síndrome de Tourette uptodate

1. TOURETTE:
INTRODUCCIÓNEl síndrome de Tourette (TS) es un trastorno neurológico manifestado por tics
motores y fónicos que aparecen durante la infancia [ 1,2 ]. Este tema revisará el síndrome de
Tourette. Otros trastornos del movimiento hipercinético se discuten por separado. (Ver "Trastornos
del movimiento hipercinético en niños" .)
Se cree que laPATOGENESISTS es el resultado de una interacción compleja entre factores
sociales y ambientales y múltiples anomalías genéticas. En la mayoría de los casos, una
transmisión bilineal (herencia de ambos padres) es claramente evidente [ 3 ]. A pesar de una gran
cantidad de estudios genéticos, no se han identificado genes causantes únicos o incluso múltiples
para TS [ 4 ]. El trastorno probablemente sea el resultado de una alteración en el sistema espinal
estriatal-talámico-cortical (mesolímbico), que conduce a la desinhibición del sistema motor y límbico
[ 5 ].
Aunque la base genética sigue siendo esquiva, se han identificado varios loci como regiones de
susceptibilidad candidatas [ 6 ]. El descubrimiento de una mutación en el gen SLITRK1 en el
cromosoma 13q31.1 fue un avance importante en la búsqueda del escurridizo gen o genes TS
[ 7 ]. El gen SLITRK1 se expresa en regiones cerebrales previamente implicadas en TS (corteza,
hipocampo, núcleos talámicos, subtalámicos y globo pálido, cuerpo estriado y cerebelo) y parece
desempeñar un papel en el crecimiento dendrítico. Sin embargo, no está claro cómo el producto
genético alterado conduce al complejo trastorno del comportamiento neurológico. Esta mutación
parece ser una causa rara de TS ya que no se ha encontrado en cientos de pacientes con TS
evaluados.
Otra posible causa genética rara de TS es una mutación en el gen HDC en el cromosoma 15q21-
q22, como se detectó en dos generaciones de una familia con aparente herencia autosómica
dominante de TS [ 8 ]. El gen HDC codifica para la L-histidina descarboxilasa, que es la enzima
limitante de la velocidad que cataliza la biosíntesis de histamina a partir de histidina. En el sistema
nervioso central, las neuronas histaminérgicas se encuentran en el hipotálamo posterior, pero
tienen conexiones axonales generalizadas con otras regiones del cerebro [ 9 ]. Estos hallazgos
sugieren la posibilidad de utilizar la manipulación farmacológica de la neurotransmisión
histaminérgica para tratar el TS [ 8 ]. Sin embargo, se desconoce cómo las anormalidades de la
histamina pueden causar o contribuir a los síntomas de TS.
Los exámenes neuropatológicos no han detectado anormalidades cerebrales consistentes en
pacientes con TS, pero varios estudios de neuroimagen han encontrado evidencia de cambios
estructurales o metabólicos en el cerebro [ 10 ]:
●Un estudio con resonancia magnética volumétrica encontró que los volúmenes de materia
gris en los lóbulos frontales izquierdos eran más pequeños en pacientes con TS que en los
controles, lo que apoya la pérdida de la asimetría normal izquierda> derecha en esta condición
[ 11 ].
●En un estudio que usó resonancia magnética 3-Tesla para evaluar a 52 pacientes adultos con
TS y 52 controles pareados, los pacientes con TS habían reducido la profundidad y el grosor
de la materia gris en las áreas pre y post-central, así como superior, inferior y surcos frontales
internos, sugestivos de desarrollo cerebral anormal en TS [ 12 ].
●Una revisión sistemática de estudios de imágenes anatómicas encontró que los volúmenes
caudados se redujeron en niños y adultos con TS [ 13 ]. Además, la gravedad del tic en niños
con TS se correlacionó con la reducción del volumen de la corteza sensoriomotora.
●La exploración por tomografía por emisión de positrones (PET) ha mostrado tasas variables
de utilización de glucosa en los ganglios basales en comparación con los controles. Un
estudio, utilizando exploraciones PET [ 18 F] fluorodeoxiglucosa, identificó un patrón
relacionado con TS caracterizado por una mayor actividad de la corteza premotora y el
cerebelo y una reducción de la actividad de reposo del cuerpo estriado y la corteza
orbitofrontal [ 14 ].

