Archivo medico

1. M.C.Esp. Luis Carlos Romero Quezada
M.C. Rocío Vargas Bravo

2.  “Puede resultar
sorprendente que lo
primero que haya que
perdirle a un hospital es
que no cause ningún daño”
Florence Nightingale 1820-1910

3. Seguridad
Capacitación
Calidad

4. Seguridad
Capacitación
Calidad

5. SEGURIDAD
OMS, 2009.

6. SEGURIDAD

7. Se estima
Que en 60 a 80%
Los errores son humanos

8. W. Edwards Deming
Calidad

9. Ishikawa, 1943
Calidad

12. Si la aviación fuera tan insegura como lo es la medicina, con el
numero de eventos adversos que existen actualmente,
equivaldría a la caída de
Un avión jumbo diario y la muerte de 268 personas

13. Característica Aviación Medicina
Análisis de accidentes +++ ?
Operador equivalente +++ -
Uso de Simuladores +++ +/-
Entrenamiento de Trabajo
en equipo
+++ -

14.  Modelo del “Queso”
 Cada sistema tiene distintas barreras que separan la exposición
del desenlace, los riesgos de las pérdidas.
 Sin embargo, cada barrera tiene fallos, “agujeros” , cuya posición
varía aleatoriamente, de modo que el accidente ocurre cuando se
alinean estos agujeros
Reason, 1990

15. Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos
tipos: fallos activos, que son los cometidos
por personas en contacto directo con el sistema, y
que generalmente tienen un impacto de duración
muy breve, y las condiciones latentes, que son
problemas residentes (y generalmente ocultos) en
el sistema, propios de su diseño.

16. Ausencia de
Familiar
del paciente
Falta de camillas
Vigilancia
inadecuada
Estado confusional
no atendido
Falta de sujeción
CAIDA

17. Las
moscas
También ??
Todos se lavan
las manos en
los 5 momentos?

19.  Así pues, el modelo del queso suizo de
Reason:
◦ Subraya la importancia de un sistema de calidad
◦ Establece como factor fundamental para limitar
peligros disminuir los errores

21. CAPACITACION
ASPECTOS
TECNICOS
• Normatividad
• Actualizacion
SIMULACION
• Equipos de
trabajo
• Escenarios
complejos

22.  La simulación utiliza el error para favorecer
un proceso de aprendizaje
 La capacitación a través de la simulación,
mediante el reforzamiento, genera
conocimientos y competencias

23.  La simulación no nació
de la noche a la
mañana…..
Siempre ha existido!

24.  La simulación no nació
de la noche a la
mañana…..
Siempre ha existido!

25.  Las instituciones de salud y las escuelas de
Medicina deben trabajar en ejercicios de
simulación con la finalidad de entrenar a su
personal en la estandarización de procesos,
manejo de situaciones de crisis y solución de
problemas.
 Especialmente cuando se trabaja en
procedimientos potencialmente peligrosos para
el paciente y el personal.
 Creating safety systems in health care organizations page 179

27.  «Particularmente en quirófanos y
servicios de emergencia, donde se
manejan sistemas complejos de
atención, se debe tener especial cuidado
en evitar errores»
 Creating safety systems in health care organizations page 179

29.  Siempre hemos trabajado la simulación
◦ Simulacros
◦ Enseñanza tutelar
◦ Cursos estandarizados

30.  No toda la simulación necesita
equipos automatizados.
 La creatividad del docente y de su
equipo de trabajo es muy
importante

31. POSGRADO
GRADO
PREGRADO

32.  El manejo de simuladores de mediana y
alta fidelidad es muy útil para la
enseñanza de posgrado, por lo que todo
hospital debe tener un centro de
simulación

33. • El hubiera si existe en simulación clínica

34. CLEMPS
Centro Latinoamericano de Educación Médica por
Simulación
Circuito Ex Hacienda La Concepción s/n
Carretera Pachuca – Actopan
Pachuca de Soto, Hidalgo
Contacto:
+52 (771) 717 2000 Ext. 4318
clemps@uaeh.edu.mx
Clemps Uaeh Icsa