SEE OPORTO JOSE REPULLO vf 1.pptx

Aproximar as pessoas da Saúde: Ciência cidadã e
epidemiologia para informar as decisões locais
La descentralización del sistema de salud em España:
lecciones y enseñanzas de un experimento natural
José R. Repullo
Profesor Emérito de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela
Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III)
jrepullo@gmail.com

La descentralización…
¿es buena o es mala?
• Según para qué cosas
• Según quiénes o cómo la
gobiernen
Descentralização…
Isso é bom ou é ruim?
• Dependendo de quais coisas
• Dependendo de quem ou como
eles governam
1

Hay dos ventajas principales
en la descentralización
• Da más peso a la visión e intereses
locales, y en sanidad ayuda a
empoderar a los pacientes.
• Mejora la funcionalidad de
muchos servicios (ajuste mutuo
entre partes): ejemplo COVID y
respuesta asistencial inmediata
Existem duas vantagens
principais na
descentralização
• Dá mais peso à visão e aos
interesses locais e, na área da
saúde, ajuda a “empoderar” os
pacientes.
• Melhora a funcionalidade de
muitos serviços (ajuste mútuo
entre as partes): exemplo COVID.
2

Hay dos ventajas principales
en la centralización
• Facilita políticas de corrección
de desigualdades (equidad)
• En algunos servicios permite
“economías de escala” (más
tamaño poblacional permite
mejores resultados y menores
costes)
Existem duas vantagens
principais na centralização
• Facilita políticas para corrigir
desigualdades (equidade)
• Em alguns serviços permite
“economias de escala” (uma
população maior permite
melhores resultados e custos
mais baixos)
3

Herrero Alcalde A, Tamayo Lorenzo PA. El
sistema de financiación autonómica y la
financiación de la sanidad descentralizada.
GAPS [Internet]. 13 de febrero de 2023 [citado
18 de julio de 2023];2:2. Disponible en:
https://revistas.uned.es/index.php/GAPS/article
/view/36891
Extremadura
Recursos tributarios por
habitante
Madrid
Recursos tributarios
por habitante
1.799 € antes de
nivelación
3.661 € antes de
nivelación
3.117 € después
de nivelación
2.914 € después
de nivelación
Del puesto 14 al 4 Del puesto 1 al 10

La atención a la salud… ¿es
fácil de descentralizar?
• Demasiado cara como para que
el nivel regional o local se haga
cargo.
• Demasiado interdependiente
como para acomodarse en
espacios cerrados por barreras
institucionales.
Cuidados de saúde… é fácil
descentralizar?
• Muito caro para o nível regional
ou local assumir o controle.
• Demasiado interdependentes
para se acomodarem em
espaços fechados por barreiras
institucionais.
4

Revisando algunos problemas
que puede producir la
descentralización
1. Visión local y racionalidad:
luces y sombras
2. Nuevas capturas
institucionales en el nivel local
3. Ausencia de “juego limpio”
entre instituciones
Revendo alguns problemas
que a descentralização pode
produzir
1. Visão local e racionalidade:
luzes e sombras
2. Novas capturas institucionais a
nível local
3. Ausência de “fair play” entre
instituições
5

1. Visión local y
racionalidad: luces y
sombras
1. Madrid: Marea Blanca 2012-
2014
2. Maternidad de Verín 2019
3. Sanidad Rural Castilla-Leon
2021/22
1. Visão local e
racionalidade: luzes e
sombras
1. Madrid: Maré Branca 2012-
2014
2. Maternidade Verín 2019
3. Saúde Rural Castela-Leão
2021/22

Plan de medidas de garantía
de sostenibilidad del
sistema sanitario público
Entre otras medidas, se
pretende la privatización de
la gestión sanitaria de seis
hospitales de Madrid yde un
10% de los centros de salud.