2. Aunque se ha propuesto que los anticuerpos contra las neuronas de los ganglios basales de la
infección por estreptococos del Grupo A pueden contribuir a la patogénesis de TS en algunos
pacientes, hay poca o ninguna evidencia de que el trastorno neuropsiquiátrico autoinmune
pediátrico asociado con la infección por estreptococos (PANDAS) desempeñe un papel en el
desarrollo de TS. Este tema se discute por separado. (Ver "Complicaciones de la amigdalitis
estreptocócica", sección sobre "Síndrome PANDAS" .)
EPIDEMIOLOGÍAEn un metanálisis de 21 estudios basados en la población que evaluaron
específicamente TS en niños, la prevalencia combinada de TS fue del 0,52 por ciento (IC del 95%:
0,32 a 0,85) [ 15 ]. Otros estudios han encontrado que el TS afecta a los hombres con más
frecuencia que a las mujeres en una proporción de aproximadamente 4: 1 [ 16-18 ]. La mayoría de
los informes, pero no todos, sugieren que la prevalencia de ST es similar entre los diferentes
grupos étnicos [ 19 ], con la excepción de que TS parece ser poco común o raro entre los
afroamericanos y los africanos negros subsaharianos [ 20 ].
El tabaquismo materno prenatal puede estar asociado con un mayor riesgo de TS [ 21 ].
CARACTERÍSTICAS CLÍNICASLos tics son el sello clínico de TS. El inicio de TS es típicamente
entre 2 y 15 años, aunque el diagnóstico puede retrasarse hasta 21 años en algunos casos. La
edad promedio de inicio es de aproximadamente 6 años [ 16,22 ], y el trastorno se manifiesta a los
11 años en el 96 por ciento de los pacientes [ 23 ]. La mayoría de los pacientes con ST también
tienen problemas comórbidos, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Como se discute a continuación, el ST a menudo mejora en la edad adulta (ver 'Pronóstico'
a continuación). Sin embargo, la causa más común de tics de "inicio en adultos" es TS que remite
después de la pubertad y reaparece como tics más adelante en la vida [ 24 ]. Otras causas de tics
observadas en adultos son menos comunes [ 25 ].
Tics : los tics son movimientos repentinos, breves e intermitentes (tics motores) o enunciados (tics
vocales o fónicos). Los tics se han considerado involuntarios, pero los tics pueden suprimirse
voluntariamente de forma temporal [ 1,26 ].
Los tics en TS se pueden clasificar como simples o complejos. Los tics simples incluyen parpadeo,
muecas faciales, encogimiento de hombros y sacudidas de cabeza. Muchos pacientes tienen
secuencias complejas de movimientos coordinados, que incluyen marcha extraña, patadas, saltos,
giros corporales, rascarse y gestos seductores u obscenos. Ciertas características de los tics,
incluida la naturaleza creciente y menguante, el impulso irresistible antes y el alivio después de un
tic, y la supresión temporal pueden dar lugar al diagnóstico erróneo de un trastorno psicógeno. Una
de las características más características de los tics es la presencia de sensaciones o sensaciones
premonitorias, que se alivian con la ejecución del tic [ 27 ].
Vocalizaciones involuntarias, que van desde ruidos simples hasta coprolalia (palabras obscenas),
ecolalia (repetición de palabras) y palilalia (repetición de una frase o palabra con rapidez creciente),
ocurren con frecuencia. Coprolalia ocurre en aproximadamente el 40 por ciento de los casos
[ 2 ]. Muchos pacientes también experimentan copropraxia (gestos obscenos), equopraxia
(imitación de gestos), pensamientos e ideas extrañas, fijación de pensamientos, reflexiones
compulsivas y fantasías sexuales perversas.
Los tics de cuello violentos o fuertes en pacientes con TS rara vez se han asociado con lesiones
que incluyen hernia de disco cervical, mielopatía compresiva y no compresiva y disección de la
arteria cervical con accidente cerebrovascular [ 28-33 ]. Por lo tanto, algunos expertos abogan por
un manejo más agresivo de los tics cervicales severos y contundentes, incluido el uso de
inyecciones de toxina botulínica o incluso la estimulación cerebral profunda.
