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Neumonia


     Dr. Giusto MSS1
Definicion
La neumonía es una infección aguda del
parénquima pulmonar, caracterizada por la
consolidación alveolar debida a la presencia de
microorganismos patógenos, que pueden ser
virus o bacterias.
La mayoría de los episodios graves son
producidos por bacterias. Sin embargo no es
posible determinar la causa específica de los
mismos mediante la exploración clínica o una
radiografía del tórax.
FISIOPATOGENIA
 Las bacterias pueden entrar al pulmón por vía aérea,
aspiración, hematógena o por contigüidad.

 La mayoría de las neumonías son por aspiración de
secreciones orales.

  La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y
anaerobios, y las cantidades pequeñas que se aspiran
raramente causan enfermedad a menos que sean
microorganismos        altamente       virulentos   como
Streptococcus pneumoniae, que las defensas del
huésped estén disminuidas, el reflejo tusígeno alterado o
que exista infección viral coexistente.
Neumonía primaria. Es la infección pulmonar por
microorganismos altamente patógenos que llegan a las
vías respiratorias inferiores a través de las vías aéreas.
Se presenta en ausencia de evidencia clínica de
deficiencia inmune.

Neumonía secundaria. Es causada por microorganismos
menos patógenos, producen enfermedad en las vías
respiratorias inferiores por alteración en los mecanismos
de defensa del huésped.

Neumonía       hematógena.    Es     causada     por
microorganismos que llegan a pulmones por vía
hematógena. Es indicativa de bacteremia o muestra
émbolos sépticos secundarios a una infección primaria
extrapulmonar.

Neumonía por aspiración. Es por inhalación de comida,
contenido gástrico, bacterias y secreciones de vías
respiratorias superiores.
MECANISMOS DE DEFENSA
Vías respiratorias superiores

  Nasofaringe
  Vello de la nariz
  Anatomía de las vías respiratorias superiores
  Aparato mucociliar
  Secreción de IgA

  Orofaringe
  Saliva
  Interferencia bacteriana
  pH
  Producción de complemento
MECANISMOS DE DEFENSA
Tráquea, bronquios

Reflejos de la tos y epiglótico
Ramificación estrecha del árbol respiratorio
Aparato mucociliar
Producción de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA)

Vías respiratorias inferiores

Alvéolos, vías terminales
Contenido del líquido alveolar (surfactante, fibronectina,
inmunoglobulinas, complemento, ácidos grasos libres,
proteínas de unión al hierro)
Citocinas (TNF, IL-1, IL-8)
Macrófagos alveolares
Polimorfonucleares
Inmunidad celular
PATOGENIA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA
Las bacterias inhaladas penetran a través de
las vías respiratorias superiores y el árbol
traqueobronquial.

Las partículas aéreas mayores de 10 micras
son atrapadas en la nariz o faringe.( Noventa
porciento de las partículas de 2 a 10 micras
de diámetro son depositadas en el área
mucociliar que abarca de los bronquiolos a la
tráquea.)

Partículas más pequeñas, de 0.5 a 3 micras
penetran a la porción repiratoria del pulmón;
la alteración en la función mucociliar y en el
reflejo tusígeno durante las primeras tres a
cuatro horas después de haberse depositado
las bacterias permite la multiplicación de
organismos en la superficie o dentro de las
secreciones mucosas.

Las bacterias depositadas en los bronquiolos
terminales, los ductos alveolar y alvéolos son
inactivadas     primariamente       por     los
macrófagos alveolares y polimorfonucleares.
PATOGENIA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA
 La adherencia inicial de las bacterias a las superficies
 epiteliales (pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas) pueden
 degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la
 colonización.

 El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y
 complemento, lo que permite la opsonización.

 También contiene ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de
 unión al hierro que pueden tener actividad microbicida.

