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Medicina basada en pruebas (gestación, parto y puerperio) alicante 2013

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Medicina basada en pruebas (gestación, parto y puerperio) alicante 2013

  1. 1. Medicina basada en pruebas:gestación, parto y puerperio Javier González de Dios Servicio de Pediatría. Hospital General Universitario de Alicante Universidad Miguel Hernández. Alicante Co-director de “Evidencias en Pediatría” III Jornadas de Actualización para matronas Alicante, 22 de febrero 2013
  2. 2. Declaración de conflictos de interésSoy miembro del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia y co-director de la revista Evidencias en PediatríaEn función de esas dos vinculaciones, he elaborado esta ponencia, fundamentado en el paradigma de la medicina basada en pruebasMi único conflicto de interés es la amistad con algunas de las compañeras organizadoras de estas Jornadas, que amablemente pensaron que mi participación pudiera tener cabida en el programa
  3. 3. Objetivos OBJETIVO GENERAL: Difundir entre el colectivo de matronas el paradigma de la medicina basada en pruebas (MBE) como herramienta útil para mejorar la práctica clínica OBJETIVO ESPECÍFICOS: - Conocer la GESTACIÓN: orígenes de la MBE - Profundizar en el PARTO: aplicación práctica de la MBE - Reflexionar sobre el PUERPERIO: malos usos y abusos de la MBE
  4. 4. 5 buenas noticias o momentos “IN”5 malas noticias o momentos“OUT”
  5. 5. Guión GESTACIÓN: Los orígenes de la MBE ¿por qué? y ¿para qué? PARTO: Aplicación práctica de la MBE ¿cómo? PUERPERIO: Malos y abusos que evitar ¿cómo no? A modo de colofón: Y algunas reflexiones ¿para cuándo…? 45 min
  6. 6. GESTACIÓN Los orígenes de la MBE ¿Por qué? ¿Para qué?
  7. 7. JAMA 1992EBMWG
  8. 8. Universidad de McMaster (Canadá)
  9. 9. Universidad de Oxford (Gran Bretaña)
  10. 10. ¿Es la medicina basada en pruebas un nuevo paradigma científico?Paradigma ANTIGUO Paradigma NUEVO(medicina “autoritaria”) (medicina “con autoridad”) La M.B.E. intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos
  11. 11. Epistemiología DESPUÉS ANTES 1)Formulación de hipótesis (contrastables empíricamente)1)Observaciones Francis Bacon 2)Contrastación de hipótesis2)Inferencia inductiva3)Formulación de hipótesis Supera la prueba Aceptación provisional4)VERIFICACIÓN No supera la prueba REFUTACIÓN Karl R. Popper
  12. 12. Medicina basada en la Medicina basada en la experiencia evidencia Método Inductivo Método Hipótetico-Deductivo Verificación Refutación Francis Bacon K. R. Popper Círculo de Viena Series de casos Ensayos Clínicos ¿¿¿¿¿¿¿ ???????
  13. 13. ¿Productor de MBE?¿Consumidor de MBE?
  14. 14. inductivo Pensamiento fisiopatológico deductivo “Infoxicación” Toma de decisiones en la práctica clínica Objetivo: conseguir el mejor acto sanitario lícitaVariabilidad en la Información cantidad práctica clínica biomédica ilícita calidad
  15. 15. Caso clínico (1)Gestante de 32 años, sana, con adecuado control delembarazo y sin ningún problema. Vive en un pueblo de laprovincia de Alicante a 25 Km de su hospital de referencia.Acaba de acudir a la visita con su matrona y, actualmente, subebé ha cumplido las 37 semanas de gestaciónParto domiciliario (frente a parto hospitalario)Morbi-mortalidad en madres y recién nacidos
  16. 16. Caso clínico (2)Gestante con amenaza de parto prematuro a las 28 semanasde gestación, momento en el que recibió un ciclo debetametasona para maduración pulmonar. Tras ser dada dealta, acude nuevamente con contracciones a las 32 semanasde gestaciónNuevo ciclo de corticoidesBalance beneficios y riesgos en el recién nacido
  17. 17. PARTO Aplicación práctica de la MBE ¿Cómo?
