Cancer de colon, detecccion temprana, patrones de pólipos, colonoscopia

1. Tamizaje de Cáncer de
Colorrectal
Dr. Juan de Dios Díaz
Cirugía General y Aparato Digestivo
Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35
Instituto Mexicano del Seguro Social
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

3. Introducción
• Es el tumor GI más frecuente
• Riesgo de CCR en promedio es
de 5%
• Frecuente Dx entre 65-70 años
• 10.5% ocurren en menores de
50 años
• Proporción H:M, 1.4:1
• 12 mil casos nuevos al año (EUA)
• Tasa de mortalidad es de
65/1000,000 habitantes
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

4. Introducción
• La incidencia de
adenocarcinoma en adultos de
40-49 años se ha incrementado
al menos en 15%
• En el 2016, 26% de los pacientes
elegibles para colonoscopia no
fueron tamizados (EUA)
• Y en 2018, 31% no fueron a su
cita de tamiz de cancer de colon
(EUA)
USPSTF. JAMA. 2021;325(19): 1965-1977

5. Factores de riesgo
• La edad es el mayor factor de riesgo
• Media al diagnóstico es de 68 años
• El riesgo es mayor en el hombre
• H 47.1 por 100,000
• M 36 por 100,000
• Obesidad, carne roja, tabaquismo, alcoholismo
• Factores genéticos
• CCR hereditario no-polipomatoso (Lynch)
• Polipomatosis adenomatosa familiar (gen
APC)
• Ambos síndromes cubren el 5% de todos
los CCR
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• CUCI prevalencia 3.7%
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

6. Pólipos gástricos Pólipos colónicos
Polipomatosis Adenomatosa Familiar

7. Evaluación del riesgo
Riesgo Promedio Riesgo intermedio Riesgo alto
Historia familiar Sin antecedentes Poliposis adenomatosa o
familiar con CCR (1er
grado)
Historial familiar /
Síndromes hereditarios
Historia personal de CCR
o adenomas avanzados
Sin antecedentes o historial
de adenomas hiperplásicos
Sin antecedentes Antecedente personal de
CCR / Adenomas
avanzados
Historia personal de EII Sin antecedentes Sin antecedentes Historial personal de EII
(especialmente CUCI)
Síndromes hereditarios Sin antecedentes Sin antecedentes HNPCC / FAP
NCCN – National Comprehensive Cancer Network
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

8. Secuencia adenoma-carcinoma
• Se requieren 10 años para la
transición
• 25-40% de los pacientes mayores
de 50 años tienen pólipos
asintomáticos
• Pólipos
• Adenomas convencionales
• Serrados sésiles
• Adenomas son precursores de
CCR en un 70%
• Adenomas mayores de 10 mm
• Suelen tener displasias de alto grado
• Histología vellosa
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

9. Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

10. • A – adenoma convencional de 8 mm
• B – Adenoma convencional de 40 mm
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

11. • Pólipo serrado sésil sin presencia de displasia
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

12. • C – adenoma convencional con un foco de cáncer invasor, el cáncer
esta localizado en la ulcera (flechas)
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

13. • E – pólipo serrado sésil (NBI) con múltiples focos de displasia (flechas amarillas), las flechas
blancas muestran las porciones no displásicas
• F – pólipo serrado sésil con cáncer invasor, las flechas amarillas muestran las porciones
malignas ulceradas y las flechas blancas el pólipo residual
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

14. Tamizaje
Sangre oculta
en heces
Estudios de
imagen
Sigmoidoscopia Colonoscopia
Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

15. Tamizaje
• Una prueba de detección aceptable debe ser capaz de:
• Detectar la enfermedad en estadio temprano
• Ser aceptable y tolerada por los pacientes
• De bajo costo, o bien que los beneficios superen los costos.
• La colonoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de los pólipos y
del CCR
• No se recomiendan el colon por enema, ni la colonoscopia virtual para el
tamizaje del CCR o la búsqueda de lesiones premalignas (pólipos
adenomatosos con componente velloso)
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

16. Tamizaje / Sangre oculta en heces
• Sangre oculta en heces (Guaiac)
• Sensibilidad de 37 a 80%
• Se considera una prueba poco confiable
• Prueba de sangre oculta en heces inmunológica (FIT)
• Sensibilidad del 73%
• Especificidad 94.8%
• La sensibilidad aumenta si repetimos la prueba
• Esta prueba hace un excelente cribaje para la realización de una colonoscopia
• FIT-fecal DNA (combinación de FIT con detección de DNA en celulas exfoliadas)
• Sensibilidad 82%
• Especificidad 87%
• Precio aproximado de 650 dlls
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

17. Colonoscopia virtual
• Tomografia con reconstrucción
• Sensibilidad del 82-92% en lesiones adenomas
mayores de 1 cm
• Su sensibilidad disminuye en lesiones menores,
planas o serradas
• No permite la toma de biopsias