Comorbilidades : la comorbilidad en TS es frecuente [ 34 ]. En un gran registro internacional de
3500 pacientes con TS, las condiciones comórbidas incluyeron TDAH (60 por ciento), TOC (27 por
ciento), comportamiento obsesivo compulsivo (32 por ciento), trastorno de aprendizaje (23 por

3. ciento) y trastorno de conducta / trastorno de oposición desafiante ( 15 por ciento) [ 16] Los
pacientes con más comorbilidades tenían más probabilidades de tener problemas de conducta,
como dificultades para dormir, coprolalia, conducta autolesiva y problemas de control de la ira. Las
manifestaciones motoras y vocales fueron más frecuentes en los niños, mientras que las niñas
tenían más probabilidades de tener problemas de comportamiento como el TOC. Solo el 12 por
ciento de los pacientes con TS no tenían condiciones comórbidas. Un estudio de cohorte de Suecia
con más de dos millones de individuos encontró que los sujetos diagnosticados con TS o trastorno
de tic crónico (n = 3590) tenían más probabilidades de experimentar un bajo rendimiento
académico en todos los niveles educativos, incluso después de ajustar por enfermedades
neuropsiquiátricas y otros factores de confusión [ 35 ]
La asociación de trastornos de conducta con tics en un estudio basado en la comunidad fue similar
a los informes basados en la clínica. En un estudio de escolares de 9 a 17 años, el TOC, el TDAH,
los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo fueron significativamente más
comunes en niños con tics y sin TS [ 36 ].
Aproximadamente la mitad de los pacientes del autor tienen problemas de sueño, que incluyen
inquietud, insomnio, enuresis, sonambulismo, pesadillas y bruxismo [ 2 ]. Los tics motores se
registraron durante el sueño mediante polisomnografía en aproximadamente dos tercios. Varios
informes adicionales han encontrado una asociación entre TS y trastornos del sueño [ 37,38 ].
Otros estudios sugieren que los adultos y los niños con ST tienen un mayor riesgo de obesidad,
diabetes tipo 2 y trastornos cardiovasculares [ 39 ], y una mayor prevalencia de migraña y cefalea
tensional en comparación con la población general [ 40-42 ].
Examen : el examen neurológico en pacientes con TS a menudo es normal, excepto por la
presencia de tics. Sin embargo, algunos pacientes tienen tasas aumentadas de parpadeo normal
[ 43 ], alteraciones oculomotoras sutiles relacionadas con movimientos oculares sacádicos [ 44 ] u
otra evidencia de deterioro leve del control motor [ 1 ].
Neuroimagen : los estudios anatómicos de neuroimagen estándar, como la tomografía
computarizada de la cabeza de rutina y la resonancia magnética del cerebro, no son notables en
pacientes con TS [ 1 ]. Sin embargo, los estudios de resonancia magnética volumétrica han
encontrado evidencia de cambios estructurales en el cerebro. (Ver 'Patogenia' más arriba).
Además, la evidencia acumulada sugiere que la pérdida de volumen del núcleo caudado puede ser
un marcador de enfermedad de TS. Un estudio que utiliza resonancia magnética de alta resolución
encontró que el volumen promedio del núcleo caudado se redujo en pacientes con TS en un cinco
a ocho por ciento en comparación con los controles sanos [ 45 ]. Además, un estudio longitudinal
prospectivo de 43 niños con TS encontró que el volumen caudado infantil en la resonancia
magnética se asoció inversamente con la gravedad de los tics y los síntomas obsesivo-compulsivos
en la adolescencia tardía y la adultez temprana [ 46 ].
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de TS se basa en las características clínicas de la enfermedad, en
particular la presencia de múltiples tics motores y vocales, con aparición antes de los 18 o 21 años,
según los criterios utilizados [ 47,48 ]. Se requiere la presencia de tics vocales como gruñidos para
el diagnóstico. (Ver 'Criterios de diagnóstico' a continuación).
El diagnóstico a menudo se ve respaldado por la presencia de trastornos de conducta coexistentes
(ver "Comorbilidades" más arriba), incluido el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) [ 1,2 ]. Un historial familiar de síntomas similares
también respalda el diagnóstico de ST.
Como se señaló anteriormente, el diagnóstico erróneo de un trastorno psicógeno puede ocurrir
debido a ciertas características de los tics en pacientes con TS, incluida la naturaleza creciente y
menguante, el impulso irresistible antes y el alivio después de un tic, la exacerbación durante los
períodos de estrés y la reducción durante concentración mental, y la supresibilidad
temporal. (Ver 'Tics' más arriba).

