Este documento presenta información sobre la anemia megaloblástica. Brevemente describe que la anemia megaloblástica se produce por una síntesis defectuosa del ADN debido a deficiencias de ácido fólico o vitamina B12. Luego detalla algunas características de la anemia megaloblástica como el aumento del tamaño de los precursores de las tres series sanguíneas y la asincronía nucleocitoplasmática. Finalmente, brinda detalles sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento de

1. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CATEDRA DE HEMATO-ONCOLOGIA
OCTAVO SEMESTRE
DOCENTE: DRA. MARIANA VERDUGA
SUBGRUPO #2
• JUAN PABLO CAÑARTE MANRIQUE
• ROBERT ANTONIO CARDENAS
• JORDAN STEVEN CEDEÑO MOREIRA
• KEVIN JAVIER FIGUEROA SÁNCHEZ
• JHONNY HINOJOSA
• CARLOS ANDRES FRERES SOLORZANO
• LINNER JOSE FUENTES ESPINOZA
• YASSER JAIL GAONA BUELE

2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Síntesis defectuosa del ácido desoxirribo-Nucleico (ADN)

3. CARACTERISTICAS
1) Aumento del tamaño de los precursores de las tres series, que afecta más al
citoplasma
2)Asincronía madurativa nucleocitoplasmática
• Los núcleo tardan en madurar
• Aspecto primitivo (cromatina poco condensada)
• El citoplasma madura correctamente
3)Hematopoyesis ineficaz
• Hemolisis intramedular (LDH AUMENTADA)
• Megaloblástica

4. ERITROPOYESIS
• Megaloblastos en medula ósea
• Volumen corpuscular medio (VCM) aumentado
• Macrocitos
• Ovalocitos
• Poiquilocitos.
GRANULOPOYESIS:
• Precursores gigantes en la médula ósea.
• Leucopenia con elementos hipersegmentados
en la sangre periférica.
Trombopoyesis:
• Megacariocitos gigantes con múltiples núcleos
• Granulación alterada en la médula ósea.
• Trombopenia con anisocitosis plaquetaria en la sangre
periférica.
OVOCITOS/POIQUILOCITOS

5. ETIOLOGÍA
DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Y B12 NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO CON
VITAMINAS
1. Tratamiento con fármacos
antineoplásicos.
2. Errores innatos del metabolismo de
las purinas y pirimidinas.
3. Déficit de transcobalamina II (TCII)
4. Anemia megaloblástica refractaria de
causa desconocida

7. Isomerización de la metilmalonil-
CoA, actuando como cofactor de la
metil-malonil-CoA mutasa
Metilación de la homocisteína a
metionina, actuando como cofactor de
la metionina sintetasa
DEFICIT DE VITAMINA B12

9. • defecto en la conversión
• Las células no sintetizan
tetrahidrofolatos (THF), el folato
se almacena en forma de 5-metil-
THF y se produce una síntesis
alterada de ADN
• La etapa fundamental de la
maduración nuclear es la
formación de timidilato.
• La vitamina B12 es un cofactor
para la conversión de 5-metil-THF
(forma circulante del ácido fólico).

10. Única fuente extrínseca de
vitamina B12 son los
productos de origen animal
Necesidades diarias se
estiman en 1 a 2 μg
Contenido corporal total : 2-3
mg

11. Absorción intestinal de
Vitamina B12 (cobalamina)
• Precisa de una glicoproteínaque
segregan las células parietales del
estómago (fundus y cardias),
denominada factor intrínseco de
Castle (FI).
• Cada molécula del FI liga dos
moléculas de vitamina B12.

12. la vitamina B12 se libera
de los alimentos por
acción del Ac.
Clorhídrico y de la
pepsina
se liga transitoriamente
a las haptocorrinas o
proteínas R
al pasar al duodeno, las
proteasas pancreáticas
desligan esta unión
se produce la fijación de
la vitamina B12 al FI.

