Presentación sobre Soporte Nutricional en el paciente oncologico

1. Tema 17. Nutrición Artificial
en el paciente oncológico
Dr. José Luis Pereira Cunill
Dra. Irene de Lara Rodríguez
UGC Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Virgen del Rocío

2. Cáncer y Malnutrición
 La malnutrición es una complicación frecuente de los pacientes
oncológicos (40-80%) y se asocia de una forma significativa con un
incremento de la morbilidad y mortalidad.
 Pérdida de peso con pérdida de proteínas viscerales y somáticas.
 Se manifiesta desde el inicio de la enfermedad o en su etapa final.
 Puede aparecer incluso con ingesta adecuada de alimentos.

3. IMPORTANCIA DEL ESTADO
NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CANCER
DETERIORO NUTRICIONAL PROGRESIVO MUY
COMUN
(Por el Cáncer o por los Tratamientos)
- Al Diagnóstico: 1/3 han perdido > 5% Peso
- Cáncer Avanzado:
Casi Todos Pérdida de Peso
LA MALNUTRICION CONTRIBUYE A LA MUERTE
> 20 % de pacientes Mueren por Desnutrición
Progresiva o por Inanición más que por la
Neoplasia en sí
F.D. Ottery (Nutrition -1996) Relación entre localización tumoral,
malnutrición y % de complicaciones
Melguid et al, Cancer 1985

4. FRECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE PESO SEGÚN
EL TUMOR
Pérdida de peso en los 6 meses previos (%)
Tumor N° enf. 1-5% 5-10% >10% Total
Ca. Gástrico 317 21% 31% 33% 85%
Ca. Páncreas 111 29% 28% 26% 83%
Ca. Pulmón no micr. 590 25% 21% 15% 61%
Ca. Pulmón microc. 436 23% 20% 14% 57%
Ca. Próstata 78 28% 18% 10% 56%
Ca. Colon 307 26% 14% 14% 54%
LNH de alto grado 311 20% 13% 15% 48%
Sarcomas 189 21% 11% 7% 39%
L. Ag. no linfoblástica 129 27% 8% 4% 39%
Ca. Mama 289 22% 8% 6% 36%
LNH bajo grado 290 14% 8% 10% 10%
LNH: linfoma no Hodgkin L: leucemia
DeWys WD et al. Am J Med 1980;69:491-497

5. Severidad de Malnutrición según Neoplasia
MENOR FRECUENCIA
 Mama
 Sarcomas
 Hematológicas
 SNC
FRECUENCIA INTERMEDIA
 Colon
 Próstata
 Pulmón
ALTA FRECUENCIA
 Gastrointestinales
 Cabeza y cuello

6. Grupos de riesgo de desnutrición según
localización tumoral, que reciben radioterapia

7. Clasificación de grupos de riesgo nutricional según
tratamiento de quimioterapia

8. Retraso en la
cicatrización
Dism fuerza
muscular
CONSECUENCIAS DE LA
MALNUTRICIÓN
Disminución de
calidad de vida
Depresión
Ansiedad
Infecciones
Ulceras de
decúbito
Debilidad

9. CAUSAS DE DESNUTRICION EN EL CANCER
1.- Anorexia
2 .- Relacionadas con la presencia del tumor:
• Odinofagia, Disfagia. Fístulas entéricas. Malabsorción,
• Síndrome de asa ciega. Enteropatía pierde-proteínas
• Obstrucción intestinal. Hemorragia digestiva
• Infección. Diarreas.
3.- Por la Cirugía
4.- Por la Radioterapia
5.- Por la Quimioterapia
Alteraciones Deglución por
reconstrucción/amputaciones quirúrgicas
Disfagia
Xerostomia
Mucositis
Dolor (masticación, deglución…)
Trismus
Nauseas / Vómitos
Debilidad / Apatía
Estomatitis
Aversión a Sabores/Olores

10. DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER POR ALTERACIONES DEL
APARATO DIGESTIVO DEBIDAS AL TUMOR
• Obstrucción mecánica alta:
Impide paso del bolo alimenticio (tumores de cabeza y cuello y esófago)
• Alteraciones anatómicas en el estómago o compresión extrínseca:
Originan intolerancia alimentaria (náuseas y vómitos) o saciedad precoz
• Obstrucción mecánica de tramos bajos del tubo digestivo:
Origina obstrucción intestinal
• Lesiones mucosas originadas por el tumor:
Impiden la alimentación (hemorragias digestivas, ulceraciones y fístulas)
• Alteraciones de la absorción de nutrientes:
Invasión tumoral de la mucosa del intestino delgado
• Alteraciones de órganos que intervienen en la digestión de los alimentos:
Páncreas o vesícula biliar
• Carcinomatosis peritoneal:
Intolerancia alimentaria (náuseas y vómitos rebeldes), oclusión intestinal

11. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN CANCER DE CABEZA Y
CUELLO. ESTUDIO PRETRATAMIENTO
• 352 pacientes Cáncer Cabeza y Cuello vs
Controles.
• Estudio Videofluoroscópico
• Mayor Tiempo de tránsito Oral y faríngeo. Mayor
Cantidad de residuo Orofaringeo. Menor tiempo de
apertura cricofaringea y Menor eficiencia deglutoria
•La deglución empeora con el estadio tumoral
•Los pacientes con Cáncer Oral y Faringeo tienen
peor deglución que los Cáncer Laringeos
•La frecuencia de Trastornos Deglutorios fue
del 59%
Roa B, et al. Head & Neck 2000; 22:474-482

12. COMPLICACIONES secundarias a las
alteraciones de la Deglución
DISFAGIA
MALNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN
< MASA
MUSCULAR
ASPIRACIÓN
ALTERACIONES
CICATRIZACIÓN
NEUMONÍA
> RIESGO
INFECCIONES
INMUNO
COMPROMISO
ALTERACIONES
FUNCIONALES
DISMINUCIÓN
CAPACIDAD
DEGLUCIÓN

13. Caquexia tumoral
 Síndrome caracterizado por marcada
pérdida de peso, anorexia y astenia
que lleva a la malnutrición debido a la
anorexia o a la disminución de la
ingesta de alimentos, existiendo una
competición por los nutrientes entre el
tumor y el huesped y un estado
hipermetabólico que lleva al paciente a
un adelgazamiento generalizado

14. FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL
CÁNCER
Citoquinas del
enfermo y
neuropéptidos
Náuseas
Alteraciones del
gusto
Disfagia
Dolor
Depresión
Tratamientos
antineoplásicos
ANOREXIA
Ingesta
Productos del
tumor
Alteraciones
metabólicas
CAQUEXIA
Pérdida de
masa y función
muscular

15. MEDIADORES HUMORALES RESPONSABLES
DE LA CAQUEXIA TUMORAL
SUSTANCIAS PRODUCIDAS
POR EL TUMOR
MEDIADORES PRODUCIDOS
POR EL HUESPED
SEROTONINA IL-1,2,4,6
BOMBESINA INTERFERON
OTRAS TNF

16. Causas de anorexia en el paciente oncológico
• Síndrome ansioso-depresivo originado por el
diagnóstico
• Existencia de dolor
• Alteraciones del gusto y del olfato
• Náuseas o vómitos causados por la enfermedad
o su tratamiento
• Complicaciones infecciosas
• Distensión gastrointestinal prolongada
• Citoquinas y sustancias con acción anorexígena
producidas por el propio tumor

17. CAUSAS DE DESNUTRICION EN EL CANCER
RELACIONADAS CON ANOMALIAS METABOLICAS
• INCREMENTO MODERADO DEL GASTO ENERGETICO
Por aumento del Ciclo de Cori (ciclo fútil),
del turnover de Glucosa y del catabolismo proteico
• METABOLISMO DE LA GLUCOSA:
Existe en el neoplásico un aumento del recambio
de la glucosa, con aumento de la neoglucogénesis
hepática y una alteración de la utilización de la
misma por resistencia periférica a la insulina.
• LA GLUCOSA ES EL PRINCIPAL SUBSTRATO ENERGETICO
DEL TUMOR POR VIA ANAEROBICA.
• METABOLISMO LIPIDICO:
Incremento de la lipólisis, con aumento del turnover
y oxidación grasa.
• METABOLISMO PROTEICO:
Varias anomalías. Aumento recambio proteico,
< Síntesis proteica con > catabolismo muscular
> Síntesis proteica hepática