 La presencia de macrófagos alveolares permite eliminar ciertos
 organismos; no obstante, si la cantidad de microorganismos
 excede a los macrófagos o si se trata de gérmenes muy
 virulentos entonces los macrófagos se vuelven mediadores
 inflamatorios produciendo citocinas que atraen neutrófilos al
 pulmón.
PATOGENIA DE LA NEUMONÍA
      BACTERIANA
Se han encontrado citocinas que juegan un papel
importante en esto y son:

El factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1
(IL-1).

Otras citocinas con actividad quimio atrayente como IL-
8, fracción C5 del complemento, leucotrieno B4 y
péptidos formil metionil de las paredes bacterianas
probablemente sirvan para atraer neutrófilos a las áreas
de inflamación.

Actualmente se sabe que las células epiteliales y los
fibroblastos producen IL-8 lo cual permite mantener una
respuesta inflamatoria pulmonar.
Etiologia
Factores de riesgo
 Edad menor de un año
 Prematurez
 Peso menor de 2,500 gr.
 Antecedentes maternos de infección.
 La existencia de patologías crónicas que actúen como factor
debilitante.
 Falta de respuesta al tratamiento empírico correctamente utilizado,
transcurridas 48-72 horas
del inicio.
 Imágenes radiológicas sospechosas de un germen no habitual.
 Presentación inicial muy grave.
 Retraso psicomotor.
Factores de riesgo (cont)
Tiempo de evolución de la enfermedad.
 Complicaciones a otros sistemas u órganos.
 Características inmunológicas del paciente.
 Estado nutricional.
 Época del año
 Nivel socioeconómico.
 Infecciones respiratorias recurrentes en el año
previo.
 Esquema de vacunación incompleto
Clasificacion
a) Por momento de presentación:
 Adquirida en la comunidad: cuando aparece en sujetos
que conviven en la comunidad y que no han sido
hospitalizados en los últimos 7 días.
 Nosocomial: cuando aparece en sujetos 48 horas
posterior a su ingreso a un centrohospitalario.
b) Por gravedad: La neumonía de acuerdo con sus
características clínicas se clasifica en:
 Muy grave
 Grave
 No grave
Manifestaciones Clinicas
Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia,
  vómito, pérdida de peso y ataque al estadogeneral.
Síntomas y signos respiratorios como tos, inicialmente
  seca y después productiva, y signos variables de
  insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros
  supraesternales, inter y subcostales, retracción xifoidea,
  disnea y cianosis.
Síndromes clínicos físicos de condensación, rarefacción,
  atelectasia, de derrame pleural o mixto, según el agente
  y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y la
  presencia de estertores bronquioalveolares.
Otros síntomas, ya sea por complicaciones
  extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, íleo paralítico,
  sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base
  (mucoviscidosis, diabetes mellitus, cáncer, neumopatía
  crónica obstructiva, etc.) también de grado variable y
  todo ello en relación con la edad del paciente.
Radiografia de Torax
o Esta debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad
hospitalaria por neumonía grave o muy grave, para confirmar y
caracterizar el infiltrado.
o Aún cuando ninguna imagen radiológica es patognomónica de
algún agente en particular, en ocasiones el cuadro clínico
radiológico puede orientar hacia algún agente etiológico.
o Las imágenes radiológicas por sí solas no son sensibles ni
específicas para establecer el microorganismo responsable de la
infección pero valoradas en un contexto clínico ayudan a orientar el
diagnóstico etiológico.
o Las neumonías víricas también tienden a presentar un infiltrado
parahiliar peribronquial, más o menos difuso, a veces acompañado
de atelectasias. La presencia de una condensación homogénea
asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una
coinfección de bacteria y virus o de bacterias “típicas” y “atípicas”.
El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico.
   En todo paciente con sospecha clínica de neumonía se debe
   realizar una radiografía de tórax.