19. Colonoscopia
• El estándar de oro
• Sensibilidad de 90% para adenomas
grandes (>1 cm)
• Sensibilidad de 75% para adenomas
pequeños (<1 cm)
• Sensibilidad > 90% para CCR
• Polipectomía reduce la incidencia
y la mortalidad de CCR en 58% y
64% respectivamente
• El inicio del tamizaje se realiza a
los 45-50 años
• La repetición del estudio es a los
10 años
• Papel crucial para localizar
(tatuar/clip) las lesiones, para
una eventual cirugía
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

21. Moore et al., Surg Clin N Am 97 (2017) 487–502

22. Puntos para una buena colonoscopia
• Es imperativa una buena preparación intestinal
• Revisar todos los segmentos del colon, incluyendo una retro-visión en el
recto
• La cromo-endoscopia incrementa las tasas de detección de lesiones
premalignas
• Se podrá utilizar la capsula endoscópica de colon, cuando la colonoscopia
fue incompleta
• Paciente de riesgo alto y sin estenosis
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

23. Preparación
de colon

24. Mendez et al., Gastroenterol. latinoam 2011; 22(4): 332-333

25. ¿Y si hay pólipos?
• Adenomas avanzados se deberá realizar una colonoscopia cada 3 años
• Pacientes con mala preparación y pólipos se deberá realizar una nueva colonoscopia
al año
• Al detectar adenomas en el seguimiento de un paciente de alto riesgo, se sugiere una
nueva colonoscopia cada 5 años
• Si durante el seguimiento de un paciente de alto riesgo se presentan dos
colonoscopias negativas, se sugiere realizar la siguiente cinco años después
• No se recomienda terminar el seguimiento cuando el riesgo exceda el beneficio
• No se recomiendan las pruebas de detección de sangre oculta en heces como
estudios de seguimiento en pacientes que se encuentra en vigilancia post-
polipectomía
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

26. Casos especiales
• Paciente con familiar de primer
grado menor de 60 años, con
historial de CCR o adenomas
avanzados
• Paciente con 2 familiares de
primer grado (cualquier edad)
con antecedentes de CCR o
adenomas avanzados
• ¿Qué hago en ambos casos?
• Se recomienda una colonoscopia
cada 5 años, comenzando 10
años antes de la edad del
diagnóstico del familiar más
joven o al cumplir 40 años (lo
que ocurra primero)
• Para aquellos pacientes con
familiares de primer grado
mayores de 60 años, con
antecedente de CCR o adenomas
avanzados, se puede ofrecer el
tamizaje de riesgo promedio,
solo que comenzando a los 40
años
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

28. Colonoscopia ¿terapéutica?
• Las técnicas endoscópicas para el manejo de lesiones premalignas o
malignas en estadio T1, N0, M0 son:
• Polipectomía
• Resección endoscópica de la mucosa (REM)
• Disección endoscópica de la submucosa (DES)
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

29. Polipectomía Endoscópica

30. Mucosectomía Endoscópica

31. Tumor obstructivo
• La cirugía es el tratamiento
paliativo de elección
• Una endo-prótesis autoexpandible
es una alternativa a la cirugía en
pacientes no candidatos o en
puente a cirugía
Peláez-Luna M, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): 113-135

32. Endoprótesis Autoexpandible

33. Cuando dejar de hacer el tamizaje
• En pacientes con colonoscopias
negativas que alcanzan la edad
de 75 años o que tiene una
expectativa de vida menor de 10
años
• Tengo un paciente de 85 años
sin tamizaje previo, ¿Qué hago?
Se puede realizar una
colonoscopia dependiente del
contexto del paciente
(comorbilidades, expectativa de
vida, etc.)
Rex et al., Gastrointest Endos 2017;87(1):18-33

34. Perlas
• El screening deberá comenzar a
los 45-50 años en personas con
riesgo promedio
• En personas con riesgo
intermedio debera realizarse la
colonoscopia 10 años antes de la
edad de diagnostico del familiar
afectado o comenzar a los 40
años y repetir cada 5 años
• Otros metódos son la FIT,
colonoscopia virtual y la
sigmoidiscipia flexible (cada 3-5
años)
• Se puede descontinuar el
screening a los 75 años, o
cuando el paciente tenga la
expeectativa de vida menor de
10 años

35. Conclusiones
La colonoscopía es la única prueba de tamizaje
que disminuye la incidencia y la mortalidad del
cáncer colorectal
Es una herramienta diagnóstica y terapéutica que
puede remover adenomas premalignos o tomar
biopsia de tumores malignos bien establecidos

36. Conclusiones
• Aun y cuando existen guías internacionales que sugieren
ciertos métodos de tamizaje, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento, quedan muchas interrogantes y limitaciones,
pues no todos estos métodos están disponibles en México y
no siempre es posible seguir estas recomendaciones
• El mejor tamizaje es aquel que el paciente completa y se
puede repetir cuando sea necesario