18. Cirugía como causa de Malnutrición en el Cáncer
TIPO DE CIRUGIA Efectos digestivos y metabólicos Efectos nutricionales
Cirugía de cabeza y cuello Alteraciones de masticación y deglución,
sequedad, xerostomía, odinofagia, disfagia y
riesgo de broncoaspiración
Resección esofágica Alteraciones de la deglución, reflujo,
saciedad precoz.
Resección gástrica Sac edad precoz, estasis gástrico, síndrome
de Dumping, intolerancia a la lactosa
Malabsorción de vitaminas B12 y D; Fe y Ca
Resección de intestino delgado Diarrea, malabsorción, into e^ancia a a
lactosa, aceraciones hidroelectrolít cas.
Malabsorción de vitaminas liposoluoles,
vitamina B12, Ca, Fe y Zn.
Resección colorectal Diarrea, alteraciones hidroelectrolít cas Malabsorción de vitamina B12, Mg, Ca, Na y K.
Cirugía pancreática Hiperglucemia, dispepsia, esteatorrea. Malabsorción de grasa, vitamina B12,
vitaminas liposoluoles, Ca. Fe v Zn.
Cirugía del hígado Hiperglucemia, encefalopatía hepát ca. Déficit vitaminas iposolubles, ácido fó ico,
Mq y Zn.
Cirugía de vesícula y vías biliares Gastroparesia, dispepsia, aceraciones
hidroelectrolít cas
Malabsorción de grasa, déficit vitaminas
liposolubles, vitamina B12, Ca, Fe v Zn

19. CAUSAS DE DESNUTRICION EN EL CANCER
POR LA RADIOTERAPIA
• Irradiación de la cabeza y cuello:
Mucositis, odinofagia, disfagia xerostomía, ulceración,
gusto y olfato anormales, osteorradionecrosis.
• Irradiación de tórax y mediastino:
Esofagitis, fibrosis.
• Irradiación de abdomen:
Anorexia, nauseas, vómitos, malabsorción, ulceración, fístula,
obstrucción.
• Irradiación de Sistema Nervioso Central:
Anorexia, naúseas y vómitos.

20. Efectos secundarios de la quimioterapia
• Anorexia.
• Enteritis aguda:
– Malabsorción y diarrea.
• Mucositis y esofagitis: orofaríngea y esofágica
– Menor ingesta.
• Náuseas y vómitos: agudos, retardados y
anticipatorios
– Menor ingesta.
• Alteraciones del gusto y olfato:
– Disminuye el umbral para sabores amargos y salados.
– Aumenta el umbral para sabores dulces.
– Aparece frecuentemente el sabor metálico.
• Estreñimiento:
– Más intenso con alcaloides de la vinca.
– Aumentado por tratamiento antiemético y analgésico

21. Efectos de la desnutrición en el cáncer
Disminuye síntesis proteica:
• Impide cicatrización heridas quirúrgicas (dehiscencias,
eventraciones, fístulas).
• Impide reparación tejidos dañados por RxT.
• Impide síntesis enzimas digestivos (malabsorción).
Deteriora sistema inmune:
• Potencia inmunosupresión debida al tratamiento.
• Favorece complicaciones infecciosas.
Disminución de la masa muscular (astenia)
Disminuye el tono vital y aumenta los síntomas depresivos
Deteriora la calidad de vida
Disminuye la tolerancia al tratamiento
Menor Supervivencia

22.  LA META FUNDAMENTAL DEL S.N. ES DOBLE:
1.- Prevenir la Muerte secundaria a Desnutrición.
2.- Mejorar a mantener la Calidad de Vida el mayor
tiempo posible.
 LAS METAS SECUNDARIAS SON:
1.- Mejorar la Respuesta del Tumor a la terapia.
2.- Prolongar la Supervivencia debido a lo anterior.
3.- Reducir las complicaciones de los tratamientos.
4.- Disminuir la Estancia en el Hospital.
METAS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE NEOPLASICO

23. Objetivos del soporte nutricional
 Prevenir fallecimiento prematuro por desnutrición
 Optimizar calidad de vida
 Mejorar la tolerancia y la respuesta al tratamiento
 Prolongar la supervivencia
 Reducir complicaciones del tratamiento
 Reducir tiempo de ingreso
 No hay evidencias concluyentes de que un adecuado
tratamiento nutricional aumente el tamaño del tumor en
humanos

24. INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL
 Desnutrición grave antes del tratamiento o a
causa del mismo
 Ingesta insuficiente en pacientes que van a ser
incluidos en un plan de terapia oncológica
 Situación aguda de stress metabólico en la que
se prevé balance energético negativo
INICIAR SOPORTE NUTRICIONAL ANTES DE QUE LA
DESNUTRICION SEA IMPORTANTE

