Este documento describe la cetoacidosis diabética, incluyendo sus características, causas, tratamiento y complicaciones. Se caracteriza por hiperglucemia, cetonemia y acidosis. El tratamiento involucra la corrección de volumen, disminución de glucemia e hidratación. Una complicación grave es el edema cerebral, el cual puede prevenirse con un tratamiento cuidadoso.
3. Cetoacidosis diabética
Se caracteriza
• Hiperglucemia > 250mg/dl
• Cetonemia > 300mg/dl o cuerpos cetónicos positivos en
orina
• Acidosis ph < 7.3, bicarbonato < 15 meq/l
4. Cetoacidosis diabética
Hormonas Contra reguladoras: glucagón, catecolaminas
cortisol, hormona de crecimiento
Insulinopenia
Glucogenólisis y
gluconeogénesis
Disminución en la captación de glucosa
Proteólisis
Aminoácidos
Disminución en la captación de glucosa
lipolisis
Ácidos grasos HIPERGLUCEMIA
CETONEMIA
ACIDOSIS
cetoacidosis diabetica
8. Cetoacidosis diabética
Acidosis
• Respiración de Kussmaul
• Hipocapnia
• Depresión circulatoria
• Disminución del riego sanguíneo esplácnico: Íleo
paralítico y dilatación gástrica
H + HCO3 H2CO3 H2O + CO2
9. Cetoacidosis diabética
Factores desencadenante :
1. Presentación inicial de DM tipo 1: 40%
2. Abandono del tratamiento
3. Infecciones:
• Neumonía
• Infecciones urinarias
• Sepsis
• Gastroenteritis
• Influenza, otitis etc.
3. Estrés quirúrgico, traumático y emocional
4. Medicamentos: CORTICOIDES Y L-ASPARGINASA
5. Enfermedades endocrinas: Acromegalia, Feocromocitoma, Tirotoxicosis,
Síndrome de Cushing
10. Cetoacidosis diabética
Tratamiento
¿Donde debe ser manejado el niño?
• Personal de enfermería con adiestramiento en diabetes
• Guías escritas para el manejo de CAD
• Disponibilidad de laboratorio
• Especialista con experiencia en el manejo de CAD
• Niños con CAD severa y riesgo de edema cerebral: UCI
11. Cetoacidosis diabética
Evaluación de la severidad
• Leve: pH venoso <7.3 o bicarbonato <15mmol/l
• Moderada: pH venoso <7.2 y bicarbonato <10mmol/l
• Severa: pH venoso <7.1 y bicarbonato <5mmol/l
14. Cetoacidosis diabética
Monitoreo:
1. Cada hora: signos vitales, glucemia capilar, glucosuria, cetonuria,
2. Gasometría y electrolitos séricos cada 4 – 8 horas
3. Monitoreo continuo con EKG
4. Cada hora signos de alteración neurológica que indique edema cerebral
5. Cada hora control de la infusión de insulina y líquidos de mantenimientos
6. Balance hídrico y diuresis horaria
7. Exámenes de laboratorios: BHC, Urea, Creatinina, perfil lipídico
8. HbA1c
9. Cultivos
10. Debut: Guardar suero para insulina, Péptido C y Anticuerpos ICA, GAD,
IAA
15. Cetoacidosis diabética
Formulas útiles para la valoración:
• Anión gap: Na- (CL+HCO3): 10 +-2mmol/L (8-12)
• Déficit de agua libre: 0.6xKx(1-140/Na)
• Osmolaridad sérica efectivas: 2 Na+glucosa/18
• Sodio corregido: Na medido + 2x(glucosa-5.6)/5.6
16. Líquidos intravenoso:
1. Carga volumétrica:
• 10 ml/kg/hora
• 20 ml/kg/hora (shock)
2. Líquidos de mantenimiento
1. Empírico: 2000 – 3000 ml/m2 /día
2. Tablas de calculo de líquidos de ISPAD
3. Perdidas de 100 ml/kg
4. Holiday Segar mas déficit del 5%
• < 10 kg: 100 ml/kg
• 10 – 20 kg: 1000 ml + 50ml x kg por cada kg > 10
• > 20 kg: 1500 ml + 20 ml x kg por cada kg > 20
Ejemplo: paciente de 30 kg, ASC: 1
• 20 ml x 10 kg: 200 ml
• Líquidos: 1500 + 200 = 1700 ml/24h
• Déficit del 5 %: 5 x 10 x 30 kg: 1500 ml
