El documento describe las hemorragias de la primera mitad del embarazo. Estas pueden deberse a causas fetales como anomalías cromosómicas, causas maternas como infecciones o causas inmunológicas. Se clasifican en amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto o completo. El tratamiento depende del tipo y puede incluir reposo, vigilancia o legrado.

1. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERAHEMORRAGIAS DE LA PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZOMITAD DEL EMBARAZO
Dr. Renán Luque Mamani
Ginecólogo
Hospital MNB Puno.
Prof. UANCV

2. EtiologíaEtiología
 ImplantaciónImplantación
 Cambios hormonalesCambios hormonales
 Hematoma interdeciduotrofoblásticoHematoma interdeciduotrofoblástico
 Alteraciones cervicalesAlteraciones cervicales
 InfeccionesInfecciones
 Tumores benignosTumores benignos
 AbortoAborto
 Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
 Neoplasia trofoblástica gestacionalNeoplasia trofoblástica gestacional

3. ABORTOABORTO
 PÉRDIDA DEL PRODUCTO DE LAPÉRDIDA DEL PRODUCTO DE LA
CONCEPCIÓNCONCEPCIÓN
 ANTES DE LA SEMANA 22 DE GESTACIÓN.ANTES DE LA SEMANA 22 DE GESTACIÓN.
 PRODUCTO < 500 g de pesoPRODUCTO < 500 g de peso

4.  La OMS clasifica las muertes fetales en:La OMS clasifica las muertes fetales en:
 Muerte fetal temprana: antes de la 22ª semanaMuerte fetal temprana: antes de la 22ª semana
 Muerte fetal intermedia: 22ª-28ª semanasMuerte fetal intermedia: 22ª-28ª semanas
 Muerte fetal tardía: después de la 28ª semanaMuerte fetal tardía: después de la 28ª semana
 El peso determina la viabilidad del feto, por lo que seEl peso determina la viabilidad del feto, por lo que se
habla de:habla de:
 Aborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramosAborto: cuando el feto pesa menos de 500 gramos
 Feto inmaduro: 500-900 gramosFeto inmaduro: 500-900 gramos
 Feto prematuro: 1.000-2.500 gramosFeto prematuro: 1.000-2.500 gramos

5. Marco LegalMarco Legal

6. DEFINICIÓN MÉDICODEFINICIÓN MÉDICO
LEGAL O JURÍDICOLEGAL O JURÍDICO
 Todos los casos en que el producto de laTodos los casos en que el producto de la
concepción sea expulsado violenta yconcepción sea expulsado violenta y
prematuramente del claustro materno,prematuramente del claustro materno,
independientemente de su edad, sexo,independientemente de su edad, sexo,
vitalidad y grado de desarrollo, suceda en elvitalidad y grado de desarrollo, suceda en el
primero o en el último mes del embarazoprimero o en el último mes del embarazo

7. ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
 FACTORES EMBRIONARIOS / FETALESFACTORES EMBRIONARIOS / FETALES
 FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS
 FACTORES INMUNOLÓGICOSFACTORES INMUNOLÓGICOS

8.  Etiología.- Causas fetalesEtiología.- Causas fetales
 Aumenta con el # de embarazos y edad de los padresAumenta con el # de embarazos y edad de los padres
 Anomalías cromosómicas 50-70 %Anomalías cromosómicas 50-70 %
 Más frecuente la trisomía autosómica secundaria aMás frecuente la trisomía autosómica secundaria a
translocaciones balanceadas generalmente (translocaciones balanceadas generalmente (13,13,1616,18,21 y,18,21 y
2222))
 La monosomía X (45) sigue en frecuenciaLa monosomía X (45) sigue en frecuencia
 Anomalías del trofoblastoAnomalías del trofoblasto
 Mutaciones genéticas aisladasMutaciones genéticas aisladas

9.  Etiología.- Causas maternasEtiología.- Causas maternas
 Infecciones. TORCHInfecciones. TORCH
 Enfermedades crónicas gravesEnfermedades crónicas graves
 EndocrinopatíasEndocrinopatías
 Enfermedades autoinmunesEnfermedades autoinmunes
 Incompetencia cervicalIncompetencia cervical
 Desnutrición grave (vit A, ac fólico)Desnutrición grave (vit A, ac fólico)
 Tabaquismo Riesgo 2:1Tabaquismo Riesgo 2:1
 Alcohol : Incremento aunque el consumo seaAlcohol : Incremento aunque el consumo sea
moderado 2:1 y 3:1moderado 2:1 y 3:1
 Trauma físicoTrauma físico

