presentación médica e area de gineco-obstetricia

1. MIOMATOSIS UTERINA
DR. L. DE JESUS
CARDENAS S.

2. MIOMATOSIS UTERINA
• Es un tumor benigno de células
musculares –Leiomioma-.
• Es el tumor más común del útero.
• 20-50% de mujeres en edad
reproductiva.
• Principal causa de histerectomía en el
mundo.
Wallach EE. TeLinde´s operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992;
p. 647-662.

3. MIOMATOSIS UTERINA
• La incidencia de complicaciones
obstétricas con Miomatosis Uterina
es de 37%.
• Más del 50% producen alguna
sintomatología.
• Rara antes de menarca y posterior a
menopausia.

4. PATOGENESIS
•
Son tumores benignos compuestos de
fibras musculares lisas.
• Cada una de las células dentro del
leiomioma se origina de una sola célula
miometrial.(Townsen y cols-1970-).
• Estudios citogenéticos sugieren que la
transformación y crecimiento neoplásico
de un mioma es el resultado de rearreglos cromosómicos en células del
miometrio.
Rein M. Fertil Steril 1990; 53: 1018-1023.

5. ETIOLOGIA
• Alta concentración de receptores para
estrógenos en el tejido miomatoso que
circunda el miometrio durante todo el ciclo
menstrual.
Lumsden MA. J Endorinol 1989; 121:389-396.
• El metabolismo de los estrógenos dentro
de los miomas esta alterado, (estradiol
(E2) es pobremente convertido a estrona).
502.
Pollow K J Clin Chem Clin Biochem 1978; 16: 493-

6. ETIOLOGIA
• El medio ambiente del leiomioma es
relativamente estrogénico a pesar de
que niveles hormonales sistémicos
son normales en la mujer con mioma
uterino.
Maheax R. Fertil Steril 1986; 46: 205-208.

7. MIOMATOSIS UTERINA
• SUBSEROSO.
Pueden ser pedunculados: torsión.
• INTRAMURAL.
Es lo más común.
• SUBMUCOSO.
Comprime el endometrio subyacente.
Produce sangrado.

8. MIOMA SUBMUCOSO
• Es aquel que distorsiona la cavidad uterina.
• CLASIFICACION:
Tipo 0 – Leiomioma pediculado sin
extensión intramural.
Tipo 1 – Sésil con extensión intramural del
leiomioma < 50%
Tipo II– sésil con extensión intramural del
50% o más.
Wamsteker K, Obstet Gynecol 1993; 82: 736-740.

10. SINTOMATOLOGIA
Depende de:
1. Número.
2. Tamaño.
3. Localización.
4. Cambios degenerativos.
Wallach EE. TeLinde´s operative gynecology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 1992; p.
647-662.

11. SINTOMATOLOGIA
- Dolor pélvico.
- Presión.
- Masa pélvica.
- Sangrado.
- Pérdidas recurrentes de
embarazos.
- Infertilidad.

12. MIOMATOSIS UTERINA
Los leiomiomas, se asocian con un
5% a 10% de casos de infertilidad1,
pero los leiomiomas como factor único
solamente están presentes en un 2%
a 3% de los casos de infertilidad.2
1. The American Fertility Society Guideline for Practice The American Fertility
Society Guideline for Practice
2. Buttram VC. Fertil Steril 1981; 35: 433- 435.

13. CAUSAS DE INFERTILIDAD
1. Distorsión de la cavidad endometrial.
2. Aumento de la distancia en el viaje
de esperma para alcanzar las
trompas uterinas.
3. Obstrucción del ostio tubárico
4. Alteración en transporte de los
gametos.

14. CAUSAS DE INFERTILIDAD
5. El aumento del tamaño y contorno del
útero puede alterar la implantación.
6. Alteración en perfusión sanguínea al
endometrio, afectando así la nidación.
7. Interferencia con la función de la unión
utero-tubarica, comprometiendo la
irrigación, o causando irritabilidad
miometrial.

15. EXPLORACION FISICA
• Abdomen:
• Vagina:
• Útero:
• Anexos:
- Masa pélvica irregular
- Sangrado.
- Masa transcervical.
- Tamaño aumentado.
- Irregular.
- Masa anexial (?)

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Adenomiosis.
• Tumores anexiales (masas ovaricas, de
epiplon, etc.).
• Sarcoma del útero.
• Tumores renales.
• Tumores del retroperitoneo.
• Polipo endocervical.

18. ULTRASONOGRAFIA
• Es el estudio ideal para el diagnóstico
de un leiomioma, además permite
determinar: tamaño y numero.
• No es invasivo.
• Fácil de realizar.
• Económico.

19. ULTRASONOGRAFIA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:
• Masa esférica.
• Distorsión del contorno miometrial (por la
masa).
• Diferenciación de la masa con el tejido
anexo.
• Ecogenicidad del miometrio de tipo
heterogéneo.
• En embarazo: Masa > 3 cms.

26. SONOHISTEROGRAFIA
• Permite valorar defectos de llenado en
cavidad uterina.
• Ubica más específicamente a un
mioma.
• Mayor beneficio en caso de pacientes
candidatas a Miomectomía.

29. Rayos X
- Degeneración quística visible por USG o
TAC.
- Calcificación distrófica : imagen de
“palomitas de maíz” en RX.

