protocolo insulinización en urgencias

1. II Jornada de SEMES-MADRID
ACTUALIZACIÓN EN DIABETES
PARA EL SERVICIO DE
URGENCIAS
María Agud Fernández
Servicio de Urgencias
Hospital de Torrejón

2. Insulinización fisiológica
y protocolo de
insulinización en
urgencias

3.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Objetivos de glucemia y controles
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
 Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias

4.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Objetivos de glucemia y controles
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
 Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias

5. Hiperglucemia en hospitalización
Diversas situaciones
 Diabetes mellitus previamente conocida
 Diabetes mellitus no diagnosticada
 Hiperglucemia relacionada con el hospital (o de estrés)

6. Hiperglucemia en hospitalización
 20-40% de pacientes atendidos en los servicios de
urgencias Endocrinol nut 2009;56(6):303
 22-26% de los pacientes hospitalizados (infraestimado)
Diabetes care 2009;32(6):1119
J Clin Endocrinol Metabo 2002;87:978
 1-3 días más de estancia media hospitalaria
Endocrinol nut 2009;56(6):303
 Incremento de mortalidad, tasas de infección y
probabilidad de requerir UCI

7.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Objetivos de glucemia y controles
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
 Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias

8. Consecuencias de la
hiperglucemia
 Mortalidad hospitalaria
 1,7% en normoglucemia, 3% (2,7 veces más) en DM conocida
y 16% (18,3 veces más) si hiperglucemia nueva J Clin Endocrinol Metab
2002;87:978
 Mayor mortalidad en IAM y TEP Crit Care Med 2009;37:3001
 Infección
 5-8 veces más si glucemia > 220 J Parent Enter Nutr 1998;22:77
 Infarto agudo de miocardio
 Mayor mortalidad, más insuficiencia cardíaca y shock
cardiogénico Lancet 2000;355:773
 Mayor mortalidad al año si glucemia elevada al ingreso Int J Cardiol
2001;79:207

9. Consecuencias de la
hiperglucemia
 Accidente cerebrovascular
 Mayor mortalidad hospitalaria y a 30 días (si glucemia > 110-
126) y peor resultado funcional (si glucemia 121-144) Stroke
2001;32:2426
 43% pacientes con glucemia > 120 pudieron reincorporarse a
su puesto frente a 76% con normoglucemia Am J Med 1983;74:540
 Mayor área de penumbra con leves incrementos de glucemia
Ann Neurol 2002;52:20
 Agudización EPOC: mayor mortalidad y estancia
hospitalaria Thorax 2006;61:284
 Politrauma: mayor estancia hospitalaria y en UCI, más
infección y días de ventilador J Trauma 2005;58:921

10. Consecuencias de la
hiperglucemia
 Alteración de función inmune
Disfunción de fagocitos, alteración de adherencia de granulocitos, reducción de linfocitos (células T), disfunción
de inmunoglobulinas
 Efectos cardiovasculares
Aumento de tamaño del infarto, disminución de circulación por colaterales, inducción de apoptosis de
cardiomiocitos, aumento de catecolaminas y endotelina, aumento de presión arterial, cambios
electrofisiológicos (prolongación de QT)
 Trombosis
Reducción de actividad fibrinolítica, hiperactividad plaquetaria

11. Consecuencias de la
hiperglucemia
 Activación de mediadores inflamatorios → efectos
deletéreos vasculares
 Disfunción endotelial
Mayor adhesión celular, alteración de angiogénesis, incremento de permeabilidad celular, trombosis,
disminución de actividad de óxido nítrico
 Efectos en sistema nervioso central
Aumento del daño cerebral en área de penumbra tras ictus por acidosis láctica, fragmentación de DNA,
disrupción de barrera hematoencefálica
 Activación del estrés oxidativo

12. La hiperglucemia, además de
ser un marcador de gravedad,
conlleva importantes efectos
adversos que influyen en el
pronóstico

13.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Objetivos de glucemia y controles
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
 Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias

14. Beneficios del control
Entusiasmo inicial con la terapia
intensiva con insulina
Disminución de morbilidad y mortalidad en UCI quirúrgica
con glucemias entre 80-110 mg/dl. Van den Berghe
NEJM 2001;345(19):1359

15. Beneficios del control
 Controversia en estudios posteriores
 Efecto no beneficioso: no disminución de mortalidad y sí
aumento del riesgo de hipoglucemia
JAMA 2008;300(8):933
NEJM 2008;358:125
Van den Berghe NEJM 2006;354:449
 Efecto perjudicial del control intensivo con insulina
 2 grupos en UCI Mortalidad a 90 días menor en el grupo de
 81-108 mg/dl control menos intensivo.
 ≤ 180 mg/dl No diferencias en estancia media en UCI y
hospitalaria o días de ventilación mecánica
Estudio NICE-SUGAR. NEJM 2009;360(13):1283
NEJM 2012;367:1108

16. Beneficios del control
 El control de la hiperglucemia sigue siendo
absolutamente recomendable
 Límites más permisivos que en estudios iniciales y que
en pacientes ambulatorios
Glucemia < 180 mg/dl
 Protocolos estandarizados para lograr estos objetivos
Diabetes Care 2009;32(6):1119

