anestesiólogo:
• Difícil acceso al paciente
• Tipo de pacientes
• Grado de colaboración
• Problemas derivados del CEM constante: inutiliza los
monitores, bombas de infusión, respiradores ymaterial anestésico
convencionales ferromagnéticos.
– Contraindicaciones:
• pacientes portadores de marcapasos
• clips vasculares en aneurismas cerebrales (los 3 primeros meses)
• el primer trimestre del embarazo
AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico
Anestesia fuera de quirófano.
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25. • Radiología V
ascular Intervencionista /
Neurorradiologia intervencionista
– OBJETIVO: Asegurar el confort y la analgesia del paciente al
tratarse de procedimientos estresantes, largos y que requieren
inmovilidad
– TÉCNICA: la mas empleada es la sedacion consciente (ansiolisis), ya
que el paciente debe colaborar, y se debe poder realizar evaluacion
neurologica. La AG sobre todo en procedimientos de
neurorradiología (+FR embolización aneu cerebrales)
– MONITORIZACIÓN: Estándar, PAI, hidratacion abundante para
evitar nefropatia por contraste, diuresis.
– COMPLICACIONES:
• Reacciones alérgicas al contraste
• Derivadas de la técnica: embolia, trombosis venosa, hematoma y
hemorragia en el punto de punción, complicaciones neurológicas
en las exploraciones cerebrales e insuficiencia renal por la
administración de contraste.
AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico

26. Anestesia fuera de quirófano.
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27. • Radiología V
ascular Intervencionista /
Neurorradiologia intervencionista
Procedimientos más frecuentes:
• quimioembolización tumoral
• arteriografía pulmonar.
• Embolizacion aneurismas cerebrales.
• MA
V cerebrales.
• Escleroterapia de angiomas venosos.
• embolización vascular
• arteriografía cerebral
• tips/derivación porto-cava
• colocación de filtros en vena cava inferior
• Trombolisis en ACV
• Embolización de epixtasis.
AFQ: Sedación en Radiodiagnóstico
Anestesia fuera de quirófano.
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28. Anestesia fuera de quirófano.
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29. • Cuidados anestésicos en pacientes no colaboradores, pacientes en estado
crítico o que requieran sedación y vigilancia por el procedimiento en si.
• PROCEDIMIENTOS:
– Cateterismo cardiaco con o sin angioplastia
– Aterectomía
– V
alvuloplastia (TA
VI )
– Corrección de comunicación interauricular
– CVE, colocación de MCP definitivo.
• MONITORIZACION: ECG, SATO2, TAinvasiva, ET CO2
• TECNICAANESTESICA: Desde sedacion consciente en pacientes estables
y colaboradores hasta AG mas IOT en CIA, valvuloplastias…
• COMPLICACIONES:
– Isquemia miocárdica
– Arritmias graves, alteraciones de la conducción
– Paro cardiorrespiratorio
• Siempre preparado el material y fármacos de reanimación cardiopulmonar
• Puede ser necesario el ingreso del paciente en una unidad de reanimacion
AFQ: Sedación en Hemodinámica
Anestesia fuera de quirófano.
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30. SEDACIÓN PARA ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
GRUPO 1 GRUPO 2
Fibrogastroscopia
con ecoendoscopia.
Fibrocolonoscopia.
Colangiopancreatogr
afia retrograda
endoscópica.
Exploraciones largas, muy
molestas y desagradables
para el paciente.
Requieren colaboración e
inmovilidad.
Fibrogastroscopia simple.
Esclerosis de varices esofágicas.
Exploración ano-rectal con
fibrocolonoscopio.
Dilataciones esofágicas con balón.
Recambios de gastrostomía
percutánea.
Exploraciones cortas, poco
dolorosas aunque
desagradables (nauseas,
vómitos, tos...)
Requieren sedación mínima