• Líquidos totales: 1700 + 1500: 3200 ml
• Empírico: 3000/m2/día: 3000ml
• Perdidas estimadas en 100ml/kg: 3000ml
No sobrepasar 1 ½ - 2 veces sus requerimientos diarios
Restar a los líquidos totales de 24 horas las cargas
18. Método de fluidos y electrolitos
• Método tradicional: 1 bolsa
• Método de 2 bolsas (bolsas gemelas):
• Bolsa A: 1000 ml SSN 0.9 %
• Bolsa B: 1000 ml DW 10 %
• Ambas con contenido idéntico de electrolitos
• KCL: 20 meq/L + Fosfato potásico: 20 meq/L
• (KCL: 40 meq/L)
Aumentar o disminuir una o
Otra bolsa para mantener
glucosa en 200mg/dl
19. GLUCOSA
SERICA
MG/DL
BOLSA : A
SSN 0.9 %
BOLSA: B
DW 10 %
CONCENTRA
CIÓN DE
GLUCOSA
CONCENTRA
CION DE
SSN 0.9 %
> 300 100 % 0 0 0.9%
275 – 300 75 % (2/3) 25 % (1/3) 2.5 % 0.67%
250- 275 50 % (1/2) 50 % (1/2) 5 % 0.45%
225 - 250 25 % (1/3) 75 % (2/3) 7.5 % 0.22%
< 225 0 100 % 10 % 0%
Método de dos bolsas
Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2017;23,1:6-13
Aumentar o disminuir una o
Otra bolsa para mantener
glucosa en 200-250mg/dl
SSN 0.45% DW 5%
20. Método de dos bolsas
• Paciente 30 kg, ASC: 1
• LM: 2000/m2/día: 2000 ml/ día
• Taza de infusión: 84 ml/hora
Nivel de glucemia
Mg/dl
Bolsa A: SSN 0.9%
% de infusión
Taza de infusión
ml/h
Bolsa B: DW 10%
% de infusión
Taza de infusión
ml/h
Mayor de 300 100 84 ml (2oo0 ml) 0 0
275 – 300 75 63 ml (1500 ml) 25 21 ml (500 ml)
250 – 275 50 42 ml (1000 ml) 50 42 ml (1000 ml)
225 – 250 25 21 ml (500 ml) 75 63 ml (1500 ml)
Menor de 225 0 0 100 84 ml (2000 ml)
Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2017;23,1:6-13
a
21. Método de 2 bolsas
• Disminuye la duración de la terapia con insulina
• Disminuye el ajuste a la tasa de insulina
• Disminuye los eventos de hipoglucemia
• Menos horas de estancia en UCI
• Disminuye el numero de bolsas de fluidos iv
desperdiciados
• No hay diferencia en el tiempo de corrección del
PH y bicarbonato
Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2017;23,1:6-13
22. Preparación de la insulina:
1. Peso del paciente en Kg = número de unidades en 100 ml de solución salina 0.9%
• Infundir a 5 – 10 ml/ hora que equivaldría a 0.05 – 0.1 UI/Kg/hora
• Ejemplo: Paciente 30 kg: 30 U/100ml SSN 0.9%
• Calculo de insulina: 0.1U/k/h = 10 ml/h
2. 100 Unidades / 100 ml de SSN 0.9%: 1 U = 1 ml
• Ejemplo: Paciente 30 kg
• Calculo de insulina: 0.1 U/k/h = 3 U = 3ml/h
3. Calculo de insulina: Paciennte 30 kg
• 0.1U/k/h/24h: 72 U (0.7 ml)/23.3 ml de SSN 0.9%
pasar 1 ml / hora
• Purgar el equipo con 50ml de la mezcla
• Velocidad máxima de disminución de la glicemia 50 - 80 mg/dl/h
23. Insulina Basal SC larga acción (glargina)
• Iniciar preferiblemente durante las primeras
de manejo
Dosis recomendada: 0,3 UI/Kg
▪ Previene el rebote de hiperglucemia
6 horas
•
▪ No ha demostrado mayor riesgo de hipoglucemia
▪ Acorta el tiempo de resolución de la CAD y
cantidad de insulina en infusión
24. Insulinoterapia y Método de dos bolsas
• Paciente 30 kg, ASC: 1
• LM: 2000/m2/día: 2000 ml/ día
• Taza de infusión: 84 ml/hora
• Insulina 0.1u/k/h: 72 u aforado a 48 ml
• Insulina 0.7ml + 47.3ml de SSN: 2ml/hora
Nivel de
glucemia
Mg/dl
Bolsa A:
SSN 0.9%
% de infusión
Taza de infusión
ml/h
Bolsa B:
DW 10%
% de infusión
Taza de infusión
ml/h
Insulina Regular
IR: 0.7ml
SSN: 47.3ml
Mayor de 400 4 ml (0.2u/k/h)
350 - 400 3 ml (0.15u/k/h)
300 - 350 2.5 ml (0.125u/k/h)