4. Criterios de diagnóstico : no existe una prueba de laboratorio confirmatoria para TS; El
diagnóstico se basa en un conjunto de criterios de diagnóstico clínico [ 47-49 ]. Los criterios del
Grupo de estudio de clasificación del síndrome de Tourette para un diagnóstico definitivo de TS son
los siguientes [ 47 ]:
●Tanto los tics motores múltiples como uno o más tics fónicos deben estar presentes en algún
momento durante la enfermedad, aunque no necesariamente al mismo tiempo
●Los tics deben ocurrir muchas veces al día, casi todos los días o de manera intermitente
durante un período de más de un año.
● Laubicación anatómica, el número, la frecuencia, el tipo, la complejidad o la gravedad de los
tics deben cambiar con el tiempo.
●Inicio de tics antes de los 21 años (los criterios del DSM-5 [ 48 ] requieren la aparición de tics
antes de los 18 años)
● Losmovimientos y ruidos involuntarios no deben explicarse por otra afección médica (o por
los efectos fisiológicos de las sustancias según el DSM-5 [ 48 ])
●Los tics motores, los tónicos fónicos o ambos deben ser presenciados por un examinador
confiable en algún momento durante la enfermedad o deben ser grabados en video o
cinematografía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALAunque el TS es la causa más común de tics persistentes o
recurrentes, existen muchas etiologías potenciales en el diagnóstico diferencial [ 50 ]. La entidad
principal en el diagnóstico diferencial de TS son los tics transitorios de la infancia, que ocurren en
aproximadamente el 25 por ciento de los niños normales [ 1,2 ]. Otras consideraciones en el
diferencial incluyen neuroacantocitosis, drogas como agentes bloqueadores del receptor de
dopamina y cocaína, trastornos generalizados del desarrollo e insultos en los ganglios basales
como resultado de traumatismo craneoencefálico o accidente cerebrovascular ( tabla 1 ) [ 25 ].
La capacidad de suprimir temporalmente los tics y las sensaciones premonitorias que a menudo
preceden a los tics son características de TS que ayudan a diferenciarlo de otros trastornos del
movimiento hipercinético como corea, distonía, atetosis, mioclono y discinesia paroxística
[ 1,2,27,51, 52 ]. (Ver "Trastornos del movimiento hipercinético en niños" .)
GESTIÓN Laeducación sobre el ST es importante para el paciente, la familia, los maestros, los
empleadores y todos los que interactúan con el paciente [ 1 ]. La información y los recursos están
disponibles en línea en la Asociación Tourette de América , Tourette Canadá , el Portal Europeo del
Síndrome Tourette y la Asociación Síndrome Tourette de Australia .
La intervención está indicada cuando los síntomas de ST interfieren con las interacciones sociales,
el desempeño escolar o laboral, las actividades de la vida diaria o causan molestias, dolor o
lesiones subjetivas [ 1,53 ]. El tratamiento específico de TS se guía por la necesidad de tratar los
síntomas más problemáticos, incluidos tics y afecciones comórbidas como el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), problemas de conducta
y trastornos del estado de ánimo [ 53 ]. Muchos pacientes requieren una combinación de terapia
para tratar tics, ADHD y OCD [ 54 ]. Algunos médicos, en particular los psiquiatras, recomiendan la
terapia conductual, principalmente basada en la terapia para revertir el hábito (ver 'Capacitación
para revertir el hábito'a continuación), como el primer paso en la gestión de tics y otras
características de TS.
Tics : para los pacientes con TS que tienen tics que son leves y no son perjudiciales, sugerimos
educación y asesoramiento sin terapia farmacológica de supresión de tics [ 54 ]. Para pacientes
con TS y tics molestos, sugerimos tratamiento con medicamentos que
incluyen tetrabenazina , fluphenazine o risperidona . Para los pacientes con ST que solo tienen tics
focales motores o fónicos, sugerimos el tratamiento con inyecciones de toxina botulínica en los
músculos afectados. Cuando esté disponible, sugerimos una terapia conductual con entrenamiento
de reversión de hábitos para pacientes con TS y tics molestos que prefieren el tratamiento no
farmacológico o que no han tolerado o respondido a las intervenciones farmacológicas.