                                       Figura 2. Radiografía de tórax al
 Figura 1. Radiografía de tórax al
                                       egreso. Resolución importante de la
 ingreso. Consolidación del lóbulo
                                       consolidación del lóbulo inferior
 inferior izquierdo con presencia de
                                       izquierdo con una re-expansión
 efusión pleural ipsilateral.
                                       pulmonar significativa.
EXAMEN RADIOGRAFICO EN LAS NEUMONIAS
            BACTERIANAS




 Rx del tórax
Las enterobacterias que causan
neumonía neonatal son muy destructivas
y causan neumatoceles.
Neumatocele
La presencia de infiltrado bilateral "en copos" o
"parches", neumatoceles o una combinación de
neumotórax y empiema son muy sugestivos de
Staphylococcus aureus.




                Neumonía de focos múltiples
• DERRAME
                   PLEURAL




La presencia de derrame pleural en un niño con neumonía, plantea
varias posibilidades etiológicas. No obstante los germenes más
frecuentes son: S. aureus, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae y con
menor frecuencia Klebsiella y otros bacilos gramnegativos
• DERRAME
 PLEURAL
Hemograma
La Biometría Hemática Completa debe tomarse
en todo paciente que ingrese a la unidad
hospitalaria por neumonía grave o muy grave.
Esta orienta a la etiología del proceso. En caso
de predominar los neutrófilos se habla a favor
de un proceso bacteriano.
Los reactantes de fase aguda (proteína C
reactiva) y velocidad de sedimentación globular
(VSG) aportan poca información
complementaria, excepto cuando son normales
o están muy alterados
Microbiológico
Los cultivos de expectoración son difíciles de
obtener en niños y son de poca utilidad, el
porcentaje de hemocultivos positivos es bajo (5-
10%), el análisis de estas muestras debe ser
preferentemente cuantitativo (se considera
positivo si se encuentran más de 105 UFC/mL o
a la que desarrolla cultivo puro).
El líquido pleural en caso de derrame, constituye
una buena fuente para el aislamiento
bacteriológico; rutinariamente se deben realizar
cultivos para aerobios y anaerobios.
Diagnostico Diferencial
o Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda,
crisis asmática), en el contexto de un cuadro febril:
sospecha por antecedentes y semiología respiratoria.
Muy frecuente.
o Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastínicos.
o Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo
extraño: sospecha por la anamnesis y la posible
presencia de de un enfisema obstructivo.
o Malformaciones congénitas broncopulmonares.
o Neoplasias con afectación pulmonar o mediastínica.
Criterios de Hospitalizacion
Lactantes menores tres meses.
Uno de los siguientes signos generales de peligro en general:
incapacidad para mamar o beber, vómito de todo lo ingerido,
convulsiones, letargia o pérdida de la conciencia.
Saturación de oxígeno ≤ 92 % o cianosis.
Dificultad respiratoria moderada o severa: tiraje subcostal, aleteo
nasal, quejido espiratorio, retracción de la pared torácica inferior.
Apnea intermitente.
Signos de deshidratación.
Signos evidentes de gravedad.
Sospecha de sepsis.
Complicaciones pulmonares
Neumonía recurrente, al menos tres episodios en un año.
Criterios de Hospitalizacion
Signos neurológicos: convulsiones, cianosis, irritabilidad.
Paciente con enfermedad de base crónica:
inmunocomprometido, cardiópata, trastornos
neurológicos, enfermedad reumatológica, trastornos
espirativos y desnutrición severa.
Paciente referido del primer nivel de atención con
clasificación de neumonía grave o enfermedad muy
grave.
Familia no es capaz de proveer observación o
supervisión apropiada, así como falta de recursos
económicos para la administración de tratamiento.
Paciente proveniente de comunidades muy lejanas.
NEUMONÍA MUY GRAVE Y
    NEUMONÍA GRAVE
UCI
Nada por vía oral.
Líquidos parenterales de mantenimiento
(Solución 50).
Posición semisentado.
Terapia e higiene respiratoria
Antibioticoterapia: Duración del
tratamiento: 10 días
1-3 meses
Primera línea: Ampicilina 100 mg/kg/día dividida
en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas, más
Gentamicina a 7.5 mg/kg/día una vez al día.
Segunda línea: Cefotaxima 150mg/kg/día,
dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas.
Si hay sospecha de neumonía por Clamidia
tracomatis (lactante afebril, conjuntivitis), tratar
con un macrólido: Eritromicina Oral
40mg/kg/día, dividida en 4 dosis, administrar
cada 6 horas, completando el esquema por 14
días.
4 meses – 4 años
Primera línea: Penicilina Cristalina 150.000-200.000
UI/kg/día IV dividida en 4 dosis.
Segunda línea: Ampicilina 100 mg/kg/día IV dividida en 4
dosis.
Si existiera alergia, iniciar con Cloranfenicol 100
mg/kg/día IV dividida en 4 dosis.
Si hay cuadro clínico de Neumonía Atípica indicar:
Primera línea: Eritromicina 40mg/kg/día VO dividida en 4
dosis.
Segunda línea: Claritorimicina 15mg/kg/día VO dividida
en 2 dosis, por 14 días.
Oxígeno