10. Miomas
Sd. Asherman
Malformaciones uterinas
Espontáneos
Inducidos (DEB)
• Adquiridos :Adquiridos :
• Defectos del desarrollo deDefectos del desarrollo de
los conductos de Müller:los conductos de Müller:
Etiología.- Factor uterinoEtiología.- Factor uterino

11. ClasificaciónClasificación
a) Período:a) Período:
 precoz: antes de la 12ª semanaprecoz: antes de la 12ª semana
 tardío: 12ª-22ª semanatardío: 12ª-22ª semana
b) Intervención:b) Intervención:
 espontáneo: sin relación con ninguna maniobraespontáneo: sin relación con ninguna maniobra
voluntaria encaminada a producirlovoluntaria encaminada a producirlo
 provocado: se interrumpe deliberadamente laprovocado: se interrumpe deliberadamente la
gestacióngestación
c) Aborto de repetición: Por segunda ocasiónc) Aborto de repetición: Por segunda ocasión
d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5d) Aborto habitual: 3 o más abortos consecutivos / 5
alternosalternos

12. Categorías.Categorías.
EspontáneoEspontáneo.-.-
• Amenaza abortoAmenaza aborto
• Aborto inevitableAborto inevitable
• Aborto incompletoAborto incompleto
• Aborto diferidoAborto diferido
• Aborto completoAborto completo
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS

13. AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO
Tratamiento.-Tratamiento.-
Reposo, Abstinencia sexualReposo, Abstinencia sexual
•Sangrado persistente.- ValorarSangrado persistente.- Valorar
viabilidad: Fracción beta +viabilidad: Fracción beta +
Progesterona + USG vaginal:Progesterona + USG vaginal:
Anillo gestacional bienAnillo gestacional bien
formado y con ecos centrales:formado y con ecos centrales:
productos de la concepciónproductos de la concepción
sanossanos
• Saco gestacional + B-hCGSaco gestacional + B-hCG
<1000.- Menos probable<1000.- Menos probable
Progesterona sérica <5-10.-Progesterona sérica <5-10.-
Embrión muerto.Embrión muerto.

14. ABORTO INEVITABLEABORTO INEVITABLE
Tratamiento.-Tratamiento.-
Reposo en camaReposo en cama
Vigilancia: Fuga deVigilancia: Fuga de
líquido, hemorragia olíquido, hemorragia o
dolordolor
Después de 48hrs sinDespués de 48hrs sin
evidencia, continuar vidaevidencia, continuar vida
diariadiaria
Presencia de síntomas:Presencia de síntomas:
evacuación uterinaevacuación uterina

15. ABORTO DIFERIDO, ABORTO INCOMPLETOABORTO DIFERIDO, ABORTO INCOMPLETO
Tratamiento.-Tratamiento.- Legrado

16. ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO

17. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
 HemorragiasHemorragias
 Coagulopatía intravascular diseminadaCoagulopatía intravascular diseminada
 Aborto sépticoAborto séptico
 Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda
 Síndrome de AshermanSíndrome de Asherman
 TraumatismosTraumatismos

18. ABORTO PROVOCADOABORTO PROVOCADO
a) Daño directo al trofoblasto: antagonistas del ácido fólico
(aminopterina y metotrexate);
b) Antagonismo de la progesterona:
- inhibidores de la síntesis hormonal (epostano)
- antagonistas del receptor (mifepristona);
c) Estimulación directa de la contractilidad uterina:
prostaglandinas y sus derivados sintéticos (misoprostol).

19. DUDASDUDAS

20. EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO
 Blastocisto que seBlastocisto que se
implanta fuera delimplanta fuera del
endometrio deendometrio de
revestimiento de larevestimiento de la
cavidad uterinacavidad uterina
 MMás frecuentesás frecuentes llosos
de implantaciónde implantación
tubárica y ováricatubárica y ovárica

22. FFACTORES PREDISPONENTESACTORES PREDISPONENTES
• SalpingitisSalpingitis
• AdherenciasAdherencias
peritubáricasperitubáricas
• Anormalidades deAnormalidades de
trompastrompas
• Ectópico previoEctópico previo
• Cirugia tubaria previaCirugia tubaria previa
• TumoresTumores
• Movilidad tubáricaMovilidad tubárica
alterada (DIU, minipill)alterada (DIU, minipill)
• Reproducción asistidaReproducción asistida

23. SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS
• Amenorrea con goteo (60-
80%)
• Dolor cólico abdominal
bajo(95%)
• Urgencia para defecar 5-15%
• Abdomen hipersensible
• Dolor exquisito a la
movilización del cérvix
• Sx Gastrointestinales (20%)
• Masa pélvica (20%)
• Vértigos y cefalea leve (58%)

24. DiagnósticoDiagnóstico
 Historia clínica y exploración físicaHistoria clínica y exploración física
 LLaboratorio y ecografía.aboratorio y ecografía.
 USG abdominal.-USG abdominal.-
Datos muy sugestivos:Datos muy sugestivos:
Ausencia de saco intrauterinoAusencia de saco intrauterino
Prueba embarazo positivaPrueba embarazo positiva
 Líquido libre en fondo de sacoLíquido libre en fondo de saco
 Masa pelviana anormalMasa pelviana anormal

25.  DiagnósticoDiagnóstico
 USG vaginal.-USG vaginal.-
 Sensibilidad y EspecificidadSensibilidad y Especificidad
 Líquido libre.- DelLíquido libre.- Del 96% al96% al
99%99%
 Masa tubaria.-Masa tubaria.- DelDel 81 al 99%81 al 99%
 Sacos visibles en 50% .-Sacos visibles en 50% .-
 Con 1,000 mUI /ml de B-Con 1,000 mUI /ml de B-
hCGhCG
 Criterios dx de embarazoCriterios dx de embarazo
intrauterino:intrauterino:
 SSaco de 1-3 mm , excéntricoaco de 1-3 mm , excéntrico
 Reacción coriónico decidual.Reacción coriónico decidual.
 Doppler pulsado Patrón deDoppler pulsado Patrón de
“Anillo de Fuego”“Anillo de Fuego”

26. DiagnósticoDiagnóstico
 Embarazo normal.-Embarazo normal.-
 B-hCG > 6,000 mUI/ml +B-hCG > 6,000 mUI/ml + USG abdominalUSG abdominal
 B-hCG deB-hCG de 1,000-2,0001,000-2,000 + con USG vaginal con+ con USG vaginal con
Saco Gestacional IntrauterinoSaco Gestacional Intrauterino
 Embarazo ectópico.-Embarazo ectópico.-
 B-hCG mayor 6,000 + USGB-hCG mayor 6,000 + USG abdominalabdominal
 B-hCGB-hCG 1,000-2,0001,000-2,000 +USG vaginal con cavidad+USG vaginal con cavidad
uterina vacíauterina vacía

27.  DiagnósticoDiagnóstico
Aborto espontáneo.-Aborto espontáneo.-
 B-hCG menor 6,000 + USGB-hCG menor 6,000 + USG abdominalabdominal
 B-hCGB-hCG menor de 1,000-2,000 + USGmenor de 1,000-2,000 + USG
vaginal con Saco Gestacional Intrauterinovaginal con Saco Gestacional Intrauterino
definidodefinido
 Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso
 B -hCG menor de 6,000B -hCG menor de 6,000 + USG abdominal+ USG abdominal
 B-hCG de 1,000-2,000B-hCG de 1,000-2,000 + USG vaginal con+ USG vaginal con
útero vacíoútero vacío

28. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Medico oMedico o
 Quirurgico.Quirurgico.

29. ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN
METROTREXATOMETROTREXATO
 Monodosis:Monodosis:
- 50mg/m2 de superficie corporal, por via im 1 vez,50mg/m2 de superficie corporal, por via im 1 vez,
pudiendo repetirse hasta 3 veces.pudiendo repetirse hasta 3 veces.
- Vía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadasVía oral, a razón de 60mg/m2, en dosis separadas
por 2 horas.por 2 horas.
 Multidosis:Multidosis:
- 1 mg/kg/día im, día por medio alternado con1 mg/kg/día im, día por medio alternado con
leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.leucovorina (ac folinico) 0,1 mg/kg. Hasta 4 dosis.
- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.- Se utiliza hasta disminuir β-hCG en 15%.