ALBERTO NÚÑEZ FEIJÓO (Consejero Salud Galicia)
"Los médicos saben más que los políticos"
Feijóo se aferra en cambio a las declaraciones de los jefes de Pediatría y de
Obstetricia del área de salud de Ourense, que se pronunciaron para “decir muy
claramente” por razones de seguridad que lo recomendable es que los partos
no se atiendan en ese hospital. “Las consultas ordinarias de ginecología para
mujeres que estén o no embarazadas, las previas y posteriores al embarazo, que
se sigan haciendo en Verín, pero el acto concreto del parto proponen que se haga
en el paritorio de Ourense”, defiende Feijóo, que insistió en que la decisión es
puramente técnica. “Los médicos saben más que los políticos”, señaló. Y
continuó: “Cuando un político no quiere escuchar las propuestas de los
médicos, ese político está jugando con la sanidad. Y creo que jugar con la
salud y seguridad de las embarazadas y sus bebés es algo que un político
no tiene legitimidad para hacer”.
https://www.elconfidencial.com/espana/gali
cia/2019-12-06/cierre-paritorio-verin-80-
kilometros-parir-ourense_2367639/

https://www.diariodeleon.es/articulo/castillayleon/pp-cs-
votaran-retirar-reforma-sanitaria-casado-hablar-
psoe/202109071446562144108.html

1. Visión local y
racionalidad: luces y
sombras
En un mundo descentralizado y
“glocalizado”, con muchos agentes
y conflictos, la racionalidad debe
abrirse paso con buenos
argumentos, perseverancia,
estrategias de comunicación y …
sabiendo que a veces se pierden
batallas
1. Visão local e
racionalidade: luzes e
sombras
Num mundo descentralizado e
“glocalizado”, com muitos agentes
e conflitos, a racionalidade deve
abrir caminho com bons
argumentos, perseverança,
estratégias de comunicação e…
saber que às vezes as batalhas se
perdem

2. Nuevas “capturas”
institucionales en el nivel
local
• Las nuevas autoridades sanitarias
regionales pueden quedar
relegadas por las autoridades
económicas, de gestión de
funcionarios, y por intereses
políticos locales.
• Los Consejeros dan la cara por los
problemas de la sanidad, pero
tienen muy pocos instrumentos
para actuar.
2. Novas “capturas”
institucionais a nível local
• As novas autoridades regionais de
saúde podem ser relegadas pelas
autoridades económicas, gestão de
recursos humanos do funcionário
público, e interesses políticos
locais.
• Os Ministros Regionais defendem
os problemas de saúde, mas têm
muito poucos instrumentos para
agir.

3. Ausencia de “juego
limpio” entre
instituciones
1. El nivel central abusa de señalar
objetivos a las regiones: INVITO
YO Y PAGAS TÚ.
2. El nivel regional hace gestión
temeraria y gasta lo que no
tiene, para forzar los rescates
financieros
3. Todos se echan la culpa, y el
ciudadano confundido no sabe
quién la tiene
3. Revendo alguns
problemas que a
descentralização pode
produzir
1. O nível central abusa da
definição de objetivos para as
regiões: CONVIDO E VOCÊ PAGA.
2. O nível regional faz uma gestão
temerária e gasta o que não tem,
para forçar resgates financeiros
3. Todos se culpam, e o cidadão
confuso não sabe quem está com
isso.

La gobernanza multinivel es
el mejor camino… pero
¿cómo hacerla?
1. Crear estructuras de
coordinación diferentes: el
centro debe tener más autoridad
que poder (autoritas vs
potestas), y contar con algunos
instrumentos y palancas para
favorecer la cohesión.
2. Cultura de buen gobierno: TAPIC
3. Antes de transferir, crear los
sistemas de información y
rendición de cuentas… luego es
mucho más difícil.
A governação multinível é o
melhor caminho… mas
como fazê-lo?
1. Criar diferentes estruturas de
coordenação: o centro deve ter
mais autoridade do que poder e
ter alguns instrumentos e
alavancas para promover a
coesão.
2. Cultura de boa governação:
TAPIC
3. Antes de transferir, criar sistemas
de informação e
responsabilização… aí fica muito
mais difícil.
6