  18. 18. ¿Medicina basada en pruebas?Paso 2: BÚSQUEDA Paso 1: PREGUNTA TEORÍA PRÁCTICAPaso 3: VALORACIÓN Paso 4: APLICABILIDAD Paso 5: ADECUACIÓN “La MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina”
  19. 19. Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clínico a analizarSegundo paso: BÚSQUEDA sistemática de la MEJORES PRUEBAS disponibles en la bibliografíaTercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias científicas encontradasCuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínicaQuinto paso: ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica
  20. 20. Pregunta En búsqueda de la pregunta clínica estructurada
  21. 21. Primer paso: Pregunta clínica estructurada Lo que bien empieza… OBJETIVOS: aprender a formular PCE bien construidas y susceptibles de respuesta FUNDAMENTOS: • Conocer los elementos básicos de una PCE: PEcOt • Relacionar el tipo de pregunta con el diseño epidemiológico • Obtener de la PCE las palabras clave para la búsqueda
  22. 22. ¿Tenemos dudas?- Surgen de la práctica diaria- Reconocer la ignorancia- Dudar de lo nuevo- Cuestionar lo rutinario¿Necesitamos respuestas?- Variabilidad injustificada- Inadecuación
  23. 23. Preguntas básicas: ¿Es bueno el parto domiciliario?Preguntas avanzadas: ¿En gestantes sanas y con unrecién nacido a término, el partodomiciliario es mejor que el parto hospitalario en relación a la morbi-mortalidad de la madre y del hijo?
  24. 24. Elementos básicos pregunta….1. El tipo de Paciente o problema de interés: Gestante sana y a término2. La Intervención, Exposición o prueba a evaluar: Parto domiciliario3. La intervención, exposición o prueba a Comparar Parto hospitalario4. La variable de medición de resultadO Morbi-mortalidad madre e hijo* Eficacia / Efectividad / Eficiencia / Utilidad / Equidad
  25. 25. … y a cada pregunta, su diseño TIPOS DE PREGUNTAS TIPO DE ESTUDIOCuánto, cuándo, dónde, quién DescriptivoQué daño produce una exposición Caso-controlQué exposición produce un daño CohorteCuánto disminuye el daño laaplicación de un tratamiento Ensayo clínicoValidez de una prueba Pruebas diagnósticasdiagnóstica
  26. 26. PEcOt, PICO ó PIO1. (P)atient Paciente2. (E)xposure Exposición (Intervención)3. (c)omparison Comparación4. (O)utcome Resultado5. (t)ime Tiempo
  27. 27. 1) Conviene coger el PICO… y la palaTodo empieza por hacer buenas preguntas clínicas estructuras
  28. 28. Búsqueda Sobre fuentes y pirámides
  29. 29. Segundo paso: Búsqueda bibliográfica eficiente El poder de Internet… OBJETIVOS: realizar una búsqueda eficiente a través de las distintas fuentes de información FUNDAMENTOS: • Conocer las ventajas e inconvenientes de Internet para gestionar con seguridad la “infoxicación” • Estrategias de búsqueda útiles en las distintas fuentes de información (primarias, secundarias y terciarias) • Estrategias para mantenerse actualizado
  30. 30. ¿Por dónde empiezo a buscar…?
  31. 31. Clasificación fuentes de informaciónFuentes primarias Fuentes secundarias Fuentes terciarias•Revistas científicas: •BD internacionales: •Colaboración Cochrane papel Medline/PubMed •Revistas secundarias electrónicos Embase •ATVC ISI Web of Knowledge •Guías práctica clínica•Libros de texto: etc. •Informes AETS papel •Servicios de electrónicos •BD nacionales: información IME, IBECS, MEDES, CUIDEN, •Bases de datos MBE etc. MBE
  32. 32. La pirámide del conocimiento de las “6S” Sistemas SATD (Systems) Guías de práctica clínica Compendios y libros con (Summaries) metodología MBE Sinópsis de síntesis Revistas secundarias; (Synopses of Syntheses) DARE Síntesis Revisiones sistemáticas (Syntheses) Sinópsis de estudios (Synopses of Studies) Revistas secundarias Estudios Originales publicados (Studies) en revistas
  33. 33. Estudios (Studies) • Artículos originales • Revistas científicas • Bases de datos
  34. 34. PubMed
  35. 35. Índice Médico Español
  36. 36. IBECS
  37. 37. MEDES
  38. 38. CUIDEN
  39. 39. Sinópsis de estudios (Synopses) • Revistas secundarias
  40. 40. Evidence-Based Medicine
  41. 41. Evidencias en Pediatría