5. Medicamentos antidopaminérgicos : en los Estados Unidos, los únicos medicamentos
aprobados para el tratamiento del ST son haloperidol , pimozida y aripiprazol . Todos estos
medicamentos actúan bloqueando los receptores de dopamina y, como tales, pueden causar
discinesia tardía. Mientras que en el pasado hemos usado medicamentos que bloquean los
receptores de dopamina, como la flufenazina (a partir de 1 mg al día) o la risperidona (a partir de 1
a 4 mg al día), hemos pasado gradualmente a los agotadores de dopamina, como
la tetrabenazina , como la dosis inicial fármaco de elección para pacientes con tics problemáticos
[ 55-58] La tetrabenazina, que agota la dopamina al inhibir el transportador vesicular de monoamina
tipo 2 (VMAT2), es particularmente útil porque es tan efectiva como los neurolépticos típicos, pero
no causa discinesias tardías [ 56 ].
La dosis inicial típica de tetrabenazina para un niño con TS es de 6.25 mg dos veces al día y la
dosis se incrementa gradualmente en intervalos semanales hasta un total de 75 mg por día en tres
dosis divididas, dependiendo de la edad del paciente, la respuesta clínica y efectos adversos.
Otros inhibidores de VMAT2 actualmente disponibles en los Estados Unidos
incluyen deutetrabenazina y valbenazina [ 59 ]. Aunque ambos están siendo investigados en el
tratamiento del ST, ellos, como la tetrabenazina , aún no están aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).
Agonistas adrenérgicos alfa - agonistas adrenérgicos alfa clonidina [ 60-64 ] y guanfacina [ 65-
67 ] Puede ser útil para tics supresión de [ 68 ], pero la evidencia para la reducción de tic con estos
agentes no es consistente. En algunos ensayos, los agonistas alfa adrenérgicos no fueron mejores
que el placebo para reducir los tics [ 61,66,67 ], y la evidencia indirecta sugiere que la magnitud del
efecto puede ser menor que la de los antagonistas de la dopamina [ 54] Sin embargo, la guanfacina
y la clonidina son efectivas para tratar los síntomas del TDAH, y pueden ser útiles en pacientes con
TS que tienen TDAH o síntomas de comportamiento predominantes, particularmente problemas de
control de impulsos y ataques de ira. Preferimos guanfacina sobre clonidina porque es menos
sedante y se puede administrar en menos dosis diarias [ 2 ]. (Ver "Farmacología de los
medicamentos utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños
y adolescentes", sección sobre 'Agonistas alfa-2-adrenérgicos' ).
Topiramato : la evidencia de pequeños ensayos controlados aleatorios sugiere que
el topiramato proporciona un beneficio a corto plazo para la supresión de tics en pacientes con TS
[ 69,70 ]. Sin embargo, se necesitan ensayos más grandes y a más largo plazo para confirmar la
seguridad y la eficacia del topiramato en el tratamiento del ST.
Inyección de toxina botulínica : los tics motores y vocales focales pueden tratarse con
inyecciones de toxina botulínica en los músculos afectados [ 71-74 ]. En un único ensayo clínico
aleatorizado y controlado de 18 pacientes con tics motores simples, el tratamiento con toxina
botulínica resultó en una disminución significativa en el número de tics por minuto dentro de las dos
semanas posteriores a la inyección en comparación con placebo (reducción del 39 por ciento
versus aumento del 6 por ciento) [ 72 ] . Por lo tanto, la toxina botulínica es posiblemente efectiva
para el tratamiento de tics motores [ 75 ], pero falta evidencia de alta calidad [ 76 ].
Entrenamiento de reversión de hábitos : una terapia conductual llamada entrenamiento de
reversión de hábitos (TRH) puede ser efectiva para mejorar los tics y controlar los síntomas en TS
[ 77,78 ]. La TRH consta de dos componentes principales. Estos son [ 79 ]:
●Capacitación sobre conciencia de tic, que enseña a los pacientes a reconocer los primeros
signos que preceden a la aparición de un tic
●Entrenamiento de respuesta competitiva, que enseña a los pacientes a realizar un
movimiento voluntario que es incompatible con el tipo particular de tic
Una revisión sistemática y un metanálisis de ocho ensayos con 438 sujetos con TS que fueron
tratados con terapia conductual (ya sea TRH o intervención conductual integral para tics [CBIT],
que se basa principalmente en TRH) concluyó que la terapia conductual produjo efectos de
tratamiento moderados y que los participantes que recibieron terapia conductual tenían más

6. probabilidades de mostrar una respuesta al tratamiento en comparación con las intervenciones de
control [ 77 ].
