HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

1. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERAHEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZOMITAD DEL EMBARAZO
IP ALEJANDRO ELGUEA
Dr. Daniel Cortés MR2GO
Dr. Manuel Dosal

2. EtiologíaEtiología
 ImplantaciónImplantación
 Cambios hormonalesCambios hormonales
 Hematoma interdeciduotrofoblásticoHematoma interdeciduotrofoblástico
 Alteraciones cervicalesAlteraciones cervicales
 InfeccionesInfecciones
 Tumores benignosTumores benignos
 AbortoAborto
 Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
 Neoplasia trofoblástica gestacionalNeoplasia trofoblástica gestacional

3. ABORTOABORTO
 PÉRDIDA DE LOS PRODUCTOS DE LAPÉRDIDA DE LOS PRODUCTOS DE LA
CONCEPCIÓNCONCEPCIÓN
 ANTES DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN.ANTES DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN.
 PRODUCTO < 500 g de pesoPRODUCTO < 500 g de peso

4.  La OMS clasifica las muertes fetales en:La OMS clasifica las muertes fetales en:
 Muerte fetal temprana: antes de la 20ª semanaMuerte fetal temprana: antes de la 20ª semana
 Muerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanasMuerte fetal intermedia: 20ª-28ª semanas
 Muerte fetal tardía: después de la 28ª semanaMuerte fetal tardía: después de la 28ª semana
 El peso determina la viabilidad del feto, por lo que seEl peso determina la viabilidad del feto, por lo que se
habla de:habla de:
 Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramosAborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramos
 Feto inmaduro: 500-900 gramosFeto inmaduro: 500-900 gramos
 Feto prematuro: 1.000-2.500 gramosFeto prematuro: 1.000-2.500 gramos

5. Marco LegalMarco Legal

6. Causales de aborto legal en México (% de estados)Causales de aborto legal en México (% de estados)
Violación:Violación: 100%100%
Peligro de muerte:Peligro de muerte: 84%84%
Eugenésico:Eugenésico: 41%41%
Grave daño a la salud:Grave daño a la salud: 28%28%
Otras causas:Otras causas: 28%28%

8. ARTÍCULO PRIMERO.- Se reforman los artículos 144, 145, 146 y 147 del
Código Penal para el Distrito Federal, para quedar como sigue:
Artículo 144. Aborto es la interrupción del embarazo después de la décima
segunda semana de gestación.
Artículo 145. Se impondrá de tres a seis meses de prisión o de 100 a 300 días
de trabajo a favor de la comunidad, a la mujer que voluntariamente practique
su aborto o consienta en que otro la haga abortar, después de las doce
semanas de embarazo.
Artículo 146. Aborto forzado es la interrupción del embarazo, en cualquier
momento, sin el consentimiento de la mujer embarazada. Para efectos de este
artículo, al que hiciere abortar a una mujer por cualquier medio sin su
consentimiento, se le impondrá de cinco a ocho años de prisión. Si mediare
violencia física o moral, se impondrá de ocho a diez años de prisión.
Artículo 147. Si el aborto o aborto forzado lo causare un médico cirujano,
comadrón o partera, enfermero o practicante, además de las sanciones que le
correspondan conforme a este capítulo, se le suspenderá en el ejercicio de su
profesión u oficio por un tiempo igual al de la pena de prisión impuesta

9. ARTICULO SEGUNDO.- Se adiciona un tercer párrafo al
artículo 16 Bis 6, y se adiciona el artículo 16 Bis 8 a la Ley de
Salud del Distrito Federal, para quedar como sigue:
Artículo 16 Bis 6. ….
Las instituciones públicas de salud del gobierno del Distrito
Federal atenderán las solicitudes de interrupción del embarazo a
las mujeres solicitantes aún cuando cuenten con algún otro
servicio de salud público o privado.
Artículo 16 Bis 8. La atención de la salud sexual y reproductiva
tiene carácter prioritario. Los servicios que se presten en la
materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de
toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada
sobre el número y espaciamiento de los hijos.

10. EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

11. Incidencia anual estimada de abortos inseguros por
1,000 mujeres entre 15 a 44 años, 2000
Fuente: OMS, 2004

12. EpidemiologíaEpidemiología
INEGI 2008
CONSULTA DE MORTALIDAD FETAL

14. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
 FACTORES EMBRIONARIOS / FETALESFACTORES EMBRIONARIOS / FETALES
 FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS
 FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS

15.  Etiología.- Causas fetalesEtiología.- Causas fetales
 Aumenta con el # de embarazos y edad de los padresAumenta con el # de embarazos y edad de los padres
 Anomalías cromosómicas 50-70 %Anomalías cromosómicas 50-70 %
 Más frecuente la trisomía autosómica secundaria aMás frecuente la trisomía autosómica secundaria a
translocaciones balanceadas generalmente (translocaciones balanceadas generalmente (13,13,1616,18,21 y 22,18,21 y 22))
 La monosomía X (45) sigue en frecuenciaLa monosomía X (45) sigue en frecuencia
 Anomalías del trofoblastoAnomalías del trofoblasto
 Mutaciones genéticas aisladasMutaciones genéticas aisladas

16.  Etiología.- Causas maternasEtiología.- Causas maternas
 Infecciones. TORCHInfecciones. TORCH
 Enfermedades crónicas gravesEnfermedades crónicas graves
 EndocrinopatíasEndocrinopatías
 Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes
 Incompetencia cervicalIncompetencia cervical
 Desnutrición grave (vit A, ac fólico)Desnutrición grave (vit A, ac fólico)
 Tabaquismo Riesgo 2:1Tabaquismo Riesgo 2:1
 Alcohol : Incremento aunque el consumo seaAlcohol : Incremento aunque el consumo sea
moderado 2:1 y 3:1moderado 2:1 y 3:1
 Trauma físicoTrauma físico

17. Miomas
Sdm Asherman
Malformaciones uterinas
Espontáneos
Inducidos (DEB)
• Adquiridos :Adquiridos :
• Defectos del desarrollo deDefectos del desarrollo de
los conductos de Müller:los conductos de Müller:
Etiología.- Factor uterinoEtiología.- Factor uterino

18. ClasificaciónClasificación
a) Períodoa) Período::
 precoz: antes de la 12ª semanaprecoz: antes de la 12ª semana
 tardío: 12ª-20ª semanatardío: 12ª-20ª semana
b) Intervención:b) Intervención:
 espontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria encaminada aespontáneo: sin relación con ninguna maniobra voluntaria encaminada a
producirloproducirlo
 provocado: se interrumpe deliberadamente la gestaciónprovocado: se interrumpe deliberadamente la gestación
c) Aborto de repetición: Por segunda ocasiónc) Aborto de repetición: Por segunda ocasión
d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5 alternosd) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5 alternos

19.  Categorías.-Categorías.-
 Espontáneo.-Espontáneo.-
 Amenaza abortoAmenaza aborto
 Aborto inevitableAborto inevitable
 Aborto incompletoAborto incompleto
 Aborto diferidoAborto diferido
 Aborto completoAborto completo
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

20. AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO
Tratamiento.-Tratamiento.-
ReposoReposo
Abstinencia sexualAbstinencia sexual
Sangrado persistente.- ValorarSangrado persistente.- Valorar
viabilidad:viabilidad:
Fracción beta + Progesterona +Fracción beta + Progesterona +
USG vaginal:USG vaginal:
Anillo gestacional bien formadoAnillo gestacional bien formado
y con ecos centrales: productosy con ecos centrales: productos
de la concepción sanosde la concepción sanos
Saco gestacional + B-hCGSaco gestacional + B-hCG
<1000.- Menos probable<1000.- Menos probable
Progesterona sérica <5-10.-Progesterona sérica <5-10.-
Embrión muertoEmbrión muerto

21. ABORTO INEVITABLEABORTO INEVITABLE
Tratamiento.-Tratamiento.-
Reposo en camaReposo en cama
Vigilancia: Fuga de líquido,Vigilancia: Fuga de líquido,
hemorragia o dolorhemorragia o dolor
Después de 48hrs sin evidencia,Después de 48hrs sin evidencia,
continuar vida diariacontinuar vida diaria
Presencia de síntomas: evacuaciónPresencia de síntomas: evacuación
uterinauterina

