Sesión Clínica Hospital San José Zamora Michoacán, México.

1. SESIÓN CLÍNICA
PRESIDEN: DR. JOSÉ GALLEGOS VENEGAS (CIRUJANO
PEDIATRA) / DR. JORGE LEONARDO DÁVALOS VALDÉZ
(PEDIATRA NEONATÓLOGO).
PRESENTA MÉDICO INTERNO DE PREGRADO: JUAN ANTONIO
HURTADO CHÁVEZ.
FECHA: 06/05/2016. ZAMORA MICH.

2. • Ficha de Identificación:
Nombre: E.L.B.I. Sexo: Femenino. Edad 5 años. Escolaridad:
3er grado Preescolar. Religión: Católica. Nacimiento
Guadalajara Jalisco. Residencia: Vista Hermosa Michoacán.
• Antecedentes Heredofamiliares:
Abuela materna con hipertensión arterial sistémica, dos tíos
paternos con diabetes mellitus tipo II. Padre de 29 años;
abogado. Madre de 29 años dedicada al hogar, ambos
aparentemente sanos.

3. • Antecedentes Personales No Patológicos:
• Es producto de la primera gestación, embarazo normoevolutivo,
bajo control prenatal sin complicaciones , obtenida por cesárea
bajo bloqueo epidural, por desproporción cefalo-pelvica, a
expensas de producto macrosómico, con peso al nacimiento de
4,900 gr en hospital privado, se menciona que lloró y respiró al
nacer y tiene buen desarrollo psicomotriz; habita casa urbana con
todos los servicios intradomiciliarios niega hacinamiento y
promiscuidad, cuenta con esquema de vacunación completo para
su edad, dieta buena en cantidad y regular en calidad, hábitos
higiénicos buenos.

4. • Antecedentes Personales Patológicos:
• Se refieren 2 a 3 gastroenteritis en su primer año de vida, así como
cuadros de rinofaringitis, niega hospitalizaciones, quirúrgicos,
transfusionales, alérgicos, hemorrágicos y traumatismos.
• Padecimiento Actual:
• Se menciona 3 semanas antes de su ingreso dolor abdominal tipo cólico
a nivel de mesogastrio, de presentación intermitente, no llegando a
interferir con sus actividades escolares, no refiere otros síntomas
agregados; sin fiebre, con evacuaciones fétidas no diarreicas por lo que
se indicó medicación por facultativo en su población.

5. • Padecimiento Actual:
• Ha persistido con la misma sintomatología y ahora se agrega:
evacuaciones diarreicas que se acompañan de fiebre no cuantificada por
lo que se adicionan nuevos medicamentos de los cuales sólo se obtiene
parcial mejoría. Interrumpiendo su actividad escolar presentó dolor
abdominal intermitente que no es asociado a la ingesta de
medicamentos o alimentos en específico.
• Cinco días antes de su ingreso menciona una evacuación de aspecto
sanguinolento negruzca de moderada cantidad, persistiendo el dolor
abdominal de tipo intermitente así mismo vómito de alimento recién
ingerido.

6. • Padecimiento Actual:
• El día de su ingreso cursa con hiporexia y de nueva cuenta una
evacuación de característica sanguinolenta motivo por el cual es traída al
servicio.
• Exploración Física:
• Peso: 28 kg. Talla: 116 cm. T°: 37.8°C. Frecuencia cardiaca: 110 latidos
por minuto. Frecuencia respiratoria: 32 respiraciones por minuto.
Tensión arterial: 90/60 mmHg.
• Paciente femenino de edad aparente igual a la cronológica, irritable,
inquieta sin movilidad anormal, palidez de piel y tegumentos ++,
mucosa oral saliva espesa. Responde al interrogatorio con fascies de
malestar.

7. • Exploración física:
• Cráneo normocéfalo con pupilas isocóricas normoreflecticas,
cuello cilíndrico, tráquea móvil y central sin adenopatías
palpables, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos
pulmonares bien ventilados sin fenómenos exudativos,
abdomen distendido ++, doloroso sobre todo en hemi
abdomen inferior, signos de irritación peritoneal presentes en
dicha región; no se palpan masas ocupativas ni plastrones,
timpanismo ++, peristalsis disminuida, genitales de acuerdo a
edad y sexo, extremidades integras con pulso periféricos
presentes débiles, llenado capilar de 3 segundos. No se
realiza tacto rectal.