Uno de los ensayos más grandes en el metanálisis asignó al azar a 126 niños (de 9 a 17 años) con
TS a terapia conductual, que consiste principalmente en TRH, o para controlar el tratamiento, que
consiste en terapia de apoyo y educación [ 78 ]. Los evaluadores de resultados fueron cegados a la
asignación al tratamiento. Después de 10 semanas de tratamiento, el grupo asignado a la terapia
conductual tuvo una reducción significativamente mayor en el puntaje total de tic de la Escala de
gravedad global de tic de Yale en comparación con el grupo control (-7.6 versus -3.5, diferencia de
grupo 4.1, IC 95% 2.0- 6.2) La diferencia de grupo de 4.1 se consideró clínicamente
significativa. Además, el grupo de terapia conductual tuvo una mejora significativamente mayor en
una medida global de la respuesta global al tratamiento.
Cuando esté disponible, sugerimos la terapia conductual con TRH para pacientes con TS y tics
molestos que prefieren el tratamiento no farmacológico o que no han tolerado o respondido a las
intervenciones farmacológicas. Sin embargo, se aplican varias limitaciones. El éxito de este manejo
conductual depende de manera crítica de la participación activa de los padres y el terapeuta,
quienes deben estar bien entrenados y capacitados en las diversas técnicas de TRH. Dadas las
demandas de tiempo y esfuerzo por parte del paciente, el terapeuta y los padres, es poco probable
que todas las partes puedan mantener el cumplimiento necesario del programa de capacitación
para proporcionar un beneficio sostenido. También existe cierta preocupación sobre si el esfuerzo
mental requerido para cumplir plenamente con los diversos componentes de la TRH realmente
podría interferir con el paciente '
Si bien se ha realizado un gran esfuerzo durante las últimas décadas para que la comunidad
científica, clínica y laica entienda la base biológica de la TS, la respuesta informada a la terapia
conductual puede ser malinterpretada por algunos como evidencia de que los tics y TS son de
etiología psicológica Esta es una razón por la cual las terapias conductuales a menudo no están
cubiertas por el seguro u otros pagadores externos. Por lo tanto, solo un número limitado de
pacientes podrá acceder a esta terapia conductual en comparación con el tratamiento
farmacológico, que en realidad puede ser más efectivo.
Estimulación cerebral profunda : los pacientes con ST que tienen tics incapacitantes que son
refractarios al tratamiento médico óptimo pueden ser candidatos para la estimulación cerebral
profunda (DBS) del globo pálido, el tálamo u otros objetivos subcorticales [ 80 ]. La evidencia
preliminar, aunque inconsistente, sugiere que DBS puede conducir a una mejoría sintomática en
los tics, pero se asocia con una alta tasa de eventos adversos [ 81-85 ]. Se necesitan ensayos
clínicos más grandes para determinar si DBS es seguro y beneficioso para controlar los tics en
pacientes con TS.
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad : el TDAH a menudo se asocia con el
ST. Las intervenciones conductuales se prefieren como la intervención inicial para el TDAH en
niños en edad preescolar (de 4 a 5 años) y como complementos de la medicación para el TDAH en
niños y adolescentes en edad escolar. Las opciones de medicamentos que tratan tanto los tics
como el TDAH incluyen los agonistas alfa adrenérgicos guanfacina y clonidina (ver "Agonistas alfa
adrenérgicos" más arriba).
Cuando se requieren estimulantes del sistema nervioso central (SNC) para controlar los síntomas
problemáticos del TDAH en el contexto de los tics, preferimos tratar los tics primero con
medicamentos antidopaminérgicos (ver 'Medicamentos antidopaminérgicos' más arriba) antes de
iniciar los estimulantes del SNC
como metilfenidato , dexmetilfenidato , metanfetamina o dextroanfetamina , porque la experiencia
clínica sugiere que estos medicamentos tienden a desencadenar o exacerbar los
tics. Encontramos atomoxetina , un no estimulante, solo modestamente eficaz en el tratamiento del
TDAH relacionado con TS. (Ver "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y
adolescentes: descripción general del tratamiento y el pronóstico" )

7. A pesar de las preocupaciones de que los estimulantes del SNC puedan precipitar o exacerbar los
tics [ 86 ], un ensayo bien diseñado no apoyó la idea de que el metilfenidato empeora los tics
[ 60,87 ]. En este estudio, 136 niños con TDAH y un trastorno crónico de tic (> 90 por ciento con
TS) fueron asignados aleatoriamente a clonidina sola, metilfenidato solo, clonidina más
metilfenidato o placebo. Los resultados incluyeron
●Mejora significativa del TDAH en todos los grupos de tratamiento en comparación con el
placebo.