30. Según OG Clinics MONODOSIS MULTIDOSIS
EXlTO 88% 93%
REAC. ADVERSAS 29% 48%
DOLOR ABDOMINAL 23% 20%
RESULTADOS MTX

32. TTratamientoratamiento
Salpingostomía
lineal

33.  TTratamientoratamiento
Salpingotomia

34.  TTratamientoratamiento
Reseccion segmentaria
Y anastomosis

35. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
DIFERENCIALDIFERENCIAL
 Cuerpo lúteo hemorrágico.Cuerpo lúteo hemorrágico.
 Quiste anexial complicadoQuiste anexial complicado
 HUD.HUD.
 Amenaza de aborto o abortoAmenaza de aborto o aborto
 Enfermedad del trofoblastoEnfermedad del trofoblasto
 ApendicitisApendicitis

36. ENFERMEDADENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICATROFOBLÁSTICA
GESTACIONALGESTACIONAL
Diversidad de entidadesDiversidad de entidades
DiagnósticoDiagnóstico
EpidemiologíaEpidemiología
CitogenéticaCitogenética

37. CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
 Mola hidatidiformeMola hidatidiforme
 CompletaCompleta
 ParcialParcial
 Mola invasoraMola invasora
 CoriocarcinomaCoriocarcinoma
 Tumor sitio de implantaciónTumor sitio de implantación
 Lesiones trofoblástica misceláneasLesiones trofoblástica misceláneas
 Lesión trofoblástica inclasificadaLesión trofoblástica inclasificada

38. MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME
Definición:Definición:
Agrandamiento vellosidades corialesAgrandamiento vellosidades coriales
EdemaEdema
Proliferación trofoblasto vellosoProliferación trofoblasto velloso
Epidemiología:Epidemiología:
Variaciones geográficaVariaciones geográfica
Edad materna.Edad materna.

39. MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
 EdadEdad :: >35 años (>40 añosx5),>35 años (>40 añosx5),
adolescentes,adolescentes, ♂♂ > 45 años x 4.> 45 años x 4.
 RazaRaza :: asiáticos, euroasiáticos, alaskax4,asiáticos, euroasiáticos, alaskax4,
negros?negros?
 Antecedente de MolaAntecedente de Mola : x 10: x 10
 ObstétricosObstétricos :: aborto espontáneo, N° gestaciones,aborto espontáneo, N° gestaciones,
edad, paridad, MAC?edad, paridad, MAC?
 TabacoTabaco :: x 2x 2
 Grupo SanguíneoGrupo Sanguíneo :: ABO?ABO?
 NutriciónNutrición :: pocospocos ββ carotenos y grasa animalcarotenos y grasa animal
 QuímicosQuímicos :: herbicida Agent Orange y TCDDherbicida Agent Orange y TCDD

40. Mola completaMola completa Mola ParcialMola Parcial
Volumen 200-500cc 100-200 cc
Edema completo parcial
Citogenética diploide triploide
Degeneración hidrópica +++ +/++
Proliferación del trofoblastol +++ +
Atipias citológicas +++ +
Inmunohistoquímica G. Coriónica F.Alcalina
Enf Trof Persistente 10-30% 4-11%

41. Semana presentaciónSemana presentación 1616 1919
Tamaño ÚteroTamaño Útero ++++++ ++
Embrión o fetoEmbrión o feto -- +/-+/-
HiperémesisHiperémesis ++++ ++
ToxemiaToxemia ++++++ ++
HipertensiónHipertensión ++++ ++
Mola Inv. CoriocarcinomaMola Inv. Coriocarcinoma ++ --
Mola ParcialMola ParcialMola completa

43. CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
CITOGENÉTICASCITOGENÉTICAS
Mola completaMola completa (Diploide)(Diploide)
2 cromosomas x androgénicos2 cromosomas x androgénicos
Bi-espérmicoBi-espérmico
Mola parcialMola parcial (Triploide)(Triploide)
2 pares de cromosomas paternos (diploide)2 pares de cromosomas paternos (diploide)
1 par de cromosomas materno o haploide1 par de cromosomas materno o haploide
xxy (58%)xxy (58%)
xxx (40%)xxx (40%)
xyy (2%)xyy (2%)

44. MOLAMOLA
INVASORAINVASORA
- Secundaria a molaSecundaria a mola
completacompleta
- Infiltración de miometrio,Infiltración de miometrio,
ligamentos anchosligamentos anchos
- Metástasis vagina, vulva yMetástasis vagina, vulva y
pulmonespulmones
- Gonadotrofinas elevadasGonadotrofinas elevadas
posterior una molaposterior una mola
- Perforación del miometrioPerforación del miometrio

45. EVOLUCIONEVOLUCION
BenignaBenigna ( 80%)( 80%)
AgresivaAgresiva (20%)(20%)
CoriocarcinomaCoriocarcinoma (3%)(3%)

46. METÁSTASISMETÁSTASIS
Pulmonares (50%)Pulmonares (50%)
CerebroCerebro
HígadoHígado
Tubo digestivo.Tubo digestivo.
Nodulos vaginales(30%)Nodulos vaginales(30%)