13. Cbl: cobalamina
HC: haptocorrina
IF: factor intrínseco;
TC: transcobalamina.
se une a la transcobalamina
y a la haptocorrina.
Liberado por los lisosomas y
posteriormente transportado
a la sangre
Ambas proteínas se unen a la
cobalamina pero solo la
transcobolamina libera la
cobalamina en las células.
se une a un receptor específico en el íleon
distal (el receptor Cubam) y se internaliza,
siendo liberado por los lisosomas

14. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA.
• Se produce cuando existe un déficit
congénito o adquirido de TCII.
• la vitamina B12 se une a la
haptocorrina y otras proteínas (TCI y
TCIII), que la fijan pero no la
transportan
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
POR MALABSORCIÓN.
• Se produce por las alteraciones en la síntesis y
codificación del FI, de los receptores del
complejo Cbl-FI o de la TCII

15. En la policitemia vera y en la leucemia
mieloide crónica.
SÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
Su fuente son:
TCI
TCII
Valores elevados de:
NEUTROFILOS
LEUCOCITOS
La TCII une solo el 20% de la vitamina
B12
La TCII, que es transportador específico
para los tejidos
la vitamina B12 se une a una proteína, la TCII, que
la transporta hasta el hígado (que es el órgano
principal de depósito de vitamina B12), a la médula
ósea y a otros tejidos.

16. la vitamina B12 se une a una proteína, la TCII, que
la transporta hasta el hígado (que es el órgano
principal de depósito de vitamina B12), a la médula
ósea y a otros tejidos.

17. DEFICIENCIA DE
FOLATOS

18. ACIDO FÓLICO
Poliglutamatos
(forma
alimenticia)
Folato
desconjugas
a
Monoglutamato
(forma absorbible)
Absorción de
monoglutamatos
Aumenta Vit. C
Disminuy
e
Alcohol
Ac. Metil tetrahidrofolato
(forma circulante
plasmática)
Dihidrofolato
reductasa
Tracto
digestiv
o
(yeyuno)
Interior
de
células
intestina
l

19. FUNCIÓN DE LOS
TETRAHIDROFOLATOS (THF)
• Transformado de ac.
Formiminoglutamico → ac.
Glutamico (se elimina por orina)
CATABOLISMO DE LA HISTIDINA
• Se necesita la metionina sintetasa
(depende de B12)
METILACIÓN DE LA HOMOCISTEÍNA
A METIONINA
• 5-10 metil THF se desmetila y
reduce en dihidrofolato
→(DHFR)→ THF
SÍNTESIS DE DESOXITIMILIDATO A
PARTIR DE DESOXIURIDATO
↓THF intracelular
Origen de perdida de folatos
↓Desoxitimidilato
Altera
Síntesis de ADN
(hematopoyesis
megaloblástica)
Necesidades diarias de folatos
Adulto 200 µg
Periodos de
crecimiento 400 µg
Embarazo
Vegetales verdes, frutas, nueces,
hígado, riñón, leguminosas
SE PIERDEN
EN LA
COCCIÓN
Genera

20. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA

21. El diagnóstico ha de sospecharse ante TODA anemia
macrocítica:
• Macrocitos en sangre periférica.
• Granulocitos hipersegmentados (pleocariocitos).
Macrocitos ovales y neutrófilo hipersegmentado (pleocariocito) en
el frotis de sangre periférica
Precursores gigantes en la médula ósea.
En médula ósea hay hematopoyesis megaloblástica:
• Eritroblastos, precursores mieloides y
megacariocitos de gran tamaño.

