Delirium en el paciente en UCI

1. DELIRIUM
Juan David Alzate Alvarez
Interno de medicina
CUE-AVH

2. Definición
Síndrome, de etiología compleja y
multifactorial.
Inicio súbito, aunque su evolución puede
ser breve y fluctuante.
• Frecuentemente
• No reconocido
• No evaluado
• No manejado apropiadamente
Delírium in Hospitalized Older Adults. N Engl J Med. 2017;377(15):1456-1466.
Otros descriptores
• Estado confusional agudo
• Estado mental alterado
• Encefalopatía tóxico-metabólica
Características
• Leve a extremadamente grave
• Mayor gravedad y peores
desenlaces
Herrera Herrera JL, Oyola López E, Llorente Pérez YJ. Delirium en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos
de una institución de salud en Montería, Colombia. Rev Científica la Soc Española Enfermería Neurológica.
doi:10.1016/j.sedene.2019.04.003

3. Epidemiología
• Presente en un 15-53% de los
pacientes (Hospitalización
Quirúrgica)
• 80% de los pacientes en UCI
• 11,76% Bogotá (8 meses)
• 90,1% Pereira (24 meses)
J.A. Rojas Gambasica, A.A. Valencia Moreno. Incidencia de delirium en las unidades de cuidados intensivos de adultos de las clínicas de la organización Sanitas en Bogotá, Colombia.
Rev Médica Sanitas., 15 (2012), pp. 8-13
J.C. Sánchez, M.I. González, J.C. Gutiérrez. Delírium en pacientes mayores de 60 años en un hospital público de tercer nivel en la ciudad de Pereira (Colombia): subdiagnóstico y subregistro.
Rev colomb Psiquiatr., 42 (2013), pp. 191-197
UCI
• Ventilación
mecánica
• Incidencia
acumulada de
75%
Marcantonio ER. In the clinic: delírium. Ann Intern Med 2011; 154(11): ITC6-1

4. Factores de riesgo
Mayor edad
Demencia
Deterioro funcional
Alta carga de comorbilidad
Sexo masculino
Pobre visión / audición
Síntomas depresivos
Predisponentes
A más predisponentes, se requieren menos precipitantes
Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delírium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275: 852-7.
Precipitantes
Medicamentos
• Sedantes hipnóticos
• Anticolinérgicos
Cirugía
Anestesia
Altos niveles de dolor
Anemia
Infecciones

5. Electrolitos y líquidos
Neurológico
Deficiencias nutricionales
Años (edad)
Cognición (deterioro)
Uso de sustancias (intoxicación o abstinencia)
Trauma y cirugía
Endocrinopatías
Base psiquiátrica
Receta (medicamentos)
Anoxia
Infección
Noxas
Falla orgánica
APACHE
Intensidad de estímulos (aislamiento/ privación sensorial)
Luz (exposición/ sueño/ ritmo circadiano)
Uremia y otras △ metabólicas
Reclusión (inmovilizadores e inmovilidad)
Emergencia
Maldonado JR. Delírium pathophysiology: An
updated hypothesis of the etiology of acute brain
failure. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33:1428–
1457. https://doi.org/10.1002/gps.4823

6. Figueroa-Ramos MI, Arroyo-Novoa CM, García-
DeJesús RL, et al. Traducción y adaptación
cultural al español del <span
class="elsevierStyleItalic">Preschool Confusion
Assessment Method for the Intensive Care
Unit</span>. Med Intensiva. 2020;44(7):453-
456. doi:10.1016/j.medin.2019.06.007

7. Prevención
• Intervención multifactorial proactiva
• Reorientación
• Protocolo de sueño
• Sacar de la cama y caminar
• Fomentar uso de lentes/audífonos
• Fomentar hidratación
*También ↓ riesgo de caídas
Hshieh TT, Yue J, Oh E, et al. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a metaanalysis. JAMA Intern Med 2015; 175: 512-20.
• Disminución de medicamentos
con efecto psicoactivo
• Sedantes/hipnóticos
• ↓ uso de sedación profunda (UCI)