Dos reflexiones finales
• Si el genio de la descentralización ha
salido de la lámpara, ya no va a
volver a entrar; es más práctico
reeducarlo para que se comporte lo
mejor posible.
• Cuando gobiernan a) personas
contrarias a los sistemas públicos de
salud, b) personas incompetentes, o
c) personas indecentes… (o las tres
cosas), no hay soluciones técnicas, ya
que se trata de un problema político
(sólo estrategias defensivas o
paliativas de reducción del daño)… la
zorra cuidando al gallinero…
Duas considerações finais
• Se o génio da descentralização tiver
saído da lâmpada, não voltará; É mais
prático treiná-lo novamente para se
comportar da melhor maneira possível.
• Quando a) pessoas que se opõem aos
sistemas públicos de saúde, b) pessoas
incompetentes, ou c) pessoas
indecentes governam (ou os três), não
há soluções técnicas, mas há um
problema político (apenas estratégias
de redução defensivas ou paliativas).
de danos)… à guarda raposa ou
galinheiro…
7

Muchas gracias… y
¡buena suerte!

DESCENTRALIZACIÓN Y REGIONALIZACIÓN … en Sanidad

Tres temas:
1. Sobre la descentralización de los
servicios de salud: ¿qué dice la
academia?
2. Sobre el experimento natural
español: ¿qué enseñanzas se
pueden extraer?
3. Lecciones y reflexiones finales.

1- Sobre la descentralización de
los servicios de salud: ¿qué dice
la academia?
• En general
• En los servicios de salud

Ventajas de la descentralización
1. Adaptación a necesidades y
preferencias locales
2. Consolidación procesos de
democratización incipientes
3. Crea competencia entre gobiernos
locales para mejorar servicios (los
ciudadanos pueden votar con los
pies).
4. Fomenta la innovación en políticas
(menor tamaño y menor coste de
los cambios)
/view/36891
Oates WE. Fiscal Federalism. New York: Harcourt Brace
Jovanovich; 1972.
KingD. Fiscal Tiers: The Economics of multi-level
government. London: Allen & Unwin; 1984.

Ventajas de la centralización
1. Economías de escala (a más población,
menor coste medio de la producción de
servicios)
2. Mejor encaje para bienes públicos puros
(consumo no rival, imposibilidad de
excluir al que no paga): Ej.: salud pública
3. Mejor manejo de externalidades
(negativas especialmente) de las políticas
de un territorio a otros (medioambiente,
enf. trasmisibles)
4. La desigualdad socioeconómica entre
territorios se puede compensar para que
no se traduzca en desigualdad de
servicios públicos.
/view/36891
Jovanovich; 1972.

Visión desde la literatura de federalismo
fiscal:
1. La centralización aborda mejor las
políticas de estabilización (ciclos
económicos y sus efectos en
redistribución de la renta) y en la
prestación de bienes públicos puros.
2. La descentralización tiene ventajas en
bienes preferentes (servicios
sanitarios, educación y servicios
sociales), así los bienes públicos
locales.
/view/36891
Jovanovich; 1972.

Tres singularidades de los sistemas de salud
1. El activo esencial es el
CONOCIMIENTO.
2. El objeto, la SALUD, es un bien
público o preferente especial:
necesidades y demandas no
coinciden necesariamente.
3. Su GOBERNANZA y gestión tiene
condicionantes que oscurecen la
racionalidad:

1. El activo esencial es el CONOCIMIENTO.
Implicaciones…
1. El conocimiento está custodiado por los profesionales,
y no se amortiza, sino que se potencia con su
utilización.
• Las políticas de gestión del conocimiento son esenciales para
los sistemas de salud (y tienen fuertes economías de escala).
2. Los sistemas sanitarios deben invertir en conocimiento
y compensar la excelencia:
• hay que ir más allá de las políticas de personal y de las políticas
de recursos humanos, para llegar a políticas profesionales
(también con importantes economías de escala).
3. Limitar los importantes conflictos de interés:
• Evitar o mitigar la distorsión que producen en la generación,
difusión y aplicación del mejor conocimiento.
• Reducir las amenazas para la seguridad, efectividad, eficiencia y
sostenibilidad (difícil destejer las redes de influencia a nivel
local)