22. • Es común la palidez y leve ictericia por el componente hemolítico.
• La glositis y la neuritis periférica son usuales ante deficiencia de B12 y folatos.
Es de comienzo insidioso y lento, que permite al paciente adaptarse. Por
tanto los síntomas clásicos no aparecen hasta avanzadas etapas.
HEMOGRAMA
Se sospecha cuando existe anemia macrocitica normocrómica
moderada – grave
• Hb puede llegar a ser <5 g/dl.
• VCM generalmente es > 120 fl. Puede ser normal en:
• Deficiencia de Hierro
• Enfermedad crónica
• Talasemias
• HCM y CMHC normales o ligeramente elevadas
• Leucopenia y trombopenia moderada (pancitopenia en casos
graves)

23. EXAMEN DE FROTIS
• Macrocitos ovales normocrómicos
• Neutrófilos hipersegmentados o pleocariocitos.
• Anisocitosis
• Poiquilocitosis
• Hematíes fragmentados
La ausencia de polisegmentación cuestiona el diagnóstico de
anemia megaloblástica.
Su presencia obliga a descartarlo cualquiera que sea la
morfología de los hematíes y la concentración de hemoglobina.
Hay anisocitosis plaquetaria, y se pueden observar plaquetas de
pequeño y gran tamaño.
Macrocitos ovales y neutrófilo hipersegmentado
(pleocariocito) en el frotis de sangre periférica

24. ÍNDICE DE RETICULOCITOS
Está discretamente disminuido o normal.
Es un dato orientativo para el diagnóstico diferencial con otras anemias macrocíticas:
• Ya que en hemorragias o hemólisis estará elevado
• Mientras que en mielodisplasias o aplasias será muy bajo.
Fórmula para el ajuste de la cifra de reticulocitos a la masa eritrocitaria real de cada paciente.
Valores normales se sitúan entre 2 y 3
(un valor ≥ 3 sugiere una anemia
regenerativa, y un valor < 2 una anemia
no regenerativa).

25. MÉDULA ÓSEA
• Existe una hiperplasia eritroide marcada con relación
mieloeritroide disminuida (1/1 o menor)
• La mayoría de los eritroblastos en maduración son
destruidos en la propia médula (“aborto” intramedular).
Precursores gigantes en la médula ósea.
• Hay megaloblastos y presentan asincronía madurativa
(núcleo inmaduro mientras citoplasma madura normalmente)
• Cromatina nuclear se dispone en acúmulos (“lluvia sobre la arena”).
El punteado basófilo, los anillos de Cabot y los cuerpos de Howell-Jolly,
son signos de eritropoyesis ineficaz.

26. OTROS
DATOS
• Aumento discreto de bilirrubina, hierro y ferritina.
• Descenso de la haptoglobina sérica como
consecuencia de hemólisis intramedular y de
disminución de la vida media eritrocitaria.
• Es típica la elevación marcada de la LDH, que se
correlaciona con el grado de anemia.

27. Aproximación diagnóstica a la anemia macrocítica.
Cbl: cobalamina; HHTT: holotranscobalamina; SMD: síndrome mielodisplásico.

28. Nivel de vitamina B12 y de folato en suero
como causa de
la anemia
megaloblástica
Nivel de vitamina B12 en suero
<100 pg/ml con un nivel normal
o ↑ de folato establece el
déficit de vitamina B12
Nivel de folato sérico <3 µg/ml
con un nivel de vitamina B12
normal sugiere el déficit de
folato
Aunque la determinación del folato eritrocitario
(valor normal 150-700 µg/ml) no es una prueba de
rutina, es el único indicador real del estado de
los depósitos celulares de folato
PRUEBAS PARA DETERMINAR LA ETIOLOGÍA

29. TEST DE SCHILLING
• Utilidad:
diferencia
causa
gástrica e
ileal de
deficiencia de
cobalamina
• Se administra
1 pequeña
dosis de
Vitamina
B12
radiomarcad
a VO.
• Después de
1-2 horas,
una gran
dosis IM. no
radiomarcada
• La B12 no
marcada
satura
portadores de
vitamina B12;
por el
intestino se
excreta en la
orina
cualquier
vitamina
radiactiva
• < 7-10% de la
dosis
administrada
se recupera
en orina
dentro de 24
horas, se
confirma
mala
adsorción
de vitamina
B12