  42. 42. Síntesis (Syntheses) • Revisiones sistemáticas
  43. 43. Colaboración Cochrane
  44. 44. Sinópsis de síntesis (Synopses) • Revistas secundarias • DARE
  45. 45. DARE
  46. 46. Compendios (Summaries) • Guías de práctica clínica • Libros/manuales MBE
  47. 47. National Guideline Clearinghouse
  48. 48. GuiaSalud
  49. 49. INAHTA
  50. 50. UpToDate
  51. 51. Sístemas (Systhems) • Bases de datos de MBE
  52. 52. Trip Database
  53. 53. Alternativa a TRIP: SUMSearch
  54. 54. Alternativa a TRIP: PediaClic
  55. 55. 2) Inicia el viaje en TRIP… y piensa en verde Inicia con fuentes terciarias, sigue con secundarias y primarias. Y, sólo al final, “googlea”
  56. 56. Valoración Lo que la verdad esconde
  57. 57. Tercer paso: Valoración crítica de documentos Eje central de la MBE… OBJETIVOS: aprender a juzgar si las pruebas son válidas, importantes y aplicables FUNDAMENTOS: • Conocer las bases teóricas del EBMWG y CASP • Habituarse a la dinámica de los talleres de lectura crítica • Diferenciar la validez interna y la validez externa de los estudios • Manejar los conceptos metodológicos básicos útiles en MBE
  58. 58. Flujo del conocimiento CONOCIMIENTOACCESIBLE MITOS, COSTUMBRES, MALA INFORMACIÓN, MALAS OPINIONES ACEPTADO ENCONTRADO VALIDO IMPORTANTE APLICABLE ÚTIL
  59. 59. Valoración crítica de la literatura No es oro todo lo que reluce Hay que separar el grano de la paja Diferenciar la “evidence based-medicine” de la “evidence-biased medicine
  60. 60. Recursos principales Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE): - Fundamentos de MBE Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe): - Plantillas de lectura crítica de documentos Enhancig the QUAlity and Transparency Of health Research (EQUATOR): - Listas de distribución; ECA (CONSORT), RS (PRISMA), etc Generic Appraisal Tool for Epidemiology (GATE)
  61. 61. GT-PBE y EvP
  62. 62. CASPe
  63. 63. CONSORT para ensayos clínicos
  64. 64. PRISMA para revisiones sistemáticas
  65. 65. GATE Generic Appraisal Tool for Epidemiology (Rod Jackson) 4. Outcomes + - 2. Exposición (Ge)1. Participantes 3. Comparación (Gc) 5. Tiempo Valoración crítica con dibujos: los 5 elementos de PEcOt
  66. 66. GRADE D I S 1. Riesgo de sesgo M 2. Inconsistencia I Alta N 3. Result. IndirectosP Resultado Crítico U 4. ImprecisiónI Resultado Crítico Moderada Y 5. Sesgo publicaciónC Resultado Importante Baja EO Resultado No Muy baja A U 1. Dosis-respuesta M Resumen de los hallazgos E 2. Efecto grande y estimación del efecto de N 3. Fact. confusiónRevisión sistemática cada resultado T A Desarrollo de una GPC Calificar la calidad de las pruebas Formular recomendaciones: a través de los resultados basándose •A favor o en contra (dirección) en la calidad más baja de los resultados •Fuertes o débiles (intensidad) críticos Considerando: •“Recomendamos utilizar…” Calidad de la evidencia •“Sugerimos utilizar…” Balance riesgo-beneficio •“Recomendamos en contra de utilizar…” Valores y preferencias •“Sugerimos que no se utilice…” Revisarlas si es necesario considerando: Uso de recursos (coste)
  67. 67. 3) Usa la VARA metodológicaEn lectura crítica interesa la VAlidez, la Relevancia y la Aplicabilidad
  68. 68. Aplicabilidad La esencia de la evidencia
  69. 69. Cuarto paso: Aplicabilidad en práctica clínica El objetivo final… OBJETIVOS: integrar la evidencia con nuestra práctica clínica e incorporarla a la asistencia de nuestro paciente FUNDAMENTOS: • Reconocer los problemas existentes para generar, acceder y y aplicar las pruebas científicas • Estrategias para conseguir una Asistencia sanitaria basada en la evidencia
  70. 70. De la validez interna a la externa De la validez interna:¿son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que están siendo estudiados?Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los: Errores aleatorios: por azar Errores sistemáticos (o sesgos) A la validez externa: ¿son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes?Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población,exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt).