Suministre oxígeno a todos los niños(as) con neumonía
muy grave y con saturación de oxigeno ≤ 92%, mediante
puntas nasales o catéter nasofaríngeo. El uso de puntas
nasales es el mejor método para suministrar oxígeno a
los lactantes menores. Otra opción es el uso de
mascarillas.
 En todo momento debe haber oxígeno disponible en
forma ininterrumpida.
 Continúe administrando oxígeno hasta que los signos
de hipoxia (tales como tiraje grave de la pared torácica
inferior, frecuencia respiratoria de > 70/minuto, cabeceo,
o cianosis) hayan desaparecido. Continuar con el
oxígeno después de este momento no produce ningún
beneficio.
Complicaciones
Neumonía complicada (neumatoceles, neumotórax, derrame
pleural, abscesos pulmonares, bulas)
Tuberculosis
Neumonía por Pneumocystis jeroveci.
Derrame pleural y empiema.
Insuficiencia respiratoria: Se deberá vigilar la función respiratoria de
forma cuidadosa, y ante la aparición de datos de insuficiencia
respiratoria, realizar intubación y asistencia ventilatoria, y luego
trasladarlo a unidad de cuidados críticos (UTI ó UCI). Para
identificar la insuficiencia respiratoria se
utilizará el score de Silverman Andersen. Todo niño con puntaje de
5 o más requiere asistencia ventilatoria. También recibirán
asistencia ventilatoria los niños con: cianosis, apnea, que
respondan pobremente a estímulos, con hipotensión, arritmias,
bradicardia o pérdida del estado de conciencia.
Criterios de referencia
Necesidad de ventilación mecánica.
Cuando no hay disponibilidad del
tratamiento médico o quirúrgico en la
unidad que refiere.
Criterios de alta medica
Mejoría de la dificultad respiratoria, es
decir respiración menos acelerada, menos
tiraje de la pared torácica inferior,
disminución del estridor espiratorio y del
aleteo nasal.
Frecuencia respiratoria en rangos
normales para la edad.
Alimentación adecuada.
Buen estado general e hidratación.
Neumonia no grave
Trate al niño(a) como paciente ambulatorio.
Administre Amoxicilina 50 mg/kg/día VO dividido
en 2 dosis, durante 5 días.
En caso de no haber Amoxicilina administre
Penicilina Procaínica a 50,000 UI/kg/día IM
diario durante 5 días y recomiende a la madre
que regrese nuevamente en 2 días.
Administre la primera dosis en el hospital y
enséñele a la madre cómo administrar las
demás dosis en casa.
Control y seguimiento
Aliente a la madre para que alimente al niño(a).
Recomiéndele que el niño(a) acuda a su centro de salud
después de dos días. Si el niño(a) empeora o no puede
beber o mamar, acudir antes al centro de salud o al
hospital.
Oriente a la madre que si la frecuencia respiratoria, la
fiebre y la ingesta de alimentos no mejoran, acuda de
inmediato al hospital.
Si el niño(a) no ha mejorado, modifique el antibiótico e
indique un fármaco de segunda línea como la
Amoxicilina + Ácido Clavulánico 40 mg/kg/día VO
dividido en 2 dosis por 5 días y recomiende a la madre
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Neumonia dr giusto