25. Terapia Nutricional en el paciente con Cáncer
 Asesoramiento nutricional
y suplementos:
◦ Se puede  ingesta calórica hasta
en 30%.
◦ Consejo Dietético: menor
pérdida de peso y masa magra,
mejoría de la Calidad de vida.
 Nutrición enteral:
◦ Útil en pacientes con trastornos
en tubo digestivo alto.
◦ Mantiene barrera mucosa
intestinal.
◦ Puede  infecciones
nosocomiales y acortar la
estancia hospitalaria.
 Nutrición parenteral:
◦ Útil en subgrupos de pacientes o
combinado con nutrición enteral
◦ Su uso indiscriminado junto con
ala quimioterapia puede acortar
la supervivencia de los pacientes
 Estimulantes del apetito:
◦  en el consumo energético y 
peso.
◦ No mejoría en masa magra,
calidad debida o supervivencia.
◦ Riesgos de efectos adversos:
Trombosis venosa, hiperglucemia
e insuficiencia adrenal.

26. NUTRICION ORAL
 Es la forma mas adecuada de nutrir, cuando es
posible.
 Aspectos sociales y culturales de la
alimentación.
 Optimizar dieta y adaptarla a posibilidades del
paciente.
 Uso de suplementos enterales.
 Nutrición enteral total por boca.

27. CONSEJO DIETÉTICO
 Ravasco P et al. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective,
randomized, controlled trial in colorectal cancer patientes undergoing
radiotherapy. J Clin Oncol 2005;23:1431-8
 Ravasco P et al. Does nutrition influence quality of life in cancer patients
undergoing radiotherapy? Radiother Oncol 2003;67:213-20
 Isering EA et al. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients
receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer
2004;91:447-52
 Bauer JD et al. Nutrition intervention improves outcomes in patientes with cancer
cachexia receiving chemotherapy- a pilot study. Support Care Cancer
2005;13:270-4
La utilización del consejo dietético
consigue una menor pérdida de peso y
masa magra corporal y menor deterioro de
la calidad de vida y del estado funcional en
pacientes sometidos a quimioterapia y
radioterapia

28. CONSEJO DIETÉTICO
LAS RECOMENDACIONES DIETETICAS
Son intervenciones que ayudan a aliviar la sintomatología y a
conseguir en muchas ocasiones una suficiencia nutricional.
Objetivos:
Conseguir una ingesta calórica suficiente, equilibrada y variada que
permita mantener ó mejorar su alimentación y así mismo su calidad
de vida.
Disminuir la repercusión de la sintomatología, debida a la
enfermedad o su tratamiento, sobre la ingesta dietética del paciente.
Un aporte nutricional controlado con texturas tolerables y
adaptarse a la nueva percepción de sabores.
Mejorar la calidad de vida.

29. Metodología del Consejo Dietético
 Debe ser individualizado, dependiendo de las
necesidades del paciente.
 Incluir al cuidador.
 Información teórica interactiva y participativa:
◦ Se expondrá de forma simple, comprensible,
secuencias lógicas.
◦ Presentar puntos clave, repitiendo periódicamente.
◦ Integrar nueva información con las experiencias
anteriores.
 Dar recomendaciones por escrito.

30. ¿Que situación nutricional tiene el
paciente previo al tratamiento?
 Evaluación nutricional
◦ Historia Clínica: Enfermedad base y patologías asociadas.
◦ Historia dietética, encuesta alimentaria:
 Ingesta real.
 Hábitos alimentarios (número de comidas, horarios, ingestas líquidos, intolerancias).
 Dificultad en la ingesta ocasionados por la enfermedad y/o tratamientos.
◦ Historia familiar y socioeconómica: Soledad, falta de recursos, estructuras
arquitectónicas inadecuadas, dependencia.
◦ Exploración física:
 Observación directa: Perdida de masa subcutánea, edemas, perdida de
piezas dentarias.
◦ Antropometría:
 Peso, IMC, % perdida de peso, composición corporal, pliegues cutáneos.