● Laseveridad del tic disminuyó en todos los grupos de tratamiento en comparación con el
placebo
●Una proporción similar de pacientes con tics que empeoran con metilfenidato , clonidina y
placebo (20, 26 y 22 por ciento, respectivamente)
●La combinación de clonidina y metilfenidato fue más efectiva para mejorar el TDAH y
disminuir la gravedad de los tics.
● Losmedicamentos fueron bien tolerados, aunque la clonidina se asoció con sedación
moderada a severa en el 28 por ciento de los pacientes.
En un metanálisis posterior, el metilfenidato no empeoró la gravedad de los tics entre cuatro
ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron a 191 sujetos con TS y TDAH
[ 88 ]. Además, un metaanálisis de 22 estudios con 2385 niños con TDAH y sin trastorno de tics al
inicio del estudio encontró que el tratamiento psicoestimulante en comparación con placebo no
aumentó el riesgo de nuevos tics o empeoramiento [ 89 ]. (Ver "Farmacología de los medicamentos
utilizados para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y
adolescentes", sección sobre "Efectos adversos estimulantes" .)
Trastorno obsesivo compulsivo : para los niños que tienen ST y TOC leve a moderado,
sugerimos el tratamiento inicial del TOC con terapia conductual. Para presentaciones más severas
de TOC, sugerimos el tratamiento inicial con una combinación de terapia conductual y un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina a partir de 20 mg al día. Los
pacientes que no responden a estas medidas pueden ser tratados con medicamentos
antipsicóticos de segunda generación. El tratamiento del TOC se discute en otra
parte. (Consulte "Tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en niños y
adolescentes" y "Farmacoterapia para el trastorno obsesivo compulsivo en adultos" y "Psicoterapia
para el trastorno obsesivo compulsivo en adultos" .)
La estimulación cerebral profunda es un tratamiento en investigación para el TOC incapacitante y
resistente al tratamiento. (Ver "Estimulación cerebral profunda para el tratamiento del trastorno
obsesivo compulsivo" .)
Asesoramiento genético : si bien existe evidencia de un componente genético en la etiología de
TS [ 90 ], la patogénesis es compleja y la base genética de TS sigue siendo difícil de
alcanzar. (Ver 'Patogenia' más arriba).
La tasa de ST en los padres de un niño afectado es aproximadamente del 7 al 16 por ciento
[ 19 ]. La tasa es más alta en padres que en madres (12 a 23 por ciento, versus 1 a 10 por ciento,
respectivamente). Utilizando criterios de diagnóstico rigurosos, un estudio encontró que ambos
padres tenían algunas características de TS en el 25 por ciento de los casos [ 91 ].
La mayoría de los estudios, pero no todos, sugieren que la prevalencia de ST es similar entre los
diferentes grupos étnicos [ 19 ]. Sin embargo, un estudio de población de Japón encontró una tasa
comparativamente baja de TS en ambos padres (aproximadamente el 2 por ciento) [ 92 ].
En los hermanos de un niño afectado, el riesgo de TS es aproximadamente del 8 por ciento en la
mayoría de los estudios [ 19 ], pero fue del 2 por ciento en el estudio de la población japonesa
[ 92 ]. El riesgo de TOC en hermanos es de 10 a 22 por ciento, mientras que el riesgo de tics
crónicos en hermanos varía de 0 a 11 por ciento [ 93,94 ].

8. Para los hijos de padres con TS, un estudio longitudinal prospectivo encontró que el riesgo
empírico general de TS fue del 22 por ciento, mientras que el riesgo de cualquier trastorno de tics
fue> 50 por ciento [ 95 ]. El riesgo de TS aumentó en las familias bilineales (43 por ciento, en
comparación con el 15 por ciento para las familias unilineales). Además, las tasas de cualquier
diagnóstico de tic, TOC y TDAH aumentaron en las familias bilineales en comparación con las
familias unilineales [ 95 ].
PROGNOSISLos tics a menudo disminuyen durante la adolescencia e incluso se resuelven en una
minoría sustancial.