  • 1. Neumonia Dr. Giusto MSS1
  • 2. Definicion La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar, caracterizada por la consolidación alveolar debida a la presencia de microorganismos patógenos, que pueden ser virus o bacterias. La mayoría de los episodios graves son producidos por bacterias. Sin embargo no es posible determinar la causa específica de los mismos mediante la exploración clínica o una radiografía del tórax.
  • 3. FISIOPATOGENIA Las bacterias pueden entrar al pulmón por vía aérea, aspiración, hematógena o por contigüidad. La mayoría de las neumonías son por aspiración de secreciones orales. La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y anaerobios, y las cantidades pequeñas que se aspiran raramente causan enfermedad a menos que sean microorganismos altamente virulentos como Streptococcus pneumoniae, que las defensas del huésped estén disminuidas, el reflejo tusígeno alterado o que exista infección viral coexistente.
  • 4. Neumonía primaria. Es la infección pulmonar por microorganismos altamente patógenos que llegan a las vías respiratorias inferiores a través de las vías aéreas. Se presenta en ausencia de evidencia clínica de deficiencia inmune. Neumonía secundaria. Es causada por microorganismos menos patógenos, producen enfermedad en las vías respiratorias inferiores por alteración en los mecanismos de defensa del huésped. Neumonía hematógena. Es causada por microorganismos que llegan a pulmones por vía hematógena. Es indicativa de bacteremia o muestra émbolos sépticos secundarios a una infección primaria extrapulmonar. Neumonía por aspiración. Es por inhalación de comida, contenido gástrico, bacterias y secreciones de vías respiratorias superiores.
  • 5. MECANISMOS DE DEFENSA Vías respiratorias superiores Nasofaringe Vello de la nariz Anatomía de las vías respiratorias superiores Aparato mucociliar Secreción de IgA Orofaringe Saliva Interferencia bacteriana pH Producción de complemento
  • 6. MECANISMOS DE DEFENSA Tráquea, bronquios Reflejos de la tos y epiglótico Ramificación estrecha del árbol respiratorio Aparato mucociliar Producción de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) Vías respiratorias inferiores Alvéolos, vías terminales Contenido del líquido alveolar (surfactante, fibronectina, inmunoglobulinas, complemento, ácidos grasos libres, proteínas de unión al hierro) Citocinas (TNF, IL-1, IL-8) Macrófagos alveolares Polimorfonucleares Inmunidad celular
  • 7. PATOGENIA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA Las bacterias inhaladas penetran a través de las vías respiratorias superiores y el árbol traqueobronquial. Las partículas aéreas mayores de 10 micras son atrapadas en la nariz o faringe.( Noventa porciento de las partículas de 2 a 10 micras de diámetro son depositadas en el área mucociliar que abarca de los bronquiolos a la tráquea.) Partículas más pequeñas, de 0.5 a 3 micras penetran a la porción repiratoria del pulmón; la alteración en la función mucociliar y en el reflejo tusígeno durante las primeras tres a cuatro horas después de haberse depositado las bacterias permite la multiplicación de organismos en la superficie o dentro de las secreciones mucosas. Las bacterias depositadas en los bronquiolos terminales, los ductos alveolar y alvéolos son inactivadas primariamente por los macrófagos alveolares y polimorfonucleares.
  • 8. PATOGENIA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA La adherencia inicial de las bacterias a las superficies epiteliales (pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas) pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización. El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que permite la opsonización. También contiene ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro que pueden tener actividad microbicida. La presencia de macrófagos alveolares permite eliminar ciertos organismos; no obstante, si la cantidad de microorganismos excede a los macrófagos o si se trata de gérmenes muy virulentos entonces los macrófagos se vuelven mediadores inflamatorios produciendo citocinas que atraen neutrófilos al pulmón.
