Sesion 32 Diabetes Gestacional.pptx

Diabetes
Gestacional
Dr. Marco Antonio Llanos Saldaña
Médico Ginecoobstetra
malls1964@hotmail.com
Enero 2020

9.3
10.1
11.9 12.4
14.4
15.3 15.5 15.5 15.8
17.1 17.3 17.8
23.0
24.3
25.0 25.1 25.5
0
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A

DEFINICIÓN
Condición en la cual se desarrolla intolerancia a
los carbohidratos durante el embarazo….. ACOG
2018
El inicio o el primer reconocimiento de la tolerancia
anormal a la glucosa durante el embarazo.
"diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre del embarazo que no era claramente una
diabetes evidente antes de la gestación“… AAD 2019
Diabetes mellitus en el embarazo: detección y diagnóstico. Celeste Durnwald, MD, UPTODATE, octubre de 2019
INMP 2018:
Es la alteración del
metabolismo de los
hidratos de carbono,
de severidad variable,
que comienza o se
reconoce por primera
vez durante el
embarazo.

clasificación de White
Steven G. Gabbe. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo. 7° edición. Elsevier España, 2019.

Tipos
• La diabetes gestacional que se controla adecuadamente
sin medicación o controlada por dieta .
DMG de clase A1
• La diabetes mellitus gestacional que requiere
medicación para lograr la euglucemia.
DMG de clase A2
ACOG PRACTICE BULLETIN Number 190, February 2018, Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Gestacional Diabetes Mellitus,

EPIDEMIOLOGÍA
1
• el 7% de los embarazos se complicaron por algún tipo de diabetes y
que aproximadamente el 86%(6%) de estos casos representaban
mujeres con DMG
1
• proporción directa a la prevalencia de diabetes tipo 2 en una población
dada o grupo racial o étnico.
2
• tasas más bajas de DMG: Caucásicas
• mayor prevalencia de DMG: hispanas, afroamericanas, nativas
americanas e isleñas asiáticas o del Pacífico

factores de riesgo
los mismos observados para la diabetes tipo 2:
• la obesidad [IMC]
• el aumento de la edad
• el método de prueba y los criterios de diagnóstico.
Con una mayor prevalencia de obesidad y estilos de vida
sedentarios, la prevalencia de DMG entre las mujeres en
edad reproductiva está aumentando a nivel mundial.

factores de riesgo
• Peso pregest.≥110% del ideal o IMC> 25 kg/m2, aumento de peso
significativo en la edad adulta temprana y entre embarazos, o aumento de
peso gestacional excesivo durante las primeras 18 a 24 semanas.
• Antecedentes de intolerancia a la glucosa, A1C ≥5.7%, aumento de glucosa
en ayunas o diabetes mellitus gestacional en un embarazo anterior.
• Edad materna mayor (> 25 o 30 años).
• Pérdida perinatal inexplicable previa o nacimiento de un bebé malformado.

factores de riesgo
• Glucosuria en la primera visita prenatal.
• Nacimiento previo de un bebé ≥4000 o 4500 g.
• Lipoproteína de alta densidad <35 mg/dL, triglicéridos > 250 mg/dL.
• Síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico, uso actual de
glucocorticoides, hipertensión o enfermedad cardiovascular, acantosis
nigricans.
• Gestación múltiple.

Complicaciones maternas y fetales
Mayor riesgo de desarrollar:
• Preeclampsia (9.8% en aquellas con una glucosa en ayunas menor a 115
mg/dL y 18% en aquellas con una glucosa en ayunas mayor o igual a 115
mg/dL)
• Parto por cesárea (25% de las mujeres con DMG que requieren
medicación y el 17% de las mujeres con DMG controlada por dieta se
sometieron a un parto por cesárea frente al 9,5% de los controles)
• Hiperglucémica durante la organogénesis, aumentan los riesgos de aborto
espontáneo y anomalías congénitas.
• Parto pretérmino.
• Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patología periodontal.

