HIPERGLICEMIAS EN PACIENTE CRITICO

1. HIPERGLICEMIA
DEL PACIENTE
CRÍTICO

2. TABLA DE CONTENIDO
1.OBJETIVOS
2.DEFINICIÓN
3.EPIDEMIOLOGÍA
4.MECANISMO FISIOPATOLOGICO
6.MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
7.INSULINOTERAPIA
8.CONCLUSIONES

3. OBJETIVO
 El propósito de esta revisión es dar a conocer actualizaciones en el
manejo y control glucémico de pacientes en áreas críticas.

4. EPIDEMIOLOGIA
 Alrededor del 75% de todos los pacientes, incluyendo
diabéticos, tienen concentraciones de glucosa en sangre
superiores a 110mg/dl en el momento de la admisión en la
UCI.
 El 38% de los pacientes tienen glucosa superior a 150mg/dl.
 El 23% de los pacientes tienen cifras superiores a 200mg/dl
G. Van den Berghe, P. Wouters, F. Weekers, C. Verwaest, F. Bruyninckx, M. Schetz, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.
N Engl J Med, 345 (2001), pp. 1359-1367 http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa01113
C.M. Cely, P. Arora, A.A. Quartin, D.H. Kett, R.M. Schein. Relationship of baseline glucose homeostasis to hyperglycemia during medical critical
illness.Chest, 126 (2004), pp. 879-889 http://dx.doi.org/10.1378/chest.126.3.879

5. Engloba cuatro variables o dominios diferentes del
control glucémico:
1.La hiperglucemia de estrés propiamente dicha.
2.La variabilidad de la glucemia (VG) .
3.La hipoglucemia
4.Tiempo en rango objetivo (TERO)
DEFINICIÓN: DISGLUCEMIA
Aramendi I, Burghi G, Manzanares W . Disglucemia en el paciente crítico Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(3):364-372

6. 1.Hiperglicemia de estrés
 Pacientes hospitalizados en ausencia de diabetes mellitus (DM) previa,con un nivel de glucemia en
ayuno mayor a 126mg/dL medido en dos oportunidades sucesivas o un registro mayor a 200mg/dL
determinado en cualquier momento de la evolución.
 Respuesta endógena al estrés , intervenciones terapéuticas como la infusión de catecolaminas,
dextrosa parenteral y glucocorticoides.
 Alteraciones inmunoinflamatorias y hormonales que caracterizan a la enfermedad crítica con
inflamación sistémica con presencia de citoquinas proinflamatorias
 Incremento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol, catecolaminas y
hormona del crecimiento).
 Aumento de la generación hepática de glucosa (neoglucogénesis y glucogenolisis) así como una
resistencia periférica a la acción de la insulina.
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7. Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival
response! Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):305.

11. HIPOGLICEMIA
● Factores de riesgo para su desarrollo son la sepsis, DM, severidad de la enfermedad
crítica, injuria renal o disfunción hepática, requerimiento de drogas vasoactivas y
suspensión de la terapia nutricional durante la infusión de insulina,el tratamiento
intensivo con insulina)
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12. HIPOGLICEMIA
1.La severidad de la hipoglucemia puede estar asociada con el grado de severidad de la enfermedad.
2.La hipoglucemia puede ser un biomarcador de muerte inminente.Se observó que la hipoglucemia se
presentaba en una media de 105 h antes de la muerte en UCI o después del alta de esta unidad.
3.La hipoglucemia tiene efectos biológicos deletéreos en los pacientes críticos.
3.1 Incrementan la respuesta inflamatoria sistémica, induciendo neuroglucopenia,
3.2 Inhibiendo la respuesta glucocorticoide al estrés, disminuyendo la respuesta autónoma
simpática, causando vasodilatación cerebral por mecanismos aún desconocidos.
M. Egi, R. Bellomo, E. Stachowski, C. French, G. Hart, G. Taori, et al. Hypoglycemia and outcome in critical illness. Mayo Clinic Proc, 85 (2010), pp.
217-224
J.A. Herlein, D.A. Morgan, B.G. Phillips, W.G. Haynes, W.I. Sivitz. Antecedent hypoglycemia, catecholamine depletion, and subsequent sympathetic
neural responses. Endocrinology., 147 (2006), pp. 2781-2788

14. Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR)

19. 3.VARIABILIDAD GLICEMICA
● Braithwaite ha definido a la VG como “la tendencia o propensión de un paciente a
desarrollar repetidas excursiones de la glicemia plasmática (cambios en la glucosa que
exceden 1 SD en un perfil de glucemias de 48 horas) durante un período de tiempo
relativamente corto los cuales exceden la amplitud esperada para una respuesta
fisiológica normal”.
● La expresión “VG” es ambigua y unifica diferentes formas de medir la variabilidad, las
cuales incluyen:
a) la magnitud de las excursiones de la glucemia durante un determinado
intervalo de tiempo en relación a la media de la glucemia plasmática y
b) la frecuencia con la cual un valor crítico es superado en un determinado
período de tiempo.
DE del promedio de glucosa/promedio de glucosa) x 100.
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20. Variabilidad glicémica
● La CV se calcula de la ecuación (DE del promedio de glucosa/promedio de glucosa) x
100. Se consideró 36% como punto de corte, para diferenciar los pacientes con alta
variabilidad glucémica (> 36%), de aquellos con baja variabilidad glucémica (≤ 36%)
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22. Tiempo en rango objetivo: el dominio unificador
 El 4 dominio o dominio ¨unificador¨ de la disglucemia en UCI
 Es el tiempo acumulado en la banda objetivo, expresando el porcentaje de tiempo en
el cual la glucemia se encuentra dentro del rango objetivo.
 El TERO no ha sido una variable analizada en los distintos ECA publicados hasta el
momento. En un análisis retrospectivo,
 Signal et al. evaluaron la relación existente entre un TERO de 71 - 126mg/dL y la
mortalidad hospitalaria. En el mismo la presencia de un TERO mayor del 70% se
asoció en forma significativa a un aumento de la sobrevida en la enfermedad crítica.
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23. Tiempo en rango objetivo: el dominio unificador
La data global se utilizó para obtener el porcentaje de tiempo en rango, clasificándose
según los estándares actuales en:
● Muy bajo: Cuando la glucosa se encuentra debajo de 54 mg/dl
● Bajo: Cuando la glucosa se encuentra entre 54 y 69 mg/dl, ambos inclusive.
● Normal: Cuando la glucosa se encuentra entre 70 y 180 mg/dl, ambos inclusive.
● Alto: Cuando la glucosa se encuentra entre 181 y 250 mg/dl, ambos inclusive.
● Muy alto: Cuando la glucosa es mayor de 250 mg/dl.
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24. Administración de la terapia de insulina
● La elección entre un régimen intermitente y una infusión depende de factores que
incluyen
-El nivel de glucosa en sangre
-La presencia de diabetes
-Los agentes que inducen la hiperglucemia
-La respuesta al régimen de insulina utilizado.
● El enfoque suele ser individualizado ya que los pacientes pueden requerir diferentes
estrategias.
○ En pacientes cuya glucosa en sangre está constantemente por encima de 180
mg/dL (>10 mmol/L) durante 12 horas o más, se inician régimen subcutáneo de
escala móvil intermitente, siempre que el paciente no tenga cetoacidosis
diabética
○ Si la glucosa en sangre continúa sin controlarse durante las siguientes 24 horas,
se escala a un régimen de escala móvil intermitente más agresivo antes de
iniciar una infusión de insulina

25. ● En algunos pacientes, el umbral para comenzar una infusión de insulina puede ser más
bajo. Esto incluye pacientes con diabetes, pacientes con valores lábiles y pacientes
con niveles de glucosa en sangre muy elevados (p. ej., >250 mg/dl
● Una vez que se resuelve la enfermedad aguda y se estabilizan los requisitos de
insulina, generalmente hacemos la transición a insulina de acción más prolongada (si es
necesario), que ha demostrado ser segura, particularmente en pacientes que reciben
alimentación enteral