31. Consejo
Dietetico
Dieta
equilibrada
Consejos
Generales
Manejo de los
Síntomas

32. Consejos dieta equilibrada
Completa, porque contiene todos los
grupos de alimentos que, en
combinación, aportan todos los
nutrientes necesarios.
Equilibrada, porque incorpora
cantidades apropiadas de alimentos,
pero sin excesos.
P=12-20%; G=25-30% CH= 50-55%
Suficiente, porque cubre las
necesidades del organismo para
mantener el peso corporal en los
límites aconsejables.
Variada, porque proporciona los
aportes necesarios de vitaminas y
minerales, y que no sea monótona

33.  Frecuencia de comidas 
(fraccionar las comidas 5-6 tomas /día)
 Tamaño de raciones 
 Contenido de energía y
nutrientes  (aumentando la
densidad energética)
 Enriquecimiento de alimentos,
evitar alimentos light
 Modificar la textura y
consistencia si es necesario
 Evitar alimentos flatulentos,
muy condimentados o con
olores intensos
 Reeducación de preferencias
alimentarias
 Anorexia
 Náuseas / vómitos
 Alteraciones del gusto /
aversiones alimentarias
 Xerostomia
 Disfagia
 Mucositis
 Diarrea / estreñimiento
 Neutropenia
Consejos generales Manejo de síntomas
Consejo dietético

34. TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

35. NUTRICIÓN ENTERAL
• Deberá ser utilizada en pacientes que están o que
probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los
que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para
mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE
QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA
FUNCIONANTE
NUTRICIÓN PARENTERAL
 Deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL
esté SEVERAMENTE comprometida
 Cuando haya FALLADO la nutrición enteral
(Guidelines

36. NUTRICION ENTERAL
Vias de administración
 VIA ORAL
 SONDAS NASOENTERICAS:
- Sonda nasogástrica
- Sonda nasoduodenal
- Sonda nasoyeyunal
- Sonda nasoyeyunal/aspiracion gástrica
 ENTEROSTOMIAS:
* QUIRURGICAS:
- Gastrostomia: Stamm, Janeway.
- Yeyunostomia: Mínima a catéter, Witzel.
* PERCUTANEAS:
- Gastrostomia/Yeyunostomia percutánea por radioscopia.
- Gastrostomía/Yeyunostomía Endoscópica percutánea.

37.  Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable.
 Los nutrientes iv. tienen características especiales.
 Eliminación proceso digestivo y hepático: controles
bioquímicos.
 “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad
de infección.
Nutrición Parenteral Total

38. Nutrición Parenteral Total
Técnica compleja
Complicaciones :
Morbimortalidad.
Prolongan estancia hospital.
Aumentan costes.
Equipos especializados: minimizan y
hacen un diagnóstico precoz de los
efectos secundarios.

39. OBJETIVOS
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES
TERMINALES
Mantener o
mejorar
la calidad de vida
Aliviar síntomas

40.  CAUSA IDENTIFICABLE Y REVERSIBLE DE
MALNUTRICIÓN
 RELATIVO BUEN PRONOSTICO VITAL
 NO SOBRECARGAR AL PACIENTE
NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES
TERMINALES
INDICACIONES MUY
CONCRETAS

41.  Nutrir pacientes con disfagia, y sensación de hambre
 Estabilizar estado nutricional e impedir pérdida de peso
acelerada
 Detener debilitamiento físico por malnutrición
 Satisfacer deseos de pacientes que consideran la
imposibilidad de comer sinónimo de muerte
Requisitos
 Consentimiento del paciente
 Situación clínica estable
 Aceptación psicológica de la sonda
 Expectativa de vida suficiente
NUTRICION ENTERAL EN PACIENTES
TERMINALES
Posibles indicaciones

42.  Administración de soluciones de nutrientes por vía IV.
 Requiere ingreso hospitalario o adiestramiento
complejo de paciente o familiares.
 Requiere acceso vascular central.
 Complicaciones frecuentes.
 No eficaz en reversión de malnutrición en cáncer
avanzado, ni mejora supervivencia.
 Disminuye la calidad de vida.
 Uso muy limitado en cuidados paliativos.
NUTRICION PARENTERAL

43. INDICACION:
 Pacientes con indicación de soporte nutricional
artificial y con tracto digestivo no funcionante o no
accesible.
 Pérdida de peso debida a ayuno.
 Esperanza de vida relativamente larga (> 60 días).
 Prevista muerte por desnutrición más que por el
tumor.
NUTRICION PARENTERAL EN
PACIENTES TERMINALES