8. • Laboratoriales:
• Biometría Hemática
Exámenes Resultados Valores referencia
Hemoglobina 11.2 g/dL 11-14 g/dL
Eritrocitos 4.03 𝑋106/uL 4.1-4.8 𝑋106/uL
Hematocrito 34% 34-42%
VGM 84.2 fl 84-104 fl
HGM 27.9 pg 27-35 pg
CMH 33.1g/dL 29-35 g/dL
Leucocitos 16 𝑋103/uL 6-16 𝑋103/uL

9. • Laboratoriales:
• Biometría Hemática
Exámenes Resultados Valores referencia
linfocitos 6% 20-40%
Monocitos 7% 2-7%
Neutrófilos 86% 60-70%
Eosinófilos 0% 0-5%
Basófilos 1% 0-3%
Bandas 6% 0-5%
Segmentados 80% 51-67%
Plaquetas 289 𝑋103/uL 150-450 𝑋103/uL

10. • Laboratoriales:
• Electrolitos séricos
Exámenes Resultados Valores referencia
Sodio 142mEq/L 135-145 mEq/L
Potasio 4 mEq/L 3.5-5 mEq/L
Cloro 98 mEq/L 98-106 mEq/L
Calcio 8.8 mg/dL 8.5-10.5 mg/dL
Magnesio 1.5 mg/dL 1.84-3 mg/dL

11. • Estudio Histopatológico

12. • Estudio Histopatológico
Muestran en la mucosa del
divertículo, engrosamiento de
la pared por presencia de
glándulas tubulares ectópicos
gástricos con células
parietales y principales.
En la mucosa intestinal hay
edema y congestión vascular.
No se observan elementos
neoplásicos malignos
Dx: Segmento de I. Delgado
con D.Meckel.

13. Objetivos generales:
1) Identificar las causas más comunes de sangrado de
tubo digestivo de acuerdo a la edad, localización y
hallazgos en laboratorio y gabinete.
2) Establecer el tipo de tratamiento adecuado (médico o
quirúrgico), en función de su indicación y/o
contraindicación.
3) Conocer las complicaciones más frecuentes de un
tratamiento tardío.

14. SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO
Es la expulsión de
sangre por boca o ano,
proveniente del tracto
gastrointestinal.
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Rectorragia

15. EPIDEMIOLOGIA
Padecimiento frecuente en el niño de todas las
edades en el que se deben buscar antecedentes de
coagulopatía, afecciones Perinatales, ingestión de
medicamentos, etc.

16. ETIOPATOGENIA
Hipertensión portal
Enf. por Reflujo
Enf. Acido péptica
Ing. de medicamentos
Enf. Congénitas
Enf. Inflamatorias
Otras: Fisuras anales, cuerpos extraños.

17. ETIOLOGÍA POR EDADES
Recién Nacido
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescentes
Alergia a la proteína de la leche de vaca, sangre materna
ingerida, Enterocolitis necrosante o Hirschsprung
Desgarro de Mallory-Weiss, Invaginación intestinal,
Divertículo de Meckel
Ulceras péptica y varices esofágicas
Pólipos, purpura de Henoch-Schonlein
Úlceras gastroduodenales, esofagitis por reflujo
gastroesofágico.

18. ETIOLOGÍA POR LOCALIZACIÓN
ALTAS:
-Várices
esofágicas
-Esofagitis
-Enf. Péptica
BAJAS:
-Pólipos
-D. Meckel
-Duplicación
Intestinal
INTERMEDIO:
-Invaginación
Intestinal

19. LABORATORIO Y GABINETE
BH,TP,TPT, Grupo y Rh, PFH.
Panendoscopía
Gammagrafía Tc 99
Arteriografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
P. Guayaco
Rx: Abdomen, SEGD, Enema Baritado.

20. LABORATORIO Y GABINETE

21. EVALUACIÓN
1) Determinar el estado hemodinámico.
2) Iniciar reanimación con líquidos
intravenosos.
3) Identificar etiología de la Hemorragia.
4) Precisar el sitio de la hemorragia
(tacto rectal, SNG).
5) Detener el sangrado (médico,
quirúrgico).

22. DIVERTÍCULO DE MECKEL
Johann Friedrich Meckel
(Halle, Octubre 1781 –
1833) muy reconocido en su
época por sus trabajos
descriptivos en embriología y
anatomía comparada. Entre
ellos, destacan sus estudios de
la estructura cerebral de las
aves, la formación del tubo
digestivo y del sistema
nervioso en los vertebrados.

23. CONCEPTO
Defecto congénito del extremo proximal del
conducto onfalomesentérico que no se cierra
completamente, persistiendo como una
invaginación del íleon que contiene mucosa
ectópica en el 50% de los casos, siendo
gástrica en 80% y pancreática con 20%.

24. EMBRIOLOGÍA DE APARATO DIGESTIVO

25. ANOMALÍAS DEL CONDUCTO VITELINO

26. INCIDENCIA
Presente en 2% de la
población.
El 25% son
sintomáticos.
Varones 3-5.
Mujeres 1.
50% < 2 años.
15% > 4 años.
Localización 3-100 cm
de Íleon terminal.

27. CLÍNICA
 % de Incidencia.
 Tipos de mucosa
heterópica.
 Pies (ft) de la válvula
ileocecal.
 Pulgadas de longitud
 cm de diámetro.
 Años > Sintomático.

28. CLÍNICA
1) Hemorragia digestiva inferior 25-56%.
2) Obstrucción intestinal 30-35%.
(vólvulo/invaginación).
3) Dolor abdominal 25%.
4) Anormalidades del conducto vitelino <4%.