30. Como puede deducirse de su actividad enzimática, el déficit de vitamina B12 cursa con
niveles séricos aumentados de ácido metilmalónico y de homocisteína, excepto en
los defectos congénitos.
NIVELES DE ÁCIDO METILMALÓNICO Y
HOMOCISTEÍNA

31. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
ETIOLOGÍA
Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, cirugía bariátrica, anemia
perniciosa (causa más frecuente de malabsorción de vitamina B12 de la
que se hablará posteriormente).
Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal: esprúe tropical,
enfermedad celíaca, enteritis regional, resección intestinal, neoplasias y
procesos granulomatosos
Bacterias y parásitos que consumen cobalamina (síndrome del “asa
ciega”: sobrecrecimiento bacteriano, infestación por Diphyllobothrium
latum
Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco (síndrome de
Imerslund-Gräsbeck).
Insuficiencia pancreática exocrina. Déficit o inactivación de proteasas
pancreáticas.
Fármacos (biguanidas, anti-H2, colchicina, neomicina, ácido p-
aminosalicílico, anticonceptivos, alcohol, colestiramina, isoniacida,
inhibidores de la bomba de protones [IBP]).
Alteración en la utilización. Inactivación de la vitamina B12 de almacén
mediante el óxido nitroso de la anestesia.
Disminución de la
ingesta. Dietas
vegetarianas
estrictas.

32. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

33. ANEMIA PERNICIOSA
También denominada anemia de Addison-Biermer, es la causa más
frecuente de deficiencia grave de vitamina B12 en el adulto.
• gastritis
autoinmune
que destruye
las células
parietales
gástricas y la
consiguiente
ausencia de
secreción de
factor
intrínseco
para unirse a
la vitamina
B12.
• El ataque
inmune se
dirige contra la
ATPasa
hidrógeno-
potasio
gástrica, lo
que a su vez
ocasiona la
aclorhidria
típica
• se acompaña
de otros
trastornos
autoinmunes
como la
diabetes
mellitus de tipo
• 1, vitíligo,
enfermedad de
Adisson o
tiroiditis.
• Inicialmente
la gastritis
autoinmune
puede
ocasionar
malabsorción
del hierro y
progresar a
malabsorción
de la vitamina
B12.
• Edad media
del
diagnóstico
75 años, y
pueden verse
formas leves
de la
enfermedad
hasta en un
20% de los
ancianos.
• Existe,
además, una
forma
congénita
autosómica
recesiva rara
caracterizada
por la
ausencia de
producción de
FI, sin
presencia de
atrofia
gástrica.

34. CLÍNICA
Síndrome anémico y
signos y síntomas
comunes a las anemias
megaloblásticas como la
glositis y las úlceras
orales.
Parestesias simétricas “en
calcetín”, debidas a la neuropatía
periférica.
Signos de
desmielinización
de los cordones
posteriores
• Inestabilidad de
la marcha
• Romberg
positivo
• Ataxia
• Trastornos de la
sensibilidad
vibratoria y
propioceptiva
Columna latera
• Espasticidad e
hiperreflexia

35. Perdida de
memoria
Atrofia
óptica
Anosmia Trastornos del
comportamiento
Favorece el desarrollo Osteopenia y
osteoporosis

36. Diagnóstico
Anemia macrocítica, VCM > 100 fl
Pancitopenia
Hallazgos morfológicos
• Macrocitosis
• Ovalocitosis
• Pleocariocitos
LDH y Bilirrubina indirecta
Haptoglobina
Niveles plasmáticos de vitamina B12
<100 pg/dl
Pueden dar falsos positivos
y negativos en casi el 50%
de los casos
20% de la
cobalamina se
encuentra en el
plasma unida a la
TCII
• Holotranscobolamina
(índice de saturación
de TCII con la
cobalamina)
• Niveles plasmáticos de
ácido metilmalónico y
de homocisteína

37. Detección de autoanticuerpos
• El 90% anticuerpos contra la
ATPasa hidrógeno-potasio
gástrica
• El 70 % tienen anticuerpos
contra el FI.
Estudio digestivo
• Gastroscopia: atrofia de la mucosa
gástrica.
• Biopsia gástrica: mucosa atrófica con
pérdida de glándulas, infiltración
linfoplasmocitaria.
• Funcionalismo: aquilia
histaminaresistente
Medida directa del FI tras estimulación con pentagastrina
Test de Schilling: demuestra la ausencia de absorción
de vitamina B12 libre marcada y su corrección cuando
esta se administra asociada a FI gástrico.