  71. 71. 5 conceptos esenciales… Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la diferencia clínicamente significativa Muera la “p”, viva el intervalo de confianza No caer en el fundamentalismo metodológico ni en el autoritarismo dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana” Nada hay menos “evidente” que la medicina basada en la evidencia No somos una secta, no somos frikies…
  72. 72. 4) No hay nada menos “evidente” que la MBE Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la diferencia clínicamente significativa
  73. 73. Adecuación ¿Misión imposible…?
  74. 74. Quinto paso: Adecuación de la clínica a la evidencia Evitar nadar para morir en la playa… OBJETIVOS: reconocer que este paso es el fundamento para la utilidad de la MBE FUNDAMENTOS: • Conocer la estrategia de los estudios sobre variabilidad e idoneidad • Concretar áreas y acciones de mejora
  75. 75. Modelo actual de toma de decisiones Estado clínico y circunstancias BENEFICIOS RIESGOS COSTESPACIENTES Experiencia clínicaMÉDICO Del uso individual (MBE)INDUSTRIA al uso colectivo (ASBE) Evidencia procedente Preferencia y acciones de la investigación de los pacientes
  76. 76. … y Bioética aplicada a la asistencia Estado clínico y circunstanciasNO MALEFICIENCIAJUSTICIA Experiencia clínica BENEFICIENCIA AUTONOMÍA Evidencia procedente Preferencia y acciones de la investigación de los pacientes
  77. 77. 5) Pon un poco de ciencia al arte de la medicina Toma las decisiones clínicas en base a cuatro círculos y a dos triángulos
  78. 78. PUERPERIO Malos usos y abusos que evitar ¿Cómo no?
  79. 79. 1) No usar el nombre de la evidencia en vano Inexactitudes alrededor del “nuevo” paradigmaHISTÓRICA EPISTEMOLÓGICA LINGÜÍSTICALa MBE no es una panacea, sólo intenta poner racionalidad y espíritu crítico a la aplicabilidad de la ciencia a nuestra práctica clínica habitual
  80. 80. 2) No caer en el fundamentalismo metodológico “Cochranitas” “Metanófilos” “Casperos” “Uptodateros” Riesgo de caer en el autoritarismo dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana”
  81. 81. 3) Hay vida más allá de PubMed… y Google
  82. 82. 27.500
  83. 83. 184.000.000
  84. 84. 4) Estar alerta a la evidence-biased medicine- Sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia”- La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los interesescomerciales que a los intereses de los pacientes- La “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios devida y a los fármacos huérfanos La evidence-biased medicine limita los resultados de la evidence-based medicine
  85. 85. 5) No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio” Ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente De la medicina basada en la efectividad y eficiencia a la medicina basada en la “afectividad”
  86. 86. A modo de colofón… Y algunas reflexiones ¿Para cuándo…?
  87. 87. Alternativas a la MBEBases para la Marcador Dispositivo de Unidad de medidadecisión clínica mediciónMedicina basada en la EC aleatorizado Revisión sistemática y Odds ratioevidencia metanálisisMedicina basada en la Brillo del cabello Luminómetro Densidad ópticaeminencia blancoMedicina basada en la Nivel de estridencia Audímetro DecibeliosvehemenciaMedicina basada en la Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje deelocuencia adhesión del públicoMedicina basada en la Nivel de fervor Sextante para medir el Unidades de piedadprovidencia religioso ángulo de genuflexión internacionalesMedicina basada en la Nivel de oscuridad Nihilómetro SuspirosdeficienciaMedicina basada en la Nivel de fobia a la Cualquier test Cuenta bancariajurisprudencia demanda imaginableMedicina basada en la Bravura Test del sudor Ausencia de sudorarrogancia*
  88. 88. Alternativas a la MBEBases para la Marcador Dispositivo de Unidad de medidadecisión clínica mediciónMedicina basada en la EC aleatorizado Revisión sistemática y Odds ratioevidencia metanálisisMedicina basada en la Brillo del cabello Luminómetro Densidad ópticaeminencia blancoMedicina basada en la Nivel de estridencia Audímetro DecibeliosvehemenciaMedicina basada en la Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje deelocuencia adhesión del públicoMedicina basada en la Nivel de fervor Sextante para medir el Unidades de piedadprovidencia religioso ángulo de genuflexión internacionalesMedicina basada en la Nivel de oscuridad Nihilómetro SuspirosdeficienciaMedicina basada en la Nivel de fobia a la Cualquier test Cuenta bancariajurisprudencia demanda imaginableMedicina basada en la Bravura Test del sudor Ausencia de sudorarrogancia*