Big Docs.
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
asociaciones influyentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico,
asociativo, editorial,
jerárquico, clínico… y
que son apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a
sus líderes naturales (BIG DOCS),
influyendo en unos pocos se puede
gobernar a todos de forma
eficiente.
Big Pharma
Big Tech
Big Food

2- El objeto, la SALUD, es un bien público o
preferente especial:
Necesidades y demandas no coinciden necesariamente.
a) PACIENTES:
• Domina visión a corto plazo
• Preferencia a minimizar esfuerzos y costes personales en opciones de
diagnóstico/tratamiento/cuidados
• Mayor peso en las decisiones a las preferencias.
b) PROFESIONALES:
• Visión más amplia, pero individual, y basada en necesidades clínicas
• Necesidad… capacidad de beneficiar al paciente desde la más amplia y excelente aplicación de ciencia y técnica
médicas– ability to benefit - )
c) SALUBRISTAS:
• Visión poblacional y territorial de las necesidades que incluye el largo plazo y el efecto de
múltiples determinantes en la salud de la comunidad
• Es a veces divergente con los clínicos – cribados no justificados- y con los ciudadanos/pacientes -cuarentenas-).
d) ECONOMÍA Y GESTIÓN:
• Focaliza su visión en términos de solvencia, eficiencia y sostenibilidad: introduce coste de
oportunidad (lo que se deja de hacer por hacer lo que se hace), la factibilidad organizativa, y las
restricciones normativas y económicas.

3- Su GOBERNANZA y gestión tiene condicionantes
que oscurecen la racionalidad:
a) COMPLEJIDAD; conocimiento y tecnología en expansión y cambiantes:
• Limitado papel de la regulación (leyes) y para garantizar la controlabilidad del
sector.
• Insuficiencia de la estandarización para compilar y aplicar evidencia (guías
clínicas) y su fácil captura por agentes con conflictos de interés.
b) VARIADAS E INTRINCADAS RELACIONES DE AGENCIA (generadas por
las asimetrías de información, formación, autoridad y poder)
• Médicos como “agentes dobles” (sirviendo a dos “principales”, el paciente y el
que le contrata).
• En realidad, hay un entramado de relaciones múltiples de agencia.
• Centros sanitarios, como agentes, tienen “múltiples principales” ante los que
“rendir cuentas”:
• pacientes, financiadores, gobiernos, proveedores, ciudadanía, colegios profesionales,
etc.
c) GRAN SENSIBILIDAD SOCIAL Y POLÍTICA: Hay valores y visiones
sociales que complican la gestión:
• Tasa de descuento alta (lo que más vale es lo inmediato),
• Regla de rescate (salvar vidas al coste que sea),
• Miopía del gasto (ignorancia del coste de oportunidad).
Smith PC, Mossialos E, Papanicolas I.
Performance measurement for health
system improvement: experiences,
challenges and prospects. Cambridge:
Cambridge University Press; 2010.
https://doi.org/10.1017/CBO9780
511711800
Voorn B, Genugten M, Thiel S.
Multiple principals, multiple
problems: Implications for
governance and a research agenda
for joint service delivery. Public
[Internet]. 2019;97(3):671–85.
http://dx.doi.org/10.1111/padm.
587

2- Sobre el experimento
natural español: ¿qué
enseñanzas se pueden
extraer del SNS -autonómico?

Un experimento sanitario que tuvo una
génesis no sanitaria…
• La descentralización en España tuvo una génesis
política, impulsada por varias regiones con un
sentimiento identitario de larga trayectoria histórica.
• Pero, una vez creado el “Estado de las Autonomías” (1978),
las nuevas regiones (Comunidades Autónomas) va
cristalizando y mimetizando a las tradicionales,
fomentando una identidad política atenta a las
diferencias adversas con las demás, y a los agravios en la
asignación o las políticas públicas.
• La descentralización en Salud Pública a las CCAA fue
temprana (1981) y posiblemente poco meditada:
• Como bien público puro era poco apropiado, pero había
que otorgar competencias a las recién creadas
instituciones, y las de Salud Pública parecían poco
relevantes desde la perspectiva del presupuesto y gasto
público.