31. NECESIDADES ANESTÉSICAS EN
ENDOSCOPIAS DIGESTIVAS
• Proporcionar confort y la inmovilidad al paciente.
• Sedación moderada con profundización en los
momentos más molestos.
• Para casos que requieran sedación profunda con
dificultad de control de la VA es preferible la AG +
IOT.
Anestesia fuera de quirófano.
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32. Ecoendoscopia digestiva:
• Procedimiento no doloroso pero muy
desagradable y de larga
duración (hasta 1.5-2 horas).
• Inicialmente colaboración del paciente para
el paso del tubo por la faringe y posteriormente inmovilidad total.
• Paciente en decúbito lateral, acceso a vía aérea difícil.
• Sedación adecuada con reflejos de vía aérea y ventilación
espontánea intactos.
• Puede ser muy dolorosa, sobre todo con cirugía
abdominal previa.
Anestesia fuera de quirófano.
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Fibrocolonoscopia:
Fibrocolonoscopia:

33. Colangiopancreatografia retrograda
endoscopica (CPRE):
• Pacientes ancianos con múltiple patología asociada.
• Decúbito lateral o prono.
• Requiere colaboración e inmovilidad absoluta.
• Pueden ser de muy larga duración.
• Dificultad para asistir la ventilación.

34. Anestesia fuera de quirófano.
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35. • Control de la vía aérea durante
la CPRE bajo una sedación
profunda, manteniendo la
ventilación espontanea o
asistida.
• Evita complicaciones de
anestesia general, el uso de
relajantes musculares, y la
intubación orotraqueal.
• Sedación suficiente para estos
procedimientos endoscópicos, a
la vez que una oxigenación y
ventilación adecuadas.
Inserción satisfactoria 22/22
Tiempo medio 28 seg.
Inserción traumática 1/22
Parámetros respiratorios SatO2 media 98.7%
EtCo2 30-43mmHg
Síntomas leves 3/22
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36. Anestesia fuera de quirófano.
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38. Criterios de alta:
Neurológicos Completamente despierto
Orientado temporo-espacialmente
Responde a ordenes verbales
Respiratorios Saturación O2>95% basal o no inferior al 10% del valor presedación
Hemodinámicos Pr. Arterial y FC dentro de valores normales o +/- 20% del valor
presedación
Movilidad Recuperación de la capacidad de deambular previa a la sedación
Ausencia de Nauseas, vómitos persistentes no tratables vía oral
Cefalea intensa
Sensación de inestabilidad

39. Criterios de ingreso no previsto:
Neurológicos Retraso prolongado del despertar
Respiratorios Hipoventilación
Evidencia o sospecha de broncoaspiración
Laringoespasmo o broncoespasmo refractario a
broncodilatadores inhalados
Hemodinámicos Hipertensión refractaria a tratamiento
Arritmias cardiacas
Isquemia miocárdica
Complicaciones del
procedimiento
Perforación intestinal
Hemorragia o hematoma del punto de punción
Reacciones alérgicas al contraste...

40. Complicaciones relacionadas con la
sedación
-Obesidad.
-Sedación por no anestesiólogos.
Respiratorias: depresión respiratoria, broncoaspiración
Asociadas a:
-Inadecuada valoración del paciente.
-Inadecuada elección de la técnica: sedación excesiva, asociación de
fármacos…
-Inadecuada vigilancia del paciente.
50% de los casos
evitables con
mejor
monitorización
Anestesia fuera de quirófano.
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41. Sedación por anestesiólogos:
Anestesia fuera de quirófano.
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• Anestesiólogos pueden suministrar sedación o
anestesia con tasa morbimortalidad diez veces
menor que no anestesiólogos.
• Anestesiólogo dedicado a sedar y vigilar,
endoscopista en su procedimiento.
• Anestesiología es la especialidad médica que ha
realizado mayor esfuerzo en control de riesgos.
• Especialista en manejo de emergencias médicas,
manejo vía aérea difícil, alteraciones
hemodinámicas.

42. Conclusiones:
Las sedaciones y AG fuera del área quirúrgica siempre
suponen un reto al tenerse que enfrentar, en ocasiones, a
complicaciones potencialmente peligrosas, en lugares donde
no están familiarizados con el manejo de dichas
complicaciones.
La mejor técnica anestésica es aquélla que cumple la regla de las tres
“S”:
• Sencilla
• Segura
• Soluciona las demandas anestésicas

43. GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN
Anestesia fuera de quirófano.
Sesión general. Febrero 2013