38. Tratamiento
Determinación de los niveles séricos de
vitamina B12 y ácido fólico, homocisteína y
ácido metilmalónico
¿Transfusión?
Realizarse con vigilancia
Concentrados de hematíes,
con tratamiento diurético
previo y control de
electrólitos
Vitamina B12 intramuscular
y ácido fólico oral hasta
conocer el resultado de los
niveles séricos de ambas
vitaminas
1.000 µg/ día en
inyección intramuscular
profunda durante 2
semanas
1S hasta que se
corrija la anemia
1M

39. Control
• Anemia perniciosa
• Gastrectomizados
• Ileostomizados
• Alteraciones congénitas
Duración del tratamiento Seguimiento
Fiebre por
hipermetabolismo
e hipopotasemia
Suplementos de potasio
Aumento de
reticulocitos
característico
• Corrección de
anemia
• Síntomas
neurológicos mejoran
progresivamente
• Ferropenia asociada.
• Falta de adherencia al
tratamiento.
• Hipotiroidismo asociado.
• Enfermedad inflamatoria
crónica sub - yacente.

40. ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE
ACIDO FOLICO
• Pctes con datos morfológicos
característicos de anemia megaloblástica
• Antecedentes de alcoholismo y
malnutrición
Fármacos:
• Citostáticos- Metotrexato
• Antibióticos-clotrimazol
• Ejercen acción antagonista al acido
fólico por efecto inhibidor de la DHFR
Los anticonvulsivantes, anticonceptivos, hipoglucemiantes,
también producen megaloblastosis por mecanismos en que
afectan la absorción de ac fólico o su utilización defectuosa

41. CLINICA
Dependen de la
gravedad del
déficit y la causa.
Niños con enf.
Celiaca (ingesta
de gluten)
Perdida de peso
glositis
Diarrea con heces
fétidas
anemia
Generalmente no
produce síntomas
de daño del SNC
Se asocia a
defectos del tubo
neural en fetos.

42. DIAGNOSTICO
• se basa en el hallazgo de niveles bajos de ácido fólico en suero
• Y también determinar folatos intraeritrocitarios, parámetro muy sensible
de las reservas de folatos en el organismo.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
• estudio gastrointestinal: sospecha de esprúe, enfermedad celiaca, linfoma intestinal o amiloidosis.
• estudios de absorción intestinal
• biopsia del yeyuno.

43. TRATAMIENTO
El tratamiento empírico
• ácido fólico y vitamina B12,
Una vez demostrada la deficiencia de folato, se tratará, la causa
• con ácido fólico en dosis de 1-5 mg/día por vía oral. Si es
necesario vía parenteral en forma de ácido folínico o formil THF
ampollas de 3 y 50 mg
recomendable el tratamiento profiláctico con ácido fólico en
las situaciones con consumo elevado, como los embarazos,
estados hemolíticos, etc.

44. MACROCITOSIS CON
MÉDULA
ÓSEA NORMOBLÁSTICA
• La macrocitosis puede ser
consecuencia de la anemia
megaloblástica u otras
condiciones patológicas con
las que hay que establecer el
diagnóstico diferencial

45. En general, cuando la macrocitosis no es consecuencia del
déficit de vitamina B12 o ácido fólico,
los macrocitos son redondos en vez de ovales, y no existen
neutrófilos con núcleos polisegmentados en sangre periférica.
Por otra parte, la médula ósea suele ser normoblástica y
reflejar un aumento de reticulocitos
que sigue a una hiperplasia eritroide medular o a trastornos
mixtos de patogenia multifactorial.