Y un lento proceso para descentralizar los
servicios de salud…
• Las trasferencias en la atención sanitaria pública (provenientes
principalmente de la Seguridad Social –INSALUD-) se realizaron en un
prolongado período desde 1981 hasta 2002 (en que las 10 últimas
CCAA recibieron la trasferencia).
• La preocupación por el gasto llevó a enlentecer el proceso.
• La descentralización de 2002 se combinó con un nuevo modelo de
financiación autonómica
• La asignación para la sanidad dejó de ser “finalista” por parte del Estado
central, para integrarse en un bloque sanidad+educación+servicios sociales
• Se cedían tributos y participación en impuestos, y se garantizaba que estos
servicios públicos fundamentales tuvieran un nivel mínimo de financiación
garantizada por el Gobierno de España.

Una “devolución” discreta que abrió muchos
espacios para el oportunismo.
• Este modelo de descentralización se parece a la “devolución”
de Rondinelli.
• Concedía muchos grados de libertad en el gasto, y alguna capacidad
de regulación de los ingresos, que se incrementan en la reforma del
sistema de financiación autonómica de 2009.
• Domina la ambivalencia: ¿un sistema o diecisiete?
• Los ciudadanos no aceptan fácilmente las diferencias (especialmente
las desfavorables)
• Los profesionales tampoco: agravios comparativos
• Se genera confusión que dificulta la rendición de cuentas y
favorece comportamientos oportunistas
• Del centro a la periferia: INVITO YO Y PAGAS TÚ
• De la periferia al centro: GENERO DEUDA Y TIENES QUE
RESCATARME
• El balance de este modelo es controvertido.
Rondinelli DA, Nellis JR, Shabbir
Cheema G. Decentralization in
developing countries A review of recent
experience [Internet].1983. [citado el 31
de julio de 2023]. Disponible en:
https://edepot.wur.nl/61210
Repullo JR. Gasto sanitario y
descentralización: ¿saldrá a cuenta
haber transferido el INSALUD?.
Presupuesto y Gasto Público. 2007;
49 (4): 47-66.
http://www.ief.es/docs/destacados/p
ublicaciones/revistas/pgp/49.pdf
Repullo JR, Freire JM. Gobernabilidad del
Sistema Nacional de Salud: mejorando el
balance entre los beneficios y los costes de
la descentralización. Informe SESPAS 2008.
Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 118-25
http://www.gacetasanitaria.org/es/goberna
bilidad-del-snsmejorando-
el/articulo/S0213911108760837/

Un modelo que ha mostrado debilidades para
la resiliencia ante crisis y pandemia (1)
• En 2008 se inicia la Gran Recesión, cuyo efecto en la
sanidad se nota a partir de 2009. La política anticrisis
impulsa una recentralización que impone austeridad a
nivel regional y local, regula algunas limitaciones a la
cobertura sanitaria, y amplía los copagos en
medicamentos.
• Los recortes presupuestarios afectan especialmente al
personal y las inversiones; se reducen los empleados públicos;
se congelan los salarios y se aumentan las horas de trabajo
semanales. El deterioro afecta especialmente a la atención
primaria, donde la calidad del empleo y las condiciones de
trabajo son cada vez menos atractivas.
• Entre 2014 y 2019, la recuperación del gasto en salud
pública fue inferior al crecimiento económico. El Sistema
Nacional de Salud, descoordinado, empobrecido y
desmoralizado, se enfrenta a la gran convulsión de la
pandemia del COVID-19.
Repullo JR. Spain’s health care
system and the crisis: a case study
in the struggle for a capable
welfare state. Anais Instituto de
Higiene e Medicina Tropical de
Lisboa. 2018; 17 (1) Supl.1: 59-70.
Disponible en:
https://anaisihmt.com/index.php/i
hmt/article/view/252/209