250 – 300 75 63 ml 25 21 ml 2 ml (0.1u/k/h)
225 - 250 50 42 ml 50 42 ml 1.5 ml (0.075u/k/h)
200 - 225 25 21 ml 75 63 ml 1 ml (0.05u/k/h)
180 – 200 0 0 100 84 ml 0. 5 ml (0.025u/k/h)
140 - 180 0.2 ml (0.012u/k/h)
25. Condiciones para pasar a control cada 4 horas:
• Paciente clínicamente estable
• Glucemia ≤ 250mg/dl
• Bicarbonato ≥ 15 mEq/l
• pH ≥ 7,30
Deben cumplirse los 4 criterios
26. Cetoacidosis diabética
USO DE BICARBONATO
• Constatar la existencia de PH < 6.9 y bicarbonato < 5meq/l
• Falla Cardiaca y shock severo
27. Cetoacidosis diabética
Inconvenientes del bicarbonato
• Acidosis paradójica del SNC
• Hipokalemia y alteraciones del calcio iónico
• Hipoxia tisular
• Edema cerebral
28. Cetoacidosis diabética
Edema cerebral:
• Complicación más seria: 0.4- 1%
• Tasa de mortalidad 57 – 87%
• Patogénesis: multifactorial
• Mecanismo Citotóxicos
• Cambios osmolares rápidos al realizar una hidratación
rápida y descenso brusco de la glucosa
Osm
Osmoles
ideogénico
Osm
Hipergl
u-
cemia
Hidrataci
ón
Vigorosa
Insulinot
e-
rapia
Os
m
Colapso
vascular
gluco
sa
29. Cetoacidosis diabética
Estudios por imagen con RM: Difusión y movilidad de protones de agua
Coeficiente de Difusión Aparente (CDA)
▪ Edema Vasogénico (expande espacio extracelular): Aumento del CDA
▪ Edema Citotóxico ( edema celular ): Disminución del CDA
Pacientes con CAD en Tratamiento: Aumento CDA
Lesión de la permeabilidad celular
(Disminución del CDA)
30. Cetoacidosis diabética
Mecanismo del Edema Cerebral
• Mecanismo inicial:
1. Edema Vasogénico
• Citocinas
• Hipoxia
• Acidosis
• Daño neuronal
• Reperfusión de un cerebro hipoperfundido
2. Edema Citotóxico
• Cambios Osmolares rápidos
• Corrección rápida de acidosis con Bicarbonato
• Exceso de Vasopresina que fomenta la hiponatremia
31. Cetoacidosis diabética
Signos y síntomas premonitores de edema cerebral
• Dolor de cabeza y disminución de la FC
• Cambios neurológicos (irritabilidad, deterioro de la
conciencia, sopor, incontinencia, alteraciones de los pares
craneales)
• Disminución de la saturación de O2
• Cambios dramáticos: convulsiones, papiledema, paro
respiratorio
32. Cetoacidosis diabética
Manejo del edema cerebral
1. Manitol 20%: 0.5g/K
2. Solución Salina hipertónica 3 %: 5 – 10 ml/kg dosis, y considerar infusión continua a
2ml/k
3. Reducir la rehidratación
4. Intubación
5. Mantener la cabeza elevada
6. Valorar infusión de manitol a 0.25g/k/h o repetir en bolos según valoración clínica
33. Frecuencia de complicaciones en cetoacidosis diabética en niños
”HIMJR”
Enero 2004 – Diciembre 2009
Fuente: Expedientes clínicos.
* De los 8 pacientes que presentaron edema cerebral 6 murieron.
N = 16
Complicaciones. Número Porcentaje
Edema cerebral* 8 50
Choque 10 62.50
Sobre hidratación 5 31.25
Hipocalemia 7 43.75
Insuficiencia renal 2 12.50
Hipoglucemia. 2 12.50
Neumonía Asoc. al ventilador. 1 6.25
Escaras 1 6.25
Muerte. 6 37.50
34. Factores pronósticos de muerte en pacientes pediátricos
con cetoacidosis diabética.
Fuente: Expedientes clínicos.
Factores
pronósticos
Muerte Razón de
prevalen
cia
Intervalo de
confianza
95%
Prueba
exacta
de Fisher
NO SI
Hipocalemia 3
(8.11%)
4
(66.67%)
10.28 2.313 – 45.723 0.0037
Edema Cerebral 3
(7.50%)
5
(83.33%)
23.75
3.191 –
176.741
0.0002
Edema Cerebral
& Hipocalemia
0
(0%)
5
(83.33%)
38
5.493 –
262.851
0.0000