8. Medicamento Sustituto o estrategia alternativa
BZD Protocolo de sueño no farmacológico
Analgésicos opioides (especialmente meperidina) Analgesia local y regional
Analgésicos no psicoactivos (AINES, acetaminofén)
Reservar opioides para dolor penetrante o grave
Sedantes hipnóticos no BZD (ej. zetas) Protocolo de sueño no farmacológico
Antihistamínicos, especialmente primera generación (ej. difenhidramina) Protocolo de sueño no farmacológico
Antihistamínicos no sedantes
Pseudoefedrina
Alcohol Monitoreo de abstinencia
BZD para abstinencia
Anticolinérgicos Bajar la dosis
Estrategias conductuales para incontinencia
Anticonvulsivantes (ej. fenobarbital, fenitoína) Agente alternativo
Posibilidad de suspensión
Antidepresivos tricíclicos, especialmente aminas terciarias (ej. amitriptilina,
imipramina)
ISRS / IRSN
Aminas secundarias (ej. nortiriptilina, desipramina)
Bloqueadores de receptores H2 (ej. ranitidina) Bajar la dosis
Sustituir por IBP o antiácidos
Antiparkinsonianos (ej. levodopa, amantadina) Bajar la dosis o ajustar horario de administración
Antipsicóticos, especialmente típicos de baja potencia (ej. levomepromazina) Descontinuar
Si necesario, usar bajas dosis de los de alta potencia

9. Manejo
Factores ambientales
• Iluminación
• ↓ ruido / desorden
• Mejorar orientación
• Reorientar al menos 3 veces/día
• Relojes / calendarios
• Familiares 🡪 orientar / tranquilizar
• Traer objetos familiares
• ↓ privación sensorial
• Lentes
• Audífonos
• Identificar riesgo desnutrición
• Riesgo de deshidratación
• Alimentación asistida
• Precauciones de aspiración
• Suplementación a necesidad
Monitoreo de ingesta/fluidos
Bergmann MA, Murphy KM, Kiely DK, Jones RN, Marcantonio ER. A model for management of delirious postacute care patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1817- 25.
Alteración del sueño
• Higiene del sueño
• Protocolo de hora de
dormir
• Evitar sedantes
• Evitar despertares
innecesarios

10. Manejo
• Inmovilizadores
• Asociado con ↑ de lesiones
• En hospitalización
• Deben minimizarse / eliminarse
• En UCI
• Para prevenir remoción dispositivos
• Requieren monitoreo cuidadoso
• Descontinuar cuando no indicados
• Tratamiento farmacológico
• Alteraciones sensoperceptivas /
delirios
• Generan malestar
• Reaseguramiento verbal inefectivo
• Conducta peligrosa
• Para paciente o para otros

11. Agente Dosis Vía Riesgos / comentarios
Haloperidol Inicial 0.25-0.5 mg
Max.: 10 mg
Oral, IM o IV Riesgo de síntomas
extrapiramidales (SEP)
Risperidona Inicial 0.25-0.5 mg
Max.: 6 mg
Oral Riesgo de SEP
Olanzapina Inicial 2,5-5 mg
Max.: 20 mg
Oral, sublingual o
IM
Sedación moderada
Riesgo moderado de SEP
Quetiapina Inicial 12,5-25 mg
Max.: 100 mg
Oral Sedación elevada
Riesgo hipotensión
Lorazepam Inicial 0.25-0.5 mg
Max.: 2 mg
Oral Segunda línea
Abstinencia a depresores
Antecedente de SNM
Sedación muy elevada
Riesgo agitación
paradójica
Palencia-Herrejón E, Romera MÁ, Silva JA. Delirio en el paciente crítico. Med Intensiva. 2008;32(SUPPL. 1):77-91.