• La pandemia COVID-19 irrumpe con un sistema de
salud pública descapitalizado, una administración
central amortizada y jibarizada, y un sistema de
salud debilitado por la austeridad.
• Tras la primera ola heroica, donde surgen interesantes
compromisos de reforma, las siguientes olas
producen una profunda fatiga pandémica y
desmoralización.
• Se combina una buena experiencia de gobernanza
multinivel en el plano técnico (grupos de trabajo y
comisiones del Consejo Inter-territorial), con una
creciente hostilidad y deslealtad en el plano
institucional y político.
• Tres grietas en la resiliencia del sistema de salud…
Repullo JR. The difficult
resilience of the Spanish
national health system in the
XXI century: decentralization,
austerity, and pandemics. May
2022. Journal of Healthcare
Quality Research 37(3):135-137
https://www.sciencedirect.com
/science/article/pii/S26036479
2200032X?via%3Dihub

• Grietas de la Resiliencia y efectos que
emergen tiempo después:
1. Atención Primaria
2. Fatiga y deserción moral de los médicos y
demás sanitarios
3. Escape de las clases medias ante la crisis de
accesibilidad (sobrecarga asistencial
heredada)
• La rivalidad política disipa el tenue ánimo
reformista: triste regreso a la “VIEJA
ANORMALIDAD”; decepción y resentimiento.

3- Lecciones y reflexiones
finales

LECCIONES (…)
• A lo largo de más de cuatro décadas en Salud
Pública, y de más de dos décadas en los servicios de
atención sanitaria, se han ido construyendo y
consolidando diecisiete instituciones regionales
(más otra que gobierna las dos Ciudades
Autónomas), que son un activo esencial para
gobernar funciones esenciales para el bienestar de
la ciudadanía.
• Esta construcción de competencias es desigual,
pero en todo caso meritoria y constituye el capital
principal sobre el cual se han de basar las mejoras
futuras de la gobernanza sanitaria.

LECCIONES (1)
• La primera lección es que antes de trasferir
competencias o recursos, hay que asegurar los
sistemas de información y rendición de cuentas
que permiten alinear a los diferentes agentes y
mantener la solvencia del sistema integrado.
• si no se hace antes, luego será mucho más difícil y
conflictivo.

LECCIONES (2)
• La segunda lección es que cuando se descentraliza,
el centro del sistema no se quita una carga o una
preocupación: su responsabilidad se mantiene,
aunque los métodos de gobernanza se modifican.
• Por ello hay que tener un Ministerio diferente, que
tenga capacidad y autoridad científico-técnica, que
se apoye en agencias e instituciones prestigiadas y
con una legitimidad amplia, y que tenga algunas
palancas para influir en las acciones y programas
que se desarrollan en las regiones.

Yaneer Bar-Yam, Complexity rising: From human beings to human civilization, a complexity profile, in Encyclopedia of Life
Support Systems (EOLSS), developed under the Auspices of the UNESCO (EOLSS Publishers, Oxford, UK, 2002).
https://necsi.edu/complexity-rising-from-human-beings-to-human-civilization-a-complexity-profile