17. Beneficios del control
EL CONTROL GLUCÉMICO ES COSTE-EFICAZ
Inversión a corto plazo para el ahorro a largo plazo
Reducción de costes con la protocolización de terapias
 Disminución de estancia hospitalaria
 Disminución de complicaciones
 Disminución de tasa de reingreso
 Disminución de mortalidad
Chest 2006;129:644
 Disminución de morbilidad Crti Care Med 2006;34:612
Endocr Pract 2006;12(Suppl 3):43

18. Causas de control
deficiente
 Tolerancia a la hiperglucemia
 Miedo a la hipoglucemia
 Inercia clínica
 Ignorar el tratamiento previo del paciente
 Infrautilización de bombas de infusión de insulina
intravenosa
 Sobreutilización de pautas de insulina rápida (sliding scales)
Endocrinol Nutr 2009;56(6):303

19.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Objetivos de glucemia y controles
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
 Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias

20. Objetivos de glucemia
Glucemia basal < 140 mg/dl
Glucemia post-prandial (< 2 h tras ingesta) < 180 mg/dl
Medir HbA1c al ingreso

21. ¿Con qué tratar?
 La insulina SUBCUTÁNEA es el fármaco preferido en
la mayoría de los casos
 Retirar antidiabéticos orales (ADO) y mezclas de
insulina
 En enfermos seleccionados (ADO previos, dieta oral,
buen control glucémico y estabilidad clínica) pueden
mantenerse los antidiabéticos orales

22. ¿A quién solicitar controles de glucemia?
 Pacientes con diabetes mellitus
 Pacientes no diabéticos con glucemia en urgencias > 180 mg/dl
 Pacientes con tratamiento esteroideo
 Pacientes con nutrición artificial
¿Qué controles realizar?
 Antes de desayuno, comida y cena si el paciente come y controles
al acostarse
 Cada 6 horas si el paciente está en dieta absoluta
Standards of medical care in diabetes mellitus
Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11

23.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-
basal)
 Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias

24. Sliding scales
 Son las pautas móviles de insulina rápida
 Son reactivas y no preventivas de hiperglucemia:
actúan cuanto ya está presente
 Diversos estudios han mostrado su ineficacia pero
siguen empleándose
 Se asocia a peor control glucémico
 Mayor riesgo de hipoglucemia
Am J of Med 2007;120:563

25. Sliding scales
Benedict urine test
Publicación en 1934 del primer
uso de siliding scale
No soporte literario
Nunca han demostrado mejoría
en resultados
Am J of Med 2007;120:563

26. insanity (demencia, locura): según
Albert Einstein
hecho de hacer la misma cosa una y otra
vez y esperar resultados diferentes

28. Pauta bolo-basal
BIBLIOGRAFÍA A FAVOR DE SU USO
RESPECTO A SLIDING SCALES
 Insulina glargina + glulisina frente a sliding scales:
control en 66% frente a 38%
Diabetes Care 2007;30:2181 RABBIT 2
 Insulina glargina + glulisina frente a sliding scales en
diabéticos tipo II sometidos a cirugía: control en 55%
frente a 31%
Diabetes care 2011;34:256 RABBIT 2 surgery

29. AR: análogos de rápida
Endocrinol Nutr 2009;56(6):303

30.  Hiperglucemia en hospitalización
 Consecuencias de la hiperglucemia
 Beneficios del control glucémico
 Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
 Protocolo de manejo del paciente con
diabetes mellitus en urgencias

31. Endocrinol Nutr 2009;56(6):303

32. Componentes pauta “basal-
bolus-corrección”

33. Pauta de corrección

35. Ajustes de la dosis de
insulina
HIPERGLUCEMIA
 Si sólo está alterada la glucemia basal (> 140 mg/dl) sin
hipoglucemia nocturna: aumentar en un 20% la insulina
basal
 Si están alterados todos los controles glucémicos: sumar
todos los rescates del día previo y añadir un 50% del total
necesitado a la basal
 Si sólo está aumentada la glucemia de una comida: subir en
10-20% (1-2 UI) la insulina de la comida previa

36. Ajustes de la dosis de
insulina
HIPOGLUCEMIA
 Si hipoglucemia aislada, disminuir la insulina prandial
de la comida previa
 Si existe tendencia a la hipoglucemia o hipoglucemia
nocturna, disminuir la insulina basal en un 10-20%

37. Ayunas para
procedimientos
 Mantener insulina de acción lenta (glargina y detemir)
 Suspender dieta y dosis prandial (bolus) previa a la
prueba
 Iniciar sueroterapia que contenga glucosado al 10% a
50 ml/h (1000-1500 cc al día)
 Realizar glucemia capilar cada 6 h y administrar
insulina rápida siguiendo pauta correctora
 Suspender sueroterapia cuando exista tolerancia oral

38. CONCLUSIONES
 La hiperglucemia es importante
porque es prevalente e influye en el
pronóstico (morbilidad y mortalidad)
 La pauta bolo-basal es la que mejor se
adapta a las condiciones cambiantes
del paciente agudo
 Existen muy pocos estudios que
hayan abordado este tema, de modo
que tenemos una larga tarea por
delante