  • 9. PATOGENIA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA Se han encontrado citocinas que juegan un papel importante en esto y son: El factor de necrosis tumoral (TNF) y la interleucina 1 (IL-1). Otras citocinas con actividad quimio atrayente como IL- 8, fracción C5 del complemento, leucotrieno B4 y péptidos formil metionil de las paredes bacterianas probablemente sirvan para atraer neutrófilos a las áreas de inflamación. Actualmente se sabe que las células epiteliales y los fibroblastos producen IL-8 lo cual permite mantener una respuesta inflamatoria pulmonar.
  • 11. Factores de riesgo Edad menor de un año Prematurez Peso menor de 2,500 gr. Antecedentes maternos de infección. La existencia de patologías crónicas que actúen como factor debilitante. Falta de respuesta al tratamiento empírico correctamente utilizado, transcurridas 48-72 horas del inicio. Imágenes radiológicas sospechosas de un germen no habitual. Presentación inicial muy grave. Retraso psicomotor.
  • 12. Factores de riesgo (cont) Tiempo de evolución de la enfermedad. Complicaciones a otros sistemas u órganos. Características inmunológicas del paciente. Estado nutricional. Época del año Nivel socioeconómico. Infecciones respiratorias recurrentes en el año previo. Esquema de vacunación incompleto
  • 13. Clasificacion a) Por momento de presentación: Adquirida en la comunidad: cuando aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días. Nosocomial: cuando aparece en sujetos 48 horas posterior a su ingreso a un centrohospitalario. b) Por gravedad: La neumonía de acuerdo con sus características clínicas se clasifica en: Muy grave Grave No grave
  • 14.
  • 15. Manifestaciones Clinicas Un síndrome infeccioso que incluye fiebre, anorexia, vómito, pérdida de peso y ataque al estadogeneral. Síntomas y signos respiratorios como tos, inicialmente seca y después productiva, y signos variables de insuficiencia respiratoria con aleteo nasal, tiros supraesternales, inter y subcostales, retracción xifoidea, disnea y cianosis. Síndromes clínicos físicos de condensación, rarefacción, atelectasia, de derrame pleural o mixto, según el agente y las complicaciones a nivel pleuropulmonar, y la presencia de estertores bronquioalveolares. Otros síntomas, ya sea por complicaciones extrapulmonares (insuficiencia cardiaca, íleo paralítico, sepsis, etc.) o por enfermedad subyacente o de base (mucoviscidosis, diabetes mellitus, cáncer, neumopatía crónica obstructiva, etc.) también de grado variable y todo ello en relación con la edad del paciente.
  • 16. Radiografia de Torax o Esta debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por neumonía grave o muy grave, para confirmar y caracterizar el infiltrado. o Aún cuando ninguna imagen radiológica es patognomónica de algún agente en particular, en ocasiones el cuadro clínico radiológico puede orientar hacia algún agente etiológico. o Las imágenes radiológicas por sí solas no son sensibles ni específicas para establecer el microorganismo responsable de la infección pero valoradas en un contexto clínico ayudan a orientar el diagnóstico etiológico. o Las neumonías víricas también tienden a presentar un infiltrado parahiliar peribronquial, más o menos difuso, a veces acompañado de atelectasias. La presencia de una condensación homogénea asociada a un infiltrado difuso debe hacer sospechar una coinfección de bacteria y virus o de bacterias “típicas” y “atípicas”.