29. DIAGNÓSTICO
Sospecha clínica
-Gammagrafía Abdomen con Tc 99
(Sensibilidad 85%, especificidad 95%)
-Resto poca sensibilidad

30. PERTECNETATO TC 99

31. COMPLICACIONES 1) Impactación de cuerpos extraños
2) Parasitosis (áscaris y esquistosomiasis)
3) Cáncer
Carcinoide
Sarcoma
Linfoma
Adenocarcinoma
Leiomioma

32. VARIANTE ASINTOMÁTICA
 Complicaciones: 4.2 – 6.4%
 Divertículectomia / resección
intestinal
 Mayor morbi-mortalidad (riesgo 4-
6%)
 Pacientes asintomáticos 4/10,000.
 Pacientes sintomáticos 1/10,000.

33. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Diverticulectomía.
Incisión transversa en
cuadrante inferior derecho.
Resección completa
incluyendo 5 cm a cada lado.
Después de su resección no
debemos esperar mayores
problemas.

34. MORTALIDAD
10% Niños menores
 Infecciones
 Adherencias
 Perforación
 Vólvulo
 Intususcepción
 Hernia estrangulada
 Choque Hipovolémico

35. VIDEO INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA; ANEXO…

36. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Duplicaciones entéricas
Invaginación intestinal
Malformaciones arteriovenosas
Úlcera gástrica
Quistes Gastrógenos
Pólipos
Colitis Ulcerativa

37. DUPLICACIONES ENTÉRICAS
Las duplicaciones intestinales
son anomalías congénitas
que se presentan con una
frecuencia de 0,2% en niños.
Estas malformaciones se han
descrito a lo largo de todo el
tracto digestivo, desde la
base de la lengua hasta el
recto.

38. DUPLICACIONES ENTÉRICAS
La localización más frecuente de las
duplicaciones es el íleon (más del 40% de
los casos), y con menor frecuencia se
encuentran en esófago, colon, yeyuno,
estómago, duodeno y recto. Habitualmente
se presentan como duplicaciones únicas,
pero pueden ser múltiples hasta en el 15%
de los casos.

39. DUPLICACIONES ENTÉRICAS
Tumoraciones benignas que abarcan las 3 capas de
intestino.
TUBULARES
Toma una forma
de cilindro
adherido en
longitud
variable al
intestino normal
y generalmente
se comunica con
éste.
QUÍSTICAS
Tiene una forma
redondeada
debido a que
habitualmente
no tienen
comunicación
con el intestino
y se llenan de
líquido.

40. FISIOPATOLOGÍA
Duplicación debida a:
Ulceración
Sobre crecimiento
Bacteriano
Hemorragia
Mucosa gástrica
ectópica
Estasis que genera
ulceración

41. DIAGNÓSTICO/TRATAMIENTO
En todo paciente con duplicación deben buscarse
intencionadamente otras malformaciones como urinarias y
vertebrales (2/3 int. Medio).
El tratamiento es quirúrgico, idealmente se reseca el
segmento intestinal donde se encuentra la duplicación, es
tubular abarcando una gran porción intestinal por lo que
se realiza únicamente mucosectomía de la duplicación o
comunicación a la vía digestiva normal o ambas.

42. POLIPOS ADENOMATOSOS
Masa que protruye hacía la luz del tubo
digestivo, se subdividen por su forma de
unión, de acuerdo con su aspecto
histopatológico y su potencial neoplásico.
Más de la mitad de todos los pólipos
adenomatosos se encuentran en el colon
rectosigmoide.
Aparecen como consecuencia de la
hiperplasia, inflamación, ectopia o neoplasia
de las células epiteliales o del estroma.

43. INVAGINACIÓN INTESTINAL
La intususcepción es la
invaginación de una porción del
intestino en otra a manera de
telescopio. Las consecuencias
mecánicas de la invaginación son
la obstrucción y la isquemia.
Suele describirse por la porción
proximal del intestino
(Intussuceptum) primero y la
porción distal del intestino
(Intussuscipiens) final.

44. INVAGINACIÓN INTESTINAL
El tipo más frecuente es la íleo-cólica
(90%)
Sólo de un 10-25% se presenta
después de los 2 años.
Una posible lesión identificable que
sirva como punto de guía y haga
tracción del intestino proximal dentro
del distal por actividad peristáltica.

45. BIBLIOGRAFÍA:
1) Him* “Urgencias en Pediatría”, Hospital Infantil de México,
Editorial McGraw Hill, 6ta edición. Paginas 873-878.
2) Kumar*, Abbas**, Fausto***…Robbins y Cotran “Patología
estructural y funcional” 8va edición 2010. El Sevier Saunders.
Pólipos adenomatosos.
3) Recuperado de Hospital Infantil de México Federico Gómez
“Divertículo de Meckel” Universidad La Salle ENARM 2011.
4) T. W. Sadler Langman “Embriología Médica” 11va edición
Editorial Wolters Kluwer. Embriología aparato digestivo. Paginas
209-222.
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46. GRACIAS POR SU ATENCIÓN: PUEBLA 05/05/1862.
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