• Diabetes (+ diabetes tipo 2)
• 70% de las mujeres con DMG desarrollarán diabetes dentro de los 22 a
28 años posteriores al embarazo.
• Influenciada por la raza, el origen étnico y la obesidad.
• Por ejem: el 60% de latinoamericanas con DMG pueden desarrollar
diabetes tipo 2 dentro de los 5 años de gestación.
• La descendencia tiene mayor riesgo de:
• Macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia, distocia de
hombros y traumatismos en el parto.
• También de muerte fetal, aunque se debate.
Complicaciones maternas y fetales

• Los resultados del estudio de hiperglucemia y resultados adversos del
embarazo (HAPO):
 un estudio internacional multicéntrico
 demostraron una relación continua entre los niveles de glucosa materna
(en cada uno de los tres valores de la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(OGTT) de 75 g, 2 horas)y parto por cesárea, peso al nacer >P90,
hipoglucemia neonatal clínica e hiperinsulinemia fetal.
• Otros estudios han demostrado que la exposición fetal a la diabetes
materna contribuye a la obesidad infantil y adulta y la diabetes en la
descendencia, independiente de los riesgos asociados con la obesidad y la
predisposición genética.
ACOG PRACTICE BULLETIN Number 190, February 2018, Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists Gestacional Diabetes Mellitus, c

PATOGENIA
2º trimestre
• Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor,
mediada por los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas
(prolactina, lactógeno placentario, progesterona y cortisol).
• Este aumento se da en la segunda mitad del embarazo y alcanza su acmé en
la semana 32.
• Aumento de las demandas energéticas y de insulina necesarias para producir
el aumento corporal.
• Secundariamente a la insulinoresistencia aparece una disminución de la
tolerancia a la glucosa.
Centre de Medicina Fetal Neonatal de Barcelona , DIABETES GESTACIONAL 2015

• Respuesta a la insulinoresistencia hay un aumento en la secreción de
insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta
compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se
caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial e hipoglucemia de
ayuno.
Centre de Medicina Fetal Neonatal de Barcelona , DIABETES GESTACIONAL 2015

DIAGNÓSTICO
ADA y el ACOG definen mayor riesgo de diabetes según:
●IMC ≥25 kg/m 2 (≥23 kg/m2 en asiático americanos) más uno o más FR

• 90 % de gestantes tienen al menos un factor de riesgo de insuficiencia de
glucosa durante el embarazo.
• Hasta el 20 % de las mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus
gestacional no tienen factores de riesgo.
• Un metaanálisis de 29 estudios (n => 211,000 mujeres) realizado en todo el
mundo que evaluó el desempeño de los factores de riesgo para identificar a
las mujeres con alto riesgo de diabetes mellitus gestacional también
concluyó que los factores de riesgo eran malos predictores de mujeres
que tenían un GTT anormal

DIAGNÓSTICO
• Detección de DMG generalmente se realiza a las 24–28 semanas, si no FR
+
• Primera visita prenatal, si existe un alto grado de sospecha de
que la mujer embarazada tiene diabetes tipo 2 no diagnosticada
+
•Mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo del 48%
de recurrencia (IC del 95%: 41-54 por ciento) y algunas de
estas recurrencias pueden representar diabetes tipo 2
intergestacional no reconocida.

• 90 % de gestantes tienen al menos un factor de riesgo de insuficiencia de
glucosa durante el embarazo.
• hasta el 20 % de las mujeres diagnosticadas con diabetes mellitus gestacional
no tienen factores de riesgo.
• Un metaanálisis de 29 estudios (n => 211,000 mujeres) realizado en todo el
mundo que evaluó el desempeño de los factores de riesgo para identificar a
las mujeres con alto riesgo de diabetes mellitus gestacional también
concluyó que los factores de riesgo eran malos predictores de mujeres
que tenían un GTT anormal

DIAGNÓSTICO
dos pasos
• más utilizado
• desafío de glucosa (GCT) de 50 gramos y gl de una hora, sin tener en cuenta la
hora del día / comidas anteriores. Positiva(140 mg/dL) pasan a
• tolerancia a la glucosa oral (GTT) de 100 gramos y tres horas, que es la
prueba de diagnóstico para la diabetes mellitus gestacional.
Enfoques de uno y dos pasos
un paso
• Solo un GTT oral de 75 gramos, dos horas, pero
requiere un ayuno nocturno.

prueba de carga de glucosa- O'Sullivan
• En una revisión sistemática de estudios de cohortes de pruebas de detección de diabetes mellitus gestacional,
• 130 mg / dL (7.2 mmol / L), la sensibilidad y la especificidad fueron del 88 al 99 % y del 66 al 77 %,
respectivamente
• 140 mg / dL (7.8 mmol / L), la sensibilidad fue menor (70 a 88 %), pero la especificidad fue mayor (69 a 89 %).