  89. 89. Alternativas a la MBEBases para la Marcador Dispositivo de Unidad de medidadecisión clínica mediciónMedicina basada en la EC aleatorizado Revisión sistemática y Odds ratioevidencia metanálisisMedicina basada en la Brillo del cabello Luminómetro Densidad ópticaeminencia blancoMedicina basada en la Nivel de estridencia Audímetro DecibeliosvehemenciaMedicina basada en la Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje deelocuencia adhesión del públicoMedicina basada en la Nivel de fervor Sextante para medir el Unidades de piedadprovidencia religioso ángulo de genuflexión internacionalesMedicina basada en la Nivel de oscuridad Nihilómetro SuspirosdeficienciaMedicina basada en la Nivel de fobia a la Cualquier test Cuenta bancariajurisprudencia demanda imaginableMedicina basada en la Bravura Test del sudor Ausencia de sudorarrogancia*
  90. 90. Alternativas a la MBEBases para la Marcador Dispositivo de Unidad de medidadecisión clínica mediciónMedicina basada en la EC aleatorizado Revisión sistemática y Odds ratioevidencia metanálisisMedicina basada en la Brillo del cabello Luminómetro Densidad ópticaeminencia blancoMedicina basada en la Nivel de estridencia Audímetro DecibeliosvehemenciaMedicina basada en la Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje deelocuencia adhesión del públicoMedicina basada en la Nivel de fervor Sextante para medir el Unidades de piedadprovidencia religioso ángulo de genuflexión internacionalesMedicina basada en la Nivel de oscuridad Nihilómetro SuspirosdeficienciaMedicina basada en la Nivel de fobia a la Cualquier test Cuenta bancariajurisprudencia demanda imaginableMedicina basada en la Bravura Test del sudor Ausencia de sudorarrogancia*
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  93. 93. Alternativas a la MBEBases para la Marcador Dispositivo de Unidad de medidadecisión clínica mediciónMedicina basada en la EC aleatorizado Revisión sistemática y Odds ratioevidencia metanálisisMedicina basada en la Brillo del cabello Luminómetro Densidad ópticaeminencia blancoMedicina basada en la Nivel de estridencia Audímetro DecibeliosvehemenciaMedicina basada en la Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje deelocuencia adhesión del públicoMedicina basada en la Nivel de fervor Sextante para medir el Unidades de piedadprovidencia religioso ángulo de genuflexión internacionalesMedicina basada en la Nivel de oscuridad Nihilómetro SuspirosdeficienciaMedicina basada en la Nivel de fobia a la Cualquier test Cuenta bancariajurisprudencia demanda imaginableMedicina basada en la Bravura Test del sudor Ausencia de sudorarrogancia*
  94. 94. Alternativas a la MBEBases para la Marcador Dispositivo de Unidad de medidadecisión clínica mediciónMedicina basada en la EC aleatorizado Revisión sistemática y Odds ratioevidencia metanálisisMedicina basada en la Brillo del cabello Luminómetro Densidad ópticaeminencia blancoMedicina basada en la Nivel de estridencia Audímetro DecibeliosvehemenciaMedicina basada en la Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje deelocuencia adhesión del públicoMedicina basada en la Nivel de fervor Sextante para medir el Unidades de piedadprovidencia religioso ángulo de genuflexión internacionalesMedicina basada en la Nivel de oscuridad Nihilómetro SuspirosdeficienciaMedicina basada en la Nivel de fobia a la Cualquier test Cuenta bancariajurisprudencia demanda imaginableMedicina basada en la Bravura Test del sudor Ausencia de sudorarrogancia*
  95. 95. La fórmula de la FELICIDAD F= P + 5E + 3A F= felicidad P= “personal” (visión de la vida, flexibilidad, adaptabilidad) E= “existencia”(salud, amistades, estabilidad financiera) A= “alta” (autoestima, ambiciones, expectativas)(Carol Rothwell y Pete Cohen-2003) La MBE mejora todos los parámetros, menos uno…
  96. 96. “Primero la verdad que la paz” (Miguel de Unamuno)
  97. 97. Agradecimientos Y lo juramos… …no somos una secta Somos pediatras de atención primaria y hospitales de España yLatinoamérica que aprendemos de la pediatría basada en la “evidencia” y en la “afectividad”
  98. 98. CONTACTO: Dr. Javier González de Dios Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital Miguel Hernández University. Alicante (Spain) Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.es Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/ Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/ Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios Facebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984 Google +: https://plus.google.com/u/0/ Twitter: http://twitter.com/jgdd LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDiosAgradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia Y a Rosa y Encarni, bibliotecarias del HGUA

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