30. TAC Y RMN
• Permite valorar benignidad de lesión en
casos de duda de Leiomioma.
• Permite valorar extensión de lesión en
caso de tumores grandes.
• Permite valorar órganos anexos.

34. MIOMATOSIS UTERINA
CAMBIOS DEGENERATIVOS
• Hemorragia.
• Hialinización.
• Calcificación.
• Cambios quisticos.

37. TRATAMIENTO
DEPENDE DE:
1. DESEO DE CONSERVAR LA
FERTILIDAD.
2. SINTOMATOLOGIA.
3. RESPUESTA AL TRATAMIENTO
MEDICO.
4. TAMAÑO DEL UTERO.

38. FERTILIDAD
A) Paridad satisfecha:
HISTERECTOMIA
B) Paridad no satisfecha:
TRATAMIENTO MEDICO
MIOMECTOMIA

39. TRATAMIENTO MEDICO
• CONTROL DE LA
HEMORRAGIA.
• PREVIO A
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CONSERVADOR
• CONSERVACION
O DEFINITIVO.
DE HEMATOCRITO.

40. TRATAMIENTO MEDICO
A) CLORMADINONA CON ESTROGENOS.
B) PROGESTERONA
C) DANAZOL.
D) DERIVADOS DE ERGOTAMINA.
E) MIFEPRISTONE
F) ANALOGOS DE GnRH.(Goserelina- ZOLADEX-,
Leuprolide-LUCRIN)
G) GESTRINONA –Nemestran-.
H) OTROS

41. AGONISTAS DE GnRH
•
•
•
Reducción del 30-70% del tamaño
uterino según dosis y duración del
tratamiento.
Supresión de estrógenos.
La interrupción produce crecimiento
rápido del mioma.

42. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
CONSERVADOR:
LEGRADO UTERINO
- HEMOSTATICO,
DE URGENCIA.
MIOMECTOMIA
- EN INFERTILIDAD
SIN OTRO FACTOR
PROBABLE.
- DESEO DE
CONSERVAR UTERO.
RESECCION HISTEROSCOPICA
DEFINITIVO:
HISTERECTOMIA

43. MIOMECTOMIA
A. Paciente con deseo de embarazo.
B. Paciente con deseo de conservar
útero.
C. Paciente asintomática con
indicación*.

44. TX EN ASINTOMATICOS
MIOMECTOMIA
 Incapacidad de valorar
adecuadamente un anexo.
 Incremento en complicaciones por
remover un útero grande.
 Degeneración sarcomatosa.
Reiter RC et al. Obstet Gynecol 1992; 79: 481-484.

45. MIOMECTOMIA
50% de pacientes se embarazan
posterior a miomectomía. 1
Disminuye la frecuencia de abortos
recurrentes.
La mayoría se embaraza en el primer
año, después disminuye posibilidad.2
1.
Verkauf BS. Fertil Steril 1992; 58: 1-15.
2.
Sudik R . Eur J Obstet Gynecol Repro Biol 1996; 13: 192-197.

50. TX EN ASINTOMATICOS
 Riesgo acumulativo de recurrencia
posterior a miomectomía es de 27% a
los 10 años.
Candiani GB. Br Obstet Gynaecol 98:385,1991.

51. TRATAMIENTO DEFINITIVO
HISTERECTOMIA
•
•
•
•
Útero mayor de 12 semanas.
Persistencia e importancia del
sangrado.
Mala respuesta a tratamiento médico.
Cancerofobia.

53. EMBOLIZACION

54. Miomas y embarazo
En general, el 80% de leiomiomas
uterinos presentes durante el
embarazo permanecen del mismo
tamaño, o se vuelven más pequeños
durante el curso del embarazo.
Rice JP, Am J Obstet Gyncol 1988; 160: 1212-1226.

55. Miomas y embarazo
A) No puede predecirse el crecimiento de
los miomas durante el embarazo.
B) La implantación placentaria sobre un
mioma, o en contacto con él, aumenta
la probabilidad de complicaciones:

56. Miomas y embarazo
•
•
•
•
•
•
•
•
DPPN
Aborto
Trabajo de parto pretérmino
Hemorragia posparto
Presentaciones anormales durante el
trabajo de parto
Obstrucción del canal cervical
Hemorragia posparto
Sepsis puerperal
Katz VL, Obstet Gynecol 1989; 73: 593-596.

57. Miomas y embarazo
C) Los miomas múltiples se asocian con
mal posición fetal y amenaza de parto
pretérmino.
D) La degeneración de los miomas se
puede asociar con patrón ecográfico
característico.
E) Incrementa la incidencia de cesárea.

58. Miomas y embarazo
F) Posterior a miomectomía se
incrementa incidencia de Ruptura
uterina espontánea preparto.

59. CONCLUSIONES
A) Es la principal causa de histerectomía en
el mundo.
B) Su incidencia es alta en la población
general.
C) Es causa de infertilidad.
D) El USG es el estudio ideal por su alta
sensibilidad y especificidad.

60. CONCLUSIONES
E) Durante el embarazo es esperado un
crecimiento exponencial de los mismos.
F) Durante la menopausia es esperada una
disminución en el tamaño y
sintomatología.
G) El tratamiento debe individualizarse
considerando la paridad y la repercusión
en la salud.

61. CONCLUSIONES
H) 50% de pacientes se embarazan
posterior a miomectomía.
I) El tratamiento médico se debe considerar
temporal hasta nuestro objetivo final.

62. GRACIAS