• glucosa en plasma de 50 gramos de una hora> 182 mg / dL (10.1 mmol / L) tenía> 95 % de probabilidad de diabetes
mellitus gestacional
• en una hora ≥200 mg / dL (11.1 mmol / L), el autor realiza un diagnóstico presuntivo de diabetes mellitus gestacional,
a menos que el paciente prefiera someterse a un GTT para el diagnóstico definitivo.

cumplan o superen dos o más umbrales de glucosa
ggt

todos

• GTT negativo a las 24 a 28 semanas no se repite.
• considerar en mujeres con hallazgos ecográficos que sugieren un dx
de diabetes gestacional: sobrecrecimiento fetal o polihidramnios, o en
aquellas con antecedentes de diabetes gestacional.

Instituto Nacional Materno Perinatal. Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología. 2° edición. 2018.

TRATAMIENTO
• Identificación de mujeres con diabetes mellitus gestacional es importante para
minimizar la morbilidad materna y neonatal.
• Una revisión sistemática de 2013 y un metanálisis de ensayos aleatorios para
el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
– Encontró que el manejo adecuado de la diabetes gestacional (terapia
nutricional, autocontrol de glucosa en sangre, administración de insulina si
necesario) resultó en reducciones en:
●Preeclampsia (RR 0.62, IC 95% 0.43-0.89; 72/1001 [7.2 %] versus 119/1013 [11.7 %], tres ensayos)
●Peso al nacer> 4000 g (RR 0.50, IC 95% 0.35-0.71; cinco ensayos)
●Distocia de hombro (RR 0,42; IC del 95%: 0,23 a 0,77; tres ensayos)

TRATAMIENTO
• controversia : momento del tratamiento en la diabetes gestacional.
• Un análisis secundario de los datos de un ensayo aleatorizado, diabetes
gestacional leve (valor de ayuno <95 mg / dL y dos post-desafío elevado
valores)
– Los resultados similares cuando el tratamiento se inició a las 24 a 26, 27, 28
o 29 semanas en comparación con ≥30 semanas de gestación.

TRATAMIENTO
TERAPIA NUTRICIONAL
– Lograr normo glucemia
– Prevenir la cetosis
– Proporcionar un aumento de peso gestacional adecuado basado en el
índice de masa corporal (IMC) materno
– Contribuir al bienestar fetal
• Mujeres embarazadas (mínimo de 175 gramos de carbohidratos, 71 gramos de
proteínas y 28 gramos de fibra).
• En la práctica clínica, las mujeres a menudo requieren 1800 a 2500 kcal/día.

TRATAMIENTO
• revisión sistemática de 2018: intervención dietética en general redujo.
• Cuando se analizó por subtipo de dieta, el bajo índice glucémico, DASH, baja
en carbohidratos y las dietas étnicas.
● niveles de glucosa en ayunas y posprandial (ayuno: -4.07 mg / dL, IC del 95%: -7.58 a -0.57
● posprandial -7.78 mg / dL, IC del 95%: -12.27 a -3.29)
● necesidad de medicación (riesgo relativo [RR] 0.65, IC 95% 0.47-0.88)
● peso al nacer (-170.62 g, IC 95% -333.64 a -7.60)
● macrosomía (RR 0.49, IC 95% 0.27-0.88)