Instrumentos para la gobernabilidad:
1. REGULACIÓN
• Distribución de competencias y funciones entre las instituciones
• Es sólo el esqueleto… no garantiza la funcionalidad, en organizaciones complejas con altas
interdependencias.
2. ASIGNACIÓN
• Fondos centrales para compensar flujos asistenciales, corregir desigualdades, y dinamizar programas
comunes.
• Ejemplo exitoso: programa de seguridad del paciente (el dinero incremental fue muy efectivo).
3. CONOCIMIENTO
• Información y conocimiento para guiar las decisiones: sistemas de información y agencias para compilar
el conocimiento, evaluar las tecnologías e innovaciones, y facilitar su difusión.
4. COORDINACIÓN Y PLANIFICACIÓN
• Diseño de un órgano de coordinación con cortafuegos para la interferencia política; ¿Agencia Técnica con Comisionado?
• Músculo técnico del Ministerio central para hacer estudios y proyectos de planificación con alta legitimación técnica
(aunque no sean de obligado cumplimiento por las administraciones regionales).
5. LOGÍSTICA
• Crear instrumentos para gestionar funciones que se benefician de economías de escala (aunque no sea obligatorio para
las regiones utilizarlas).
• Organización Nacional de Trasplantes / ¿por qué no otras para la formación de profesionales, la calidad asistencial, el
Hipa-NICE, etc.?
Medidas para abordar la
desvertebración institucional
sanitaria sin impugnar los
marcos competenciales. En
Mesa Redonda sobre La
descentralización sanitaria en
España. Foro de Derechos
Humanos 2019 Salud,
Fundación Giménez Abad y El
Justicia de Aragón. Zaragoza 18
de junio de 2019
https://www.fundacionmgimen
ezabad.es/sites/default/files/P
ublicar/documentacion/docum
entos/2019/20190618_ot_rep
ullo_labrador_jr_es_o.pdf

LECCIONES (3)
La tercera lección se refiere a evitar en lo posible el oportunismo
político:
• El nivel central no puede lanzar propuestas que supongan
costes a las instituciones regionales, sin negociar el reparto de
cargas: debemos desterrar el “invito yo y pagas tú” y ensayar
modelos de co-gobernanza, que sean prudentes y leales.
• Y, el nivel autonómico o regional, no debe hacer gestión
temeraria, incurriendo en déficits contando con el inevitable
rescate, o amparándose en la ignorancia o confusión de los
ciudadanos-electores para echar a culpa de los eventos
adversos al gobierno central, mientras que se ponen todas las
medallas por éxitos propios y ajenos.

LECCIONES (4)
La cuarta lección es sobre el papel del MUNICIPALISMO.
• En España, la Ley General de Sanidad de 1986 redujo el papel de los
municipios, en la sanidad, priorizando el papel de las Comunidades
Autónomas.
• Es muy conveniente una relación fluida con las administraciones locales,
ya que ellas representan institucionalmente a la ciudadanía, y también
son vehículos de muchas políticas de salud comunitaria que hay que
implementar.
• Pero las redes sanitarias modernas son complejas y su integración
funcional es esencial; el que algunos dispositivos dependan de otras
administraciones (por ejemplo, la atención primaria de los
ayuntamientos), añade una barrera adicional que hay que gestionar.
• ¿Municipalizar para implicar positivamente a las comunidades locales, o
para quitar presión del sistema de salud y centrifugar costes?

Reflexiones finales
• Para que sea realmente útil un proceso de
descentralización, se han de tener en cuenta
que el nodo central debe tener instrumentos
para la coordinación efectiva.
• Y, aunque la regulación sea el medio más
evidente, en organizaciones complejas como la
sanitaria, no siempre funciona bien; hay otros
instrumentos “extra-competenciales” para
mantener el liderazgo y poder garantizar la
gobernanza multinivel.
• En particular, la gestión del conocimiento, la asignación de
recursos incrementales, y el desarrollo de instrumentos
organizativos que faciliten la cooperación.

Entre la razón y
la emoción…
• Tengo que escoger lo que detesto: o el
sueño, que mi inteligencia odia, o la
acción, que a mi sensibilidad repugna; o
la acción para la que no nací, o el sueño
para el que no ha nacido nadie.
• Resulta que como detesto a ambos, no
escojo ninguno, pero, como alguna vez
tengo que soñar o actuar, mezclo una
cosa con la otra.
• Tenho que escolher o que detesto — ou o
sonho, que a minha inteligência odeia, ou
a acção, que a minha sensibilidade
repugna; ou a acção, para que não nasci,
ou o sonho, para que ninguém nasceu.
• Resulta que, como detesto ambos, não
escolho nenhum; mas, como hei-de, em
certa ocasião, ou sonhar, ou agir, misturo
uma coisa com outra.
Fernando
Pessoa

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