22. ABORTO DIFERIDOABORTO DIFERIDO ABORTOABORTO
INCOMPLETOINCOMPLETO
Tratamiento.-Tratamiento.- Legrado

23. ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO

24. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
 HemorragiasHemorragias
 Coagulopatía intravascular diseminadaCoagulopatía intravascular diseminada
 Aborto sépticoAborto séptico
 Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda
 Síndrome de AshermanSíndrome de Asherman
 TraumatismosTraumatismos

25. Aborto habitualAborto habitual
Royal College of Obstetricians
and
Gynaecologists
Guidelines N° 17 (B J Obstet
Gynaecol, 2003)
VALORACIÓN
Y
TRATAMIENTO

26. GENERALESGENERALES
 Estudio global y completo
 No iniciar medidas terapéuticas.
 Instaurar medidas anticonceptivas.
 Historia clínica exaustiva.
 Examen clínico y ginecológico.
 Contención emocional.

27. FACTORES GENETICOS
 Realizar cariotipo a toda pareja con historia
de aborto recurrente.
 En parejas con aborto recurrente, ante una
nueva pérdida, se debe realizar cariotipo en
el material de aborto.

28. FACTOR UTERINO
 En toda mujer con aborto recurrente se debe
realizar una HSG y una ecografía pelviana
para evaluar la anatomía y morfología
uterina.
 El cerclaje cervical se asocia con potenciales
riesgos relacionados con la cirugía

29. FACTORES ENDOCRINOS
 La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de
enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en
mujeres asintomáticas, no son informativas.
 No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la
suplementación de progesterona para prevenir un aborto
espontáneo
 No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la
suplementación de hCG para prevenir un aborto
espontáneo

30. FACTORES INMUNOLOGICOS
 Anticuerpos antitiroideos
No está recomendado el screening de rutina de
anticuerpos tiroideos en abortadoras recurrentes.
 Síndrome antifosfolipídico
Los embarazos asociados a anticuerpos
antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de
complicaciones los 3 trimestres del embarazo.

31. SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDICO
 A: No hay evidencia confiable que muestre
que los corticoides mejoren la tasa de
nacidos vivos en mujeres abortadoras
recurrentes con SAF.
 El tratamiento combinado con aspirina y
heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres
con aborto recurrente y anticuerpos
antifosfolípidos.

32. INFECCIONES
 El screening de TORCH es inútil en la
evaluación del aborto recurrente.
 El screening y tratamiento de vaginosis
bacteriana, en mujeres con historia previa de
abortos de 2do trimestre o parto prematuro
espontáneo, puede reducir el riesgo de
aborto tardío y parto prematuro recurrente.

33. ABORTO PROVOCADOABORTO PROVOCADO
a) Daño directo al trofoblasto: antagonistas del ácido fólico
(aminopterina y metotrexate);
b) Antagonismo de la progesterona:
- inhibidores de la síntesis hormonal (epostano)
- antagonistas del receptor (mifepristona);
c) Estimulación directa de la contractilidad uterina:
prostaglandinas y sus derivados sintéticos (misoprostol).

34. DUDASDUDAS

35. EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO
 Blastocisto que seBlastocisto que se
implanta fuera delimplanta fuera del
endometrio deendometrio de
revestimiento de larevestimiento de la
cavidad uterinacavidad uterina
 Más frecuentes los deMás frecuentes los de
implantación tubárica yimplantación tubárica y
ováricaovárica

37. FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES
• SalpingitisSalpingitis
• AdherenciasAdherencias
peritubáricasperitubáricas
• Anormalidades deAnormalidades de
trompastrompas
• Ectópico previoEctópico previo
• Cirugia tubaria previaCirugia tubaria previa
• TumoresTumores
• Movilidad tubáricaMovilidad tubárica
alterada (DIU, minipill)alterada (DIU, minipill)
• Reproducción asistidaReproducción asistida

38. SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS
• Amenorrea con goteo (60-80%)Amenorrea con goteo (60-80%)
• Dolor cólico abdominal bajo(95%)Dolor cólico abdominal bajo(95%)
• Abdomen hipersensibleAbdomen hipersensible
• Dolor exquisito a la movilización del cérvixDolor exquisito a la movilización del cérvix
• Sx Gastrointestinales (20%)Sx Gastrointestinales (20%)
• Masa pélvica (20%)Masa pélvica (20%)
• Vértigos y cefalea leve (58%)Vértigos y cefalea leve (58%)

39. DiagnósticoDiagnóstico
 Historia clínica y exploración físicaHistoria clínica y exploración física
 Laboratorio y ecografía.Laboratorio y ecografía.
 USG abdominal.-USG abdominal.-
 Datos muy sugestivos:Datos muy sugestivos:
 Ausencia de saco intrauterinoAusencia de saco intrauterino
 Prueba embarazo positivaPrueba embarazo positiva
 Líquido libre en fondo de sacoLíquido libre en fondo de saco
 Masa pelviana anormalMasa pelviana anormal

40.  DiagnósticoDiagnóstico
 USG vaginal.-USG vaginal.-
 Sensibilidad y EspecificidadSensibilidad y Especificidad
 Líquido libre.- DelLíquido libre.- Del 96% al96% al 99%99%
 Masa tubaria.-Masa tubaria.- DelDel 81 al 99%81 al 99%
 Sacos visibles en 50% .-Sacos visibles en 50% .-
 Con 1,000 mUI /ml de B-hCGCon 1,000 mUI /ml de B-hCG
 Criterios dx de embarazoCriterios dx de embarazo
intrauterino:intrauterino:
 SSaco de 1-3 mm , excéntricoaco de 1-3 mm , excéntrico
 Reacción coriónico decidual.Reacción coriónico decidual.
 Doppler pulsado Patrón de “AnilloDoppler pulsado Patrón de “Anillo
de Fuego”de Fuego”

41. DiagnósticoDiagnóstico
 Embarazo normal.-Embarazo normal.-
 B-hCG > 6,000 mUI/ml +B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG abdominalUSG abdominal
 B-hCG deB-hCG de 1,000-2,0001,000-2,000 + con USG vaginal con Saco Gestacional+ con USG vaginal con Saco Gestacional
IntrauterinoIntrauterino
 Embarazo ectópico.-Embarazo ectópico.-
 B-hCG mayor 6,000 + USGB-hCG mayor 6,000 + USG abdominalabdominal
 B-hCGB-hCG 1,000-2,0001,000-2,000 +USG vaginal con cavidad uterina vacía+USG vaginal con cavidad uterina vacía

42.  DiagnósticoDiagnóstico
 Aborto espontáneo.-Aborto espontáneo.-
 B-hCG menor 6,000 + USGB-hCG menor 6,000 + USG abdominalabdominal
 B-hCGB-hCG menor de 1,000-2,000 + USGmenor de 1,000-2,000 + USG vaginal con Saco Gestacionalvaginal con Saco Gestacional
Intrauterino definidoIntrauterino definido
 Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso
 B -hCG menor de 6,000B -hCG menor de 6,000 + USG abdominal+ USG abdominal
 B-hCG de 1,000-2,000B-hCG de 1,000-2,000 + USG vaginal con útero vacío+ USG vaginal con útero vacío

43. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

44. TratamientoTratamiento
Salpingostomía
lineal

45.  TratamientoTratamiento
Salpingotomia

46.  TratamientoTratamiento
Reseccion segmentaria
Y anastomosis

47. BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
 Williams. Ginecología y ObstetriciaWilliams. Ginecología y Obstetricia
 DanfhortDanfhort
 Manual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08. GINECOLOGIAManual CTO de MEDICINA Y CIRUGIA. 08. GINECOLOGIA
 Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 1, 2003
 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2004
 Deyanira González de León-Aguirre, El aborto y la educación médica en
México, Salud pública de méxico/ vol. 50, no. 3, mayo-junio de 2008
 Gaceta Oficial del DF DÉCIMA SÉPTIMA ÉPOCA, 26 DE ABRIL DE
2007, No. 70