47. CORIOCARCINOMACORIOCARCINOMA
GESTACIONALGESTACIONAL
 Derivado del trofoblastoDerivado del trofoblasto
placentarioplacentario
- AngioinvasiónAngioinvasión
- Diseminación hematógenaDiseminación hematógena
M. hidatidiforme (50%)M. hidatidiforme (50%)
Abortos (25%)Abortos (25%)
Embarazo normal o ectópicoEmbarazo normal o ectópico
(25%)(25%)

48. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
1.1. MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME: Evacuación (succión o curetaje): Evacuación (succión o curetaje)
2.2. CORIOCARCINOMACORIOCARCINOMA: Quimioterapia (Mono o: Quimioterapia (Mono o
poliquimioterapia): Metrotexate, Actinomicina D, MAC, EMACO,poliquimioterapia): Metrotexate, Actinomicina D, MAC, EMACO,
PVB, etc.PVB, etc.
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS
a.a. HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA:: Persistencia de enfermedad localPersistencia de enfermedad local
Persistencia de hemorragia uterinaPersistencia de hemorragia uterina
↑↑ββHCG sin metástasisHCG sin metástasis
a.a. RT + QTRT + QT:: Metástasis a vagina y/o cérvix y/o vulva con sangradoMetástasis a vagina y/o cérvix y/o vulva con sangrado
persistentepersistente
Metástasis cerebralMetástasis cerebral
Metástasis óseaMetástasis ósea

49. SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
1.1. MOLA HIDATIDIFORMEMOLA HIDATIDIFORME
a)a) Dosaje deDosaje de ββHCG cada 2 semanas, hasta obtener dos controlesHCG cada 2 semanas, hasta obtener dos controles
sucesivos normales y luego cada dos meses por un año.sucesivos normales y luego cada dos meses por un año.
b)b) Exploración pélvica cada dos semanas hasta remisión, y luegoExploración pélvica cada dos semanas hasta remisión, y luego
cada tres meses por un año.cada tres meses por un año.
c)c) Radiografía de torax sólo si el título deRadiografía de torax sólo si el título de ββHCG se eleva.HCG se eleva.
d)d) Anticoncepción oral por un año despues que laAnticoncepción oral por un año despues que la ββHCG esté enHCG esté en
valores normales.valores normales.
e)e) Si el título deSi el título de ββHCG se eleva o estabiliza durante elHCG se eleva o estabiliza durante el
seguimiento, será considerada ETG Maligna (coriocarcinoma)seguimiento, será considerada ETG Maligna (coriocarcinoma)

50. SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
2.2. ETG MALIGNAETG MALIGNA: CORIOCARCINOMA: CORIOCARCINOMA
a)a) Dosaje deDosaje de ββHCG cada 2 semanas durante tres meses, luegoHCG cada 2 semanas durante tres meses, luego
mensualmente durante tres meses. De ser normales,mensualmente durante tres meses. De ser normales,
continuas cada dos meses durante seis meses y luego cadacontinuas cada dos meses durante seis meses y luego cada
seis meses.seis meses.
b)b) Examen pélvico en todos los controles previo al dosaje deExamen pélvico en todos los controles previo al dosaje de
ββHCG.HCG.
c)c) Ecografía abdomino-pélvica y radiografía de tórax cada tresEcografía abdomino-pélvica y radiografía de tórax cada tres
meses durante un año, luego cada seis meses por otro año ymeses durante un año, luego cada seis meses por otro año y
luego anual.luego anual.
d)d) Anticoncepción oral durante un año.Anticoncepción oral durante un año.
e)e) RemisiónRemisión: Tres controles consecutivos negativos.: Tres controles consecutivos negativos.

51. PRONÓSTICOPRONÓSTICO
 METASTASIS :METASTASIS :
 PULMONARESPULMONARES 46.7%46.7%
 VULVOVAGINALESVULVOVAGINALES 17.4%17.4%
 CEREBRALESCEREBRALES 6.5%6.5% (Sobrevida 50%)(Sobrevida 50%)
 HEPÁTICASHEPÁTICAS 5.8% (Sobrevida 33%)5.8% (Sobrevida 33%)
 REMISIÓN :REMISIÓN : 92%92%
 ETG No Metastásica 100%ETG No Metastásica 100%
 ETG MetastásicaETG Metastásica
Bajo RiesgoBajo Riesgo 100%100%
Alto RiesgoAlto Riesgo 66%66%

52. Gracias, ya pueden despertar