●En un estudio de 314 pacientes con TS (edad media de 12 años) de un centro de atención
terciaria en Dinamarca, hubo 227 pacientes disponibles para el seguimiento a los seis años
(edad media de 19 años) [ 96 ]. La gravedad promedio de los tics disminuyó anualmente
durante la adolescencia. Entre los pacientes mayores de 16 años, los tics se resolvieron en
aproximadamente el 18 por ciento; Los tics fueron mínimos o leves en aproximadamente el 60
por ciento y moderados o severos en aproximadamente el 23 por ciento. Para los pacientes
con tics persistentes, las comorbilidades o las psicopatologías coexistentes (p. Ej., Trastorno
obsesivo compulsivo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad) estuvieron presentes
en el 63 por ciento, mientras que el TS puro se observó en el 37 por ciento.
●Un informe de 36 pacientes con TS encontró que los tics se resolvieron a los 18 años en
aproximadamente la mitad de los niños [ 22 ].
Aunque los tics pueden persistir hasta la edad adulta, su gravedad disminuye gradualmente con el
tiempo en otro 40 a 45 por ciento de los casos [ 10,97 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Losenlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas
por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: síndrome de Tourette" ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTESUpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para
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Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También
puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en
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●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: síndrome de Tourette (aspectos
básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●El síndrome de Tourette (TS) es un movimiento común y un trastorno del comportamiento
neurológico en niños caracterizado por múltiples tics motores y vocales.
●La base genética de TS sigue siendo difícil de alcanzar, pero se han identificado varios loci
como regiones de susceptibilidad candidatas. Las mutaciones que involucran el gen SLITRK1
y el gen HDC parecen ser causas raras de TS. (Ver 'Patogenia' más arriba).
●El inicio de TS es típicamente entre los 2 y los 15 años y ocurre a los 11 años en el 96 por
ciento de los pacientes. Sin embargo, el diagnóstico puede retrasarse hasta 21 años en
algunos casos. (Ver 'Características clínicas' más arriba).

9. ●Las condiciones comórbidas comunes en el ST incluyen el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH), el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), el control del impulso
desordenado y otros problemas de conducta. (Ver 'Comorbilidades' más arriba).
●El diagnóstico de TS se basa en las características clínicas, en particular la presencia de
múltiples tics motores y vocales, con aparición antes de los 21 años. El diagnóstico a menudo
se ve respaldado por la presencia de trastornos de conducta coexistentes como el TDAH y / o
el TOC, y un antecedentes familiares de síntomas similares. (Ver 'Diagnóstico' más arriba).
●Para los pacientes con ST que tienen tics que son leves y no perjudiciales, sugerimos
educación y asesoramiento sin terapia farmacológica de supresión de tics ( Grado 2C ). Para
pacientes con TS y tics molestos, sugerimos el tratamiento con tetrabenazina a partir de 12.5
mg diarios ( Grado 2C ). Para los pacientes con ST que solo tienen tics focales motores o
vocales, sugerimos el tratamiento con inyecciones de toxina botulínica en los músculos
afectados ( Grado 2C ). Para los pacientes con TS y tics molestos que prefieren el tratamiento
no farmacológico o que no han tolerado o respondido a las intervenciones farmacológicas,
sugerimos una terapia conductual con entrenamiento de reversión de hábitos, cuando esté
disponible ( Grado 2B ). (Ver'Tics' arriba y 'Medicamentos antidopaminérgicos' arriba
y 'Inyección de toxina botulínica' arriba y 'Entrenamiento de reversión de hábitos' arriba.)
●Para los pacientes que tienen TS y TDAH, se prefieren las intervenciones conductuales a la
medicación como la intervención inicial para el TDAH en niños en edad preescolar y como
complementos de la medicación para niños y adolescentes en edad escolar. Las opciones de
medicamentos que tratan los tics y el TDAH incluyen los agonistas alfa
adrenérgicos guanfacina que comienzan con 1 mg al día o clonidina que comienzan con 0.1
mg al día. Las opciones de medicamentos específicamente útiles para el tratamiento del TDAH
incluyen metilfenidato y atomoxetina . (Ver "Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad" más arriba).
●Para los niños que tienen TS y TOC leve a moderado, sugerimos el tratamiento inicial del
TOC con terapia conductual. Para presentaciones más severas de TOC, sugerimos el
tratamiento inicial con una combinación de terapia conductual y un inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina a partir de 20 mg al día. (Ver 'Trastorno
obsesivo compulsivo' más arriba).
●En los hermanos de un niño afectado, el riesgo de TS es aproximadamente del 8 por ciento
en la mayoría de los estudios. Para los hijos de padres con ST, el riesgo empírico de ST es
aproximadamente del 22 por ciento. (Ver 'Asesoramiento genético' más arriba).
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Referencias