TERAPIA FARMACOLÓGICA
• glucosa en ayunas> 95 mg / dL (5.3 mmol / L)
• posprandial de una hora> 140 mg / dL (7.8 mmol / L)
• posprandial de dos horas> 120 mg / dL (6,7 mmol / L)
Iniciamos la terapia:

insulina (y algunos análogos de insulina)
agentes antihiperglucémicos orales
seleccionados ( metformina , gliburida ).
Características clínicas y diagnóstico del espectro de placenta acreta (placenta acreta, increta y percreta), Robert Resnik,,uptodate 03 de octubre de 2019.
consenso de atención obstétrica No. 7: Placenta Accreta Spectrum, Obstet Gynecol. ACOG 2018; 132 (6): e259
tendencia a hipoglucemia más frecuente con insulina y algunas mujeres que toman agentes
orales necesitan insulina suplementaria para lograr y mantener la euglucemia.
Dos opciones farmacológicas en pacientes embarazadas
FIGO: consideran que los medicamentos antihipeglucémicos orales son un enfoque aceptable
de primera línea en mujeres seleccionadas.

• 0.7 a 2 unidades por kg
• si Dx diabetes y da terapia temprano: dosis ligeramente más bajas ya que la resistencia a la insulina
no ha alcanzado su nivel máximo en el primer y segundo trimestre.
Dosis : la dosis de insulina

• Para regular dosis de insulina a los niveles de glucosa en sangre se
basa en el autocontrol frecuente.
– Se necesitan de cuatro a seis mediciones/dia para optimizar la terapia (ayuno y una o dos
horas posprandiales con la posible adición de antes del almuerzo y antes de la cena) y garantizar un
aumento suave de la insulina a medida que aumentan los requisitos de insulina con la
progresión del embarazo.

• glucosa en ayunas es alta: insulina de acción intermedia, como la insulina neutra
protamina hagedorn (NPH) antes de acostarse; Se utiliza una dosis inicial de 0,2
unidades / kg
• glucosa posprandial altas: se administran análogos de insulina de acción rápida como insulina
aspart o insulina lispro antes de las comidas a una dosis calculada en 1.5 unidades por 10 g de
carbohidratos en la comida del desayuno y 1 unidad por 10 g de carbohidratos en el almuerzo y
cena comidas.
glucosa no están bien controlados

preprandial y posprandial son altas
• régimen de seis inyecciones por día.
– La dosis inicial: 0.7 unidades / kg hasta la semana 12
– 0.8 unidades / kg durante las semanas 13 a 26
– 0.9 unidades / kg durante las semanas 26 a 36
– 1.0 unidad / kg durante las semanas 36 a término.
• IMC más altos, aumentarse a 1.5 a 2.0 unidades / kg para superar la
resistencia combinada a la insulina del embarazo y la obesidad.

• insulina se divide con el siguiente esquema:
• 50 % como insulina de acción intermedia, como NPH (en dos dosis iguales
antes del desayuno y antes de acostarse)
• 50 % como tres inyecciones de insulina de acción rápida preprandiales.

metformina
• beneficios:
– Menor peso medio al nacer (diferencia ½ -209 g, IC del 95%: -314 a -104 g; peso medio al
nacer 3103 a 3194 g versus 3330 a 3388 g con gliburida ; dos ensayos, n = 349)
– Menos aumento de peso gestacional (diferencia ½ -2.06 kg, IC del 95%: -3.98 a -0.14 kg; un
ensayo, n = 200)
– Menos muerte neonatal compuesta o morbilidad grave (RR 0.54, IC 95% 0.31-0.94; un ensayo,
n = 159)
– reducir la frecuencia de la hipertensión asociada al embarazo
reduce predominantemente la producción de glucosa hepática y mejora la sensibilidad a la insulina, mientras que la gliburida estimula
la secreción de insulina.
Niveles fetales altos, g: 70% de madre y mtf: 200 %... + seguro II y III, rx adv GI

MANEJO
(INMP)
Instituto Nacional Materno Perinatal. Guías de
Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y
Perinatología. 2° edición. 2018.

• En DG internar a las 34 semanas si requirieron usar insulina y a las 36 si
solo requirieron dieta.
• El 80 % de las muertes fetales súbitas ocurre después de las 34 semanas.
• DPG internar desde las 32 semanas.

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