  • 17. El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico. En todo paciente con sospecha clínica de neumonía se debe realizar una radiografía de tórax. Figura 2. Radiografía de tórax al Figura 1. Radiografía de tórax al egreso. Resolución importante de la ingreso. Consolidación del lóbulo consolidación del lóbulo inferior inferior izquierdo con presencia de izquierdo con una re-expansión efusión pleural ipsilateral. pulmonar significativa.
  • 18. EXAMEN RADIOGRAFICO EN LAS NEUMONIAS BACTERIANAS Rx del tórax
  • 19. Las enterobacterias que causan neumonía neonatal son muy destructivas y causan neumatoceles.
  • 21. La presencia de infiltrado bilateral "en copos" o "parches", neumatoceles o una combinación de neumotórax y empiema son muy sugestivos de Staphylococcus aureus. Neumonía de focos múltiples
  • 22. • DERRAME PLEURAL La presencia de derrame pleural en un niño con neumonía, plantea varias posibilidades etiológicas. No obstante los germenes más frecuentes son: S. aureus, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae y con menor frecuencia Klebsiella y otros bacilos gramnegativos
  • 24. Hemograma La Biometría Hemática Completa debe tomarse en todo paciente que ingrese a la unidad hospitalaria por neumonía grave o muy grave. Esta orienta a la etiología del proceso. En caso de predominar los neutrófilos se habla a favor de un proceso bacteriano. Los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva) y velocidad de sedimentación globular (VSG) aportan poca información complementaria, excepto cuando son normales o están muy alterados
  • 25. Microbiológico Los cultivos de expectoración son difíciles de obtener en niños y son de poca utilidad, el porcentaje de hemocultivos positivos es bajo (5- 10%), el análisis de estas muestras debe ser preferentemente cuantitativo (se considera positivo si se encuentran más de 105 UFC/mL o a la que desarrolla cultivo puro). El líquido pleural en caso de derrame, constituye una buena fuente para el aislamiento bacteriológico; rutinariamente se deben realizar cultivos para aerobios y anaerobios.
  • 26. Diagnostico Diferencial o Atelectasias por tapones de moco (bronquitis aguda, crisis asmática), en el contexto de un cuadro febril: sospecha por antecedentes y semiología respiratoria. Muy frecuente. o Tuberculosis pulmonar o de ganglios mediastínicos. o Condensaciones debidas a la aspiración de un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis y la posible presencia de de un enfisema obstructivo. o Malformaciones congénitas broncopulmonares. o Neoplasias con afectación pulmonar o mediastínica.
  • 27. Criterios de Hospitalizacion Lactantes menores tres meses. Uno de los siguientes signos generales de peligro en general: incapacidad para mamar o beber, vómito de todo lo ingerido, convulsiones, letargia o pérdida de la conciencia. Saturación de oxígeno ≤ 92 % o cianosis. Dificultad respiratoria moderada o severa: tiraje subcostal, aleteo nasal, quejido espiratorio, retracción de la pared torácica inferior. Apnea intermitente. Signos de deshidratación. Signos evidentes de gravedad. Sospecha de sepsis. Complicaciones pulmonares Neumonía recurrente, al menos tres episodios en un año.
  • 28. Criterios de Hospitalizacion Signos neurológicos: convulsiones, cianosis, irritabilidad. Paciente con enfermedad de base crónica: inmunocomprometido, cardiópata, trastornos neurológicos, enfermedad reumatológica, trastornos espirativos y desnutrición severa. Paciente referido del primer nivel de atención con clasificación de neumonía grave o enfermedad muy grave. Familia no es capaz de proveer observación o supervisión apropiada, así como falta de recursos económicos para la administración de tratamiento. Paciente proveniente de comunidades muy lejanas.
  • 29. NEUMONÍA MUY GRAVE Y NEUMONÍA GRAVE UCI Nada por vía oral. Líquidos parenterales de mantenimiento (Solución 50). Posición semisentado. Terapia e higiene respiratoria Antibioticoterapia: Duración del tratamiento: 10 días
  • 30. 1-3 meses Primera línea: Ampicilina 100 mg/kg/día dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas, más Gentamicina a 7.5 mg/kg/día una vez al día. Segunda línea: Cefotaxima 150mg/kg/día, dividida en 4 dosis, administrar IV cada 6 horas. Si hay sospecha de neumonía por Clamidia tracomatis (lactante afebril, conjuntivitis), tratar con un macrólido: Eritromicina Oral 40mg/kg/día, dividida en 4 dosis, administrar cada 6 horas, completando el esquema por 14 días.
  • 31. 4 meses – 4 años Primera línea: Penicilina Cristalina 150.000-200.000 UI/kg/día IV dividida en 4 dosis. Segunda línea: Ampicilina 100 mg/kg/día IV dividida en 4 dosis. Si existiera alergia, iniciar con Cloranfenicol 100 mg/kg/día IV dividida en 4 dosis. Si hay cuadro clínico de Neumonía Atípica indicar: Primera línea: Eritromicina 40mg/kg/día VO dividida en 4 dosis. Segunda línea: Claritorimicina 15mg/kg/día VO dividida en 2 dosis, por 14 días.
  • 32.
  • 33. Oxígeno Suministre oxígeno a todos los niños(as) con neumonía muy grave y con saturación de oxigeno ≤ 92%, mediante puntas nasales o catéter nasofaríngeo. El uso de puntas nasales es el mejor método para suministrar oxígeno a los lactantes menores. Otra opción es el uso de mascarillas. En todo momento debe haber oxígeno disponible en forma ininterrumpida. Continúe administrando oxígeno hasta que los signos de hipoxia (tales como tiraje grave de la pared torácica inferior, frecuencia respiratoria de > 70/minuto, cabeceo, o cianosis) hayan desaparecido. Continuar con el oxígeno después de este momento no produce ningún beneficio.
  • 34. Complicaciones Neumonía complicada (neumatoceles, neumotórax, derrame pleural, abscesos pulmonares, bulas) Tuberculosis Neumonía por Pneumocystis jeroveci. Derrame pleural y empiema. Insuficiencia respiratoria: Se deberá vigilar la función respiratoria de forma cuidadosa, y ante la aparición de datos de insuficiencia respiratoria, realizar intubación y asistencia ventilatoria, y luego trasladarlo a unidad de cuidados críticos (UTI ó UCI). Para identificar la insuficiencia respiratoria se utilizará el score de Silverman Andersen. Todo niño con puntaje de 5 o más requiere asistencia ventilatoria. También recibirán asistencia ventilatoria los niños con: cianosis, apnea, que respondan pobremente a estímulos, con hipotensión, arritmias, bradicardia o pérdida del estado de conciencia.
  • 35.
  • 36. Criterios de referencia Necesidad de ventilación mecánica. Cuando no hay disponibilidad del tratamiento médico o quirúrgico en la unidad que refiere.
  • 37. Criterios de alta medica Mejoría de la dificultad respiratoria, es decir respiración menos acelerada, menos tiraje de la pared torácica inferior, disminución del estridor espiratorio y del aleteo nasal. Frecuencia respiratoria en rangos normales para la edad. Alimentación adecuada. Buen estado general e hidratación.
  • 38. Neumonia no grave Trate al niño(a) como paciente ambulatorio. Administre Amoxicilina 50 mg/kg/día VO dividido en 2 dosis, durante 5 días. En caso de no haber Amoxicilina administre Penicilina Procaínica a 50,000 UI/kg/día IM diario durante 5 días y recomiende a la madre que regrese nuevamente en 2 días. Administre la primera dosis en el hospital y enséñele a la madre cómo administrar las demás dosis en casa.
  • 39. Control y seguimiento Aliente a la madre para que alimente al niño(a). Recomiéndele que el niño(a) acuda a su centro de salud después de dos días. Si el niño(a) empeora o no puede beber o mamar, acudir antes al centro de salud o al hospital. Oriente a la madre que si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la ingesta de alimentos no mejoran, acuda de inmediato al hospital. Si el niño(a) no ha mejorado, modifique el antibiótico e indique un fármaco de segunda línea como la Amoxicilina + Ácido Clavulánico 40 mg/kg/día VO dividido en 2 dosis por 5 días y recomiende a la madre que regrese en 2 días.